III SA/Gd 465/24

III SA/Gd 465/24 - Wyrok WSA w Gdańsku
Data orzeczenia
2025-02-06
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-09-16
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Sędziowie
Adam Osik /sprawozdawca/
Janina Guść /przewodniczący/
Jolanta Sudoł
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art, 33 ust. 1, ust. 2, ust. 5
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2011 nr 142 poz 835
§ 3, § 4, § 5
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową
Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
art. 2, art. 184
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
Dz.U. 2024 poz 935
art. 145 § 1 pkt 1 lit. c
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Janina Guść Sędziowie: Sędzia WSA Jolanta Sudoł Asesor WSA Adam Osik (spr.) Protokolant: Asystent sędziego Diana Wojtowicz po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 lutego 2025 r. sprawy ze skargi Z. A. K. na decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Gdańsku z dnia 30 lipca 2024 r., nr 11-24-12064-9 w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia 30 lipca 2024 r. Dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że skierowanie na leczenie uzdrowiskowe nr [...] wystawione dla Z. K. nie może zostać potwierdzone z powodu przeciwskazania w postaci przetrwałego migotania przedsionków na podstawie § 5 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2012 r., poz. 14) – dalej jako: "rozporządzenie z dnia 5 stycznia 2012 r.".
W skardze wniesionej na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku, Z. K. wniosła o uchylenie decyzji, podnosząc, że pozbawia ja ona korzystania z prawa do leczenia i ochrony jej zdrowia. Skarżąca wskazała, że podstawowym schorzeniem w jej przypadku jest zwyrodnienie wielostawowe, zaś leczenie uzdrowiskowe jest kontynuacją leczenia ambulatoryjnego oraz szeroko pojętej profilaktyki. Zdaniem skarżącej organ nie uwzględnił aktualnego zaświadczenia lekarskiego od specjalisty kardiologa, który po szczegółowych badaniach nie stwierdził przeciwwskazań kardiologicznych do leczenia uzdrowiskowego. Skarżąca podniosła, że w 2023 r. po raz pierwszy korzystała z leczenia uzdrowiskowego, zabiegi tolerowała dobrze i osiągnęła efekty zmniejszające dolegliwości. Pierwsze skierowanie do poradni kardiologicznej skarżąca otrzymała 15 kwietnia 2024 r. w celu konsultacji przed ewentualnym leczeniem sanatoryjnym
W odpowiedzi na skargę Dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia wniósł o odrzucenie skargi, ewentualnie jej oddalenie.
Organ podał, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz.U. 2024, poz. 146) - dalej: "ustawa o świadczeniach", świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W ust. 2 tego przepisu ustawodawca wskazał, że świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu wymienionego w tym przepisie w punktach od 1 do 18, w tym w pkt 8 z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego. Zasady funkcjonowania lecznictwa uzdrowiskowego reguluje ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r., poz. 151) - dalej: "ustawa o lecznictwie uzdrowiskowym". Z art. 4 ust. 1 tej ustawy wynika, że lecznictwo uzdrowiskowe stanowi integralną część systemu ochrony zdrowia, natomiast z art. 16 ust. 1 wynika, że korzystanie z lecznictwa uzdrowiskowego przez świadczeniobiorców w rozumieniu ustawy o świadczeniach odbywa się na zasadach określonych w przepisach ustawy o świadczeniach. Zgodnie zatem z art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach, leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Zapis ust. 2 tego przepisu stanowi, że powyższe skierowanie, wymaga potwierdzenia przez Fundusz. Do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania, o którym mowa w ust. 1, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego.
W ust. 5 omawianego przepisu, ustawodawca zawarł delegację dla Ministra Zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia, sposobu wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, oraz trybu potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową oraz wzoru tego skierowania - uwzględniając konieczność weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową. Przedmiotową materię reguluje więc rozporządzenie Ministra Zdrowia z 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (tekst jednolity: Dz.U. z 2024 r. poz. 208 ze zm.) - dalej: "rozporządzenie z 7 lipca 2011 r.", wskazując w § 3-6 procedurę rejestracji, aprobaty celowości leczenia uzdrowiskowego oraz potwierdzenia lub odmowy potwierdzenia skierowania przez Oddział NFZ z powodu jego niezaaprobowania. Zapis § 3 ust. 2 i 3 reguluje zasady aprobaty skierowania przez lekarza specjalistę w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej. Lekarz specjalista dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, co odbywa się w oparciu o wskazania zawarte w § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. 2012, poz. 14 ze zm.) - dalej: "rozporządzenie z 5 stycznia 2012 r.", wydanego na podstawie delegacji zawartej w art. 19 ust. 3 ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym.
Zatem, po dokonaniu rejestracji skierowania przez Oddział NFZ, lekarz specjalista dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. Dokonując odmowy potwierdzenia skierowania lekarz ten wskazuje na przyczynę braku aprobaty celowości skierowania, o czym informuje lekarza wystawiającego skierowanie oraz świadczeniobiorcę. Działania lekarza specjalisty w takim zakresie niewątpliwie nie mają cech i znamion aktu administracyjnego takiego jak decyzja administracyjna, postanowienie, czy innej czynności, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r. poz. 935 ze zm.). Lekarz specjalista Funduszu, działa jedynie w oparciu o przedstawioną dokumentację medyczną i wiedzę z zakresu medycyny. Aprobując zasadność leczenia uzdrowiskowego pod względem medycznym, wskazuje u jakiego świadczeniodawcy pacjent może zrealizować swoje prawo do świadczeń z zakresu leczenia uzdrowiskowego.
Organ wskazał, że nowelizacją z 22 lipca 2014 r. zapis art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach otrzymał brzmienie, z którego wyraźnie wynika, że do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Zmiana pojawiła się wskutek wątpliwości prawnych w tym zakresie, a w szczególności uchwały z 16 grudnia 2013 r., (II GPS 2/13, LEX nr 1408522), w której NSA stwierdził, że potwierdzenie lub odmowa potwierdzenia skierowania podlega kontroli sądowoadministracyjnej. Zatem wolą ustawodawcy było, aby w tym zakresie wyłączone zostały wszystkie przepisy kodeksu postępowania administracyjnego, również te zawarte w rozdziale 7 Działu I Kodeksu postępowania administracyjnego. W związku z tym, przewidziana w § 5 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r., procedura zwrotu skierowania lekarzowi, który je wystawił (w tym do wiadomości świadczeniobiorcy) z powodu odmowy potwierdzenia skierowania przez Oddział NFZ, nie nosi znamion, a tym samym nie uzyskuje przymiotu decyzji administracyjnej. Tym samym adnotacja organu o braku potwierdzenia skierowania z powodu braku aprobaty celowości leczenia uzdrowiskowego świadczeniobiorcy przez lekarza specjalistę, z powyższych względów podlegać powinna odrzuceniu przez Sąd, jako niespełniająca warunku aktu administracyjnego podlegającego zaskarżeniu.
Organ nadto wyjaśnił, że w dniu 13 czerwca 2024 r. wpłynęło do Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia drogą elektroniczną, wystawione w postaci elektronicznej, skierowanie na leczenie uzdrowiskowe na rzecz pacjentki Z. K. Skierowanie zostało wystawione przez lekarza rodzinnego H. K. W. - specjalistę chorób wewnętrznych, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w ramach Poradni lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w Przychodni Lekarskiej [...] Sp. z o.o. w G. Do skierowania dołączono zaświadczenie lekarskie z dnia 22 maja 2024 r. wystawione przez lekarza P. K. - specjalistę kardiologa. Powyższe skierowanie Organ zarejestrował pod numerem [....]. Dodatkowo w dniu 15 lipca 2024 r. wpłynęło do Oddziału Pomorskiego NFZ orzeczenie z dnia 28 kwietnia 2010 r. o znacznym stopniu niepełnosprawności wystawione na rzecz Z. K. W związku z tym organ działając w oparciu o zapis art. 47c ustawy o świadczeniach, dokonał w dniu 29 lipca 2024 r. oceny skierowania poza kolejką oczekujących. Przedmiotowe skierowanie zostało ocenione pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego przez zatrudnionego w organie lekarza specjalistę rehabilitacji medycznej D. N.-P.
Wskazać w tym miejscu należy, że lekarz wystawiający skierowanie wpisał w rubryce: "Badanie przedmiotowe Układ krążenia" skierowania następującą adnotację: "Nieprawidłowy. Przetrwałe migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze. Pacjentka pod opieką kardiologiczną (zaświadczenie z 22.05.2024 od kardiologa o braku przeciwskazań do leczenia sanatoryjnego z powodu chorób układu kostno-stawowego)."
Jednakże, załączone do skierowania zaświadczenie lekarskie z 22 maja 2024 r. wystawione przez lekarza P. K. specjalistę kardiologa, nie zawierało rozpoznania choroby oraz informacji, że brak jest zdaniem tego specjalisty przeciwskazania do zabiegów z surowcami naturalnymi.
W tym miejscu należy podkreślić, że jedną z podstawowych zasad leczenia uzdrowiskowego, na które skarżąca uzyskała skierowanie, jest wykonywanie zabiegów bodźcowych z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych. W związku z tym zawarta w zaświadczeniu z dnia 22 maja 2024 r. przez lekarza specjalistę kardiologa ogólna informacja o tym, że: "badanie fizykalne i badania dodatkowe nie wykazują przeciwwskazań kardiologicznych do leczenia sanatoryjnego z powodu chorób układu kostno- stawowego", bez wskazania choroby, która uzasadniałaby leczenie uzdrowiskowe, nie dało wystarczającej podstawy do zaaprobowania przedmiotowego skierowania przez lekarza specjalistę rehabilitacji medycznej, szczególnie w kontekście wskazanej przez lekarza wystawiającego skierowanie informacji o występującym u świadczeniobiorcy przetrwałym migotaniu przedsionków W związku z powyższym, w ocenie lekarza specjalisty organu, przedmiotowa okoliczność tj. ww. stan chorobowy występujący u Z. K., stanowi przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych. W ocenie ww. lekarza w takim stanie zdrowia leczenie uzdrowiskowe Z. K. mogłoby wręcz spowodować pogorszenie stanu zdrowia pacjentki. W związku z tym lekarz specjalista organu nie zaaprobował celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe na rzecz skarżącej.
W ocenie lekarza specjalisty Funduszu stwierdzone u Z. K. migotanie przedsionków to tachyarytmia nadkomorowa z nieskoordynowaną aktywacją elektryczną przedsionków i w konsekwencji nieskutecznym skurczem przedsionków. Migotanie przedsionków nie jest kwalifikowane jako arytmia łagodna, gdyż niesie poważne następstwa w postaci wzrostu ryzyka: udaru mózgu, krwawień (jako efekt leczenia przeciwkrzepliwego), zawału serca, niewydolności serca, zaburzeń poznawczych, a także zgonu i nagłego zgonu. Wg aktualnych wytycznych ESC (ang. European Society of Cardiology) postać przetrwała, stwierdzona u skarżącej, to migotanie przedsionków utrzymujące się nieprzerwanie przez > 7dni, w tym epizody przerywane kardiowersją (farmakologiczną lub elektryczną) po >= 7 dniach. W tej postaci, z założenia, nie jest jeszcze podjęta decyzja o wyborze strategii kontroli rytmu serca. Pacjent z przetrwałą postacią wymaga obserwacji/diagnostyki i scharakteryzowania migotania przedsionków w sposób ustrukturyzowany, na podstawie klinicznej oceny ryzyka udaru mózgu, występowania objawów i ich nasilenia, częstości występowania AF (ang. atrialfibrillation) oraz podłoża arytmii (wg wytycznych ESC jw.). Chory z tą postacią AF wymaga regularnej kontroli lekarskiej i kompleksowej oceny układu sercowo - naczyniowego w celu zapewnienia optymalnego leczenia/ustalenia planu leczenia.
W świetle powyższego, z uwagi na to, że leczenie uzdrowiskowe to specyficzna forma leczenia o działaniu ogólnobodźcowym, która może doprowadzić do przejściowej znacznej dekompensacji funkcji narządów i układów - w tym układu sercowo-naczyniowego, okoliczność tę należy mieć na uwadze zwłaszcza u pacjentów pomiędzy 75.-90. r.ż., u których dochodzi do osłabienia działania naturalnych mechanizmów kompensacyjnych, czy spadku fizjologicznych rezerw organizmu Wskazując na powyższe, w tym z uwagi na wiek Z. K. (87 lat), na podstawie danych medycznych dotyczących stanu zdrowia pacjentki zawartych w skierowaniu, w tym w szczególności rozpoznania kardiologicznego tj. rozpoznane przetrwałe migotanie przedsionków, lekarz specjalista organu działając w oparciu o aktualną wiedzę medyczną oraz na podstawie § 5 ust. 1 rozporządzenia z 5 stycznia 2012 r. stwierdził u Z. K. stan chorobowy stanowiący przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. Tym samym organ odmówił potwierdzenia przedmiotowego skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Następnie działając w oparciu o zapis § 5 rozporządzenia z dnia 7 lipca 2011 r. organ odesłał do świadczeniodawcy (lekarza kierującego) drogą elektroniczną skierowanie wraz z pismem z dnia 30 lipca 2024 r. wskazującym na przyczynę odmowy potwierdzenia skierowania oraz pocztą tradycyjną to samo pismo z dnia 30 lipca 2024 r. - zawierające przyczynę odmowy potwierdzenia skierowania - do Z. K.
Abstrahując od powyższego, tj. medycznej podstawy odmowy aprobaty przez lekarza specjalistę, a tym samym odmowy potwierdzenia skierowania przez Oddział NFZ wskazać należy, że w załączonym do skierowania orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności z dnia 28 kwietnia 2010 r. stwierdzającym znaczny stopień niepełnosprawności Z. K., wprost wskazano (pkt 7 orzeczenia) na konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji. Z uzasadnienia powołanego dokumentu wynika wprost, że skarżąca "ma naruszoną sprawność organizmu, której skutki powodują konieczność zapewnienia stałej opieki i pomocy innej osoby, (...) w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Naruszenie sprawności organizmu uniemożliwia zaspokajanie bez pomocy innych osób podstawowych potrzeb życiowych, za które uważa się przede wszystkim samoobsługę, poruszanie się i komunikację".
Powyższa okoliczność ma o tyle istotne znaczenie dla uznania prawidłowości rozstrzygnięcia organu co do odmowy potwierdzenia skierowania, gdyż warunkiem uczestniczenia w leczeniu uzdrowiskowym jest zdolność pacjenta do samoobsługi i samodzielnego poruszania się. Stwierdzona w ww. orzeczeniu o niepełnosprawności konieczność zapewnienia Z. K. stałej opieki i pomocy innej osoby, stanowi dodatkowe i bezwzględne przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. W ramach świadczeń gwarantowanych w rodzaju leczenie uzdrowiskowe nie mieści się udział, a tym samym finansowanie przez Fundusz opiekuna osoby niezdolnej samodzielnej egzystencji
Odnosząc się do zarzutu zawartego w piśmie skarżącej z dnia 9 sierpnia 2024 r. co do korzystania z leczenia uzdrowiskowego w 2023 r. organ wskazał, że twierdzenie to nie ma żadnego znaczenia dla przedmiotowej sprawy. Wskazać bowiem należy, że lekarz wystawiający skierowanie na leczenie uzdrowiskowe każdorazowo ocenia stan zdrowia pacjenta oraz wskazuje okoliczności mogące mieć wpływ na zasadność i celowość leczenia uzdrowiskowego. Organ zaś każdorazowo analizuje skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, na podstawie aktualnego stanu zdrowia świadczeniobiorcy, biorąc pod uwagę dane zawarte w konkretnym skierowaniu. W związku z tym okoliczność ta nie ma wpływu na aktualny stan faktyczny sprawy.
Organ podkreślił, że odmawiając potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe wobec istnienia przeciwskazania do leczenia uzdrowiskowego dla Z. K., działał w trosce o bezpieczeństwo zdrowotne pacjentki, w oparciu o posiadaną wiedzę medyczną i obowiązujące przepisy prawa.
Na rozprawie w dniu 6 lutego 2025 r. skarżąca oświadczyła, że podtrzymuje skargę, dodając, że była raz w życiu w sanatorium po wstawieniu endoprotezy oraz że jest samodzielna.
Pełnomocnik organu wskazał, że podtrzymuje stanowisko zawarte w odpowiedzi na skargę podnosząc, że lekarz balneolog nie mógł podjąć innej decyzji z uwagi na schorzenie na jakie choruje wnioskodawczyni, wskazane w skierowaniu na leczenie uzdrowiskowe- przetrwałe migotanie przedsionków. Wyjazd do sanatorium wiąże się nie tylko z ćwiczeniami zalecanymi na stawy, odbywa się w nim cały zestaw zabiegów oddziałujących na cały organizm. Przetrwałe migotanie przedsionków to taki stan, w którym stan przedsionków nie jest unormowany, w związku z czym wykluczone jest aplikowanie szeregu zabiegów oddziaływujące na organizm. Pełnomocnik oświadczył, że nie posiada wiedzy, które konkretnie zabiegi są w tym przypadku wykluczone. Jeżeli stan serca wnioskodawczyni się ustabilizuje i migotanie przedsionków będzie miało charakter utrwalony wówczas sytuacja będzie inna. Gdyby w zaświadczeniu lekarza kierującego, zawarte było stanowisko, że jego zdaniem przetrwałe migotanie przedsionków nie stanowi przeszkody w wyjeździe do sanatorium konkretnie Z. K., wówczas lekarz balneolog zwróciłby się o dodatkowe informacje, celem wyjaśnienia tej kwestii ale sytuacja taka nie miała miejsca.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:
W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2024 r., poz. 1267), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Stosownie natomiast do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm.) - dalej jako: "p.p.s.a." sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Przedmiotem kontroli Sądu w niniejszej sprawie była odmowa potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe, dokonana w formie pisemnej przez pracownika Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ upoważnionego do działania w imieniu Dyrektora tegoż Oddziału NFZ w sprawach dotyczących takiego przedmiotu.
Na wstępie rozważań, w związku z twierdzeniem organu zawartym w odpowiedzi na skargę, że działania lekarza specjalisty dokonującego odmowy potwierdzenia skierowania, nie mają cech i znamion aktu administracyjnego, wyjaśnić należy, że leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługują świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, co wynika z treści art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2024 r., poz. 146 ze zm.) – dalej jako: "ustawa o świadczeniach", a jak stanowi art. 33 ust. 2 tej ustawy, skierowanie to wymaga potwierdzenia przez Fundusz. Tryb potwierdzania wymienionego skierowania na leczenie uzdrowiskowe oraz wzór tego skierowania zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (tekst jednolity: Dz. U. z 2024 r., poz. 208) – dalej jako: "rozporządzenie z 7 lipca 2011 r.", wydanym na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy.
W dniu 16 grudnia 2013 r. siedmioosobowy skład sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego podjął uchwałę (sygn. akt II GPS 2/13, ONSAiWSA 2014/6/88), w której stwierdził, że: "Potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe wydane na podstawie art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, natomiast odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością przewidzianą w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi".
W powołanej uchwale wyrażono stanowisko, zgodnie z którym za zasadniczy etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, należy uznać ten, który następuje po wystawieniu przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowania na leczenie, a mianowicie etap weryfikacji skierowania zwieńczony jego zaaprobowaniem albo niezaaprobowaniem, a w konsekwencji jego potwierdzeniem albo odmową jego potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Na tym etapie bowiem lekarz specjalista zatrudniony w komórce organizacyjnej wojewódzkiego oddziału NFZ dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 3 ust. 2 rozporządzenia).
W odniesieniu do prawnych konsekwencji rezultatu weryfikacji skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, jako podstawy potwierdzenia skierowania, w tym także w odniesieniu do pozostałych przesłanek jego potwierdzenia, określonych tym rozporządzeniem – jak wskazano w uchwale - należy zwrócić uwagę na ich istotne zróżnicowanie przez prawodawcę. Przyjęte w tej mierze rozwiązania szczegółowe dają podstawę do wyodrębnienia trzech sytuacji, a mianowicie: 1) potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe; 2) odmowy potwierdzenia skierowania, jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia; 3) niepotwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.
Stosownie do § 4 ust. 1 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r. oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli lekarz specjalista aprobował celowość skierowania (§ 4 ust. 1 pkt 1); w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami (§ 4 ust. 1 pkt 2). Potwierdzając skierowanie, oddział wojewódzki NFZ określa jednocześnie: 1) rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb; 2) odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej; 3) datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej; w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych - czas trwania; 4) okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryjnych albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 4 ust. 2). Potwierdzone skierowanie oddział wojewódzki NFZ doręcza świadczeniobiorcy nie później niż 14 dni przed dniem rozpoczęcia leczenia (§ 4 ust. 4-5) lub w terminie nie krótszym niż 3 dni przed rozpoczęciem leczenia (§ 4 ust. 7).
Zdaniem NSA, wyrażonym w powołanej uchwale, nie powinno budzić wątpliwości, że czynność potwierdzenia skierowania ma charakter indywidualny w tym sensie, że jej przedmiotem jest konkretne uprawnienie konkretnego świadczeniobiorcy do konkretnego świadczenia zdrowotnego z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego. Okoliczność zaś, że charakteryzuje się ona cechą jednostronności, oznacza, iż jest podejmowana w zakresie administracji publicznej. W warunkach określonych w § 4 rozporządzenia czynność potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe należy więc kwalifikować jako czynność w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.
Zgodnie natomiast z § 5 ust. 1 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r. – co ma istotne znaczenie w rozpoznawanej sprawie - skierowanie, którego oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 2), przy czym na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie (§ 5 ust. 3 rozporządzenia).
Naczelny Sąd Administracyjny dokonując oceny prawnego charakteru odmowy potwierdzenia skierowania z powodu braku (aprobaty) celowości podniósł, że nie można tracić z pola widzenia tego, że szczegółowe rozwiązania przyjęte przez prawodawcę w omawianym rozporządzeniu zostały wprost ukierunkowane na realizację potrzeby i konieczności weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe, co wynika z wytycznych zawartych w art. 33 ust. 5 analizowanej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Przyjęty model działania został odzwierciedlony w przepisie § 3 powyższego rozporządzenia, który reguluje ten etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego, na którym dochodzi właśnie do weryfikacji (aprobaty) pod względem celowości skierowania wystawionego przez lekarza specjalistę. Gdy bowiem w rezultacie tej weryfikacji dochodzi do niezaaprobowania skierowania z uwagi na brak jego celowości, oddział wojewódzki NFZ odmawia potwierdzenia skierowania i zwraca skierowanie lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Równocześnie zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania z podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia, przy czym powinno to nastąpić nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 1 i 2 rozporządzenia).
Jak dalej wskazuje Naczelny Sąd Administracyjny: "gdy w tym kontekście podkreślić znaczenie: 1) obowiązku podania przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania; 2) realizacji tego obowiązku w terminie nie późniejszym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania; 3) faktu, że zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r., organami NFZ są również dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu, którzy kierują tymi oddziałami, a do ich zadań należy między innymi monitorowanie celowości świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach umów (art. 98 ust. 1 pkt 4 w związku z art. 107 ust. 1 i ust. 5 pkt 14 powyższej ustawy [obecnie art. 107 ust. 5 pkt 8 lit. d]) – należy przyjąć pogląd, że w analizowanej sytuacji nie mamy do czynienia z aktem wykonywania prawa, lecz z aktem jego stosowania. Wyraża się on w autorytatywnym konkretyzowaniu przepisów art. 33 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Rezultat tej konkretyzacji bowiem wyraża się w odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego.
Prowadzi to do wniosku, że w tym przypadku mamy do czynienia z aktem woli organu, którego treścią jest odmowa realizacji uprawnienia wynikającego z przepisu prawa, skonkretyzowanego w skierowaniu lekarza ubezpieczenia społecznego.
Uzasadnia to twierdzenie o dopuszczeniu, wręcz o przyjęciu przez prawodawcę, decyzyjnej formy odmowy potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe.
W tej mierze bowiem, w ślad za poglądem prawnym wyrażonym w uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 maja 2012 r., sygn. akt II GPS 1/12, podkreślić należy, że w orzecznictwie sądowoadministracyjnym oraz w literaturze przyjmuje się, że w przypadkach, gdy ustawodawca upoważnił organ administracji do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy jednostki, natomiast nie wskazał wyraźnie formy prawnej działania organu, należy kierować się tzw. domniemaniem rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej.
Niezależnie od powyższego, wskazane podejście, obrazuje również przykład wyroku NSA z dnia 5 kwietnia 2007 r., sygn. akt I OSK 746/06, w którym podkreślono, że w przypadku gdy norma prawa materialnego wymaga konkretyzacji, formą tego działania powinna być decyzja administracyjna, co wynika z wyrażonej w art. 2 Konstytucji RP zasady demokratycznego państwa prawnego, z którą wiązać należy prawo do procesu i prawo do sądu. Zasada prawa do procesu ma bowiem podstawowe znaczenie dla interpretacji przepisów prawa materialnego w kierunku załatwienia spraw jednostki w formie decyzji, gdy przepis prawa materialnego nie przewiduje innej formy załatwienia sprawy (do tak rozumianej zasady prawa do procesu administracyjnego NSA nawiązał również w wyroku z dnia 12 stycznia 2012 r., sygn. akt I OSK 2013/11).
Naczelny Sąd Administracyjny podkreślając w uzasadnieniu ww. uchwały z dnia 24 maja 2012 r., że domniemanie rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej jest konsekwencją przywołanej powyżej zasady prawa do procesu administracyjnego podniósł, że nie dość, iż prawo do procesu ma podstawowe znaczenie dla interpretacji przepisów prawa materialnego w kwestii formy rozstrzygnięcia sprawy, w kierunku przyjęcia zasady załatwiania spraw jednostki w formie decyzji administracyjnej, gdy przepis prawa materialnego nie przyjmuje expressis verbis innej formy załatwienia sprawy, to również, że orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego podkreśla, iż z zasady demokratycznego państwa prawnego wynika ogólny wymóg, aby wszelkie postępowania prowadzone przez organy władzy publicznej w celu rozstrzygnięcia spraw indywidualnych odpowiadały standardom sprawiedliwości proceduralnej. W szczególności regulacje prawne tych postępowań muszą zapewnić wszechstronne i staranne zbadanie okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, gwarantować wszystkim stronom i uczestnikom postępowania prawo do wysłuchania, tj. prawo przedstawiania i obrony swoich racji, a jednocześnie umożliwiać sprawne rozpatrzenie sprawy w rozsądnym terminie. Istotnym elementem sprawiedliwości proceduralnej jest także m.in. obowiązek uzasadniania swoich rozstrzygnięć przez organy władzy publicznej oraz prawo do zaskarżania przez strony i uczestników postępowania rozstrzygnięć wydanych w pierwszej instancji, zagwarantowane w art. 78 Konstytucji (por. wyrok TK z dnia 14 czerwca 2006 r., sygn. akt K 53/05).
W konsekwencji – jak podkreślił NSA - w demokratycznym państwie prawnym nie można dopuścić do sytuacji, w której wnioski jednostek mające znaczenie dla realizacji ich praw byłyby rozpatrywane poza procedurą. Jednostka powinna mieć gwarancję rozpoznania jej wniosku w formie decyzji, wydawanej w odpowiedniej procedurze, która następnie podlega kontroli (B. Adamiak, Prawo do procesu w świetle regulacji prawa procesowego administracyjnego (w:) B. Adamiak, J. Borkowski, A. Skoczylas, System Prawa Administracyjnego, t. 9, Prawo procesowe administracyjne, Warszawa 2010, s. 94).
Z zasady demokratycznego państwa prawnego wywieść należy więc, że w sytuacji, gdy ustawodawca lub prawodawca nie wypowiedział się w jednoznaczny sposób odnośnie formy działania organu administracji publicznej, a skutek tego działania ma znaczenie dla realizacji praw jednostki, to należy przyjmować, iż załatwienie sprawy następuje w formie decyzji administracyjnej.
Zasadność stanowiska, że w sytuacji określonej w art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach w związku z § 5 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie mamy do czynienia z decyzyjną formą działania organu, potwierdza i ten argument, że stosunkowo często przepisy prawa materialnego mogą przewidywać, i przewidują, załatwienie sprawy w formie decyzji administracyjnej także w sposób pośredni. Mianowicie, polega to na operowaniu, w odniesieniu do opisu kompetencji organu administracji do rozstrzygnięcia sprawy, np. zwrotem "zezwala", "przydziela", "wyraża zgodę", czy też w końcu "potwierdza". Ostatnim spośród wymienionych, ustawodawca i prawodawca operują na gruncie przywołanych powyżej unormowań.
W konsekwencji powyższego przyjąć należy więc, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie z powodu braku celowości tego skierowania, która podejmowana jest na podstawie przywołanych powyżej przepisów rozporządzenia w sprawie skierowania na leczenie, stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to, w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Tego rodzaju akt, w świetle przedstawionych argumentów, powinien więc przybrać formę decyzji administracyjnej.
Zdaniem Sądu, zasadności tego stanowiska nie podważa przepis art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzenia skierowania, o którym mowa w ust. 1 tego artykułu, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Przepis ten nie niweczy bowiem wymogów, których spełnienie stanowi konieczny warunek uznania danego aktu za decyzję administracyjną, a który to akt może być również podjęty poza jurysdykcyjnym postępowaniem regulowanym k.p.a.
W tej zaś mierze trzeba odwołać się do przepisu art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach, który upoważnia wskazany w nim organ, do wydania rozporządzenia wykonawczego określającego sposób wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, tryb potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową oraz wzór tego skierowania, uwzględniając konieczność weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową. W tym zaś zakresie nie można tracić z pola widzenia § 3 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, który reguluje ten etap realizacji uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego, na którym dochodzi właśnie do weryfikacji (aprobaty) pod względem celowości skierowania wystawionego przez lekarza specjalistę, a w konsekwencji do rozstrzygnięcia podejmowanego w trybie § 5 tego rozporządzenia. Z tego przepisu wynika z kolei, że gdy w rezultacie wskazanej weryfikacji nie dochodzi do zaaprobowania skierowania z uwagi na brak jego celowości, oddział wojewódzki NFZ odmawia potwierdzenia skierowania i zwraca to skierowanie lekarzowi, który je wystawił wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, z równoczesnym zawiadomieniem świadczeniobiorcy o niepotwierdzeniu skierowania i podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia, co powinno nastąpić nie później niż w terminie 30 dnia od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 1 i ust. 2), a ponadto, że od wymienionego niepotwierdzenia skierowania nie przysługuje odwołanie (§ 5 ust. 3), co w odniesieniu do ostatniej kwestii w oczywisty wręcz sposób oznacza, że to świadczeniobiorca – nie zaś lekarz wystawiający skierowanie podlegające weryfikacji w opisany powyżej sposób – nie może skorzystać z drogi odwołania od niepotwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe (por. wyrok NSA z dnia 16 marca 2022 r., sygn. akt II GSK 2404/21, postanowienie NSA z dnia 6 kwietnia 2020 r., sygn. akt II GSK 204/20, a także np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku z dnia 16 lutego 2023 r. sygn. akt III SA/Gd 700/22, wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie z dnia 15 października 2024 r., sygn. akt III SA/Lu 385/24).
W konsekwencji w postanowieniu z 6 kwietnia 2020 r., II GSK 204/20 NSA podtrzymał stanowisko wyrażone w uchwale z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13 i jej uzasadnieniu. Jak podkreślił też NSA w uzasadnieniu ww. postanowienia, zgodnie z ugruntowanym już stanowiskiem doktryny oraz judykatury - pisma zawierające rozstrzygnięcie w sprawie załatwianej w drodze decyzji są decyzjami pomimo nieposiadania formy przewidzianej przepisami prawa, jeżeli zawierają minimum elementów niezbędnych do zakwalifikowania ich jako decyzji, a mianowicie zawierają oznaczenie organu wydającego akt, podpis osoby reprezentującej organ, rozstrzygnięcie o istocie sprawy oraz oznaczenie adresata tego rozstrzygnięcia (por. np. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 lipca 1981 r., sygn. akt SA 1163/81), w spornych zaś wypadkach należy przyjmować domniemanie, że takie rozstrzygnięcie jest decyzją, albowiem taka właśnie forma zwiększa sferę ochrony prawnej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 listopada 1990 r., sygn. akt III ARN 30/90).
Mając powyższe na uwadze – w ocenie Sądu – zaskarżone pismo Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdzające odmowę potwierdzenia skierowania skarżącej na leczenie uzdrowiskowe stanowi przejaw dokonania przez organ władczej konkretyzacji normy prawa materialnego w zakresie realizacji uprawnienia wynikającego z art. 33 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, co należy uznać za decyzję administracyjną, objętą kontrolą sądowoadministracyjną na podstawie art. 3 § 2 pkt 1 p.p.s.a.
W świetle regulacji zawartej w przepisach rozporządzenia z 7 lipca 2011 r., za uzasadniony trzeba uznać wniosek, że jeżeli organ zobowiązany jest do podania przyczyn odmowy potwierdzenia skierowania, to odmowa potwierdzenia uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego przysługującego konkretnemu świadczeniobiorcy nie może być arbitralna, ani też dowolna.
Konstytucyjne gwarancje ochrony praw podmiotowych jednostki, wynikające z art. 2 Konstytucji RP oraz z zasady kontroli działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne (art. 184 Konstytucji RP) wymagają, by dokonane przez organ rozstrzygnięcie, mające podlegać kontroli sądowej było uzasadnione w sposób przejrzysty i zrozumiały zarówno dla obywatela, którego praw dotyczy, jak i dla sądu, któremu powierzono kontrolę takiego rozstrzygnięcia.
Zaskarżone w niniejszej sprawie rozstrzygnięcie wymienionych powyżej cech jest pozbawione. Sformułowanie o istnieniu u skarżącej "obecnie przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego (przetrwałe migotanie przedsionków)" nie wyjaśnia, z jakich przyczyn organ uznał podaną okoliczność za przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego i nie może być uznane za prawidłowe "podanie przyczyn odmowy potwierdzenia skierowania". Treść decyzji w tym zakresie jest powtórzeniem zapisu w wypełnionym przez lekarza specjalistę rehabilitacji medycznej dokumencie z dnia 29 lipca 2024 r. obejmującym ocenę celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe, zawartym w wydruku z Systemu Obsługi Lecznictwa Uzdrowiskowego (SOLU).
Z uwagi na brak uzasadnienia, treść zaskarżonej decyzji nie pozwala na skuteczną kontrolę prawidłowości podjętego rozstrzygnięcia. Tymczasem strona skarżąca ma prawo wiedzieć, dlaczego organ podjął decyzję określonej treści. Stanowisko organu szeroko uargumentowane w odpowiedzi na skargę nie zastępuje i nie uzupełnia zaskarżonej decyzji. Dopiero w tym piśmie procesowym, a następnie na rozprawie w dniu 6 lutego 2025 r., organ przedstawił argumentację, w której zmierzał do uzasadnienia zaskarżonej decyzji, w tym odnosząc się do twierdzeń i dowodów przedłożonych przez skarżącą, jak również przytaczając argumentacje wykraczającą poza przyczynę odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe wskazaną w decyzji tj. treść orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, którym legitymuje się skarżąca. W orzecznictwie podnosi się, że odpowiedź na skargę nie może, jako pismo procesowe, być traktowana jako uzupełnienie istotnych braków aktu administracyjnego. W odpowiedzi na skargę organ orzekający powinien odnieść się do podniesionych w niej zarzutów, a nie dokonywać brakujących ustaleń faktycznych lub ocen prawnych, które powinny znaleźć się w zaskarżonym rozstrzygnięciu. Wymaganego uzasadnienia decyzji odmownej nie mogą zatem w żadnym wypadku zastąpić wywody organu zawarte w odpowiedzi na skargę.
Treść decyzji nawiązuje przy tym do § 5 pkt 1 rozporządzenia z 5 stycznia 2012 r., zgodnie z którym przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej stanowią: 1) stan chorobowy, w którym leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych mogłyby spowodować pogorszenie stanu zdrowia pacjenta.
Podkreślić należy, że wskazanie w zaskarżonej decyzji przetrwałego migotania przedsionków jako stanu chorobowego, o którym mowa w § 5 pkt 1 rozporządzenia z 5 stycznia 2012 r., nie pozwala na dokonanie oceny, z jakich względów organ uznał, że schorzenie to winno stanowić przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego skarżącej. Organ nie wyjaśnił - szczególnie w kontekście faktu, że lekarz kierujący skarżącą do leczenia uzdrowiskowego, jako rozpoznane schorzenie wskazał "M15.8 – inne choroby zwyrodnieniowe wielostawowe" - jakie względy przemawiały za traktowaniem przetrwałego migotania przedsionków jako przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego mającego pozwolić ograniczyć farmakoterapię dolegliwości bólowych, zwiększyć aktywność fizyczną skarżącej, w związku z chorobą zwyrodnieniową wielostawową. Dodać należy, że w istocie decyzja nie wskazuje, jakiego rodzaju zabiegi uzdrowiskowe mogą stanowić o pogorszeniu stanu zdrowia skarżącej. Skarżąca dysponowała przy tym zaświadczeniem lekarza kardiologa o braku przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego. Jak wynika z załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia z 5 stycznia 2012 r., w przypadku chorób reumatologicznych (część trzecia załącznika), wśród których wymienia się choroby zwyrodnieniowe stawów (oznaczone symbolem M.15), rozporządzenie nie przewiduje, jak szczegółowych przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego przetrwałego migotania przedsionków. Podobnie schorzenie to nie zostało ujęte w załączniku nr 2 do rozporządzenia jako szczegółowe przeciwwskazanie do rehabilitacji uzdrowiskowej, w przypadku zwyrodnienia wielostawowego (M.15).
W konsekwencji powyższego stwierdzić należy, że zaskarżona decyzja nie pozwala na dokonanie jej merytorycznej oceny. Nie zawiera ona bowiem w istocie uzasadnienia, które taką ocenę by umożliwiło. Zaskarżona decyzja nie pozwala na skontrolowanie toku rozumowania, który doprowadził do jej wydania. W żadnym razie nie jest wystarczające odwołanie się jedynie do oceny lekarza, która także nie wyjaśnia wskazanych wyżej wątpliwości. O tym, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji jest niejako z założenia niepełne świadczy okoliczność zawarcia w decyzji stwierdzenia, że "szczegółowych wyjaśnień udzieli lekarz kierujący" oraz skierowane w decyzji pouczenie, iż: "wyjaśnień świadczeniobiorcy co do przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe udziela lekarz wystawiający skierowanie".
Rozpoznając sprawę ponownie organ administracji rozważy podnoszone przez skarżącą argumenty w kontekście wynikających z przepisów prawa przesłanek skierowania na leczenie uzdrowiskowe i zakończy postępowanie w sposób odpowiadający wykładni przepisów prawa dokonanych przez Naczelny Sąd Administracyjny w uchwale składu 7 sędziów NSA z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13. Jeśli organ stwierdzi występowanie przesłanek negatywnych, uniemożlwiających korzystanie przez skarżącego z leczenia uzdrowiskowego, wyda w tym zakresie decyzję administracyjną wyjaśniającą w sposób zrozumiały dla adresata zarówno podstawy faktyczne jak i prawne takiego rozstrzygnięcia. Uzasadnienie decyzji powinno posiadać formę i treść pozwalającą na ewentualne dokonanie jej kontroli przez sąd administracyjny.
W tym stanie sprawy Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c p.p.s.a orzekł, jak w sentencji wyroku.