III SA/GD 254/25

III SA/Gd 254/25 - Wyrok WSA w Gdańsku
Data orzeczenia
2025-08-28
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2025-05-30
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Sędziowie
Adam Osik
Alina Dominiak
Janina Guść /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 935
art. 145 § 1 pkt 1 lit.c
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 146
art. 12 pkt 3, art. 12a, art. 50 ust. 16, ust. 18, ust. 20
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2019 poz 852
art. 4 pkt 6, art. 26 ust. 5
Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 852 z późn. zm.).
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Janina Guść (spr.), Sędziowie: Sędzia WSA Alina Dominiak, Asesor WSA Adam Osik, Protokolant: Specjalista Anna Zegan, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 sierpnia 2025 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 marca 2025 r. nr 132/11/2025/KL w przedmiocie zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia 5 marca 2025 r. nr 132/11/2025/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. 2024 r. poz. 146 ze zm.), powoływanej dalej jako "ustawa o świadczeniach" lub "ustawa" oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2024 r. poz. 572 ze zm.), dalej w skrócie: "k.p.a.", ustalił obowiązek poniesienia przez M. M. kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonych jako osobie nieuprawnionej w okresie od 28 kwietnia 2020 r. do 1 maja 2020 r. w łącznej wysokości 8143,80 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że M. M. korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń. Powyższe rozliczenie przedstawiono w formie tabeli.
Organ wyjaśnił, że świadczeniodawca udzielając świadczeń opieki zdrowotnej M. M. dokonał sprawdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego (zwanego dalej: eWUŚ), a w odpowiedzi zwrotnej uzyskał informację o braku prawa M. M. do świadczeń. W związku z powyższym, skarżący korzystając ze świadczeń medycznych w okresie od 28 kwietnia 2020 r. do 1 maja 2020 r. złożył u świadczeniodawcy - Centrum Toksykologii w G. oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach.
Po przytoczeniu treści przepisów art. 87 ust. 7, art. 97 ust. 3 pkt 8 i ust. 4 oraz art. 188 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, organ wyjaśnił, że na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) ustalono, iż M. M. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. jako osoba wykonująca umowę agencyjną/zlecenia w okresie od 1 października 2019 r. do 4 stycznia 2020 r. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownika nastąpiło dopiero po udzielonych świadczeniach tj. od 1 sierpnia 2020 r. do 30 listopada 2020 r.
W związku z tym, zdaniem organu, M. M., w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.
Organ wskazał, że pismem z dnia 18 września 2024 r. powiadomił stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego na podstawie art. 61 § 4 k.p.a. w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jak również o ich wysokości, z uwagi na to, że w terminie ich udzielenia nie figurował w systemie informatycznym Funduszu jako osoba uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ponadto wyjaśnił stronie, że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a dopełnienie tego obowiązku nastąpi w terminie 30 dni od dnia poinformowania o wszczęciu postępowania, to nie będzie miał zastosowania art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. W celu wyjaśnienia sprawy zwrócono się także do strony z prośbą o złożenie wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania "Oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" bądź przedłożenie innych dokumentów uzasadniających przekonanie o posiadaniu prawa do udzielonych świadczeń. Fundusz wyjaśnił także, że skarżący posiada możliwość złożenia dodatkowych dokumentów mogących mieć znaczenie w sprawie. Ponadto w piśmie poinformowano stronę o treści art. 10 § 1 i 41 § 1 k.p.a. Powyższa korespondencja została doręczona dorosłemu domownikowi w dniu 24 września 2024 r.
W odpowiedzi na powyższe M. M., wskazał, iż w dniach "od 28 kwietnia 2024 r. do 1 maja 2020 r." był osobą zatrzymaną i skazaną, a do szpitala został dostarczony przez funkcjonariuszy i personel medyczny. Ponadto w piśmie wskazał, iż korespondencja została odebrana przez osobę trzecią i została mu doręczona.
W nawiązaniu do uzyskanej od skarżącego informacji, iż w dniach " od 28 kwietnia 2024 r. do 1 maja 2020 r." był osobą zatrzymaną i skazaną oraz w związku z brakiem odbioru przez niego korespondencji, organ wystąpił z wnioskiem do Dyrektora Generalnego Służby Więziennej z prośbą o udzielenie informacji, czy M. M. w okresie od 28 kwietnia 2020 r. przebywał lub przebywa w Zakładzie Karnym lub innym ośrodku odosobnienia. W dniu 25 listopada 2024 r. do Funduszu wpłynęło pismo z Centralnego Zarządu Służby Więziennej w Warszawie, w którym wyjaśniono, że M. M. nie przebywa obecnie w areszcie śledczym ani zakładzie karnym na terenie kraju. Ponadto wskazano, iż ww. w okresie od 28 kwietnia 2020 r. do 15 listopada 2024 r. był pozbawiony wolności jedynie w okresie od 6 maja 2020 r. do 17 czerwca 2020 r. (zwolniony z AŚ G.). Wobec powyższego, kolejnym pismem z dnia 27 listopada 2024 r. NFZ powiadomił stronę o treści korespondencji otrzymanej z Centralnego Zarządu Służby Więziennej w Warszawie.
Następnie Fundusz wystąpił do świadczeniodawcy, tj. Centrum Toksykologii w G. o potwierdzenie poprawności rozliczenia skarżącego. W odpowiedzi świadczeniodawca wskazał, iż podtrzymuje poprawność rozliczenia świadczeń udzielonych M. M. Jednocześnie poinformował, że odnosząc się do wskazań ww., otrzymał z Komisariatu Policji w G. informację, że bezpośrednio po wypisie ze szpitala, tj. 1 maja 2020 r. M. M. zostanie zatrzymany w celu złożenia wyjaśnień.
W związku z powyższym kolejnym pismem, skarżący został poinformowany o zebraniu materiału dowodowego w sprawie. Ponadto w korespondencji poinformowano o treści korespondencji otrzymanej od świadczeniodawcy, tj. Centrum Toksykologii w G. oraz ponownie o treści korespondencji otrzymanej z Centralnego Zarządu Służby Więziennej w Warszawie. Skarżący został także poinformowany o nieodebranej korespondencji, z dni: 4 października 2024 r. i 27 listopada 2024 r. oraz o treści art. 10 § 1 i 44 k.p.a. Do powyższego pisma Fundusz dołączył kserokopię ww. korespondencji. Powyższa przesyłka została skutecznie doręczona adresatowi.
W odpowiedzi na to pismo do organu wpłynęło wyjaśnienie M. M., w którym wskazał, iż w dniu 28 kwietnia 2020 r. został zatrzymany przez Policję, w wyniku czego zostało wezwane pogotowie i został przewieziony do szpitala. Skarżący wskazał także, iż tego samego dnia zostały przeprowadzone czynności takie jak przeszukanie domu rodziców, pierwsze przesłuchanie świadków itp. Ponadto poinformował, iż w placówce szpitalnej jak i w karetce był przykuty do łóżka, a następnie ze szpitala został zabrany na dalsze czynności do Prokuratury w G., gdzie zostało mu przedstawione postanowienie o zastosowaniu środków zapobiegawczych. Dalej wskazał, że "na dowód swojej racji jest fakt, że te dni według polskiego prawa powinny być uwzględnione do sprawy". Ponadto w piśmie kierowanym do Funduszu skarżący wskazał, iż "Do sprawy tej zostałem skazany". Do korespondencji ww. dołączył kopię postanowienia, które zostało wydane przez Prokuraturę Rejonową G. w dniu 1 maja 2020 r. wobec podejrzanego, tj. M. M., o zastosowaniu środków zapobiegawczych, między innymi: dozoru Policji zobowiązując go do stawiania się raz w tygodniu na Komisariacie Policji w G. Ponadto M. M. dołączył kserokopię trzeciej strony dokumentu zawierającego listę osób podlegających wezwaniu na rozprawę główną oraz wykaz dowodów podlegających ujawnieniu na rozprawie głównej. Do korespondencji załączona została również kserokopia zaświadczenia wydanego w dniu 19 lipca 2018 r. przez Prezydenta Miasta, informująca, iż M. M. nie posiada bieżącego adresu zameldowania stałego jednocześnie wskazując, iż ostatni adres pobytu stałego strony to: ul. [...], G. (data zam. [...] r., a data wym. [...] r.).
Wobec powyższego organ wskazał, iż w trakcie postępowania administracyjnego korespondencja kierowana była na adres zamieszkania znajdujący się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU). Powyższy adres zamieszkania widnieje w CWU przy zgłoszeniu M. M. do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownika od dnia 1 listopada 2023 r. do nadal. Dodatkowo powyższy adres ww. potwierdził na kopercie, w której znajdowało się przesłane do Funduszu pismo z dnia 30 września 2024 r. oraz z dnia 16 lutego 2025 r. Organ wskazał, że w dniu 10 lutego 2025 r. ww. odebrał osobiście kierowaną na ten adres korespondencję z Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ ustalił także, że na dzień wydania decyzji w CWU brak było zgłoszenia M. M. do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie udzielanych świadczeń. W związku z powyższym Narodowy Fundusz Zdrowia wskazał, że niniejszą decyzję wydał w oparciu o posiadane dokumenty, a także dane zgromadzone w CWU.
Następnie organ powołał przepisy art. 2 ust. 1 pkt 1, art. 12a, art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy o świadczeniach oraz art. 115 § 1 i 10 i art. 242 Kodeksu karnego. Zaznaczył , że w związku z wejściem w życie od dnia 12 stycznia 2017 r. ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r. poz. 2173 ze zm.), możliwe było uporządkowanie sytuacji ubezpieczeniowej i zgłoszenie do ubezpieczenia, ze wskazaniem prawidłowej daty uprawnień, w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania. Na dzień wydania decyzji w CWU nie zostało zidentyfikowane zgłoszenie M. M. do ubezpieczenia zdrowotnego, dające prawo do korzystania z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w okresie udzielonych świadczeń.
Natomiast z przeprowadzonego postępowania administracyjnego wynika, że świadczeniodawca w okresie od 28 kwietnia 2020 r. do 1 maja 2020 r. udzielił M. M. świadczeń opieki zdrowotnej. Jednakże ocena wszystkich dowodów w sprawie wskazuje, że skarżący, w terminie skorzystania z przedmiotowych świadczeń, nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustalono również, na podstawie informacji/danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, że M. M., w terminach objętych postępowaniem, nie pobierał zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego oraz nie oczekiwał na przyznanie świadczeń emerytalno/rentowych. Ponadto, na podstawie informacji/danych zawartych w systemach informatycznych Funduszu, M. M. nie posiadał prawa do świadczeń na podstawie art. 54 ustawy oświadczeniach, a także brak jest informacji o posiadaniu przez ww. uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. W toku prowadzonego postępowania na podstawie zebranego materiału dowodowego organ nie znalazł podstaw do zastosowania przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Organ podniósł, iż przesłane przez stronę postępowania wyjaśnienia i dokumenty nie potwierdzają, iż w trakcie udzielonych świadczeń tj. w okresie od 28 kwietnia 2020 r. do 1 maja 2020 r. M. M. posiadał status osoby zatrzymanej i skazanej. Przesłane przez ww. postanowienie o zastosowaniu środków zapobiegawczych wystawione dnia 1 maja 2020 r. zawierało między innymi zobowiązanie ww. do stawiania się raz w tygodniu na Komisariacie Policji w G. Ponadto Fundusz uzyskał z Centralnego Zarządu Służby Więziennej w Warszawie pismo z dnia 15 listopada 2024 r., zgodnie z którym skarżący w okresie od 28 kwietnia 2020 r. do 15 listopada 2024 r. był pozbawiony wolności jedynie w okresie od 6 maja 2020 r. do 17 czerwca 2020 r. (zwolniony z AŚ G.). Zatem w okresie przedmiotowych świadczeń M. M. nie posiadał statusu osoby zatrzymanej ani skazanej. W związku z powyższym, w ocenie organu, skarżący nie uzyskał prawa do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, na podstawie art. 115 § 1. Kodeksu karnego wykonawczego, a zatem zobowiązany jest do zwrotu kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, w łącznej wysokości: 8143,80 zł
M. M. wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku skargę na ww. decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zarzucając jej naruszenie przepisów postępowania polegające na niezastosowaniu się do art. 26 ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz niepełne zastosowanie się do praw osoby zatrzymanej przez Policję (art. 15 ust. 9 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).
Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz zwolnienie z kosztów zobowiązania.
W uzasadnieniu skargi M. M. wskazał, że zgodnie z art. 26 ust. 5 ustawy z dnia 23 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii, świadczenia w zakresie leczenia, rehabilitacji i reintegracji są udzielane osobie uzależnionej bezpłatnie i nie ma konieczności posiadania ubezpieczenia zdrowotnego, niezależnie od jej miejsca zamieszkania w kraju. Dalej wyjaśnił, że w jego przypadku problem z uzależnieniem występuje od 2015 r. (18.02-25.03), od przymusowego leczenia sądowego poprzez dobrowolne i liczne terapie od uzależnień. Skarżący podniósł, że organ nie wziął także pod uwagę jego zatrzymania przez Policję w dniu 28 kwietnia 2020 r., jakby nastąpiło to dopiero w szpitalu. Wskazał na zgłoszenie do dyżurnego oraz zaświadczenie lekarskie o przeciwwskazaniach. Powyższe oznacza, że nastąpiło wskazanie nr sprawy i instytucji zajmującej się jego sprawą.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowa argumentację. Dodatkowo odnosząc się do stwierdzenia skarżącego, że jest on osobą uzależnioną, organ wskazał, że oświadczenie takie zostało złożone dopiero w skardze. Skarżący brał udział w postępowaniu prowadzonym przez organ, przesłał 2 pisma w sprawie i do momentu złożenia skargi i nie wskazał, że jest osobą uzależnioną. Jednocześnie organ podniósł, że świadczenia udzielone M. M. zostały sprawozdane przez świadczeniodawcę tj. Centrum Toksykologii w G. jako świadczenia udzielone w trybie nagłym, z przyczyną główną (rozpoznanie ICD 10), kod T40.4.
Przy czym organ wyjaśnił, że kod literowy ICD-10 mówi o tym, do jakiej grupy schorzeń zalicza się daną chorobę czy zaburzenie. Według "Wykazu jednostek chorobowych wg międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 leczonych w poradniach specjalistycznych", stanowiącego załącznik nr 8 do zarządzenia Prezesa Funduszu Nr 14/2007 z dnia 29 marca 2007 r., kod T40.4 oznacza zatrucie innymi narkotykami syntetycznymi.
W ocenie organu, odnosząc to do stanu faktycznego sprawy trudno uznać, że pobyt skarżącego na oddziale toksykologii związany był z leczeniem uzależnień. W złożonej skardze M. M. wskazał, iż problem z uzależnieniem występuje u niego już od 2015 r., począwszy od przymusowego leczenia sądowego poprzez dobrowolne i liczne terapie od uzależnienia jednakże dowody zebrane w trakcie prowadzonego postępowania administracyjnego, w szczególności wyjaśnienia złożone przez samego skarżącego, iż na Oddział Toksykologii został zawieziony przez Policję, postanowienie Prokuratury Rejonowej w G. z dnia 1 maja 2020 r, o zastosowaniu środków zapobiegawczych, które w uzasadnieniu podnosi że w dniu 28 kwietnia 2020 r. tj. w dniu, w którym skarżący trafił na Oddział był agresywny, ponadto że poziom agresji skarżącego wzrasta po spożyciu narkotyków, a także z informacji przekazanych przez Centrum Toksykologii, z którego wynika, że bezpośrednio po wypisie ze szpitala tj. 1 maja 2020 r. skarżący został zatrzymany w celu złożenia wyjaśnień - nie sposób wywieźć, że pobyt skarżącego na Oddziale Toksykologii miało na celu leczenia uzależnienia.
Zdaniem organu, z dowodów tych należy wywieść, że pobyt skarżącego na Oddziale miał na celu odtrucie go aby mógł brać udział w dalszych czynnościach w toczącym się wobec niego postępowaniu karnym. Organ wskazał również, że prawo do świadczeń na NFZ, finansowanych z budżetu państwa posiadają (bez względu na posiadane ubezpieczenie) m.in.: osoby uzależnione od narkotyków i alkoholu - w zakresie leczenia odwykowego. Powyższą informację uzyskał z publikacji "Nawigator pacjenta", wydanej przez Rzecznika Praw Pacjenta, opracowanego przy współudziale lekarzy.
Odnosząc się do kwestii ubezpieczenia zdrowotnego organ podkreślił, że zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. W związku z tym, działając na podstawie ustawy o świadczeniach oraz Kodeksu postępowania administracyjnego w dniu 18 września 2024 r. wszczął postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku zwrotu kosztów jakie poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone M. M. świadczenia opieki zdrowotnej. Organ wskazał, że celem tego postępowania było ustalenie czy skarżący w okresie korzystania z przedmiotowych świadczeń, posiadał tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego bądź prawo do świadczeń opieki zdrowotnej i czy jest on zobowiązany do zwrotu kosztów za udzielone świadczenia. Fundusz do rozstrzygnięcia sprawy przyjął w szczególności informacje zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, czyli uzyskane elektronicznie m.in. z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, informacje uzyskane z Centralnego Zarządu Służby Więziennej w Warszawie, uzyskane od świadczeniodawcy oraz od skarżącego. Organ zaznaczył, że M. M. ani w toku przedmiotowego postępowania ani przy złożonej skardze nie przesłał żadnego dokumentu, który Narodowy Fundusz Zdrowia uznałby za uprawniający ww. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, które objęte były postępowaniem administracyjnym zakończonym decyzją nr 132/11/2025/KL.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:
W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 1267) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm. - dalej: "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Z wyżej powołanych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu (m.in. decyzji), tzn. czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. Zgodnie z art. 145 § 1 p.p.s.a., zaskarżona decyzja podlega uchyleniu w całości albo w części, jeżeli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), albo stwierdzeniu jej nieważności w całości albo w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 2), albo stwierdzeniu wydania jej z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 3). W razie braku stwierdzenia ww. naruszeń wniesiona na decyzję skarga podlega oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 marca 2025 r. stwierdzająca, że skarżący jest zobowiązany do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone mu w okresie od 28 kwietnia 2024 r. do 1 maja 2020 r. świadczenia opieki zdrowotnej, z uwagi na stwierdzony we wskazanym okresie brak legitymowania się przez skarżącego prawem do świadczeń opieki zdrowotnej.
Materialnoprawną podstawę wydanej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 146 ze zm.), dalej jako "ustawa o świadczeniach", a w szczególności uregulowania prawne zawarte w art. 50 ust. 16 i ust. 18 tej ustawy.
W myśl art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 (tj. oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej), osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (tj. świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej).
Stosownie zaś do art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, przy czym od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
W związku z podnoszonymi przez skarżącego zarzutami, zarówno w toku postępowania administracyjnego jaki i w skardze, rozważenia wymagało czy skarżący jest zwolniony z opłaty za świadczenia z tytułu udzielenia świadczeń w czasie zatrzymania na podstawie art. 12a ustawy o świadczeniach lub art. 12 pkt 3 ustawy o świadczeniach z tytułu udzielenia świadczeń za podstawie art. 26 ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2023 r. poz. 1939) oraz czy drugi zarzut niezgłoszony w toku postępowania a zgłoszony w skardze, może stanowić podstawę uchylenia zaskarżonej decyzji.
Przepis art. 12a ustawy o świadczeniach stanowi, że przepisów ustawy, z wyłączeniem art. 48 ust. 1b, przepisów określających zasady i tryb finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej, przepisów określających kolejność udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w szpitalach, świadczeń specjalistycznych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej oraz stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne oraz przepisów określających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, nie stosuje się wobec osób, którym świadczenia zdrowotne są udzielane bezpłatnie, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie art. 102 pkt 1 i art. 115 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 127, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 818, 1606 i 1860).
Natomiast zgodnie z art. 12 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 26 ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii
Odnosząc się do zarzutu skarżącego dotyczącego praw osoby zatrzymanej, w tym wydanego przez Prokuraturę Rejonową G. postanowienia z dnia 1 maja 2020 r. sygn. akt [...] o zastosowaniu środków zapobiegawczych, Sąd zważył, że sytuacja skarżącego nie mieści się w zakresie podmiotowym wskazanych przepisów k.k.w. i art. 12a ustawy o świadczeniach. Przede wszystkim skarżący nie wykazał, by w okresie pobytu w szpitalu w dniach od 28 kwietnia do 1 maja 2020 r. był osoba skazaną lub zatrzymaną. Skarżący na poparcie tych okoliczności nie złożył żadnych wniosków dowodowych.
Zgodnie z art. 242 § 1 k.k.w. zawierającym ustawowe definicje pojęć używanych w tej ustawie, jeżeli w części ogólnej niniejszego kodeksu używa się określenia "skazany", odpowiednie przepisy mają zastosowanie także do tymczasowo aresztowanego oraz do sprawcy, wobec którego zastosowano środek zabezpieczający. Zatem pojęcie skazanego można odnosić także do osoby wobec, której zastosowano środek zabezpieczający w zakresie regulowanym przepisami k.k.w. Pojęcia tego nie można natomiast rozszerzać na przepisy odnoszące się do innych środków przewidzianych prawem karnym, w tym środków zapobiegawczych przewidzianych w k.p.k, w postaci dozoru, zakazu kontaktu i zbliżania się do pokrzywdzonego oraz nakazu opuszczenia lokalu, orzeczonych postanowieniem Prokuratora z 1 maja 2000 r. Inny jest ich charakter i cel. Tym samym nie ma podstaw do wywodzenia, że w pojęciu art. 12a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mieszczą się także osoby wobec, których zastosowano takie środki. Nie są to osoby skazane, ani takie, do których możliwe jest odniesienie pojęcia "skazany" na podstawie art. 242 § 1 k.k.w. (por. wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 7 marca 2024 r. sygn. akt IV SA/Wr 451/23).
Organ prawidłowo stwierdził, że skarżący nie wykazał w toku postępowania by był osobą skazaną, której przysługuje prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na podstawie normy art. 115 § 1 k.k.w. Zebrany materiał dowodowy nie dał także podstaw do ustalenia, że skarżący był osobą zatrzymaną przez policję i by w sprawie zachodziła sytuacja przewidziana w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 13 września 2012 r. w sprawie badań lekarskich osób zatrzymanych przez Policję (Dz.U. z 2012 poz. 1102 ze zm.).
Decyzja podlegała jednak uchyleniu z uwagi na fakt, że organ nie sprostał należytemu rozważeniu przesłanek określonych w art. 26 ust. 5 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii w odniesieniu do rodzaju udzielonego świadczenia z rozpoznaniem ICD 10, kod T40.4, który według międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 oznacza zatrucie innymi narkotykami syntetycznymi. Organ winien rozważyć, czy w sprawie nie zachodzi przewidziany w art. 26 ust. 5 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii przypadek.
Przepis ten stanowi, że
1. Leczenie osoby uzależnionej prowadzi podmiot leczniczy lub lekarz wykonujący zawód w ramach praktyki zawodowej.
2. Rehabilitację osoby uzależnionej mogą prowadzić:
1) lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie psychiatrii;
2) osoba posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie psychoterapii uzależnień lub certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień.
3. W rehabilitacji osoby uzależnionej mogą uczestniczyć osoby:
1) posiadające certyfikat instruktora terapii uzależnień lub
2) ubiegające się o otrzymanie certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień albo certyfikatu instruktora terapii uzależnień, posiadające status osoby uczestniczącej w programie szkoleniowym w zakresie specjalisty psychoterapii uzależnień albo instruktora terapii uzależnień, potwierdzony zaświadczeniem wydanym przez Centrum - pod nadzorem osoby, o której mowa w ust. 2 pkt 2.
3a. Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 3, zawiera:
1) datę wydania zaświadczenia;
2)
oznaczenie Centrum;
3) imię i nazwisko osoby, której zaświadczenie dotyczy;
4) numer PESEL osoby, której zaświadczenie dotyczy, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - serię, numer oraz rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość;
5) informację o uczestnictwie osoby, której zaświadczenie dotyczy, w programie szkoleniowym w zakresie specjalisty psychoterapii uzależnień albo instruktora terapii uzależnień;
6) podpis Dyrektora Centrum albo osoby przez niego upoważnionej.
4. Reintegrację osób uzależnionych mogą prowadzić centra integracji społecznej, tworzone na podstawie przepisów o zatrudnieniu socjalnym, oraz podmioty wymienione w ust. 1 i 2 oraz w art. 5 ust. 3.
5. Za świadczenia, o których mowa w ust. 1-4, udzielane osobie uzależnionej niezależnie od jej miejsca zamieszkania w kraju nie pobiera się od tej osoby opłat.
W myśl postanowień ww. przepisu leczenie, rehabilitacja i reintegracja osób uzależnionych są bezpłatne i nie podlegają rejonizacji. Mogą być realizowane przez osobę uzależnioną niezależnie od jej stałego miejsca zamieszkania. Świadczenia opieki zdrowotnej związane są z leczeniem, rehabilitacją i reintegracją osób uzależnionych finansowane są z budżetu państwa lub środków Narodowego Funduszu Zdrowia, jeżeli osoba uzależniona jest ubezpieczona (zob. Pietraszewska-Macheta Agnieszka (red.), Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV, WKP 2023).
Należy zaznaczyć, że do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się Kodeks postępowania administracyjnego, natomiast od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego (zob. art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach.). Powyższe oznacza, że organ administracji prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest uwzględniać i stosować wszystkie te regulacje k.p.a., które zobowiązują organ do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). W prowadzonym postępowaniu organ winien ustalić kluczowe z punktu widzenia przyszłego rozstrzygnięcia okoliczności, a następnie zebrany materiał dowodowy poddać wszechstronnej ocenie (art. 80 k.p.a.).
Zwrócić przy tym należy także uwagę, że od wydanej w analizowanym przedmiocie decyzji Prezesa NFZ nie służy odwołanie, lecz przysługuje skarga do sądu administracyjnego, co dodatkowo nakłada na prowadzący postępowanie tenże organ administracji publicznej obowiązek wyjątkowej dbałości o to, aby starannie ustalić wszystkie istotne dla sprawy fakty. Z uwagi bowiem na jednoinstancyjny charakter tego postępowania, ewentualnie popełnione wady we wskazanym zakresie, nie będą mogły zostać naprawione przez organ odwoławczy. Jeżeli bowiem przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczności, w ocenie strony istotne dla jej rozstrzygnięcia, strona może podnieść dopiero na etapie skargi do sądu, co jest oczywiście działaniem o tyle "nieskutecznym", gdyż sąd administracyjny – z uwagi na przyznaną mu prawnoustrojową pozycję i kompetencje – nie posiada prawa do rozstrzygania co do istoty ("za organ") sprawy administracyjnej, i w takiej sytuacji sąd ten może dokonać wyłącznie kasacji zaskarżonego rozstrzygnięcia i przekazania sprawy do rozpoznania przez organ administracji.
Wszechstronne zatem ustalenie każdorazowo istotnych dla sprawy okoliczności faktycznych przez Prezesa NFZ jest nieodzowne dla prawidłowego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy (m.in. dotyczącej obowiązku zwrotu kosztów udzielonego świadczenia), i pozostaje również - co ważne podkreślenia - istotne z punktu widzenia konieczności należytej troski organu o zapewnienie stronie postępowania ochrony jej praw, określonych przepisami procedury administracyjnej (por. wyroki WSA: w Krakowie z dnia 7 czerwca 2022 r. sygn. akt III SA/Kr 11/22 oraz w Poznaniu z dnia 26 września 2023 r. sygn. akt III SA/Po 342/23).
Naruszenie wymienionych przepisów, polegających na braku ukierunkowania prowadzonego postępowania administracyjnego na umożliwienie skarżącemu wykazania okoliczności pozwalających na uwolnienie się od konieczności zapłaty kosztów udzielonych mu świadczeń zdrowotnych oraz brak jakichkolwiek ustaleń i ocen w tym zakresie, mogło bezspornie mieć istotny wpływ na wynik kontrolowanej sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.) Nie można bowiem wykluczyć, że zwrócenie skarżącemu przez organ uwagi na przesłanki z art. 26 ust. 5 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii i udzielenie w tym zakresie stosownych wskazówek oraz pouczeń, będących przejawem dbania o to, aby nie poniósł on szkody z powodu nieznajomości prawa, mogło doprowadzić do ujawnienia w kontrolowanym postępowaniu tych okoliczności, które mogły rzutować na odmienny od przyjętego przez organ, finalny kierunek rozstrzygnięcia tej sprawy. Wykazanie bowiem wystąpienia przesłanek z art. 26 ust. 5 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, nie uprawniałoby organu do nałożenia obowiązku uiszczenia kosztów udzielonych skarżącemu świadczeń zdrowotnych.
Wyjaśnić należy, że leczenie osoby uzależnionej w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii zostało zdefiniowane w art. 4 pkt 6 ww. ustawy jako leczenie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania spowodowanych używaniem środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych. Natomiast z definicji osoby uzależnionej wynika, że jest to osoba, która w wyniku używania środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych albo używania ich w celach medycznych znajduje się w stanie uzależnienia od tych środków lub substancji (art. 4 pkt 15 tej ustawy).
W niniejszej sprawie świadczenie zdrowotne udzielone przez Szpital obejmowało hospitalizację, która łącznie trwała 4 dni. Za Wielkim Słownikiem języka polskiego hospitalizacja oznacza między innymi umieszczenie osoby w szpitalu w celu obserwacji jej zdrowia albo leczenia jej. Przy czym pobyt pacjenta w szpitalu powinien trwać minimum jedną noc, od chwili wpisu do księgi głównej do chwili wypisu. Oznacza to, że w tym przypadku organ powinien był rozważyć czy w tej konkretnej sytuacji można zakwalifikować pobytu pacjenta jako leczenia osoby uzależnionej w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, które jest bezpłatne zgodnie z art. 26 ust. 5 tej ustawy. Tym bardziej, że skarżący w skardze oświadczył, że jest uzależniony od narkotyków i w przeszłości był leczony także przymusowo.
Organ nie ustalił istotnych dla sprawy okoliczności, które umożliwiałyby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń. Wydanie zaskarżonej decyzji było zatem przedwczesne.
Zgodnie z art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Powołany przepis określa maksymalny termin, do którego w ogóle może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności. Skoro skarżącemu udzielono świadczeń w kwietniu i maju 2020 r., aktualnie nie jest już prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy. Powołany przepis przewiduje bowiem ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która nie posiadała w momencie udzielania jej świadczenia prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych po upływie pięciu lat od ich udzielenia. Oznacza to, że Prezes NFZ ma kalendarzowe pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. W toku ponownego rozpoznania sprawy organ winien zatem umorzyć postępowanie administracyjne.
Mając powyższe na uwadze, z uwagi na zaistniałe naruszenia wskazanych wyżej przepisów prawa procesowego, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję. W toku ponownego rozpoznania sprawy organ uwzględni wytyczne przedstawione w uzasadnieniu wyroku.
Powołane w treści niniejszego uzasadnienia orzeczenia sądów administracyjnych dostępne są w Internetowej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych (orzeczenia.nsa.gov.pl).