III SA/Łd 512/22
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 7 czerwca 2022 r., która ustaliła obowiązek poniesienia przez A.P. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 28 sierpnia 2017 r. w wysokości 2 583,39 zł. Organ oparł się na fakcie, że skarżący nie posiadał statusu osoby ubezpieczonej w dniu udzielenia świadczeń, mimo złożenia oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń. Skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, podnosząc, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń, co wynikało m.in. z posiadania umiarkowanego stopnia niepełnosprawności i informacji uzyskanej od pracownika zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności. Sąd uznał skargę za uzasadnioną. Stwierdził, że organ administracji naruszył przepisy postępowania (art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a.), nie wyjaśniając wystarczająco stanu faktycznego w kontekście przesłanki "usprawiedliwionego błędnego przekonania" z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Sąd podkreślił, że skarżący, cierpiący na stwardnienie rozsiane, mógł być przekonany o swoim prawie do świadczeń, a okoliczności takie jak zaplanowana wizyta szpitalna bezpośrednio po zakończeniu zwolnienia lekarskiego oraz późna decyzja ZUS mogły wpłynąć na jego błędne przekonanie. Sąd zwrócił uwagę na upływ czasu od zdarzenia i trudności dowodowe, a także na chorobę skarżącego, która mogła wpływać na jego zdolność do prawidłowej oceny sytuacji. Wobec powyższego, sąd uchylił zaskarżoną decyzję.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: WysokaInterpretacja pojęcia "usprawiedliwionego błędnego przekonania" w kontekście obciążenia kosztami świadczeń zdrowotnych udzielonych osobie nieubezpieczonej, a także analiza prawidłowości postępowania administracyjnego w takich sprawach.
Każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny stanu faktycznego i okoliczności towarzyszących udzieleniu świadczenia.
Zagadnienia prawne (2)
Czy osoba, która złożyła oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, a następnie okazało się, że nie posiadała ubezpieczenia zdrowotnego, może zostać zwolniona z obowiązku poniesienia kosztów tych świadczeń na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, jeśli działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, jeśli organ administracji nie wykaże, że przekonanie to nie było usprawiedliwione, a stan faktyczny został dokładnie wyjaśniony.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ nie zbadał wystarczająco okoliczności wskazujących na usprawiedliwione błędne przekonanie skarżącego o posiadaniu prawa do świadczeń, biorąc pod uwagę jego stan zdrowia, informacje uzyskane od zespołu ds. niepełnosprawności oraz zbieg zdarzeń związanych z zakończeniem zwolnienia lekarskiego i wizytą w szpitalu.
Czy organ administracji prawidłowo przeprowadził postępowanie administracyjne, badając stan faktyczny i stosując przepisy prawa materialnego, w szczególności dotyczące obowiązku wyjaśnienia wszystkich istotnych okoliczności sprawy?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, organ naruszył przepisy postępowania (art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a.), co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Uzasadnienie
Sąd stwierdził, że organ ocenił zebrany materiał dowodowy w sposób mało wnikliwy i jednostronny, nie wyjaśniając dokładnie stanu faktycznego, co stanowi naruszenie zasad postępowania administracyjnego.
Przepisy (10)
Główne
p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1 lit. c)
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 16
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 17
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 18a
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Pomocnicze
k.p.a. art. 7
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 77 § § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 80
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 107 § § 3
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
u.ś.o.z. art. 67 § ust. 4
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Argumenty
Skuteczne argumenty
Skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń zdrowotnych. • Organ nie zbadał wystarczająco okoliczności faktycznych uzasadniających zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. • Organ naruszył przepisy postępowania administracyjnego, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Odrzucone argumenty
Organ prawidłowo ustalił brak prawa skarżącego do świadczeń w dniu ich udzielenia. • Skarżący nie skorzystał z możliwości złożenia wyjaśnień i dowodów w toku postępowania administracyjnego. • Skarżący nie dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie określonym w art. 50 ust. 18a ustawy.
Godne uwagi sformułowania
działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej • organ administracji naruszył przepisy postępowania, a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy • Z perspektywy prawie 5 lat łatwo zarzucać skarżącemu, że powinien sprawdzić, czy posiada prawo do świadczeń, należy jednak mieć na uwadze, że wcześniej zaplanowany termin wizyty w szpitalu następował bezpośrednio po zwolnieniu lekarskim (piątek/poniedziałek). • Ciężka choroba niewątpliwie rzutowała na postępowanie skarżącego, gdyż zdrowie w tym czasie było dla niego rzeczą najważniejszą.
Skład orzekający
Teresa Rutkowska
przewodniczący sprawozdawca
Krzysztof Szczygielski
członek
Paweł Dańczak
członek
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Wysoka
Powoływalne dla: "Interpretacja pojęcia \"usprawiedliwionego błędnego przekonania\" w kontekście obciążenia kosztami świadczeń zdrowotnych udzielonych osobie nieubezpieczonej, a także analiza prawidłowości postępowania administracyjnego w takich sprawach."
Ograniczenia: Każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny stanu faktycznego i okoliczności towarzyszących udzieleniu świadczenia.
Wartość merytoryczna
Ocena: 7/10
Sprawa pokazuje, jak ważne jest dokładne badanie stanu faktycznego przez organy administracji i jak subiektywne przekonanie pacjenta o swoich prawach może wpłynąć na rozstrzygnięcie, nawet w obliczu braku formalnego ubezpieczenia.
“Czy błędne przekonanie o ubezpieczeniu zdrowotnym chroni przed kosztami leczenia? Sąd administracyjny wyjaśnia.”
Dane finansowe
WPS: 2583,39 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.