III SA/Gd 184/25

III SA/Gd 184/25 - Wyrok WSA w Gdańsku
Data orzeczenia
2025-07-17
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2025-04-24
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Sędziowie
Alina Dominiak /sprawozdawca/
Janina Guść
Jolanta Sudoł /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50 ust. 16, 17, 18, 18a i 18b, 20, art. 67 ust. 1 i 3
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 572
art. 10 § 1, art. 42 § 1, art. 44 § 1-4, art. 145 § 1 pkt 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.)
Dz.U. 2024 poz 935
art. 145 § 1 pkt 1 lit. b)
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Jolanta Sudoł Sędziowie: Sędzia WSA Janina Guść Sędzia WSA Alina Dominiak (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 17 lipca 2025 r. sprawy ze skargi M. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 marca 2025 r. nr 140/11/2025/KL w przedmiocie zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z dnia 11 marca 2025 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "organ", "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 146 ze zm.; dalej: "u.ś.o.z.") oraz na podstawie art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 572; dalej: "k.p.a."), stwierdził, że M. R. (dalej: "skarżąca") jest zobowiązana do zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej.
Stan sprawy jest następujący:
Pismem z dnia 21 listopada 2024 r. organ zawiadomił skarżącą o wszczęciu postępowania w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązku poniesienia kosztów za udzielone świadczenia oraz ich wysokości. Z informacji przekazanych przez NFZ [...] Oddział Wojewódzki w K. wraz z wnioskiem z dnia 20 listopada 2024 r. o wszczęcie postępowania administracyjnego wynikało bowiem, że w dniach 26 sierpnia 2020 r., 5 września 2020 r., od 7 do 11 stycznia 2021 r., 11 stycznia 2021 r. i 23 lutego 2021 r. skarżąca korzystała ze świadczeń zdrowotnych, nie była zgłoszona do ubezpieczenia i nie miała prawa do świadczeń zdrowotnych. Wyjaśniono , że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a dopełnienie tego obowiązku nastąpi w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, to art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. nie będzie miał zastosowania. W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny (dziecko), skarżąca została poproszona o dostarczenie dokumentu potwierdzającego kontynuowanie nauki w okresie udzielonych świadczeń. Poinformowano także skarżącą, że ma możliwość złożenia dodatkowych dokumentów, a także wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania "Oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" bądź przedłożenia innych dokumentów uzasadniających prawo do udzielonych świadczeń (art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.). Skarżąca została pouczona o treści art. 10 § 1 k.p.a. i art. 41 § 1-2 k.p.a.
Korespondencja została wysłana na adres wskazany we wniosku [...] Oddziału NFZ i widniejący w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: "CWU") z dnia 20 listopada 2024 r., tj.: ul. P. [...] G. Skarżąca nie odebrała korespondencji. Po dwukrotnym jej awizowaniu w dniu 27 listopada i 5 grudnia 2024 r. przesyłka została zwrócona organowi z adnotacją "Zwrot. Nie podjęto w terminie".
Organ dokonał ponownej wysyłki ww. pism na adres zameldowania skarżącej widniejący w CWU, tj.: ul. R. [...] C. Skarżąca nie odebrała korespondencji. Po dwukrotnym jej awizowaniu w dniu 31 grudnia 2024 r. i 8 stycznia 2025 r. przesyłka została zwrócona organowi z adnotacją "Zwrot. Nie podjęto w terminie".
W związku z powyższym organ wystąpił do płatnika składek B. Sp. z o.o. w S. o wskazanie, czy adres zamieszkania skarżącej jako pracownika, tj. ul. P. [...] G. jest jej aktualnym adresem zamieszkania. Organ wskazał, że podany adres widnieje przy zgłoszeniu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego od 1 czerwca 2024 r.
W piśmie z dnia 31 stycznia 2025 r. płatnik składek potwierdził aktualność adresu skarżącej jako właściwego do korespondencji.
Wobec powyższego organ dokonał ponownej wysyłki pism na adres potwierdzony przez pracodawcę skarżącej. Skarżąca po raz kolejny nie odebrała korespondencji. Po dwukrotnym jej awizowaniu w dniu 11 i 19 lutego 2025 r. przesyłka została zwrócona organowi z adnotacją "Zwrot. Nie podjęto w terminie". Przesyłkę uznano za doręczoną w trybie art. 44 k.p.a.
Prezes NFZ decyzją z dnia 11 marca 2025 r. stwierdził, że skarżąca jest zobowiązana do zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone jej jako osobie nieuprawnionej w dniach 26 sierpnia 2020 r., 5 września 2020 r., od 7 do 11 stycznia 2021 r., 11 stycznia 2021 r. i 23 lutego 2021 r. (w tym z tytułu wystawionej recepty refundowanej) w łącznej wysokości 6.479,95 zł.
W pierwszej kolejności organ przywołał, mające zastosowanie w sprawie, przepisy u.ś.o.z., tj. art. 2 ust. 1 pkt 1, art. 5 pkt 3 lit. a), art. 50 ust. 16-18. Organ ustalił, że na dzień podjęcia rozstrzygnięcia w CWU brak jest zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, które dawałoby jej prawo do korzystania z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w okresie udzielonych świadczeń. Na podstawie informacji (w tym zawartych w systemach informatycznych NFZ) i dokumentów zebranych w sprawie organ przyjął, że skarżąca w dniach, kiedy udzielono jej świadczeń i wystawiono receptę refundowaną, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym zarówno z obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również jako członek rodziny. Posiadała zatem status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zaznaczył, że skarżąca po ustaniu własnego obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, który posiadała w okresie od 16 do 17 września 2019 r. z tytułu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, nawet jeśli spełniała przesłanki wynikające z art. 5 pkt 3 u.s.o.z., to nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Kolejny własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego skarżąca posiadała po udzielonych jej przedmiotowych świadczeniach. Z dokonanych ustaleń wynika także, że w okresie objętym postępowaniem skarżąca nie posiadała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie prawnej: (-) nie pobierała zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym; (-) nie oczekiwała na przyznanie prawa do pobierania świadczeń emerytalno-rentowych; (-) nie miała wydanej na podstawie art. 54 u.ś.o.z. decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy; (-) brak jest informacji o posiadaniu przez skarżącą uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.
Organ rozważył możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wskazał, że skarżąca była weryfikowana przez świadczeniodawców w systemie e-WUŚ, gdzie uzyskała negatywny status ubezpieczenia, o czym musiała zostać poinformowana przez świadczeniodawców. Pomimo to podpisała oświadczenia, że jest uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Na powyższą decyzję skarżąca wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku, żądając uchylenia jej w całości. Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie:
1/ art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., poprzez błędne uznanie, że skarżąca nie była ubezpieczona, mimo że była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny oraz była studentką, co uprawniało ją do korzystania z świadczeń zdrowotnych;
2/ art. 61 § 4 k.p.a., poprzez niedostarczenie korespondencji, co uniemożliwiło skarżącej obronę jej praw w postępowaniu administracyjnym;
3/ art. 78 k.p.a., poprzez niepodjęcie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, w szczególności pominięcie dowodów potwierdzających ubezpieczenie zdrowotne skarżącej oraz trudności w komunikacji związane z pandemią COVID-19.
Skarżąca wyjaśniła, że w okresie, w którym korzystała z usług medycznych, była studentką [...], na dowód czego przedłożyła zaświadczenie z uczelni. Dnia 1 stycznia 2015 r. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Z tych przyczyn była przekonana, że posiada prawo do korzystania z świadczeń zdrowotnych. Działała w dobrej wierze. Nie była świadoma, że podjęcie pracy na umowę zlecenie, którą zawarła na okres od 16 do 17 września 2016 r., mogłoby skutkować utratą ubezpieczenia zdrowotnego, które przysługiwało jej jako członkowi rodziny oraz studentce. Zwróciła uwagę, że wystąpiła do zleceniodawcy z prośbą o poprawienie zapisów umowy, w której zaznaczone zostało, że nie jest studentką, na dowód czego przedłożyła korespondencję skierowaną do zleceniodawcy. W dniu 2 listopada 2020 r. rozpoczęła kolejną pracę na umowę zlecenie i była przekonana, że po jej podjęciu ubezpieczenie zdrowotne zostało automatycznie przywrócone przez pracodawcę. Przy podpisywaniu oświadczeń o przysługującym jej prawie do ubezpieczenia zdrowotnego legitymowała się zaświadczeniem od rodziców. Odnosząc się do kwestii doręczenia jej korespondencji przez organ skarżąca zaznaczyła, że w systemie ePUAP brak jest korespondencji kierowanej do niej przez organ. Nadto korespondencja kierowana do niej drogą pocztową zawierała błędny kod pocztowy – zamiast [...]-[...] winno być [...]-[...]. Skarżącej doręczono wyłącznie zaskarżoną decyzję.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:
W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2024 r., poz. 1267 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Z kolei zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( tj. Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm.), dalej jako "p.p.s.a.", sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Dokonując oceny zaskarżonej decyzji w oparciu o wyżej wskazane kryterium Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie.
Przedmiotowa decyzja została wydana w oparciu o treść art. 50 ust. 16 i 18 u.ś.o.z., który stanowi:
16. W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a)potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
18. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Należy zwrócić uwagę , że przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zawierają specyficzną regulację, zawartą w art. 50 ust. 18a i 18 b. Z przepisów tych wynika , że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu ( ust.18 a).
W przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi ( ust.18b).
W przywołanych przepisach art. 67 ust.1 i 3 u.ś.o.z. określono – ogólnie rzecz biorąc - kiedy obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony.
Zatem ustawodawca przewidział sytuację, w której – mimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej - koszty udzielonych świadczeń nie podlegają zwrotowi, przy czym konieczne jest dochowanie terminu do dopełnienia ustawowego obowiązku.
Z treści przytoczonych powyżej przepisów art. 50 ust. 16 i 18 u.ś.o.z., wynika, że postępowanie przed Prezesem NFZ jest jednoinstancyjne, a od wydanej decyzji przysługuje skarga do wojewódzkiego sądu administracyjnego. W trybie administracyjnym sprawa nie jest ponownie rozpoznawana. Jeżeli strona nie może brać udziału w postępowaniu albo jeżeli w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to okoliczność tę strona może podnieść dopiero na etapie skargi do sądu.
Należy zwrócić uwagę , że sytuacja, gdy strona bez własnej winy nie brała udziału w postępowaniu, jest przesłanką wznowieniową, określoną art. 145 § 1 pkt 4 k.p.a. Sytuacja taka występuje zarówno wtedy, gdy strona nie miała możliwości uczestniczenia w całym postępowaniu, jak i gdy nie mogła uczestniczyć w pewnych jego etapach.
W jednoinstancyjnym postępowaniu musi być szczególnie respektowane zachowanie zasad postępowania administracyjnego, określonych w k.p.a., co dotyczy m.in. zasady czynnego udziału strony w postępowaniu, określonej treścią przepisu art. 10 §1 k.p.a. , który stanowi, że organy administracji publicznej obowiązane są zapewnić stronom czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.
Zauważyć wobec powyższego należy, że skarżąca w jednym z zarzutów skargi wskazała, że kierowana do niej w toku postępowania administracyjnego korespondencja – poza przedmiotową decyzją - do niej nie dotarła, a wskazywany w wystosowanych do niej przesyłkach adres był wadliwy, bowiem prawidłowy kod pocztowy jej miejsca zamieszkania to kod [...]-[...].
Zgodnie z art. 42 § 1 k.p.a., pisma doręcza się osobom fizycznym w ich mieszkaniu lub miejscu pracy albo na adres do korespondencji wskazany w bazie adresów elektronicznych.
Zgodnie natomiast z art. 44 k.p.a. , w razie niemożności doręczenia pisma w sposób wskazany w art. 42 i 43:
§ 1.
1) operator pocztowy w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej - w przypadku doręczania pisma przez operatora pocztowego;
2) pismo składa się na okres czternastu dni w urzędzie właściwej gminy (miasta) - w przypadku doręczania pisma przez pracownika urzędu gminy (miasta) lub upoważnioną osobę lub organ.
§ 2. Zawiadomienie o pozostawieniu pisma wraz z informacją o możliwości jego odbioru w terminie siedmiu dni, licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia w miejscu określonym w § 1, umieszcza się w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania adresata, jego biura lub innego pomieszczenia, w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe, bądź w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata.
§ 3.W przypadku niepodjęcia przesyłki w terminie, o którym mowa w § 2, pozostawia się powtórne zawiadomienie o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż czternaście dni od daty pierwszego zawiadomienia.
§ 4. Doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w § 1, a pismo pozostawia się w aktach sprawy.
Należy podkreślić, że o możliwości uznania , że doręczenie przesyłki nastąpiło w sposób określony w art. 44 § 4 k.p.a. decyduje nie tylko dopełnienie przez operatora pocztowego wszelkich aktów staranności, określonych powyższymi przepisami, ale przede wszystkim – skierowanie przesyłki na prawidłowy adres.
W niniejszej sprawie tak się nie stało, bowiem, jak wynika z ogólnodostępnej na stronach Poczty Polskiej wyszukiwarki pocztowych numerów adresowych, numerem adresowym ( kodem pocztowym) dla ulicy P. - numery [...] do [...] numery parzyste w G., jest numer [...]-[...]. Jest to numer, wskazany przez skarżącą w skardze.
Zatem uznać należy, że skarżącej nie doręczono skutecznie kierowanej do niej w toku postępowania korespondencji , w tym zawiadomienia o wszczęciu postępowania.
Okoliczność, że inny adres figurował w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie ma dla tej konstatacji znaczenia, jak również to, że skarżącej doręczono skutecznie kwestionowaną decyzję, mimo że także została wysłana ona na nieprawidłowy adres.
Z powyższych względów Sąd uznał, że w okolicznościach niniejszej sprawy zaistniała przesłanka, przewidziana w art. 145 § 1 pkt 1 lit. b) p.p.s.a., który stanowi, że sąd uwzględniając skargę na decyzję uchyla decyzję w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego.
Skarżąca bez własnej winy nie brała udziału w postępowaniu – aż do momentu doręczenia jej decyzji administracyjnej w jednoinstancyjnym postępowaniu.
W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku , na podstawie przywołanego przepisu, uchylił zaskarżoną decyzję.
Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ będzie miał na uwadze, że – jak już wcześniej wskazano – od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania biegnie 30 dniowy termin na dopełnienie obowiązku , o którym mowa w art. 67 ust.1 i 3, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Ponadto, gdyby powyższy obowiązek nie został dopełniony – z uwagi na daty udzielanych świadczeń organ powinien rozważyć , czy co do niektórych z nich nie zachodzi sytuacja określona art. 50 ust. 20 u.ś.o.z., który stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
W dalszej kolejności organ rozważy możliwość zastosowania art. 50 ust.17 u.ś.o.z. z uwzględnieniem argumentacji, przedstawionej przez skarżącą.