III SA/Gd 315/23

III SA/Gd 315/23 - Wyrok WSA w Gdańsku
Data orzeczenia
2023-11-23
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-06-22
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Sędziowie
Adam Osik /sprawozdawca/
Jacek Hyla /przewodniczący/
Janina Guść
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 50 ust. 15, ust. 16, ust. 17, ust. 18a, ust. 18b
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
art. 2, art. 68
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
Dz.U. 2022 poz 2000
art. 6, art. 7, art. 77 par. 1, art. 75 par. 1, art. 80
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
Dz.U. 2023 poz 1634
art, 145 par. 1 pkt 1 lit. c
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia NSA Jacek Hyla Sędziowie: Sędzia WSA Janina Guść Asesor WSA Adam Osik (spr.) Protokolant: Starszy Asystent Sędziego Robert Daduń po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 listopada 2023 r. sprawy ze skargi Z. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia 13 kwietnia 2023 r., nr 203/11/2023/KL w przedmiocie zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia 13 kwietnia 2023 r., nr 203/11/2023/KL, wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 w związku z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm.) - dalej: "ustawa o świadczeniach", Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że Z. Z. jest zobowiązana do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone jako osobie nieuprawnionej w okresie od dnia 19 sierpnia 2019 r. do dnia 23 sierpnia 2019 r. oraz od dnia 23 sierpnia 2019 r. do dnia 28 sierpnia 2019 r., a także z tytułu realizacji recept refundowanych wystawionych w dniu 18 sierpnia 2019 r., w łącznej wysokości 7047,79 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ administracji publicznej wskazał, że Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia 1 grudnia 2022 r. przesłał do Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek z dnia 24 listopada 2022 r. z prośbą o wszczęcie postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Z. Z. jako osobie nieuprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Organ wyjaśnił, że świadczeniodawcy, udzielając świadczeń medycznych Z. Z. dokonali sprawdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego eWUŚ w dniach od 18 do 28 sierpnia 2019 r. W odpowiedzi zwrotnej uzyskali informację o braku prawa do świadczeń w powyższych dniach. Świadczenia medyczne zostały udzielone w powyższych dniach na podstawie wypełnionych oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach.
Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej jako: CWU) organ ustalił, że Z. Z. posiadała zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny (stopień pokrewieństwa – dziecko) między innymi w okresie od dnia 3 kwietnia 2018 r. do dnia 14 kwietnia 2019 r. Po wyrejestrowaniu z powyższego tytułu została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego również jako członek rodziny w okresie od dnia 17 września 2019 r. do dnia 31 października 2019 r., tj. po udzielonych świadczeniach medycznych. Następnie wyżej wymieniona posiadała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego również jako członek rodziny w okresie od 22 stycznia 2020 r. do dnia 11 kwietnia 2021 r. oraz od dnia 30 czerwca 2021 r. do dnia 22 lipca 2021 r. Ponadto na dzień wydania decyzji posiada ona zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego również jako członek rodziny od dnia 23 lipca 2021 r.
W ocenie organu Z. Z. w okresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.
Organ wyjaśnił, że pismem z dnia 29 grudnia 2022 r. powiadomił Z. Z. o wszczęciu postępowania administracyjnego na podstawie art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz.U. z 2022 r., poz. 2000 ze zm.) – dalej jako: "k.p.a.", w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jak również o ich wysokości. Wyjaśniono, że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a dopełnienie tego obowiązku nastąpi w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, to w tym przypadku nie będzie miał zastosowania art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Jednocześnie w przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny (dziecko), ww. została poproszona o dostarczenie dokumentu potwierdzającego kontynuowanie nauki w okresie udzielonych świadczeń. Narodowy Fundusz Zdrowia wyjaśnił również, że strona posiada możliwość złożenia dodatkowych dokumentów mogących mieć znaczenie w sprawie, a także wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania "Oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" bądź przedłożenia innych dokumentów uzasadniających przekonanie o posiadaniu prawa do udzielonych świadczeń (art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach). Dodatkowo w piśmie tym Z. Z. została poinformowana o treści art. 10 § 1 k.p.a., zgodnie z którym strony posiadają prawo do czynnego udziału na każdym etapie postępowania oraz o brzmieniu art. 41 § 1-2 k.p.a., zgodnie z którym w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie adresu, a w razie zaniedbania powyższego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowy adres ma skutek prawny. Korespondencja powyższa, kierowana do Z. Z. na adres zamieszkania (będący również adresem zameldowania) widniejący w CWU ([...] w G.), powróciła do Funduszu nieodebrana, z adnotacją doręczyciela poczty: "Zwrot, nie podjęto w terminie". Organ wyjaśnił, że nieodebraną przesyłkę zgodnie z art. 44 k.p.a., po dwukrotnym zawiadomieniu adresata uważa się za doręczoną adresatowi.
Pismem z dnia 31 stycznia 2023 r. organ poinformował Z. Z., że korespondencja z dnia 29 grudnia 2022 r. dotycząca prowadzonego postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku zwrotu kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, powróciła do Funduszu jako nieodebrana. Strona została ponownie powiadomiona o możliwości uporządkowania sytuacji ubezpieczeniowej i zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ze wskazaniem prawidłowej, wstecznej daty uzyskania uprawnień do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Ponadto poinformowano, że na podstawie art. 10 § 1 k.p.a., strona posiada możliwość wypowiedzenia się co do zebranych w Funduszu dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. W treści powyższego pisma, Z. Z. została ponownie poinformowana o przepisach wynikających z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach oraz art. 41 § 1-2 k.p.a. W załączeniu przesłano stronie kopię pisma z dnia 29 grudnia 2022 r. Korespondencja ta, kierowana na adres zamieszkania (będący również adresem zameldowania) widniejący w CWU ([...] w G.), również powróciła do Funduszu nieodebrana.
Pismem z dnia 2 marca 2023 r. Narodowy Fundusz Zdrowia poinformował Z. Z., że korespondencja z dnia 29 grudnia 2022 r. oraz z dnia 31 stycznia 2023 r. dotycząca prowadzonego postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku zwrotu kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, powróciła do Funduszu jako nieodebrana. Jednocześnie strona została poinformowana, że w toku postępowania administracyjnego, dotyczącego wydania decyzji w sprawie ustalenia obowiązku zwrotu kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, zgromadzony został materiał dowodowy. Ponadto strona została poinformowana, że zgodnie z art. 10 § 1 Kpa, posiada możliwość zapoznania się z dokumentami w sprawie oraz wypowiedzenia się co do zebranych w Funduszu dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. W załączeniu przesłano stronie kopie pism z dnia 29 grudnia 2022 r. oraz z dnia 31 stycznia 2023 r. Korespondencja powyższa, kierowana do strony na adres do korespondencji widniejący w CWU (ul. [...] w W.), powróciła do Funduszu nieodebrana.
Organ stwierdził, że zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych Z. Z., w trakcie prowadzonego postępowania oraz na dzień wydania decyzji, posiada zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od dnia 23 lipca 2021 r., ze wskazanym adresem zamieszkania, na który wysyłano stronie dwa pisma w trakcie przedmiotowego postępowania, tj. [...],[...] G.
Organ ustalił również, że w bazie ŹRÓDŁO MSW brak jest danych dotyczących adresu zameldowania na pobyt czasowy Z. Z., a adres jej zameldowania na pobyt stały jest tożsamy z adresem widniejącym w CWU.
W związku z powyższym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzję wydał w oparciu o posiadane dokumenty, a także dane zgromadzone w CWU.
Organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej).
Jednocześnie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
Odnosząc się do kwestii ubezpieczenia zdrowotnego organ wskazał, że zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.
W związku z wejściem w życie od dnia 12 stycznia 2017 r. ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r. poz. 2173 ze zm.), możliwe było uporządkowanie sytuacji ubezpieczeniowej i zgłoszenie do ubezpieczenia, ze wskazaniem prawidłowej daty uprawnień, w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania.
Na dzień wydania niniejszej decyzji w CWU nie zostało zidentyfikowane zgłoszenie Z. Z. do ubezpieczenia zdrowotnego, dające prawo do korzystania z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w okresie udzielonych świadczeń.
W ocenie organu zgromadzone informacje i dokumenty potwierdzają, że Z. Z. w dniach udzielonych świadczeń nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym zarówno z obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również jako członek rodziny, a tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Organ ustalił, na podstawie informacji (danych) zawartych w systemach informatycznych Funduszu, że Z. Z. w okresie objętym postępowaniem, nie posiadała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie prawnej, to jest nie pobierała zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, nie oczekiwała na przyznanie prawa do pobierania świadczeń emerytalno-rentowych. Ponadto nie posiadała prawa do świadczeń na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach, a także brak jest informacji o posiadaniu przez wyżej wymienioną uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.
W ocenie organu zebrany materiał dowodowy nie dawał podstaw do zastosowania przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W okresie udzielonych świadczeń medycznych strona była weryfikowana przez świadczeniodawców w systemie eWUŚ, gdzie uzyskała negatywny status ubezpieczenia, o czym musiała zostać poinformowana przez świadczeniodawców. Jak wynika bowiem z danych przekazanych przez świadczeniodawcę, swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnych strona potwierdziła na podstawie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach.
Zdaniem organu zgromadzone w toku postępowania dowody nie dały podstaw do przyjęcia, że Z. Z. mogła złożyć oświadczenie o prawie do świadczeń działając w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Mając powyższe na uwadze organ uznał, że Z. Z. zobowiązana jest do zwrotu kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku na powyższą decyzję Z. Z., zarzucając zaskarżonej decyzji naruszenie przepisów postępowania, mających wpływ na wynik sprawy, tj. art. 77 § 1 k.p.a. poprzez niezebranie całego materiału dowodowego w sprawie, w szczególności dotyczącego ustalenia statusu skarżącej jako osoby uprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w następstwie czego zaskarżona decyzja została oparta na niepełnym materiale dowodowym z naruszeniem przepisów art. 2 w związku z art. 3 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji.
W uzasadnieniu skargi skarżąca wyjaśniła, że przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 19 do 28 sierpnia 2019 r. było niezgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. O statusie osoby niezgłoszonej skarżąca dowiedziała się w dniu przyjęcia na leczenie szpitalne do Centrum Medycznego [...] w O. Niezwłocznie po powzięciu informacji w tej sprawie, została zgłoszona przez rodzica do ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżąca wskazała na treść art. 2 i art. 3 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach i wyjaśniła, że w okresie od dnia 1 października 2016 r. do dnia 7 lutego 2023 r. była studentką Uniwersytetu Warszawskiego, na dowód czego załączyła do skargi zaświadczenie z uczelni z dnia 10 maja 2023 r. W okresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej pozostawała zatem osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi podtrzymując stanowisko zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Organ wyjaśnił, że zaskarżona decyzja została odebrana w dniu 24 kwietnia 2023 r., zaś osobą potwierdzającą odbiór przesyłki była I. Z., jako pełnomocnik adresata.
Organ podniósł ponadto, że skarżąca rzeczywiście mogła się dowiedzieć o statusie osoby niezgłoszonej w dniu przyjęcia na leczenia szpitalne do Centrum Medycznego [...] w O., przy czym skarżąca swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej potwierdziła na podstawie wypełnionych oświadczeń, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach.
Jak wyjaśnił organ, skarżąca do skargi nie załączyła żadnego dokumentu potwierdzającego zgłoszenie do ubezpieczenia, zaś z załączonego zaświadczenia wynika jedynie, że skarżąca była studentką w okresie od dnia 1 października 2016 r. do dnia 7 lutego 2023 r. Status studenta rzeczywiście daje możliwość zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny przy rodzicu, jednakże dane zawarte w CWU nie potwierdzają dokonania zgłoszenia skarżącej z powyższego tytułu w okresie udzielonych świadczeń, pomimo że główny ubezpieczony – I. Z. w okresie od dnia 15 kwietnia 2019 r. do dnia 31 października 2019 r. posiadała zgłoszenie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną/zlecenia. Dane zawarte w CWU potwierdzają, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia przez rodzica jako członek rodziny dopiero w dniu 27 września 2019 r. u płatnika I. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z datą od dnia 17 września 2019 r. (źródło pochodzenia danych – ZUS). Organ podniósł, że data zgłoszenia członka rodziny to faktyczna data dokonania zgłoszenia przez płatnika składek. Oznacza to, że powyższe zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego nie obejmuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w dniach: 18 sierpnia 2019 r., od 19 do 23 sierpnia 2019 r. oraz od 23 do 28 sierpnia 2019 r., ponieważ zgłoszenie nie zostało dokonane, jak twierdzi skarżąca - niezwłocznie po powzięciu informacji w tej sprawie. Licząc od pierwszego dnia udzielonych świadczeń, tj. 18 sierpnia 2019 r. (w tym dniu skarżąca powzięła informację o negatywnej weryfikacji w systemie eWUŚ) do dnia dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez płatnika składek, tj. 27 września 2019 r. - minął ponad miesiąc.
Organ wyjaśnił, że status studenta (do ukończenia 26 lat) daje możliwość zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przy rodzicu. Dopiero w sytuacji, gdyby główny ubezpieczony (rodzic) nie posiadał tytułu przy którym mógłby zgłosić skarżącą do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, wyżej wymieniona, z dniem złożenia oświadczenia na uczelni o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu - mogłaby zostać zgłoszona przez uczelnię jako student.
W przypadku skarżącej zgłoszenie przez uczelnię nie miało miejsca, ponieważ główny ubezpieczony – I. Z. (stopień pokrewieństwa - matka) posiadała zgłoszenie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, przy którym mogła zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego wyżej wymienioną, jako członka rodziny.
Na podstawie przesłanego przez skarżącą przy skardze zaświadczenia z dnia 10 maja 2023 r., oraz w oparciu o przepis art. 5 pkt 3 lit. a) ustawy o świadczeniach, można ustalić jedynie, że w okresie udzielonych świadczeń ww. spełniała przesłanki do bycia zgłoszoną jako członek rodziny (stopień pokrewieństwa - dziecko), ponieważ posiadała status studenta i nie miała ukończonych 26 lat.
Zgodnie jednak z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny nastąpiło dopiero od dnia 17 września 2019 r., a świadczenia medyczne miały miejsce wcześniej.
Powyższe – zdaniem organu - bezspornie oznacza, że w okresie udzielonych świadczeń skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.
Organ wyjaśnił nadto, że zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 20 ustawy o świadczeniach obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają m.in. studenci niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego ww. studentów powstaje z dniem złożenia oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, nie wcześniej jednak niż z dniem rozpoczęcia odpowiednio pierwszego semestru kształcenia, a wygasa z dniem ukończenia studiów albo skreślenia z listy studentów (art. 73 ust. 4 ustawy o świadczeniach). Art. 75 ust. 4 ustawy o świadczeniach stanowi z kolei, że studentów zgłaszają do ubezpieczenia zdrowotnego uczelnie.
Dane zawarte w CWU nie potwierdzają zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię z tytułu bycia studentem. W przypadku skarżącej nie mają zastosowania przepisy dotyczące ewentualnego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię, ponieważ wyżej wymieniona mogła w tym czasie być zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez rodzica. Natomiast, pomimo że rodzic w terminach udzielonych skarżącej świadczeń posiadał tytuł, przy którym mógł zgłosić skarżącą do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, czynności tych dokonał za późno.
Reasumując organ wskazał, że skarżąca nie wykazała ani tego, że w dacie udzielonych świadczeń posiadała status osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu, ani tego by Fundusz pominął lub nie rozpatrzył jakiejś części materiału dowodowego.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r. poz. 2492 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Przepis art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2023 r. poz. 1634 ze zm.) - dalej jako "p.p.s.a." stanowi, że uwzględnienie skargi następuje w przypadku: naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), a także w przypadku stwierdzenia przyczyn powodujących nieważność kontrolowanego aktu (pkt 2) lub wydania tego aktu z naruszeniem prawa (pkt 3).
Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Przedmiotem kontroli sądu była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 kwietnia 2023 r. ustalająca Z. Z. obowiązek poniesienia kosztów w związku ze świadczeniami opieki zdrowotnej, które zostały jej udzielone w łącznej wysokości 7047,79 zł. Bezsporny pozostaje przy tym fakt udzielenia skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie wskazanym w decyzji.
Materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm.) - dalej: "ustawa o świadczeniach".
W świetle ww. przepisu koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
W świetle art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach wynika z kolei, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W świetle zaś art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Wskazany przepis art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. W świetle zaś art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Z kolei art. 50 ust. 18b ustawy o świadczeniach stanowi, że w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi.
Nadto, jak wynika z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
Zgodnie zaś z art. 50 ust. 15 ustawy o świadczeniach Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, albo żądać od niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, jeżeli: 1) w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, w sposób określony w ust. 3, prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 2a albo 6, 2) świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, w przypadkach określonych w ust. 11 - jeżeli świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą albo zgodnie z zasadami wystawiania recept refundowanych, w przypadku gdy świadczenie zostało zrealizowane na podstawie takiej recepty.
W ocenie Sądu przytoczone wyżej regulacje ustawy o świadczeniach należy odczytywać w świetle art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, zgodnie z którym każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a także art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, który stanowi, że obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, przy czym warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.
Zapisy art. 68 Konstytucji RP określają granice podmiotowego prawa jednostki (osoby fizycznej) do ochrony zdrowia. Treścią tego prawa jest realna możliwość korzystania z systemu zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności.
Regulacje, o których mowa powyżej, mają zdaniem sądu wpływ na ocenę prawidłowości działania organu w sprawie zakończonej zaskarżoną decyzją. Prawidłowa realizacja wymogów postawionych organowi przy załatwieniu sprawy administracyjnej zgodnie z zasadą zaufania obywateli do władzy publicznej wypływa z podstawowych zasad prawa, które mają swoje zakorzenienie w Konstytucji RP. Wyznacznikiem i podwaliną takiego sposobu odczytania przepisów jest tu art. 2 Konstytucji RP - wyrażający zasadę demokratycznego państwa prawnego - który adresowany jest nie tylko do organów legislatywy, ale także egzekutywy i judykatywy. Od początku obowiązywania w polskim porządku prawnym zasada ta była traktowana jako źródło kolejnych reguł o bardziej szczegółowym charakterze. Jedną z nich jest ochrona zaufania jednostki do państwa i stanowionego przez nie prawa, zwana również zasadą lojalności państwa względem obywateli. Opiera się na ona założeniu, że organy władzy publicznej powinny działać w sposób lojalny i uczciwy względem jednostki, budzący w niej poczucie stabilności i bezpieczeństwa prawnego. Trybunał Konstytucyjny podkreślał, że zasada ta wyraża się w takim stanowieniu i stosowaniu prawa, by nie stawało się ono swoistą pułapką dla obywatela i aby mógł on układać swoje sprawy w zaufaniu, iż nie naraża się na prawne skutki, których nie mógł przewidzieć w momencie podejmowania decyzji i działań oraz w przekonaniu, iż jego działania podejmowane zgodnie z obowiązującym prawem będą także w przyszłości uznawane przez porządek prawny (TK – K 27/00) – por. M. Florczak-Wątor [w:] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, wyd. II, red. P. Tuleja, LEX/el. 2021, art. 2.
W świetle przytoczonych unormowań natury tak ustawowej jak i konstytucyjnej Sąd, dokonując w niniejszej sprawie kontroli legalności zaskarżonej decyzji, doszedł do wniosku, że narusza ona przepisy prawa procesowego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, co obligowało sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.
Podkreślenia przy tym wymaga, że - jak wynika z cytowanego wyżej art. 50 ust. 18 zd. 4 ustawy o świadczeniach - postępowanie przed Prezesem Funduszu jest jednoinstancyjne. Od wydanej decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zatem w trybie administracyjnym sprawa nie jest ponownie rozpoznawana. Oznacza to, że jeżeli przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczności, w ocenie strony istotne dla jej rozstrzygnięcia, strona może podnieść dopiero na etapie skargi do sądu. Dodatkowo oznacza to, wobec jednoinstancyjnego postępowania, konieczność szczególnego respektowania przez organ zachowania zasad postępowania administracyjnego określonych w przepisach Kodeksu postępowania administracyjnego (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z dnia 26 września 2023 r., sygn. akt III SA/Po 342/23, Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych, orzeczenia.nsa.gov.pl).
Naczelną zasadą postępowania administracyjnego jest zasada prawdy obiektywnej. Została ona wyrażona w art. 7 k.p.a. Z zasady tej wynika obowiązek organu administracji publicznej wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy, co jest niezbędnym elementem właściwego zastosowania normy prawa materialnego. Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej art. 77 § 1 k.p.a., wynika, że organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem (art. 75 § 1 k.p.a.). Art. 80 k.p.a. stanowi natomiast, że organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.
Organ, z naruszeniem ww. norm prawa procesowego, nie przeprowadził postępowania wyjaśniającego w odniesieniu do okoliczności, w jakich nastąpiło zgłoszenie skarżącej przez matkę do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. W ocenie sądu materiał dowodowy sprawy nie został zgromadzony w sposób wyczerpujący, co uniemożliwiło poczynienie dokładnych ustaleń faktycznych sprawy istotnych dla jej rozstrzygnięcia.
Jako niewystarczające oraz spóźnione należało przy tym ocenić próby uzasadnienia rozstrzygnięcia poczynione w treści odpowiedzi na skargę. Odpowiedź na skargę nie zastępuje bowiem decyzji organu administracji publicznej, lecz jest pismem procesowym skierowanym do sądu, a nie aktem adresowanym do wnioskodawcy. Celem tego pisma jest ustosunkowanie się organu do zarzutów zawartych w skardze. W odpowiedzi na skargę organ administracji publicznej może jedynie wykazywać prawidłowość swojego stanowiska zawartego w zaskarżonym akcie w kontekście zarzutów skargi. Nie może ona zatem w żaden sposób konwalidować, jak również zastępować stanowiska organu.
Wśród okoliczności przytoczonych w odpowiedzi na skargę, za istotny należy uznać w szczególności fakt wskazany przez organ, że zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, jej matka I. Z. dokonała w dniu 27 września 2019 r. z datą wsteczną od dnia 17 września 2019 r. Okoliczność ta nie była brana pod uwagę przez organ przy wydawaniu zaskarżonej decyzji, albowiem w jej uzasadnieniu organ podał jedynie, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od dnia 17 września 2019 r. do 31 października 2019 r.
Przepis art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, z uwagi na zastosowanie spójnika "albo" stanowi alternatywę rozłączną, co oznacza, że pozwala on na odstąpienie od obciążania strony postępowania kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej zarówno w przypadku, gdy w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania strona dopełni obowiązku zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi w myśl art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, jak i w sytuacji, gdy tego obowiązku dopełniono w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia objętego postępowaniem.
Odnosząc okoliczności podniesione w odpowiedzi na skargę do treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, należy stwierdzić, że wskazany w tym przepisie termin 30 dni od dnia udzielenia świadczenia na dopełnienie obowiązku zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego należy liczyć od ostatniego dnia okresu, w jakim świadczenia były jej udzielone. Skoro tak, to dokonanie zgłoszenia skarżącej przez jej matkę w dniu 27 września 2019 r. należało uznać za dokonane w terminie 30 dni liczonym od dnia 28 sierpnia 2019 r., kiedy to skarżąca zakończyła leczenie szpitalne. Ponadto organ był zobowiązany do poczynienia dokładnych ustaleń faktycznych, w szczególności z udziałem samej skarżącej, jak również odbierając zeznania I. Z. w charakterze świadka, pozwalających na wyjaśnienie, z jakich przyczyn skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną od 17 września 2019 r., a nie z datą wcześniejszą, poprzedzającą okres udzielenia skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej, skoro matka skarżącej podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu od dnia 15 kwietnia 2019 r. do 31 października 2019 r., a więc w okresie obejmującym udzielenie skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej.
W tym zakresie niezbędnym jest włączenie w zakres materiału dowodowego zarówno dokumentów odzwierciedlających dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, na które organ konsekwentnie się powołuje, a także dane zawarte w dokumentacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, których brak w aktach postępowania administracyjnego, a o których mowa w odpowiedzi na skargę. Nadto dla dokonania oceny całokształtu materiału dowodowego koniecznym jest pozyskanie dokumentacji związanej z okolicznością zgłoszenia skarżącej przez matkę do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również przeprowadzenie dowodu z zeznań I. Z. (matki skarżącej), ewentualnie wyjaśnień samej skarżącej, w celu wyjaśnienia, w jakich okolicznościach skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, w szczególności, czy zgłoszenie zostało dokonane przez matkę, czy też przez podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia.
W przypadku dokonania ustaleń, że w tym zakresie doszło do omyłkowego wskazania przez matkę skarżącej daty wstecznego zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, podczas gdy jej intencją było objęcie skarżącej ubezpieczeniem również za okres korzystania przez skarżącą ze świadczeń opieki zdrowotnej, rzeczą organu będzie umożliwienie I. Z., (ewentualnie podmiotowi właściwemu do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego), dokonania niezbędnej korekty zgłoszenia.
Ponadto należało wskazać, że wskazany w odpowiedzi na skargę okres od 15 kwietnia 2019 r. do 31 października 2019 r., w którym matka skarżącej I. Z. była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną/zlecenia przez płatnika, nie tylko obejmował okres korzystania przez skarżącą ze świadczeń opieki zdrowotnej określony w zaskarżonej decyzji, lecz jednocześnie następował bezpośrednio po ustalonym przez organ okresie objęcia skarżącej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny w dniach od 3 kwietnia 2018 r. do 14 kwietnia 2019 r. Skarżąca, jak wynika z załączonego do skargi zaświadczenia była studentką Uniwersytetu Warszawskiego w okresie od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia 7 lutego 2023 r. W świetle art. 5 pkt 3 lit. a ustawy o świadczeniach użyte w ustawie określenie "członek rodziny" oznacza m.in. dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku.
Skoro tak, to niezbędnym było poczynienie przez organ dokładnych ustaleń faktycznych zmierzających do wyjaśnienia, czy skarżąca, składając oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ okoliczności tych, a mianowicie, czy skarżąca mogła pozostawać w uzasadnionym przeświadczeniu, że po dniu 14 kwietnia 2019 r. nadal jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez swą matkę I. Z., nie wyjaśnił.
Jak podnosi się piśmiennictwie ustawodawca nie zdefiniował użytego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach pojęcia działania "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej". Dlatego każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Organ powinien zatem dokonać szczegółowej oceny argumentów podnoszonych przez stronę i złożonych przez nią wyjaśnień pod kątem przyczyn niedopełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w danym okresie. Tylko znając przyczyny braku zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, możliwe jest bowiem stwierdzenie, czy w konkretnym przypadku miało miejsce działanie "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne lub z przyczyn zależnych od ZUS czy KRUS (por. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, pod redakcją A. Pietraszewskiej-Machety, WKP Polska 2023, wyd. IV).
Organ odnosząc się do tej kwestii w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji podał wyłącznie, że zgromadzone w toku postępowania dowody nie dały podstaw do przyjęcia, że skarżąca mogła złożyć oświadczenie o prawie do świadczeń działając w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei w odpowiedzi na skargę organ jednoznacznie podał, że skarżąca w okresie udzielonych świadczeń spełniała przesłanki do bycia zgłoszoną jako członek rodziny, ponieważ posiadała status studenta i nie miała ukończonych 26 lat. W ocenie Sądu organ nie przeanalizował wnikliwie przesłanek z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.
Powyższe okoliczności, a w szczególności te, których ustalenie wymagało udziału skarżącej lub udziału jej matki I. Z., nie zostały ustalone i wyjaśnione w toku postępowania przed organem administracji publicznej. Jak nadto wynikało z akt administracyjnych sprawy, do skarżącej nie dotarło zawiadomienie o wszczęciu postępowania, które zawierało pouczenie o treści przepisów art. 50 ust. 17, ust. 18 i ust. 18a ustawy o świadczeniach. Przepisy te regulują przesłanki, których zaistnienie skutkuje odstąpieniem od ustalenia obowiązku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Organ nie wyjaśnił i nie wykazał, z jakich przyczyn dwukrotnie kierował do skarżącej korespondencję na adres przy [...] w G., a kolejny raz na adres przy ul. [...] w W. Wskazanie przez organ, że oba ww. adresy zamieszkania skarżącej wynikają z CWU nie jest zdaniem sądu wystarczające i nie znajduje potwierdzenia w materiale dowodowym zgromadzonym w sprawie. Sąd dostrzega fakt, że do dnia 7 lutego 2023 r. skarżąca odbywała stacjonarne studia na Uniwersytecie Warszawskim, jednak fakt zamieszkiwania skarżącej pod adresem przy ul. [...] w W. nie wynika z materiału dowodowego sprawy. Mieć przy tym należy na uwadze daleko idące skutki prawne wynikające dla skarżącej z faktu poinformowania o wszczęciu postępowania, a wynikające z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Polegają one bowiem na odstąpieniu od stosowania art. 50 ust. 16 i 18 ustawy o świadczeniach w związku z możliwością dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Wiedza skarżącej o treści skutków wynikających z ww. przepisu ustawy mogłaby doprowadzić skarżącą do podjęcia przez nią działań zmierzających do niestosowania wobec niej przepisów art. 50 ust. 16 i 18 ustawy.
W konsekwencji organ nie przeprowadził postępowania wyjaśniającego w niezbędnym dla rozstrzygnięcia zakresie i nie ocenił całokształtu dowodów pod kątem wyjaśnienia, czy zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego miało miejsce w terminie określonym w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, jakie były okoliczności objęcia skarżącej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny I. Z. z dniem 17 września 2029 r., a nadto czy oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane były przez skarżącą przy udzielaniu jej świadczeń w warunkach usprawiedliwionego błędnego przekonania, że posiada ona prawo do tychże świadczeń.
W ocenie sądu zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, ponieważ jej wydanie nie zostało poprzedzone ustaleniem całokształtu okoliczności faktycznych, a dokonane przez organ ustalenia oparto na wybiórczo potraktowanym materiale dowodowym sprawy. Uchybienia tego nie może sanować ocena organu dokonana w odpowiedzi na skargę bowiem sąd ocenia rozstrzygnięcie organu natomiast ocenie nie podlega odpowiedź na skargę.
Wydając zaskarżoną decyzję bez uwzględnienia stanowiska strony, oceny ewentualnych złożonych przez nią dokumentów oraz przeprowadzenia innych dowodów w sprawie pod kątem przesłanek z art. 50 ust. 17 i 18a ustawy o świadczeniach organ naruszył wynikającą z art. 6 k.p.a. zasadę praworządności, a także wymagania stawiane postępowaniu wyjaśniającemu w art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a.
Ponownie rozpoznając sprawę Prezes Funduszu, kierując się normą określoną w art. 153 p.p.s.a., uwzględni ocenę prawną oraz rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu.
Mając powyższe na uwadze sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.