III SA/Łd 493/25
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuWojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 maja 2025 r., która ustaliła obowiązek poniesienia przez skarżącą K. L. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 10-11 grudnia 2020 r. w łącznej kwocie 2.897,34 zł. Decyzja organu opierała się na stwierdzeniu, że skarżąca w tym okresie nie posiadała prawa do świadczeń z powodu luki w ubezpieczeniu zdrowotnym. Skarżąca podniosła zarzuty naruszenia prawa materialnego i procesowego, wskazując na wyjątkowe okoliczności sprawy: stan bezpośredniego zagrożenia życia, działanie pod presją bólu i stresu, krótką i niezawinioną przerwę w ubezpieczeniu, skomplikowany system ubezpieczeń oraz warunki pandemii COVID-19. Sąd uznał skargę za zasadną, stwierdzając naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W szczególności sąd wskazał, że organ pominął możliwość zastosowania art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, który umożliwia odstąpienie od obciążenia kosztami w przypadku dopełnienia obowiązku ubezpieczenia z datą wsteczną. Sąd podkreślił, że skarżąca złożyła wniosek o wsteczne ubezpieczenie w zakreślonym terminie, a organ nie wyjaśnił przyczyn jego nieuwzględnienia. Sąd zwrócił uwagę na konieczność uwzględnienia przez organ oceny prawnej wyrażonej w wyroku oraz analizy sytuacji skarżącej pod kątem przesłanek z art. 50 ust. 17 i 18a ustawy.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: WysokaInterpretacja przepisów dotyczących obowiązku ponoszenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku luk w ubezpieczeniu, zwłaszcza w kontekście stanu zagrożenia życia, pandemii oraz możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia.
Orzeczenie dotyczy specyficznych okoliczności faktycznych, w tym stanu zagrożenia życia i krótkiej, niezawinionej luki ubezpieczeniowej. Ocena 'usprawiedliwionego błędnego przekonania' jest zawsze indywidualna.
Zagadnienia prawne (3)
Czy w sytuacji krótkotrwałej, niezawinionej luki w ubezpieczeniu zdrowotnym, która wystąpiła w stanie zagrożenia życia, można obciążyć osobę kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, jeśli osoba działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń lub jeśli spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ nieprawidłowo ocenił możliwość zastosowania art. 50 ust. 18a ustawy, który pozwala na odstąpienie od obciążenia kosztami w przypadku dopełnienia obowiązku ubezpieczenia z datą wsteczną. Skarżąca złożyła wniosek o wsteczne ubezpieczenie w terminie, a organ pominął tę okoliczność. Dodatkowo, sąd podkreślił, że stan zagrożenia życia i inne wyjątkowe okoliczności mogły wpływać na ocenę 'usprawiedliwionego błędnego przekonania'.
Czy organ administracji publicznej prawidłowo zebrał i rozpatrzył materiał dowodowy oraz wyjaśnił wszystkie istotne okoliczności sprawy, w tym wpływ pandemii COVID-19 i stanu zagrożenia życia na zachowanie strony?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, organ naruszył przepisy postępowania, w tym art. 7, 8, 77 § 1 i 80 k.p.a., poprzez niewyczerpujące zebranie i rozpatrzenie materiału dowodowego oraz niedostateczne wyjaśnienie okoliczności faktycznych.
Uzasadnienie
Sąd wskazał na naruszenie zasad postępowania administracyjnego, w tym zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa, poprzez zbyt formalistyczne podejście do interpretacji przepisów w sytuacji ekstremalnej oraz niewłaściwą interpretację zachowania skarżącej pod presją okoliczności.
Czy organ prawidłowo poinformował stronę o możliwościach prawnych związanych z luką w ubezpieczeniu zdrowotnym, w tym o możliwości wstecznego zgłoszenia?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, pouczenie organu było wybiórcze i nie zawierało pełnej treści art. 50 ust. 18a ustawy oraz nie wskazywało jasno, do kogo należy wystąpić o ubezpieczenie wsteczne.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że system ubezpieczeń jest skomplikowany, a pouczenie skierowane do strony powinno być zrozumiałe i nie budzić wątpliwości, co nie miało miejsca w tej sprawie.
Przepisy (21)
Główne
p.p.s.a. art. 145 § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Podstawa do uwzględnienia skargi i uchylenia decyzji w przypadku naruszenia prawa materialnego lub procesowego mającego wpływ na wynik sprawy.
u.ś.o.z. art. 50 § 16
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia przez osobę, której udzielono świadczenia pomimo braku prawa.
u.ś.o.z. art. 50 § 17
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Wyłączenie obowiązku z art. 50 ust. 16, gdy osoba działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń.
u.ś.o.z. art. 50 § 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Tryb ściągania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.
u.ś.o.z. art. 50 § 18a
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Niestosowanie przepisów ust. 16 i 18 w przypadku dopełnienia obowiązku ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia lub poinformowania o wszczęciu postępowania.
Pomocnicze
p.p.s.a. art. 134 § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Zakres kontroli sądu administracyjnego.
p.u.s.a. art. 1 § 1
Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych
Zakres sprawowania wymiaru sprawiedliwości przez sądy administracyjne.
u.ś.o.z. art. 67 § 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Spełnienie obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
u.ś.o.z. art. 67 § 4
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Utrata prawa do świadczeń po 30 dniach od wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia.
u.ś.o.z. art. 68 § 5
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem następuje z dniem określonym w umowie z NFZ, nie wcześniej niż z dniem zawarcia umowy.
k.p.a. art. 104 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Podstawa wydawania decyzji administracyjnych.
k.p.a. art. 61 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Wszczęcie postępowania administracyjnego.
k.p.a. art. 7
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Obowiązek działania organu w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i prawnego sprawy.
k.p.a. art. 8
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Zasada pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa.
k.p.a. art. 77 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Obowiązek wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego.
k.p.a. art. 80
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Zasada swobodnej oceny dowodów.
k.p.a. art. 107 § 3
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Wymogi uzasadnienia decyzji.
Konstytucja RP art. 68 § 1
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Prawo do ochrony zdrowia.
Konstytucja RP art. 68 § 3
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej w stanach nagłych.
Konstytucja RP art. 19 § 2
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Nadrzędny charakter prawa do ochrony zdrowia.
k.c. art. 26
Kodeks cywilny
Stan wyższej konieczności.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Niezawiniona, krótkotrwała luka w ubezpieczeniu zdrowotnym wystąpiła w stanie zagrożenia życia. • Organ pominął możliwość zastosowania art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. (wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia). • Organ naruszył przepisy postępowania administracyjnego, w tym zasady wyjaśniania stanu faktycznego i prawnego oraz pogłębiania zaufania do organów państwa. • Pouczenie organu było niepełne i niejasne.
Godne uwagi sformułowania
Sąd uznał, że organ pomija fakt, że skarżąca znalazła się w stanie zdrowotnym, który wymagał nagłej hospitalizacji. • Priorytetem było udzielenie pomocy medycznej w stanie zagrażającym życiu. • Organ całkowicie pominął oświadczenie skarżącej wyrażające wolę wstecznego objęcia ubezpieczeniem w trybie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. • System ubezpieczeń społecznych jest skomplikowany, tym bardziej pouczenie skierowane do strony postępowania powinno być zrozumiałe i nie budzić wątpliwości.
Skład orzekający
Ewa Alberciak
przewodniczący sprawozdawca
Joanna Wyporska-Frankiewicz
sędzia
Anna Dębowska
sędzia
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Wysoka
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów dotyczących obowiązku ponoszenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku luk w ubezpieczeniu, zwłaszcza w kontekście stanu zagrożenia życia, pandemii oraz możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia."
Ograniczenia: Orzeczenie dotyczy specyficznych okoliczności faktycznych, w tym stanu zagrożenia życia i krótkiej, niezawinionej luki ubezpieczeniowej. Ocena 'usprawiedliwionego błędnego przekonania' jest zawsze indywidualna.
Wartość merytoryczna
Ocena: 7/10
Sprawa dotyczy ważnego społecznie tematu dostępu do opieki zdrowotnej w sytuacjach kryzysowych i luk w ubezpieczeniu, co jest szczególnie istotne w kontekście pandemii. Pokazuje, jak sąd może interweniować w przypadku zbyt formalistycznego podejścia organu.
“Czy luka w ubezpieczeniu zdrowotnym może kosztować życie? Sąd administracyjny staje po stronie pacjentki.”
Dane finansowe
WPS: 2897,34 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.