III SA/Łd 595/22

III SA/Łd 595/22 - Wyrok WSA w Łodzi
Data orzeczenia
2023-02-08
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-09-06
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Sędziowie
Janusz Nowacki /sprawozdawca/
Małgorzata Kowalska
Teresa Rutkowska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 329
art. 145 par. 1 pkt 1 lit.c
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 50 ust. 17, 18,19, art. 102 ust. 5
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Dnia 8 lutego 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Teresa Rutkowska Sędziowie: Sędzia WSA Małgorzata Kowalska Sędzia NSA Janusz Nowacki (spr.) Protokolant asystent sędziego Krystyna Adamczewska-Reguła po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 lutego 2023 roku sprawy ze skargi M. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2022 roku nr 155/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi z dnia 31 października 2019 roku, numer 1702/2019.
Uzasadnienie
Decyzją z 28 czerwca 2022 r., nr 155/2022/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. art. 50 ust. 18 i 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.), dalej u.ś.o.z. oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z 31 października 2019 r., nr 1702/2019 w przedmiocie ustalenia M. B. obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 750,25 zł.
W sprawie ustalono następujące okoliczności faktyczne i prawne.
Zawiadomieniem z 10 września 2019 r. Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ na podstawie art. 61 § 1 i 4 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 18 i 18a u.ś.o.z. poinformował M. B. o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ze środków publicznych. Jednocześnie w ww. zawiadomieniu poinformowano stronę o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Zawiadomienie zostało doręczone stronie 12 września 2019 r. i pozostało bez odpowiedzi.
Decyzją z 31 października 2019 r. Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ ustalił M. B. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jej rzecz 31 października 2014 r. przez SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny UM w Łodzi, 3 listopada 2014 r. i 6 listopada 2014 r. przez Wojewódzkie Wysokospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi, 9 stycznia 2015 r. przez Miejskie Centrum Terapii i Profilaktyki Zdrowotnej im. Bł. Rafała Chylińskiego w Łodzi, 4 marca 2015 r., 19 marca 2015 r. i 27 maja 2015 r. przez Miejskie Centrum Medyczne "Bałuty" oraz kosztów recept wystawionych 7 stycznia 2015 r. przez ZOZ Adamed Sp. z o.o., 4 marca 2015 r., 19 marca 2015 r. i 27 maja 2015 r. przez Miejskie Centrum Medyczne "Bałuty" w łącznej kwocie 750,25 zł. Decyzja została doręczona stronie 6 listopada 2019 r.
Od powyższej decyzji 18 listopada 2019 r. (tj. data wpływu do organu) M. B. złożyła odwołanie, w którym zaskarżając decyzję w całości zarzuciła naruszenie art. 7 w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. polegające na braku wyczerpującego zgromadzenia przez organ I instancji materiału dowodowego w postaci informacji z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dotyczącej statusu strony jako osoby ubezpieczonej. Na podstawie art. 136 § 1 w zw. z art. 78 § 1 k.p.a. na okoliczność posiadania tytułu ubezpieczenia wniosła o dopuszczenie dowodu z dokumentów w postaci zaświadczenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 4 listopada 2019 r. wraz z pismem przewodnim oraz zaświadczenia o stanie odbytych studiów wyższych z 12 września 2019 r. W oparciu przedstawione zarzuty wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości.
W uzasadnieniu odwołania skarżąca podniosła, że organ dokonał nieprawidłowych ustaleń faktycznych, które wynikały z istotnych braków w zebranym materiale dowodowym. Skarżąca podniosła, że była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 1 września 2012 r. do 31 października 2015 r. jako członek rodziny – D.K. (matki). Ponadto w okresie od dnia 1 października 2013 r. do 1 lutego 2016 r., jak podała była studentką Uniwersytetu Łódzkiego Wydziału Ekonomiczno-Socjologicznego na kierunku międzynarodowe stosunku gospodarcze w systemie stacjonarnym. Wskazała, że wniosek do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wydanie zaświadczenia złożyła 3 października 2019 r., zaś stosowny dokument otrzymała 4 listopada 2019 r., tj. po wydaniu zaskarżonej decyzji. Odwołując się do treści art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. wskazała, że z uwagi na posiadanie tytułu do ubezpieczenia społecznego, w tym ubezpieczenia zdrowotnego zastosowanie powyższego przepisu było bezzasadne.
Wskazaną na wstępie decyzją z 28 czerwca 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy wskazując, że zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1)posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Stosownie do treści art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., w obowiązującym ówcześnie brzmieniu, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16 tego przepisu, które Narodowy Funduszu Zdrowia poniósł zgodnie z ust. 15 tego przepisu, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a.
Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. w brzmieniu obowiązującym od 12 stycznia 2017 r., przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia po informowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Ponadto w myśl art. 50 ust. 18b u.ś.o.z., w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 tej ustawy w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy o świadczeniach oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a, oraz członków ich rodzin (art. 67 ust. 1 u.ś.o.z.). Ponadto osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a zgodnie z ust. 3 tego przepisu, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Zgodnie z art. 74 u.ś.o.z.,, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowywania z tych ubezpieczeń. Kwestię tą reguluje art. 36 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 423, ze zm.), który stanowi, że zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych osób objętych obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi należy dokonywać w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia społecznego.
Członkiem rodziny zgodnie z definicją zawartą w art. 5 pkt 3 u.ś.o.z. są następujące osoby:
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
b) małżonek,
c) wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego oraz na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia ustalono, że matka M.B. – D.K. zgłosiła uczącą się córkę do ubezpieczenia 18 listopada 2013 r. Prawo do świadczeń na podstawie ww. zgłoszenia strona zachowała do 16 czerwca 2014 r., tj. dnia, w którym uzyskała własny tytuł do ubezpieczenia, podejmując zatrudnienie u płatnika składek – A. Spółki z o.o. Okres zatrudnienia zakończył się 12 września 2014 r. Po tym okresie w myśl art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. jeszcze przez 30 dni, czyli do 11 października 2014 r. strona posiadała prawo do świadczeń. Od tego dnia, aż do 3 sierpnia 2015 r. kiedy uzyskała nowy własny tytuł do ubezpieczenia (płatnik – B. a/s) strona nie posiadała praw do świadczeń.
Organ podkreślił, że zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z., status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3. Przytoczony przepis ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny" (tj. w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy). Zdaniem Prezesa w momencie podjęcia przez skarżącą zatrudnienia w A. sp. z o.o. utraciła prawa do świadczeń wynikające ze zgłoszenia jej do ubezpieczenia przez matkę. Obowiązkiem D.K., jako osoby ubezpieczonej, było ponowne zgłoszenie do ubezpieczenia uczącej się córki najpóźniej po 30 dniach od rozwiązania umowy o pracę z A. Dane wygenerowane przez CWU nie potwierdzają tego faktu. Oznacza to, że skarżąca w okresie, w którym udzielono jej świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia.
Odnosząc się do przedstawionych przez skarżącą dokumentów, tj. zaświadczenia wystawionego przez ZUS wraz z pismem przewodnim i zaświadczenia o stanie odbytych studiów wyższych Prezes NFZ stwierdził, że żaden z nich nie jest potwierdzeniem prawa do świadczeń ww. okresie, nie mogą być zatem uwzględnione w niniejszym postępowaniu i nie mają wpływu na treść zaskarżonej decyzji.
Organ wyjaśnił, że stosownie do treści art. 67 ust. 3 u.ś.o.z., osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, (...), ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Przepis ten wyraźnie wskazuje, że to na matce – M.B., jako osobie ubezpieczonej ciążył obowiązek zgłoszenia i poinformowania ZUS o członkach rodziny, którzy mieliby zostać zgłoszeni jako członkowie rodziny głównego ubezpieczonego.
Ponadto w myśl art. 193 pkt 6 u.ś.o.z., kto będąc ubezpieczonym, nie informuje podmiotu właściwego do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o okolicznościach powodujących konieczność zgłoszenia lub wyrejestrowania członka rodziny, podlega karze grzywny.
W przedmiotowej sprawie, zdaniem organu brak jest także podstaw do przyjęcia, że po stronie skarżącej mogło powstać uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Wobec strony żaden z uprawnionych członków rodziny nie dopełnił obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla ich nieprzestrzegania jako obywatel. Na skarżącej ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej miała możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień.
Postępowanie dowodowe wykazało, że M.B. nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej w zakresie posiadanego zgłoszenia, a tym samym prawa do świadczeń w okresie od 31 października 2014 r. do 27 maja 2015 r.
W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi skarżąca zarzuciła naruszenie:
1.przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik postępowania, tj.:
- art. 7, art. 75 § 1, art. 77 oraz 80 k.p.a. poprzez nieprawidłową ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego w postaci zaświadczenia z 4 listopada 2019 r. i zaświadczenia o stanie odbytych studiów wyższych z 12 września 2019 r. poprzez uznanie, że skarżąca w okresie od 31 października 2014 r. do 27 maja 2015 r. nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny;
- art. 8 § 1 k.p.a. poprzez nieuwzględnienie treści zaświadczenia z 4 listopada 2019 r. wydanego przez ZUS, które wywołało u skarżącej uzasadnione przeświadczenie podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu i doprowadziło do niedokonania tzw. "zgłoszenia wstecznego", o którym mowa w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z;
2. przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik postępowania, tj.:
- art. 50 ust. 16 u.ś.o.z poprzez jego nieprawidłowe zastosowanie i przyjęcie, że skarżąca, jako osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia w sytuacji, gdy z treści zaświadczenia z 4 listopada 2019 r. wydanego przez ZUS wynika, że w okresie od 31 października 2014 r. do 27 maja 2015 r. podlegała zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.
W oparciu o postawione zarzuty skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu I instancji.
W uzasadnieniu skargi skarżąca podkreśliła, że działała w zaufaniu do informacji i zaświadczeń wydawanych przez organy, w tym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Podała, że w celu wyjaśnienia zaistniałej sytuacji złożyła w Zakładzie wniosek o wydanie zaświadczenia o podleganiu ubezpieczaniu zdrowotnemu w spornym okresie. Z uzyskanego zaświadczenia z 4 listopada 2019 r. wynika, że była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 1 września 2012 r. do 31 października 2015 r. przez matkę D.K. Nie można więc czynić zarzutu niedokonania zgłoszenia wstecznego zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. w sytuacji, w której uzyskała nie budzącą wątpliwości informację o dokonanym zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie wskazując, że w momencie podjęcia pracy zarobkowej skarżąca utraciła prawo do świadczeń z tytułu zgłoszenia do ubezpieczenia jako członek rodziny. Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że matka skarżącej – D.K. zgłosiła uczącą się córkę do ubezpieczenia 18 listopada 2013 r. Prawo do świadczeń na podstawie tego zgłoszenia skarżąca posiadała do 16 czerwca 2014 r., tj. do dnia, kiedy uzyskała własny tytuł do ubezpieczenia, podejmując zatrudnienie u płatnika składek - A. Sp. z o.o. Okres zatrudnienia zakończył się 12 września 2014 roku. Po tym czasie, w myśl art. 67 ust. 4 u.ś.o.z., jeszcze przez 30 dni, czyli do 11 października 2014 r. zachowywała prawo do świadczeń. Od tego dnia, aż do 3 sierpnia 2015 r., kiedy uzyskała nowy własny tytuł do ubezpieczenia (płatnik – B. a/s), skarżąca nie posiadała praw do świadczeń.
Zdaniem Prezesa NFZ w momencie podjęcia zatrudnienia w A. sp. z o.o. skarżąca utraciła prawa do świadczeń wynikające ze zgłoszenia jej do ubezpieczenia przez matkę. Obowiązkiem D.K., jako osoby ubezpieczonej, było ponowne zgłoszenie do ubezpieczenia uczącej się córki najpóźniej po 30 dniach od rozwiązania umowy o pracę z A., czego matka skarżącej nie zrobiła. Skarżąca nie skorzystała również z możliwości przedstawienia dokumentów potwierdzających, że ww. okresie posiadała prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nie odniosła się do pism zarówno podczas postępowania prowadzonego przez organ I instancji, jak i podczas toczącego się postępowania odwoławczego.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:
Skarga jest uzasadniona.
Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku -Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2019r. poz. 125 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.
Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019r. poz.2325 ze zm.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:
1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:
a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,
b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,
c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;
2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;
3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.
Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.
W niniejszej sprawie organy administracji naruszyły przepisy postępowania a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 K.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020r. poz.1398 ze zm.) dalej u.ś.o.z.
Zgodnie z treścią art.50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art.50 ust.17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie z treścią art.50 ust.18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
W myśl art.50 ust.18a wymienionej ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu odwoławczego utrzymująca w mocy decyzję organu administracji I instancji ustalającą wobec M.B. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów recept podlegających refundacji w łącznej wysokości 750,25 zł.
W ocenie sądu organy administracji słusznie uznały, że w okresie od dnia 31 października 2014r. do 27 maja 2015r. M.B. nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu i spełnione zostały przesłanki do nałożenia na skarżącą obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 31 października 2014r., 3 i 6 listopada 2014r., 9 stycznia 2015r., 4 i 19 marca 2015r. oraz 27 maja 2015r. jak również kosztów recept podlegających refundacji wystawionych w dniach 7 stycznia 2015r., 4 i 19 marca 2015r. oraz 27 maja 2015r.
Z zebranego materiału dowodowego wynika, że w dniach 31 października 2014r., 3 i 6 listopada 2014r., 9 stycznia 2015r., 4 i 19 marca 2015r. oraz 27 maja 2015r. M.B. korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w postaci leczenia stomatologicznego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nadto w dniach 7 stycznia 2015r., 4 i 19 marca 2015r. oraz 27 maja 2015r. wystawione zostały na rzecz skarżącej recepty podlegające refundacji. Wymienione świadczenia zostały wykonane po złożeniu przez M.B. oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Również recepty zostały wystawione po złożeniu przez skarżącą takich oświadczeń. Zebrany materiał dowodowy wskazuje jednocześnie, że w okresie od 1 października 2013r. do 1 lutego 2016r. M.B. była studentką studiów stacjonarnych Uniwersytetu Łódzkiego Wydziału Ekonomiczno – Socjologicznego kierunek międzynarodowe stosunki gospodarcze. W dniu 18 listopada 2013r. skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej – matki D.K. W okresie od 16 czerwca 2014r. do 12 września 2014r. M.B. była zatrudniona w spółce A. i uzyskała własny tytuł ubezpieczenia tracąc jednocześnie prawo do świadczeń wynikające ze zgłoszenia jej do ubezpieczenia przez matkę. Po zakończeniu pracy w spółce A. matka skarżącej nie zgłosiła córki do ubezpieczenia. W dniu 3 sierpnia 2015r. M.B. podjęła pracę w B. uzyskując nowy własny tytuł ubezpieczenia. Oznacza to, że w okresie od 12 października 2014r. (po upływie trzydziestu dni od ustania zatrudnienia w spółce B.) do dnia 2 sierpnia 2015r. nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego a tym samym nie miała prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miała w tym czasie (tzn. od 12 października 2014r. do 2 sierpnia 2015r.) statusu osoby ubezpieczonej to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielonych w tym, okresie świadczeń, określone w art.50 ust.16 u.ś.o.z.
W ocenie sądu nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art.50 ust.18a u.ś.o.z. Nie zostało bowiem dokonane wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w tym przepisie. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania określonego w art.50 ust.18 ustawy zostało doręczone skarżącej w dniu 12 września 2019r. a więc trzydziestodniowy termin do dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia upłynął w dniu 12 października 2019r. W terminie tym takie zgłoszenie nie zostało dokonane a więc brak jest podstaw do odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń w oparciu o przepis art.50 ust.18a u.ś.o.z.
W niniejszej sprawie organy administracji nie rozważyły w sposób wnikliwy i wszechstronny możliwości odstąpienia od stosowani art.50 ust.16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art.50 ust.17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art.50 ust.17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019r. w spr. II GSK 1788/18, 12 grudnia 2019r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. w spr. II GSK 997/20).
Z zebranego materiału dowodowego wynika, że M.B. w dacie składania oświadczeń o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miała 23-24 lata. W tym czasie była studentką studiów stacjonarnych Uniwersytetu Łódzkiego. Należy zaznaczyć, że studenci mają praw do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego do ukończenia 26 roku życia jeżeli posiadają własny tytuł ubezpieczenia albo jeżeli zostaną zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny o ile zgłaszający podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu. W rozpoznawanej sprawie M.B. rozpoczęła studia w dniu 1 października 2013r. zaś w dniu 18 listopada 2013r. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez swoją matkę D.K. Skarżąca była ubezpieczona jako członek rodziny do dnia 15 czerwca 2014r. gdyż w dniu 16 czerwca 2014r. podjęła pracę w A. i uzyskała własny tytuł ubezpieczenia, który trwał do dnia zakończenia zatrudnienia (12 września 2014r.). W okresie trwania zatrudnienia skarżącej w czasie wakacji (od 16 czerwca do 12 września 2014r.) miała ona zatem własny tytuł ubezpieczenia. Z przepisu art.3 ust.2 pkt 5 u.ś.o.z. wynika tzw. "zasada niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny" tj. w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł ubezpieczenia i każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy. Oznacza to, że z dniem 15 czerwca 2014r. M.B. utraciła tytuł ubezpieczenia jako członek rodziny zaś w okresie do 16 czerwca do 12 września 2014r. miała własny tytuł ubezpieczenia w związku z zatrudnieniem w spółce A. Po ustaniu tego zatrudnienia matka skarżącej nie zgłosiła ponownie córki do ubezpieczenia zdrowotnego. Ponowny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego skarżąca uzyskała w dniu 3 sierpnia 2015r. w związku z podjęciem pracy w B. Oznacza to, że w okresie od 13 sierpnia 2014r. do 2 sierpnia 2015r. M.B. nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu.
W ocenie sądu w dacie składania oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń zdrowotnych skarżąca mogła nie mieć rozeznania co do faktu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu. Mogła mieć przekonanie, że podlega takiemu ubezpieczeniu gdyż w tym okresie (tzn. od 13 sierpnia 2014r. do 2 sierpnia 2015r.) była cały czas studentką Uniwersytetu Łódzkiego. Przed podjęciem pracy w spółce A. jako studentka podlegała ubezpieczaniu zdrowotnemu jako członek rodziny gdyż była zgłoszona do ubezpieczenia przez swoją matkę. Po zakończeniu pracy w wymienionej spółce mogła być przekonana, że jest nadal ubezpieczona gdyż była nadal studentką UŁ tak samo jak przed podjęciem pracy w spółce. Mogła nie wiedzieć, że można mieć tylko jeden tytuł ubezpieczenia zaś każdy kolejny tytuł przerywa i zamyka tytuł wcześniejszy. Mogła zatem nie wiedzieć, że po zakończeniu pracy w spółce jej matka winna ponownie ją zgłosić do ubezpieczenia jako członka rodziny. Miała z pewnością zaufanie do swojej matki, że dokonała ona wszystkich czynności niezbędnych do tego aby była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.
Należy zaznaczyć, że odpowiedzialność za brak objęcia M.B. ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie do 12 sierpnia 2014.r do 2 siepania 2015r. ponosi jej matka. W ocenie sądu skarżąca będąc w latach 2014-2015 studentką nie może ponosić odpowiedzialności za swoją matkę i jej zaniedbania w zakresie zgłoszenia córki do ubezpieczenia zdrowotnego. Organy administracji nie uwzględniły w dostatecznym stopniu, faktu że brak zgłoszenia M.B. do ubezpieczenia wynikał z braku działania jej matki a nie samej skarżącej.
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji bardzo ogólnikowo i lakonicznie odniesiono się do możliwości zastosowania przepisu art.50 ust.17 u.ś.o.z. Podniesiono, że brak jest podstaw do zastosowania tego przepisu gdyż skarżąca nie dołożyła należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej zaś podstawową zasadą prawną jest zasada, że nieznajomość prawa szkodzi. W ocenie sądu rozważania organu w tym zakresie są bardzo ogólne i postawiona teza organu jest przedwczesna. Przede wszystkim nie została wyjaśniona sytuacja rodzinna i osobista skarżącej w okresie 2014-2015. Nie wiadomo czy M.B. mieszkała w tym czasie ze swoją matką, czy ojciec także mieszkał z nimi a jeżeli tak to czy podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu. W sytuacji gdyby okazało się, że skarżąca w wymienionym okresie mieszkała z obojgiem rodziców to kwestia zgłoszenia córki do ubezpieczenia zdrowotnego winna zostać uzgodniona między rodzicami a brak zgody rodziców w tym zakresie nie może obciążać dziecka. Wyjaśnienie tych okoliczności miałoby istotne znaczenie dla oceny czy spełnione zostały przesłanki określone w art.50 ust.17 u.ś.o.z. Wymienione okoliczności nie zostały jednak wyjaśnione. Faktem jest, że wszelkie informacje dotyczące sytuacji rodzinnej i osobistej skarżącej w latach 2014-2015 posiada jedynie strona. Nie oznacza to jednak, że organ administracji winien być bezczynny w gromadzeniu materiału dowodowego. Przede wszystkim organ winien pouczyć stronę o treści art.50 ust.17 u.ś.o.z. umożliwiając jej wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie. W niniejszej sprawie skarżąca nie została o tym pouczona. W zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z 10 września 2019r. brak jest informacji o treści art.50 ust.17 u.ś.o.z. Wymieniony przepis nie została również omówiony w uzasadnieniu decyzji organu I instancji zaś w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji rozważania w tym zakresie są ogólnikowe. Praktycznie M.B. nie znała treści art.50 ust.17 u.ś.o.z. ani nie miała możliwości przedstawienia przed organem swoich argumentów i racji.
Nie można pominąć faktu, że Prezes NFZ prowadził postępowanie odwoławcze w sprawie przeszło 2 lata i 7 miesięcy. Akta sprawy wraz z odwołaniem skarżącej zostały doręczone organowi odwoławczemu w dniu 26 listopada 2019r. zaś zaskarżoną decyzję wydano w dniu 28 czerwca 2022r. Z akt administracyjnych nie wynikają przyczyny tak długiego oczekiwania strony na rozstrzygnięcie odwoławcze akta. Tymczasem do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej mają zastosowanie przepisy k.p.a., a ustawa o świadczeniach nie wskazuje odrębnego terminu załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ odwoławczy winien mieć na uwadze termin określony w art. 35 k.p.a., którego w sprawie niewątpliwie nie dotrzymał i wbrew konstytucyjnej zasadzie demokratycznego państwa prawnego (art. 2 Konstytucji RP) trzymał stronę w niepewności co do stanu jej praw i obowiązków przez czas, który nie ma procesowego uzasadnienia. Takie działanie organu odwoławczego, zdaniem sądu, jest niedopuszczalne.
W niniejszej sprawie nie doszło do przedawnienia prawa organu do orzekania gdyż decyzja została wydana przed upływem okresu przedawnienia określonego w art.50 ust.20 u.ś.o.z. Wymieniony przepis wyznacza termin do wydania konstytutywnej decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, terminie i wysokości zwrotu tych kosztów. Przedawnienie prawa do wydania decyzji o tym obowiązku dotyczy decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji, czyli Dyrektora WONFZ. Wobec tego wydanie przez organ odwoławczy decyzji o obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej po upływie terminu wymienionego w art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie stanowi naruszenia tego przepisu - jeżeli decyzja organu pierwszej instancji została wydana przed jego upływem, a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu ww. kosztów jak również nie zwiększył ich kwot. W rozpoznawanej sprawie decyzja organu I instancji nie została wydana po upływie 5 lat od dnia udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu kosztów udzielonych świadczeń ani nie zwiększył kwoty tych kosztów. Nie doszło zatem do wydania decyzji z naruszeniem terminu o którym mowa w art.50 ust.20 u.ś.o.z.
Reasumując sąd uznał, ze skarga jest uzasadniona. W ocenie sądu organy administracji nie rozważyły w sposób wnikliwy i wszechstronny możliwości odstąpienia do stosowania art.50 ust.16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art.50 ust.17 u.ś.o.z. Nie wyjaśniono dokładnie sytuacji rodzinnej i osobistej skarżącej pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie ani nie uwzględniono w dostatecznym stopniu okoliczności, że odpowiedzialna za brak zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia ponosi jej matka a nie sama strona. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgormadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszane zostały przepisy art.7, 77 § 1,80 i 107 § 3 K.p.a. co mogło kiec istotny wpływ na wynik sprawy. Mając to na uwadze, na podstawie art.145 § 1 pkt 1 c.) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 października 2019r.
Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Należy pouczyć skarżącą o treści art.50 ust.17 u.ś.o.z. umożliwiając jej wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać jego wnikliwej analizy a następnie wydać rozstrzygnięcie w sprawie mając także na uwadze treść art.50 ust.20 u.ś.o.z. określający dopuszczalny termin na wydanie decyzji.
bg