III SA/Łd 493/25

III SA/Łd 493/25 - Wyrok WSA w Łodzi
Data orzeczenia
2025-11-05
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2025-07-10
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Sędziowie
Anna Dębowska
Ewa Alberciak /przewodniczący sprawozdawca/
Joanna Wyporska-Frankiewicz
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 935
art. 145 par. 1 pkt 1  lit. a, c
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50 ust. 16, 17, 18, 18a
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Dnia 5 listopada 2025 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Ewa Alberciak (spr.), Sędziowie: Sędzia WSA Joanna Wyporska-Frankiewicz, Sędzia WSA Anna Dębowska, po rozpoznaniu w dniu 5 listopada 2025 roku na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym sprawy ze skargi K. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 maja 2025 roku nr 278/05/2025/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Decyzją z 30 maja 2025 r. nr 278/05/2025/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 ze zm.), dalej u.ś.o.z. oraz w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego tekst jedn. Dz. U. z 2024 r. poz. 572), dalej k.p.a. ustalił obowiązek poniesienia przez K.L. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od dnia 10 grudnia 2020 r. do dnia 11 grudnia 2020 r. przez ., w łącznej kwocie 2.897,34 zł.
W sprawie ustalono następujący stan faktyczny i prawny.
Zawiadomieniem z 5 grudnia 2024 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował K.L., że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz w okresie od dnia 10 grudnia 2020 r. do dnia 11 grudnia 2020 r. W piśmie tym powołano art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., informując o możliwości dokonania, w terminie 30 dni od poinformowania o wszczęciu postępowania, wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanym okresie, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń było niezgłoszenie strony do ubezpieczenia, pomimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Zaznaczono również, że powołany w nim termin, jest terminem zawitym, co oznacza, że dokonanie czynności zgłoszenia po jego upływie, będzie bezskuteczne. Zarazem organ poinformował o przesłance do umorzenia kosztów wynikającej z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.
W piśmie z 29 grudnia 2024 r. strona podała, że w okresie od lipca 2020 r. do dnia 30 listopada 2020 r. była objęta ubezpieczenia zdrowotnym z tytułu odbywania stażu w ramach umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy. Po zakończeniu stażu miała obowiązek stawienia się w urzędzie pracy w dniu 8 grudnia 2020 r., celem złożenia sprawozdania. Obowiązek ten utwierdził ją w przekonaniu, że jej ubezpieczenie zdrowotne pozostaje aktywne do czasu podjęcia dalszych decyzji przez urząd pracy. Od 14 grudnia 2020 r., została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez Uniwersytet w B., gdzie wówczas kontynuowała studia. W ocenie strony doszło do luki w ubezpieczeniu, wynikającej z czynników niezależnych od niej. Do pisma załączyła dokumenty. Strona wniosła również o umożliwienie zawarcia umowy o dobrowolne ubezpieczenie z datą wsteczną obejmującą okres luki w ubezpieczeniu.
W piśmie z dnia 7 lutego 2025 r. nr 210500/70/460/UBS/2025 Zakład Ubezpieczeń Społecznych wskazał, że na podstawie stosownych przepisów oraz dokumentów zapisanych w systemie informatycznym ZUS, w okresie od dnia 10 grudnia 2020 r. do dnia 11 grudnia 2020 r. K. L.: - nie figuruje jako osoba zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu, - nie figuruje jako osoba przebywająca na urlopie bezpłatnym, - nie figuruje jako osoba pobierająca świadczenia z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, - nie figuruje jako osoba pobierająca świadczenie emerytalne i rentowe, brak trwającego postępowania w sprawie przyznania emerytury lub renty.
W piśmie z 27 lutego 2025 r. organ wezwał stronę do przedstawienia dokumentów, na podstawie art. 54 w związku z art. 50 k.p.a., potwierdzających podniesione twierdzenia w piśmie z dnia 24 lutego 2025 r., tzn.: - kopii wniosku do Uniwersytetu w B. o dokonanie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wpływu bądź stanowisko Uniwersytetu w B., z których wynikać będzie zwłoka administracyjna w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, - kopii umowy o staż zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy, zawierającej dokładną datę początkową i końcową stażu (wskazać należy, że mimo wskazania w treści pisma z dnia 29 grudnia 2024 r. załącznika nr 2 w postaci: Zaświadczenie o odbyciu stażu z Powiatowego Urzędu Pracy, dokument ten nie został dołączony do ww. pisma).
Pismem z 8 marca 2025 r. strona wniosła o objęcie jej dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z mocą wsteczną za okres od dnia 1 grudnia 2020 r. do dnia 13 grudnia 2020 r. oraz uznanie jej za ubezpieczoną w okresie, o którym mowa powyżej. Dodatkowo w ww. piśmie strona wniosła o: - wyliczenie i wskazanie kwoty należnej składki zdrowotnej za wskazany okres wraz z podaniem numeru rachunku bankowego, - wydanie pisemnego potwierdzenia objęcia jej dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym za wskazany okres, które w jej ocenie będzie stanowiło podstawę do umorzenia ewentualnych roszczeń związanych z kosztami świadczeń zdrowotnych udzielonych na jej rzecz w grudniu 2020 r., - wydanie decyzji administracyjnej, w przypadku odmowy objęcia jej dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym za wskazany okres. Do powołanego pisma dołączono następujące dokumenty, tj.: - korespondencję elektroniczną strony skierowaną do M. G. (w zakresie uzyskania kopii wniosku o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego) wraz z odpowiedzią z dnia 5 marca 2025 r., - oświadczenie podpisane w dniu 1 lipca 2020 r. pomiędzy Powiatowym Urzędem Pracy w Ł. a stroną, zgodnie z którym została skierowana do odbycia stażu w Urzędzie Miasta Ł. z Europejskiego Funduszu Społecznego pt. "[...]", w okresie od dnia 2 lipca 2020 r. do dnia 30 listopada 2020 r., - program stażu w ramach umowy [...] z 1 lipca 2020 r. wraz z potwierdzeniem jego odbioru w dniu 1 lipca 2020 r. i podpisem strony.
W piśmie z dnia 19 marca 2025 r. Powiatowy Urząd Pracy w Ł. nr wskazał, że K. L. utraciła status osoby bezrobotnej na mocy wydanej w dniu 12 listopada 2020 r. decyzji Prezydenta Miasta Ł. orzekającej o utracie status osoby bezrobotnej z dniem 8 listopada 2020 r., w związku z niezdolnością do podjęcia pracy wskutek choroby trwającej przez okres nieprzerwany 90 dni. Przedmiotowa decyzja została skierowana do skarżącej za pośrednictwem operatora pocztowego i w dniu 21 listopada 2020 r. strona odebrała ww. decyzję, kwitując jej otrzymanie własnoręcznym podpisem. Jednocześnie Powiatowy Urząd Pracy w Ł. poinformował, że ww. zgodnie z zapisami systemu staż odbywała w okresie od 2 lipca 2020 r. do 7 listopada 2020 r.
W pismach z 27 marca 2025 r. skarżąca złożyła: - wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym z datą wsteczną, tj. grudzień 2020 r. oraz konieczności jednoznacznego rozstrzygnięcia w tym zakresie przed wydaniem decyzji administracyjnej w sprawie znak: NFZ05.WOA-1.5203.584.2024. Prezes NFZ w dniu 15 maja 2025 r. wydał decyzję nr 20/05/2025/Ub odmawiającą uwzględnienia wniosku strony o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym za grudzień 2020 r.
W piśmie z 20 maja 2025 r. płatnik składek Uniwersytet w B. wskazał, że K. L. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako student z kodem: "[...]" 14 grudnia 2020 r., po podaniu wszystkich danych wymaganych przy zgłoszeniu do ZUS. Następnie, ww. płatnik składek zgłosił stronę do ubezpieczenia zdrowotnego jako studentkę od dnia 18 października 2023 r., a wyrejestrował z dniem 26 czerwca 2024 r., zgodnie z e-mailem z wydziału o obronie.
Decyzją z 30 maja 2025 r. nr 278/05/2025/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez K. L. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od dnia 10 grudnia 2020 r. do dnia 11 grudnia 2020 r. przez P., w łącznej kwocie 2.897,34 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ odwołał się do treści art. 50 ust. 16, ust. 17 i 18 u.ś.o.z. i wyjaśnił, że biorąc pod uwagę oświadczenie złożone przez stronę, organ rozważył w sprawie możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Strona korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rozpatrywanym okresie była poinformowana przez ww. świadczeniodawcę, że figuruje w systemie komputerowym eWUŚ (tzn. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) jako osoba nieubezpieczona. Generowana przez ten system, w kolorze czerwonym informacja o jej statusie w okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń, wskazywała właśnie na brak ubezpieczenia zdrowotnego strony. Tymczasem strona podpisała oświadczenie, że jest uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo tego, strona nie zainteresowała się kwestią wyjaśnienia swoich uprawnień w okresie od 10 do 11 grudnia 2020 r.
Zdaniem organu zgromadzony materiał dowodowy potwierdza, że w sprawie trudno mówić o działaniu strony cechującym się usprawiedliwionym błędnym przekonaniem o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej w rozpatrywanym okresie. Strona nie przedstawiła jakiś weryfikowanych faktów, czy dokumentów, które mogłyby być podstawą do takiego błędnego przekonania. O posiadaniu takiego przekonania nie może świadczyć także twierdzenie strony, że posiadała ciągłość ubezpieczenia. Strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rozpatrywanym okresie objętym postępowaniem administracyjnym. Organ stwierdził, że z zebranego materiału dowodowego w sprawie nie wynika, że strona w rozpatrywanym okresie, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Nawet gdyby przyjąć, iż strona była przekonana o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego, to w ocenie organu to przekonanie nie było usprawiedliwione. Potwierdzeniem powyższego jest ustalenie, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od dnia 2 lipca 2020 r. do dnia 7 listopada 2020 r. jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które została skierowana przez powiatowy urząd pracy lub inny niż powiatowy urząd pracy podmiot kierujący, posiadając jeszcze 30 - dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z regulacją określoną w art. 67 ust. 4 u.ś.o.z., a następnie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego dopiero od dnia 14 grudnia 2020 r. do dnia 19 lutego 2023 r. jako studentka, za którą szkoła wyższa prowadząca studia jest zobowiązana do opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne (kod tytułu to: "[...]"). Z powyższego bezsprzecznie wynika, że strona nie posiadała jakiegokolwiek tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od dnia 8 listopada 2020 r. do dnia 13 grudnia 2020 r. (co stanowi lukę w ubezpieczeniu zdrowotnym).
Organ stwierdził, że w rozpatrywanym okresie objętym prowadzonym postępowaniem strona nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie były odprowadzane składki na jej ubezpieczenie. Tym samym więc we wskazanym okresie strona była osobą nieubezpieczoną, a więc nie posiadała prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Zdaniem organu skoro więc strona nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rozpatrywanym okresie, w łącznej wysokości 2.897,34 zł na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.
W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi K. L. wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie:
1) prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj.:
a) art. 68 ust. 1 i ust. 3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej w związku z art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez ich niezastosowanie i pominięcie nadrzędnego charakteru prawa do ochrony zdrowia oraz obowiązku zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej w stanach nagłych, w sytuacji gdy skarżąca znajdowała się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, co powinno skutkować odstąpieniem od dochodzenia zwrotu kosztów leczenia,
b) art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. przez jego błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na przyjęciu, że skarżąca nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń, pomimo kumulacji wyjątkowych okoliczności: stanu nagłego zagrożenia życia, działania pod presją bólu i stresu, bardzo krótkiej i niezawinionej przerwy w ubezpieczeniu, skomplikowanego systemu ubezpieczeń oraz działania w bezprecedensowych warunkach pandemii COVID-19, utrudniających weryfikację statusu,
c) art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i obciążenie skarżącej kosztami świadczeń, w sytuacji gdy prymat wartości jaką jest życie i zdrowie ludzkie, a także zasady słuszności i proporcjonalności, przemawiały za odstąpieniem od tego obowiązku,
d) ewentualnie, art. 26 k.c. przez jego niezastosowanie w drodze analogii lub jako ogólnej zasady prawa, uzasadniającej działanie skarżącej w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego jej zdrowiu i życiu.
2) przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:
a) art. 7, art. 8, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. przez:
- niewyczerpujące zebranie i rozpatrzenie całokształtu materiału dowodowego oraz niedostateczne wyjaśnienie wszystkich okoliczności faktycznych sprawy, w szczególności pominięcie lub niedostateczne uwzględnienie faktu działania skarżącej w stanie bezpośredniego zagrożenia życia (stan wyższej konieczności), specyfiki bardzo krótkiej, niezawinionej przerwy w ciągłości ubezpieczenia zdrowotnego oraz wyjątkowych uwarunkowań związanych z pandemią COVID-19, w tym ograniczeń w dostępie do świadczeń i potencjalnych utrudnień administracyjnych,
- naruszenie zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa poprzez wydanie decyzji nieuwzględniającej słusznego interesu skarżącej oraz fundamentalnych wartości konstytucyjnych, a także poprzez zbyt formalistyczne i rygorystyczne podejście do interpretacji przepisów w sytuacji ekstremalnej,
- niewłaściwą, sprzeczną z zasadą swobodnej oceny dowodów, interpretację zachowania skarżącej, w tym podpisania oświadczenia w szpitalu, bez uwzględnienia presji okoliczności (ból, strach, zagrożenie życia, chaos pandemiczny),
- art. 107 § 3 k.p.a. poprzez niedostateczne uzasadnienie faktyczne i prawne decyzji, w szczególności w zakresie oceny przesłanki "usprawiedliwionego błędnego przekonania" w kontekście wszystkich podniesionych przez skarżącą okoliczności, oraz braku odniesienia się do argumentu stanu wyższej konieczności i specyfiki okresu pandemii.
Skarżąca podniosła, że w momencie hospitalizacji znajdowała się w niezwykle krótkim, zaledwie kilkudniowym okresie przejściowym pomiędzy ustaniem jednego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego a rozpoczęciem kolejnego. Jak wynika z załączonych dokumentów: - status osoby bezrobotnej, a tym samym ubezpieczenie z tego tytułu (wraz z 30-dniowym okresem ochronnym wynikającym z art. 67 ust. 4 u.ś.o.z.), ustał dla skarżącej z dniem około 7 grudnia 2020 r.] (co było konsekwencją utraty statusu osoby bezrobotnej z dniem 8 listopada 2020 r.]), - natomiast zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu kontynuacji studiów przez Uniwersytet w B. nastąpiło od dnia 14 grudnia 2020 r.
Tym samym, hospitalizacja skarżącej w dniach 10-11.12.2020 r. miała miejsce w okresie minimalnej, wynoszącej zaledwie kilka dni (od ok. 8 grudnia 2020 r. do 13 grudnia 2020 r.]), luki w formalnym pokryciu ubezpieczeniowym. Co istotne, luka ta była całkowicie niezawiniona przez skarżącą. Wynikała ona z naturalnej i nieuniknionej sekwencji zdarzeń związanych ze zmianą jej statusu życiowego i edukacyjnego - zakończenia okresu bezrobocia i kontynuacji studiów. Skarżąca nie unikała obowiązku ubezpieczenia ani nie podejmowała działań mających na celu jego obejście. Wręcz przeciwnie, zarówno przed, jak i po tym krótkim okresie, podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Obciążanie jej pełnymi kosztami leczenia ratującego życie z powodu tak krótkiej, niezawinionej i incydentalnej przerwy w ciągłości formalnego ubezpieczenia jest nieproporcjonalne i rażąco niesprawiedliwe.
Skarżąca podkreśliła, że całe zdarzenie, będące przedmiotem niniejszej sprawy, miało miejsce w grudniu 2020 roku - w okresie, który na zawsze zapisze się w historii jako apogeum pandemii wirusa SARS-CoV-2. Ten bezprecedensowy kryzys zdrowia publicznego wywarł fundamentalny wpływ na wszystkie aspekty życia społecznego, a w szczególności na funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia. W grudniu 2020 r. system opieki zdrowotnej w Polsce był skrajnie przeciążony, zmagając się z ogromną liczbą pacjentów zakażonych COVID-19 oraz z koniecznością reorganizacji pracy w celu zapewnienia bezpieczeństwa epidemicznego.
Do skargi skarżąca załączyła kartę informacyjną leczenia szpitalnego z dnia 11 grudnia 2020 r. w P. w P..
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko. Organ wyjaśnił, że wydał ostateczną decyzję odmawiającą uwzględniania wniosku skarżącej z dnia 27 marca 2025 r. o objęciem dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym za grudzień 2020 r. z uwagi na to, że objęcie ww. ubezpieczeniem następuje z dniem określonym w umowie z NFZ (art. 68 ust. 5 u.ś.o.z. Nie można jednak objąć ubezpieczeniem z datą wcześniejszą niż dzień zawarcia umowy.
W piśmie z 23 września 2025 r. skarżąca wniosła o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z oświadczenia lekarza z 22 września 2025 r. na okoliczność nagłego charakteru zdrowia i życia strony oraz konieczności podjęcia natychmiastowej, niecierpiącej zwłoki interwencji medycznej.
Z kolei w piśmie 3 października 2025 r. organ wniósł o oddalenie ww. wniosku dowodowego, gdyż nie zostały spełnione przesłanki jego uwzględnienia.
W piśmie procesowym z 18 października 2025 r. skarżąca podniosła m.in., że organ usiłuje zablokować dostęp do kluczowych informacji mających wpływ na rozstrzygnięcie sprawy.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje:
Skarga jest zasadna.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r. poz. 1267 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r. poz. 935 ze zm.), który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30 maja 2025 r. ustalająca obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych przez P. w P. w dniach 10-11 grudnia 2020 r., w łącznej wysokości 2.897,34 zł.
Przeprowadzona w niniejszej sprawie przez Sąd kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że narusza ona przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, co obligowało Sąd do jej wyeliminowania z obrotu prawnego.
Przechodząc do oceny przedmiotowej sprawy wskazać należy, że skarżąca nie zakwestionowała ww. świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jej rzecz. Natomiast w piśmie z 29 grudnia 2024 r. (3 stycznia 2025 r. - data wpływu do organu), będącym odpowiedzią na zawiadomienie organu z dnia 5 grudnia 2024 r. o wszczęciu postępowania administracyjnego wyjaśniła, że sytuacja nie nastąpiła z jej winy. W dniach 10-11 grudnia 2024 r. skorzystała z pilnych świadczeń zdrowotnych w związku z poważnymi problemami zdrowotnymi, ciężkim stanem zapalnym lewej nerki, wynikającym z jej nieprawidłowego funkcjonowania i kumulowania się moczu, było to na tyle poważne, że wymagało pilnej interwencji medycznej, dlatego została przyjęta do szpitala. Podkreśliła, że do momentu otrzymania pisma z NFZ nie miała wiedzy o jakiejkolwiek przerwie w ubezpieczeniu. Wskazała także, że zgodnie z art. 109 ust. 3 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, NFZ może umożliwić zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną. Okoliczność tej sprawy, w tym krótkotrwała przerwa w ubezpieczeniu oraz jej niezawiniony charakter uzasadniają zastosowanie tej instytucji. W swoich wnioskach końcowych zawartych w ww. piśmie wniosła o ubezpieczenie z datą wsteczną.
Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
W myśl art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W tym miejscu wskazać należy, że stosownie do treści art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach (w brzmieniu obowiązującym w dniach udzielania świadczeń) obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (ust. 2). Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego ( ust. 4).
W treści zaskarżonej decyzji organ wyjaśnił, że wziął pod uwagę możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Organ podkreślił, że strona była informowana przez świadczeniodawcę, że figuruje w systemie eWUŚ jako osoba nieubezpieczona. Zdaniem organu z przedstawionych szczegółowo w decyzji dokumentów trudno uznać, że skarżąca była w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ wskazał, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 2 lipca 2020 r. do 7 listopada 2020 r. jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, posiadając jeszcze 30 – dniowy okres do bezpłatnych świadczeń. Następnie skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego dopiero od 14 grudnia 2020 r. do 19 grudnia 2023 r. jako studentka.
Sąd zauważa, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia w związku z tym, że była osobą bezrobotną (decyzja Prezydenta Miasta Ł. z 12 listopada 2020 r. o utracie przez skarżącą statusu osoby bezrobotnej z dniem 8 listopada 2020 r.). Organy odnoszą się zaś do powyższej kwestii wskazując, że skarżąca jeszcze przez okres 30-dni mogła korzystać z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Tymczasem zmiana okoliczności przez nagły stan choroby (kolka nerkowa), w którym znalazła się skarżąca i konieczność hospitalizacji spowodowała, że 10 grudnia 2020 r. skarżąca oświadczyła, że posiada prawo do świadczeń i jest osoba ubezpieczoną. Wprawdzie NFZ stwierdził, że to na skarżącej ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona jak i inni obywatele RP mają możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Jednak w ocenie Sądu organ pomija fakt, że skarżąca znalazła się w stanie zdrowotnym, który wymagał nagłej hospitalizacji. Z przedłożonych dokumentów wynika, że skarżąca mogła mieć 10 grudnia 2020 r. zaburzenia świadomości. Sytuacja była wyjątkowa i pomimo poinformowania strony przez świadczeniodawcę, że w systemie eWUŚ figuruje jako osoba nieubezpieczona, skarżąca mogła opatrzyć podpisem oświadczenie, z którego wynika, że korzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej, będąc w szoku. Priorytetem było udzielenie pomocy medycznej w stanie zagrażającym życiu.
Wobec powyższego, zdaniem Sądu nie sposób wprawdzie pominąć stanowiska organu, że nie znalazł podstaw do przyjęcia, że skarżąca działała w błędnym uzasadniającym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż stosowanie przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach nie powinno odnosić się do każdej sytuacji, w której strona postępowania oświadczy, że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, gdyż prowadziłoby to do niepożądanego stanu, w którym każda osoba, wobec której ustalono obowiązek poniesienia kosztów świadczeń miałaby możliwość zwolnienia się z tego obowiązku.
Jednakże w ocenie Sądu, powyższe twierdzenie nie odnosi się do konkretnej sytuacji, która zaistniała w tej sprawie. Wbrew stanowisku organu, że mamy w tej sprawie do czynienia z zaniedbaniem, brakiem należytej staranności, czy też nieznajomością przepisów ustawy o świadczeniach, określających kiedy obowiązek ubezpieczenia powstaje, okoliczności niniejszej sprawy nie można interpretować na niekorzyść strony.
Zaważyć też należy, że skarżąca wyjaśniła, że miała usprawiedliwione przekonanie o posiadaniu prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej, ponieważ znajdowała się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia, działania pod presją bólu, stresu, okolicznościami związanymi z pandemią COVID-19 oraz niezawinionej przerwy w ubezpieczeniu. Uznać należy, że hospitalizacja skarżącej miała miejsce zaledwie kilka dni po zakończeniu bezpłatnego okresu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu. Nie można przypisać działaniu skarżącej charakteru zawinionego, wynikało ono bowiem z zakończenia okresu bezrobocia i kontynuacji studiów (skarżąca przystąpiła do ubezpieczenia 14 grudnia 2020 r.) oraz z sytuacji nagłej, zagrażającej jej życiu, co potwierdza dokumentacja medyczna załączona do skargi. Z Karty informacyjnej leczenia szpitalnego na Oddziale Urologii P. w P. wynika, że rozpoznano u skarżącej kamicę moczowodu lewego, założono cewnik do nerki lewej. Zastój moczu w nerce powoduje jeden z najsilniejszych doznań bólu i stwarza ryzyko poważnych powikłań. Powyższe nie tylko wynika z załączonego przez skarżącą oświadczenia lekarskiego z dnia 22 września 2025 r., ale również z informacji powszechnie dostępnych.
Stwierdzić także należy, że skarżąca w piśmie z 29 grudnia 2024 r. wniosła o objęcie jej wstecznym zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego (stosownie do treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z.). Skarżąca nie uchybiła terminowi, który wynika z treści zawiadomienia o wszczęciu postępowania z 5 grudnia 2024 r., które doręczono skarżącej 9 grudnia 2024 r., a zatem 30 - dniowy termin na dokonanie zgłoszenia upływał 8 stycznia 2025 r. Skarżąca wniosek o objęcie jej zgłoszeniem wstecznym zawarła w piśmie z dnia 29 grudnia 2024 r., nadanym w dniu 2 stycznia 2025 r., które wpłynęło do organu 3 stycznia 2025 r. Organ nie wyjaśnił, z jakich przyczyn nie przyjął oświadczenia skarżącej.
Z kolei w odpowiedzi na wniosek skarżącej z dnia 8 marca 2025 r. o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z datą wsteczną, tj. od grudnia 2020 r. organ wskazał, że wydał decyzję w dniu 15 maja 2025 r. odmawiającą uwzględnienia powyższego wniosku, w aktach administracyjnych brak jest tej decyzji. Zdaniem Sądu, z pism skarżącej wynika natomiast, że miała ewidentnie problemy ze wskazaniem podstawy ubezpieczenia wstecznego, wskazywała na art. 109 i 68 u.ś.o.z., a NFZ działał na niekorzyść strony, wiedząc, że nie ma możliwości jej ubezpieczenia z datą wsteczną na podstawie art. 68 u.ś.o.z.
Zdaniem Sądu, przede wszystkim okoliczności związane z możliwością zastosowania instytucji z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. powinny być oceniane przez organ w prowadzonym postępowaniu. Ta okoliczność powinna być rzetelnie rozważona przez organy w zaskarżonej decyzji, mając na uwadze ww. przepisy i możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia. Warunkiem uzasadniającym odstąpienie od obciążania strony kosztami udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy jest okoliczność, że osoba, której świadczenia udzielono, nie posiadała w dacie udzielenia świadczenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z niezgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego - pomimo tego, że takiemu zgłoszeniu podlegała. Przepis art. 50 ust. 18a ustawy, z uwagi na zastosowanie spójnika "albo" stanowi alternatywę rozłączną, co oznacza to, iż pozwala on na odstąpienie od obciążania strony postępowania kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej zarówno w przypadku, gdy w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania strona dopełni obowiązku zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi w myśl art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, jak i w sytuacji, gdy tego obowiązku dopełniono w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia objętego postępowaniem.
Tymczasem organ całkowicie pominął oświadczenie skarżącej wyrażające wolę wstecznego objęcia ubezpieczeniem w trybie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., zawartą w piśmie z 29 grudnia 2024 r., które skarżąca złożyła w zakreślonym terminie, co niewątpliwie narusza art. 7, art. 9, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. Mając na uwadze treść art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. oraz treść art. 67 ust. 1 u.ś.o.z. Sąd uznał, że pouczenie, które organ zawarł w zawiadomieniu z 5 grudnia 2020 r. o wszczęciu postępowania jest wybiórcze. Nie zawiera bowiem pełnej treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach i wyjaśnienia możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz treści art. 67 ust. 1 u.ś.o.z. Ponadto pouczenie jasno nie wskazuje do kogo należy wystąpić o ubezpieczenie wsteczne, gdzie pobrać odpowiednie druki do zgłoszenia. Zdaniem Sądu podkreślenia wymaga, że system ubezpieczeń społecznych jest skomplikowany, tym bardziej pouczenie skierowane do strony postępowania powinno być zrozumiałe i nie budzić wątpliwości.
Sąd zauważa, że skarżąca dochowała wskazanego przez organ 30 - dniowego terminu i złożyła do NFZ wniosek o wsteczne jej ubezpieczenie.
Reasumując stwierdzić należy, że powyższe przyczyny stanowiły podstawę do uchylenia zaskarżonej decyzji. Organ dopuścił się bowiem naruszenia art. 7, art. 9, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3 k.p.a. oraz art. 50 ust. 18a u.ś.o.z.
Odnosząc się do wniosków dowodowych skarżącej zawartych w piśmie z 23 września 2025 r. i 18 października 2025 r. Sąd wskazuje, że stosownie do treści art. 106 § 3 p.p.s.a. sąd może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Zakres postępowania dowodowego określony w ww. art. 106 § 3 p.p.s.a. w postępowaniu sądowoadministracyjnym jest dostosowany do funkcji tego postępowania, której celem jest ocena zgodności z prawem procesu zastosowania przez organy administracji publicznej norm prawa do określonego stanu faktycznego. Postępowanie dowodowe i dokonywanie w jego trakcie ustaleń faktycznych przez sąd administracyjny jest dopuszczalne jedynie w powyższym zakresie. Celem postępowania dowodowego prowadzonego przed sądem administracyjny jest jedynie ocena, czy organy prawidłowo ustaliły ten stan i czy prawidłowo zastosowały przepisy prawa materialnego do poczynionych ustaleń. To zaś oznacza, że postępowanie dowodowe przed sądem administracyjnym nie może zmierzać do rozpatrzenia sprawy, w tym ustalania nowego stanu faktycznego sprawy. W postępowaniu przed sądem administracyjnym strona nie może oczekiwać, iż sąd będzie prowadził postępowanie dowodowe i ustalał stan faktyczny sprawy.
Odnosząc się do wniosku skarżącej o dopuszczenie dowodu z oświadczenia lekarza na okoliczność nagłego stanu zdrowia strony Sąd uznał, że zasługuje na uwzględnienie. Potwierdza bowiem twierdzenia skarżącej zawarte w pismach kierowanych do organu oraz w skardze do Sądu, iż wskutek ataku kolki nerkowej znajdowała się w stanie zagrożenia życia i co za tym idzie problemów z logicznym myśleniem, co ma wpływ na ocenę, czy działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki społecznej. Wobec powyższego wniosek dowodowy został uwzględniony.
Ponownie rozpoznając sprawę organ powinien wziąć pod uwagę ocenę prawną wyrażoną w uzasadnieniu wyroku oraz przeanalizować sytuację skarżącej pod kątem spełnienia przesłanek wynikających z treści art. 50 ust. 17 i art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.
Z powyższych względów, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c orzekł o uchyleniu zaskarżonej decyzji. Wyrok zapadł na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym (art. 119 pkt 2 p.p.s.a.) (wniosek organu zawarty w odpowiedzi na skargę).
eg