III SA/Łd 513/22

III SA/Łd 513/22 - Wyrok WSA w Łodzi
Data orzeczenia
2022-11-23
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-07-27
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Sędziowie
Janusz Nowacki /sprawozdawca/
Krzysztof Szczygielski
Monika Krzyżaniak /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 329
art. 145 par 1 pkt 1 lit. b
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 50 ust. 15, 17, 18 i 18a
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie: Przewodniczący: Sędzia WSA Monika Krzyżaniak Sędziowie: Sędzia NSA Janusz Nowacki (spr.) Sędzia WSA Krzysztof Szczygielski po rozpoznaniu w dniu 23 listopada 2022 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 maja 2022 r. nr 314/05/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję. [pic]
Uzasadnienie
Decyzją z 24 maja 2022 r., nr 314/05/2022/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 i 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.), dalej u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 k.p.a., ustalił M. S. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ze środków publicznych w łącznej wysokości 5 517,35 zł.
W sprawie ustalono następujące okoliczności faktyczne i prawne.
Zawiadomieniem z 22 listopada 2021 r. Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ na podstawie art. 61 § 1 i 4 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 18 i 18a u.ś.o.z. poinformował M. S. o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ze środków publicznych. Jednocześnie ww. zawiadomieniem poinformowano stronę o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Zawiadomienie zostało doręczone stronie 24 listopada 2021 r. i pozostało bez odpowiedzi.
Wskazaną na wstępie decyzją z 24 maja 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił M. S. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ze środków publicznych oraz wystawienia recept podlegających refundacji w łącznej wysokości 5 517,35 zł. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadkach określonych w ust. 16 tego przepisu, które Fundusz poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15 u.ś.o.z., podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Stosownie do treści art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1)posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała okoliczności udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wielokrotnie podpisała oświadczenia, które sugerowały, że jest osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca.
W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ poinformował stronę o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. w zawiadomieniu z 24 listopada 2021 r. Skarżący nie skorzystał z prawa do wypowiedzenia się w powyższym zakresie, jak również nie przedstawił żadnych dowodów.
Organ podkreślił, że ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika, że skarżący korzystając ze świadczeń otrzymywał każdorazowo do podpisu oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w okresie, którego dotyczy prowadzone postępowanie był informowany, że figuruje w systemie komputerowym EWUŚ jako osoba nieubezpieczona jednakże nie wykazał inicjatywy w celu wyjaśnienia swojego statusu ubezpieczeniowego w związku z udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej. Tymczasem to na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, mogła zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Jednakże strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udzielonych objętych postępowaniem.
W toku prowadzonego postępowania strona nie odpowiedziała na zawiadomienie organu pomimo skutecznie doręczonej korespondencji, tym samym nie wykazała okoliczności uzasadniających zastosowanie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.
W konsekwencji nie można stwierdzić, że w dniach, w których zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała ubezpieczenie zdrowotne. Strona nie skorzystała również z możliwości dokonania tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego stosownie do treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., o czym została poinformowana. Przeprowadzone postępowanie wyjaśniające, tj. analiza danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wykazała, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 7 maja 2013 r. do 14 lipca 2016 r. jako osoba bezrobotna, posiadając jeszcze 30 – dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. i brak było kolejnych zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego, po ww. tytule ubezpieczeniowym. Opierając się zatem na zebranym materiale dowodowym organ stwierdził, że w dniach; 12 lipca 2017 r., 19 lipca 2017 r., 11 lipca 2018 r., 18 lipca 2018 r., 20 lipca 2018 r., od 18 do 21 września 2018 r., 2 września 2019 r. od 2 do 4 października 2019 r., 15 października 2019 r., 31 października 2019 r., 6 listopada 2019 r., 3 września 2020 r. 26 września 2018 r., 17 lutego 2021 r., 15 marca 2021 r. i 6 kwietnia 2021 r. strona nie była osobą ubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
23 czerwca 2022 r. skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi skargę na decyzję z 24 maja 2022 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w której podkreślił, że w spornym (zakwestionowanym) okresie przebywał w Islandii, gdzie pozostawał zarejestrowany jako osoba bezrobotna, poszukująca zatrudnienia. Skarżący podał jednocześnie, że w okresie udzielanych świadczeń zdrowotnych legitymował się ważną kartą EKUZ, którą okazywał w placówkach medycznych. Podniósł również zarzut przedawnienia roszczeń, który wynosi 3 lata wstecz.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie jednocześnie wskazując, że wobec przedstawienia dopiero na etapie skargi nowego dowodu istniejącego w dniu wydania zaskarżonej decyzji, tj. karty EKUZ dotyczącej ww. okresów udzielania świadczeń zdrowotnych, postanowieniem z 21 lipca 2022 r. organ z urzędu wznowił postępowanie zakończone decyzją z 24 maja 2022 r.
Organ podkreślił, że zgodnie z art. 67 ust. 1 u.ś.o.z., obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a, oraz członków ich rodzin. Ponadto, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a zgodnie z ust. 3 tego przepisu, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa wart. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy o świadczeniach. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Zgodnie natomiast z art. 74 u.ś.o.z., w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego osób objętych obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowania z tych ubezpieczeń. Kwestię tą reguluje art. 36 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych osób objętych obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnymi i rentowymi należy dokonywać w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia społecznego.
W myśl art. 3 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z., status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodziny, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 tej ustawy. Przytoczony przepis ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny". Z kolei art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach zawiera definicję członka rodziny. Zgodnie ww. przepisu - członkiem rodziny są następujące osoby:
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowanie na równi -bez ograniczenia wieku,
b) małżonek,
c) wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowy.
Stosownie do treści art. 53 ust. 1 u.ś.o.z, dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji jest poświadczenie wydawane przez Fundusz lub dokument potwierdzający prawo do tych świadczeń, wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą. Stosownie do regulacji przewidzianej w art. 53 ust. 2 ustawy o świadczeniach, jeżeli poświadczenie albo dokument, o których mowa w art. 53 ust. 1 ustawy o świadczeniach, nie zostaną przedstawione w przypadku:
1) stanu nagłego,
2) porodu
- przepisy art. 50 ust. 11-15 i 18-22 stosuje się odpowiednio.
Odnosząc się do sformułowanego zarzutu skarżącego, że w okresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP posiadał prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji na podstawie posiadanej Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego organ wyjaśnił, że wznowił z urzędu postępowanie zakończone zaskarżoną decyzją w celu ustalenia, czy karta EKUZ była okazywana przez skarżącego w placówkach udzielających świadczeń opieki zdrowotnej. Zakres uprawnień przysługujących na podstawie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wynika z przepisów o koordynacji, tj. z art. 19 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym państwie członkowskim UE/EFTA, niż państwo właściwe są uprawnieni do korzystania z rzeczowych świadczeń opieki zdrowotnej, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Oznacza to, że Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego upoważnia osobę, na rzecz której została wystawiona do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, w sytuacjach niezbędnych z medycznego punktu i nieplanowych, obie przesłanki muszą być spełnione łącznie.
Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, które udzielone zostały skarżącemu w okresie objętym przeprowadzonym postępowaniem zostały udzielone w trybie przyjęcia planowego, tj. m.in. na podstawie skierowania. Potwierdzają to dane świadczeniodawców zawarte systemie teleinformatycznym Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, z których wynika, że skarżący został przyjęty do:
- Poradni Urologicznej Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej A Sp. z o.o. z rozpoznaniem: [...], w trybie planowym na podstawie skierowania 12 lipca 2018 r.;
- Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej A Sp. z o.o. z rozpoznaniem: [...], w trybie planowym na podstawie skierowania 19 lipca 2018 r.;
- Poradni Otolaryngologicznej B z rozpoznaniem [...] w trybie planowym na podstawie skierowania 11 lipca 2018 r.;
- Oddział Laryngologiczny Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. [...] w Ł.: z rozpoznaniem: [...] w trybie planowym na podstawie skierowania 18 lipca 2018 r., a następnie 20 lipca 2018 r. został wypisany z ww. placówki medycznej, z zaleceniem skierowania do dalszego leczenia w lecznictwie ambulatoryjnym; z rozpoznaniem: [...], w trybie planowym na podstawie skierowania 18 września 2018 r., a następnie w 21 września 2018 r. został wypisany z ww. placówki medycznej, z uwagi na zakończenie procesu terapeutycznego lub diagnostycznego;
- Poradni Chirurgii Ogólnej Miejskiego Centrum Medycznego im. [...] w Ł. z rozpoznaniem: [...], w trybie planowym na podstawie skierowania w dniu 2 września 2019 r.;
- Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala [...] w Ł. z rozpoznaniem: [...], w trybie planowym na podstawie skierowania w dniu 2 października 2019 r., a następnie 4 października 2019 r. został wypisany z ww. placówki medycznej z zaleceniem skierowania do dalszego leczenia w lecznictwie ambulatoryjnym; z rozpoznaniem: [...], w trybie planowym na podstawie skierowania 15 października 2019 r.;
- Poradni Neurologicznej Miejskiego Centrum Medycznego im. [...] w Ł. z rozpoznaniem: [...], w trybie planowym na podstawie skierowania w dniu 31 października 2019 r.;
- Poradni Stomatologii Ogólnej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej [...] w Ł. - z rozpoznaniem: K.02, w trybie planowym (w przypadkach, w których skierowanie nie jest wymagane) 6 listopada 2019 r. celem leczenia stomatologicznego, obejmującego: badanie lekarskie stomatologiczne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, rentgenodiagnostykę - zdjęcia wewnątrzustne, świadczenia ogólnostomatologiczne;
- Poradni Neurologicznej Miejskiego Centrum Medycznego im. [...] w Ł. z rozpoznaniem: [...], w trybie planowym na podstawie skierowania w 3 września 2020 r.
Organ nadmienił, że w przypadku leczenia planowego, powinno okazać się wcześniej uzyskaną zgodą na takie leczenie, wydaną przez islandzką instytucję (odpowiednik NFZ w innym państwie członkowskich UE/EFTA) w postaci Formularza E112/dokumentu przenośnego S2, o czym informowano w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z 22 listopada 2021 r.
W toku postępowania administracyjnego skarżący nie przedstawił żadnych dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.
Odnosząc się do zarzutu przedawnienia roszczeń organ wyjaśnił, że zgodnie z treścią art. 50 ust. 20 u.ś.o.z., nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Oznacza to, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:
Skarga jest uzasadniona.
Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku -Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2019r. poz. 125 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.
Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019r. poz.2325 ze zm.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:
1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:
a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,
b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,
c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;
2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;
3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.
Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.
W niniejszej sprawie doszło do naruszenia prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego co uzasadniało uwzględnienie skargi.
Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021r. poz.1285 ze zm.) dalej u.ś.o.z.
Zgodnie z treścią art.50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art.50 ust.17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie z treścią art.50 ust.18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
W myśl art.50 ust.18a wymienionej ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec M. S. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 12 lipca 2017r. do 3 września 2020r. oraz kosztów wystawionych w okresie od 12 lipca 2017r. do 6 kwietnia 2021r. recept podlegających refundacji w łącznej wysokości 5517,35 zł. Organ administracji uznał, że w okresie udzielania skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej oraz w dacie wystawienia recept nie był on zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego a tym samym nie miał prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miał w wymienionych okresach statusu osoby ubezpieczonej to, w ocenie organu, spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielanych świadczeń określone w art.50 ust.16 u.ś.o.z.
W postępowaniu administracyjnym M. S. rzeczywiście nie przedstawił żadnego dokumentu świadczącego o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu mimo, że był pouczony o treści art.50 ust.18 i 18a u.ś.o.z. w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania. Do dnia wydania zaskarżonej decyzji skarżący nie wykazał żadnej aktywności w wykazaniu, że był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i posiada status osoby ubezpieczonej. W świetle materiału dowodowego zgromadzonego w postępowaniu administracyjnym istniały przesłanki do obciążenia M.S. kosztami udzielonych świadczeń publicznej opieki zdrowotnej.
W skardze natomiast M.S. podniósł, że w okresie udzielania mu świadczeń opieki zdrowotnej był on ubezpieczony w Islandii gdzie był zarejstrowany jako osoba bezrobotna poszukująca pracy. Do skargi dołączył kserokopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wystawionej przez islandzką instytucję w której podano dane personalne skarżącego, jego datę urodzenia, osobisty numer identyfikacyjny, numer identyfikacyjny instytucji, numer identyfikacyjny karty oraz datę ważności karty (do dnia 14 czerwca 2021r.).
W ocenie sądu wymieniona okoliczność podniesiona w skardze stanowi podstawę wznowienia postępowania administracyjnego , o której mowa w art.145 § 1 pklt 5 K.p.a. Zgodnie z treścią tego przepisu w sprawie zakończonej decyzją ostateczną wznawia się postępowanie, jeżeli wyjdą na jaw istotne dla sprawy nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję;
Nie ulega wątpliwości, iż podnoszona w skardze okoliczność posiadania przez M.S. ubezpieczenia zdrowotnego o czym świadczy Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego jest nową okolicznością faktyczną. Istniała ona w dacie wydania zaskarżonej decyzji i nie była znana organowi w tym dniu. W przekonaniu sądu jest to okoliczność istotna dla rozstrzygnięcia sprawy.
Należy zaznaczyć, że Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego w pewnych sytuacjach uprawnia osobę na którą została wystawiona do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim. Dotyczy to świadczeń niezbędnych z medycznego punktu i nieplanowanych. Szczegółowe regulacje w tym zakresie określa art.19 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz,.U. UE.L nr 166 poz.1 ze zm.) oraz art.25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009r. dotycząca wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. UE.L nr 284 poz.1 ze zm.).
W sytuacji gdy M.S. podniósł w skardze, że podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu w Islandii i posiadał kartę EKUZ to konieczne jest wyjaśnienie czy rzeczywiście był on ubezpieczony w Islandii a jeżeli tak to w jakim okresie czasu oraz na jaki okres była wystawiona karta EKUZ. Konieczne jest również wyjaśnienie czy świadczenia udzielone skarżącemu były niezbędne z medycznego punktu widzenia i nieplanowane oraz czy M.S. w chwili udzielania mu świadczeń okazywał kartę EKUZ. Wyjaśnienie tych wszystkich kwestii jest niezbędne dla rozstrzygnięcia sprawy jaką jest ustalenie dla skarżącego obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej jak i kosztów recept podlegających refundacji. W zależności od wyników ustaleń w tym zakresie wydane zostanie określone rozstrzygnięcie w sprawie. Można zatem uznać, że nowa okoliczność faktyczna podniesiona w skardze ma charakter istotny dla sprawy w rozumieniu aret.145 § 1 pkt 5 K.p.a.
W ocenie sądu rozpoznającego niniejszą sprawę wyjście na jaw istotnych okoliczności lub dowodów istniejących w dacie wydania zaskarżonej decyzji a nieznanych organowi w dacie rozstrzygnięcia stanowi przesłankę do uchylenia przez sąd decyzji w oparciu o art.145 § 1 pkt 1b.) p.p.s.a.
Należy zaznaczyć, że w zakresie wykładni art.145 § 1 pkt 1b.) p.p.s.a. zarówno w doktrynie jak i w orzecznictwie sądów administracyjnych stanowiska są rozbieżne. Zgodnie z pierwszym poglądem, sam fakt zaistnienia przesłanek do wznowienia postępowania nie przesądza o wadliwości decyzji w stopniu uzasadniającym konieczność jej uchylenia. Warunkiem zastosowania tego przepisu jest zaś stwierdzenie przez sąd naruszenia przez organ przepisów postępowania. Stanowisko to obecne jest w orzecznictwie sądów administracyjnych (m.in. NSA w wyrokach: z dnia 25 maja 2017 r., sygn. akt II OSK 1714/16; z dnia 17 maja 2011 r., sygn. akt I GSK 227/10; z dnia 25 października 2011, sygn. akt II GSK 453/10) oraz w literaturze (J. Zimmermann, Glosa do wyroku NSA z 6 stycznia 1999 r., III SA 4728/97, OSP 2000/1/16; A. Kabat (w:) B. Dauter, B. Gruszczyński, A. Kabat, M. Niezgódka-Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Warszawa 2009, s. 392).
Zgodnie zaś z odmiennym poglądem – który sąd orzekający w niniejszej sprawie podziela - każda podstawa wznowienia postępowania administracyjnego jest tożsama z "naruszeniem prawa" i powinna być brana pod uwagę w toku sądowej kontroli decyzji (tak m.in. NSA w wyrokach: z dnia 19 września 2019 r. sygn. akt II OSK 1963/19; z dnia 23 marca 2016 r., sygn. akt I OSK 2947/14; z dnia 5 kwietnia 2012 r., sygn. akt II OSK 815/11; z dnia 9 grudnia 2011 r., sygn. akt II OSK 807/11; z dnia 27 sierpnia 2014 r., sygn. akt II GSK 963/13; z dnia 25 stycznia 2019 r., sygn. akt II OSK 2874/18; z dnia 13 marca 2019 r., sygn. akt II OSK 3632/18). W uzasadnieniu tego poglądu wskazuje się bowiem, że to na organie prowadzącym postępowanie administracyjne, spoczywa obowiązek ustalenia stanu faktycznego sprawy zgodnego z rzeczywistością (zasada prawdy obiektywnej). Jeżeli zatem w dacie wydania decyzji istnieje dowód, który nie jest znany organowi albo też gdy wyjdą na jaw nowe okoliczności faktyczne istniejące w dniu wydania decyzji, a nieznane organowi, który ją wydał, to decyzja wydana z ich pominięciem zapada z naruszeniem przepisów postępowania, choć nie zawsze winę za pominięcie tego dowodu można przypisać organowi (zob. T. Woś (w:) T. Woś, H. Knysiak-Molczyk, M. Romańska, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Warszawa 2011, s. 662-663; J. P. Tarno, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Warszawa 2009, s. 341-342; M. Jagielska, J. Jagielski, R. Stankiewicz (w:) R. Hauser, M. Wierzbowski (red.), Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Warszawa 2011, s. 529; B. Adamiak, J. Borkowski, Metodyka pracy sędziego w sprawach administracyjnych, Warszawa 2009, s. 233-234; M. Romańska, Skuteczność orzeczeń sądów administracyjnych, Warszawa 2010, s. 278-279).
W przekonaniu sądu brak było podstaw do zawieszenia niniejszego postępowania w oparciu o przepis art.56 p.p.s.a. zgodnie z którym w razie wniesienia skargi do sądu po wszczęciu postępowania administracyjnego w celu zmiany, uchylenia, stwierdzenia nieważności aktu lub wznowienia postępowania, postępowanie sądowe podlega zawieszeniu.
Z zebranego materiału dowodowego wynika, że po wniesieniu skargi do sądu postanowieniem z dnia 21 lipca 2021r. organ administracji wznowił postępowanie zakończone decyzją z 24 maja 2022r. na podstawie art.145 § 1 pkt 5 K.p.a. Do dnia wydania wyroku w niniejszej sprawie postępowanie wznowieniowe nie zostało zakończone (k.34). Przepis art.56 p.p.s.a. dotyczy sytuacji gdy skarga do sądu została wniesiona po wszczęciu postępowania wznowieniowego a w rozpoznawanej sprawie była sytuacja odwrotna a mianowicie najpierw wniesiona została skarga a później wszczęto postępowanie wznowieniowe. W związku z czym brak było podstaw do zawieszenia postępowania sądowoadministracyjnego na podstawie wymienionego przepisu.
Wspomnieć tylko należy, że zgodnie z treścią uchwały 7 sędziów NSA z dnia 5 czerwca 2017r. w spr. II GPS 1/17 w trakcie postępowania sądowoadministracyjnego można wszcząć postępowanie administracyjne w celu zmiany, uchylenia, stwierdzenia nieważności aktu lub wznowienia postępowania w sprawie kontrolowanego przez sąd rozstrzygnięcia, jednakże organ administracji publicznej obowiązany jest zawiesić to postępowanie na podstawie art. 97 § 1 pkt 4 K.p.a. do czasu prawomocnego zakończenia postępowania sądowoadministracyjnego.
W niniejszej sprawie organ administracji nie zawiesił postępowania administracyjnego do czasu zakończenia postępowania sądowoadministracyjnego lecz prowadził je równolegle z postępowaniem prowadzonym przed sądem administracyjnym. Nie zastosował się zatem do treści wymienionej uchwały lecz okoliczność ta nie miała wpływu na treść rozstrzygnięcia sprawy.
Reasumując sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. W niniejszej sprawie doszło do naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art.145 § 1 pkt 1b. p.p.s.a.) W skardze podniesiono bowiem okoliczność, że M.S. podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu w Islandii i załączono islandzką kartę EKUZ co jest okolicznością faktyczną stanowiącą podstawę wznowienia postępowania administracyjnego, o której mowa w art.145 § 1 pkt 1b.) K.p.a. Mając to na uwadze, na podstawie art.145 § 1 pkt 1b.) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.
Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Należy wyjaśnić kwestie ewentualnych okresów ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego w Islandii, okresy ważności karty EKUZ oraz charakteru świadczeń udzielonych M.S. W zależności od wyników tych ustaleń należy wydać rozstrzygnięcie w sprawie. W razie ewentualnego ustalenia, że M.S. nie miał prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej należy również rozważyć kwestię możliwości zastosowania art.50 usty.17 u.ś.o.z.
ak