II SA/Rz 169/25

II SA/Rz 169/25 - Wyrok WSA w Rzeszowie
Data orzeczenia
2025-06-24
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2025-01-27
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie
Sędziowie
Jolanta Kłoda-Szeliga
Karina Gniewek-Berezowska /sprawozdawca/
Maria Mikolik /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Służba zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 935
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 146
art. 15 ust. 1, ust. 16-18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący SWSA Maria Mikolik Sędziowie WSA Karina Gniewek - Berezowska /spr./ AWSA Jolanta Kłoda-Szeliga Protokolant starszy specjalista Anna Mazurek-Ferenc po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 czerwca 2025 r. sprawy ze skargi B. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 listopada 2024 r. nr 332/09/2024/KL w przedmiocie określenia wysokości należności za udzielone świadczenia zdrowotne I. oddala skargę; II. przyznaje od Skarbu Państwa – Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie na rzecz adwokata M. P. wynagrodzenie w kwocie 590 zł 40/100 /słownie: pięćset dziewięćdziesiąt złotych czterdzieści groszy/ tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu, w tym: tytułem wynagrodzenia kwotę 480 zł /słownie: czterysta osiemdziesiąt złotych/ i tytułem 23 % podatku VAT kwotę 110 zł 40/100 /słownie: sto dziesięć złotych czterdzieści groszy/.
Uzasadnienie
Decyzją z 27 listopada 2024 r. nr 332/09/2024/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ"), działając na podstawie art. 50 ust. 16 pkt 2 oraz ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 ze zm. - zwanej dalej "ustawą o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 572 ze zm. - zwanej dalej "k.p.a."), ustalił, że B.K. (dalej w skrócie: "skarżący") jest zobowiązany do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu 11 lutego 2020 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna oraz w okresie od 10 października 2020 r. do 16 października 2020 r., w rodzaju lecznictwo szpitalne oraz kosztów refundacji leków na podstawie recepty z dnia [...] października 2020 r., w łącznej kwocie 5.101,24 zł; wskazał nr rachunku bankowego do wpłaty kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji (pkt 2 decyzji); poinformował, że w przypadku nieterminowego wniesienia opłaty naliczone zostaną odsetki ustawowe, poczynając od dnia następnego po dniu, w którym upłynął termin płatności oraz, że opłata nieuiszczona w terminie podlega wraz z odsetkami za zwłokę przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (pkt 3 decyzji); wskazał, że część należnej kwoty w wysokości 1 500 zł została wpłacona przez zobowiązanego na rachunek bankowy Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Rzeszowie w dniu 31 października 2024 r. /kwota 500 zł/, w dniu 7 listopada 2024 r. /kwota 500 zł/ i w dniu 15 listopada 2024 r. /kwota 500 zł/ (pkt 4 decyzji).
W uzasadnieniu decyzji wskazano, że z przeprowadzonej elektronicznej weryfikacji poprawności dokumentów stanowiących podstawę rozliczenia świadczeń z NFZ wynika, że skarżący skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej 11 lutego 2020 r. i w okresie od 10 października 2020 r. do 16 października 2020 r., jako osoba nieuprawniona do świadczeń finansowanych ze środków publicznych na podstawie ustawy o świadczeniach. NFZ poniósł koszt w wysokości 5.101,24 zł.
Prezes NFZ zawiadomił skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.
Skarżący 31 października 2024 r. dokonał wpłaty kwoty 500 zł na konto organu.
Pismem z 7 listopada 2024 r. organ zawiadomił skarżącego o zakończeniu postępowania dowodowego oraz poinformował o możliwości złożenia wniosku o rozłożeniu należności na raty po wydanej w sprawie decyzji.
Skarżący 7 i 15 listopada 2024 r. dokonał wpłaty kwoty po 500 zł na konto organu. Następnie pismem z 15 listopada 2024 r. zwrócił się o rozłożenie wymaganej należności na raty (organ podał, że w tym zakresie wniosek zostanie rozpatrzony odrębnie).
Organ wskazał także, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych - baza danych NFZ, która zawiera informacje dotyczące okresów zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego zgromadzone w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych oraz Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, wynika m. in., że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba zatrudniona w okresie od 1 lipa 2019 r. do 31 grudnia 2019 r. Po zakończeniu powyższego tytułu nabył on na mocy art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach trzydzieści dni prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, którego termin upłynął 30 stycznia 2020 r. Następnie w okresie od 14 lutego 2020 r. do 29 lutego 2020 r. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba bezrobotna. Również po zakończeniu powyższego tytułu skarżący nabył na mocy art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach trzydzieści dni prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, którego termin upłynął 30 marca 2020 r. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (z tytułu zatrudnienia) nastąpiło 2 listopada 2023 r.
Z powyższego wynika, że od 31 stycznia 2020 r. do 13 lutego 2020 r. oraz od 31 marca 2020 r. do 1 listopada 2023 r. skarżący nie był uprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Organ podniósł, że z raportu statystyczno-medycznego złożonego przez świadczeniodawcę wynika, że w dniach objętych postępowaniem skarżący jako dowód ubezpieczenia przedłożył świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Na mocy art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w razie braku odpowiedniego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, świadczeniodawca może zażądać złożenia przez świadczeniobiorcę pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, które stanowi podstawę rozliczenia świadczenia z NFZ. Świadczeniodawca odbierając od strony postępowania powyższe oświadczenie uzyskał potwierdzenie jej prawa do świadczeń i co za tym idzie, możliwość rozliczenia z NFZ. Uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ujęte www. oświadczeniu złożonym przez stronę postępowania, nie znajduje potwierdzenia w ustalonym stanie faktycznym.
Organ podał, że skarżący w piśmie z 15 października 2024 r. został poinformowany o możliwości korekty swojego zgłoszenia do ubezpieczenia jako członek rodziny, ale do dnia wydania decyzji nie poinformował o żadnych podjętych w tym celu działaniach. W systemie informatycznym NFZ brak jest również informacji na temat "wstecznych" zgłoszeń strony jako członka rodziny.
Organ rozpoznając sprawę wziął również pod uwagę zapisy art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, dotyczące możliwości zwolnienia z koszów udzielonych świadczeń osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jednak materiał dowodowy zgromadzony w niniejszej sprawie, nie wskazuje, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu.
Skarżący nie złożył żadnego dowodu w sprawie i nie dowiódł, że spełnia przesłanki do zastosowania powyższego przepisu. Kluczowym elementem służącym analizie, czy strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu mogą być dodatkowe dowody złożone przez stronę, które wskazywałyby na zaistnienie takich okoliczności. Dopiero dowody złożone przez stronę postępowania, mogą stanowić podstawę do oceny przez organ, czy strona faktycznie działała w stanie usprawiedliwionego błędnego przekonania.
Organ zwrócił uwagę, że skarżący dokonał na poczet zobowiązania wpłaty, na konto organu, kwoty 1500 zł. Powyższe świadczy o tym, że nie kwestionuje on ustalonego w toku postępowania braku uprawnienia do bezpłatnych świadczeń z opieki zdrowotnej.
Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie na powyższą decyzję wniósł B.K. wnioskując o uwzględnienie skargi.
Wyjaśnił, że kontaktując się telefonicznie z organem nie uzyskał od urzędnika informacji, że ma prawo złożyć wniosek o umorzenie należności a jedynie że może wnieść o rozłożenie kosztów na raty.
Poinformował, że splot zdarzeń niezależnych od niego spowodował, że doszło do przedmiotowej sytuacji. Do szpitala został zabrany w trakcie powrotu z Niemiec, leczenie miało charakter ratującego życie w stanie nagłym. Gdyby nie to zdarzenie to zarejestrowałby się jako bezrobotny w PUP w P. w najszybszym możliwym terminie. Nadto leczenie odbyło się w okresie pandemii COVID-19, kiedy system ochrony zdrowia funkcjonował w szczególnym reżimie, a uzyskanie pomocy medycznej było niejednokrotnie ograniczone z przyczyn niezależnych od pacjentów. Udzielanie świadczeń ratujących życie powinno mieć priorytet bez względu na kwestie formalne czy finansowe. Na potwierdzenie argumentacji skarżący przedłożył kartę informacyjną leczenia szpitalnego z [...] października 2020 r. Oddział Chirurgiczny Ogólny Szpital w L. Podkreślił, że nie działał z rozmysłem i świadomie i nie było jego zamiarem wyłudzenie świadczeń z NFZ - tylko ratowanie życia. Końcowo powoła się na art. 68 Konstytucji RP dotyczący prawa obywatele do ochrony zdrowia.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji. Podkreślił, że stan faktyczny i prawny został starannie zbadany i szczegółowo przedstawiony oraz wyjaśniony w oparciu o przepisy prawa.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Na wstępie, z uwagi na zakres złożonych wniosków i podniesionych w skardze zarzutów, wyjaśnić należy, że stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1267) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 935, dalej "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu, czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia jego nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi ani powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 p.p.s.a. Należy ponadto podkreślić, że sąd nie rozstrzyga sprawy administracyjnej merytorycznie, lecz ocenia zgodność aktu z prawem. Nie jest zatem uprawniony do dokonywania ustaleń, które miałyby służyć merytorycznemu rozstrzyganiu sprawy załatwionej zaskarżonym rozstrzygnięciem.
Kontrolując zaskarżoną decyzję zgodnie ze wskazanymi wyżej kryteriami, należało uznać, że rozstrzygnięcie to odpowiada prawu, a wniesiona skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Podstawą prawną zaskarżonego rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, dalej: "u.o.ś."). Zgodnie z art. 15 ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 18 tej ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust.
2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt
Na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności.
W sprawie w zasadzie nie jest kwestionowane, że Skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba zatrudniona w okresie od 1 lipca 2019 r., po zakończeniu powyższego tytułu nabył na mocy art. 67 ust.4 ustawy o świadczeniach trzydzieści dni prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej, którego termin upłynął 30 stycznia 2020 r. Kolejny okres podlegania ubezpieczaniu wynikał ze zgłoszenia do ubezpieczenia jako osoba bezrobotna w okresie od 14 lutego 2020 r. do 29 lutego 2020 r. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przedłużono na mocy art. 67 ust. 4 do 30 marca 2020 r. Kolejne zgłoszenie nastąpiło w dniu 2 listopada 2020 r.
Z powyższego wynika, że w okresach od 31 stycznia do 13 lutego 2020 r. oraz 13 marca 2020 r. do 1 listopada 2023 r. Skarżący nie był ubezpieczony.
Nie ma również sporu co do tego, że w dniu 11 lutego 2020 r. oraz w okresie od 10 do 16 października 2020 r. Skarżący korzystał ze świadczeń z opieki zdrowotnej, których całkowity koszt wyniósł 5.101,24 zł.
Z raportu statystyczno – medycznego, złożonego przez świadczeniodawcę wynika, że jako dowód ubezpieczenia Skarżący przedłożył oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń z opieki zdrowotnej.
Okoliczności te nie były przez Skarżącego kontestowane, Skarżący dokonał wpłaty na poczet należności sumy 1500 zł, która została decyzją zaliczona na poczet zaległości.
Z decyzji wynika również, że Organ wziął pod uwagę przesłanki o jakich mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, których jednak nie stwierdził.
Zgodnie z tym przepisem: obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Sąd zgadza się z Organem, że w sprawie nie mamy do czynienia z sytuacją opisaną w tym przepisie. Z pism Skarżącego wynika, że miał on świadomość niepodlegania ubezpieczaniu zdrowotnemu, w związku z czym nie może być mowy o usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o podleganiu temu ubezpieczeniu. Sąd zwraca natomiast Skarżącemu uwagę, że podnoszone przez niego okoliczności mogą być rozważane w kontekście art. 50 ust. 22 ustawy o świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W tym przepisie ustawodawca postanowił, że Prezes Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, o której mowa w ust. 18, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.
Powołane przepisy ustawy o finansach publicznych stanowią natomiast, że:
1. Należności, o których mowa w art. 55, mogą być z urzędu umarzane w całości, jeżeli:
1) osoba fizyczna - zmarła, nie pozostawiając żadnego majątku albo pozostawiła majątek niepodlegający egzekucji na podstawie odrębnych przepisów, albo pozostawiła przedmioty codziennego użytku domowego, których łączna wartość nie przekracza kwoty 6000 zł;
2) osoba prawna - została wykreślona z właściwego rejestru osób prawnych przy jednoczesnym braku majątku, z którego można by egzekwować należność, a odpowiedzialność z tytułu należności nie przechodzi z mocy prawa na osoby trzecie;
3) zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że w postępowaniu egzekucyjnym nie uzyska się kwoty wyższej od kosztów dochodzenia i egzekucji tej należności lub postępowanie egzekucyjne okazało się nieskuteczne;
4) jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej uległa likwidacji;
5) zachodzi interes publiczny.
2. W przypadku gdy oprócz dłużnika głównego są zobowiązane inne osoby, należności, o których mowa w ust. 1, mogą zostać umorzone tylko wtedy, gdy warunki umarzania są spełnione wobec wszystkich zobowiązanych ( art. 56 ustawy o finansach publicznych).
Powołany przepis dotyczy najogólniej rzecz ujmując sytuacji bezskuteczności egzekucji. W sytuacji, gdy jak w niniejszej sprawie, dłużnik spłacił częściowo należność w kwocie 1500 zł, a pozostała mu do spłaty kwota około 3500 zł, założenie o bezskuteczności egzekucji może okazać się nieusprawiedliwione, co nie pozwala Organowi poczynić zarzutu o nie uwzględnieniu tego przepisu. Kolejny jednak przepis powołanej ustawy o finansach publicznych stanowi o możliwości zostawania ulg w spłacie należności na uzasadniony wniosek dłużnika.
Zgodnie z art. 57 ustawy o finansach publicznych: na wniosek dłużnika:
1) należności mogą być umarzane w całości - w przypadkach uzasadnionych ważnym interesem dłużnika lub interesem publicznym;
2) należności mogą być umarzane w części, terminy spłaty całości albo części należności mogą zostać odroczone lub płatność całości albo części należności może zostać rozłożona na raty - w przypadkach uzasadnionych względami społecznymi lub gospodarczymi, w szczególności możliwościami płatniczymi dłużnika ( rat 57 ustawy o finansach publicznych).
W ocenie Sądu podnoszone przez Skarżącego okoliczności tj. nagły przypadek hospitalizacji, pandemia COVID-19, trudna sytuacja majątkowa, podpadają pod okoliczności które mogłyby podlegać rozważeniu w kontekście tego przepisu. W pierwszej jednak kolejności zadaniem Organu było wydanie decyzji ustalającej obowiązek, co miało miejsce w sprawie.
Mając to wszystko na uwadze Sąd orzekł jak w sentencji na podstawie art. 151 p.p.s.a.