II OSK 767/20

III SA/Łd 749/24 - Wyrok WSA w Łodzi
Data orzeczenia
2025-01-14
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-10-14
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Sędziowie
Joanna Wyporska-Frankiewicz
Małgorzata Kowalska /sprawozdawca/
Teresa Rutkowska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50 ust. 16, ust. 17, ust. 18 i ust. 18a, art. 67 ust. 7, art. 87 ust. 10c i ust. 10d
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 572
art. 7, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.)
Dz.U. 2024 poz 935
art. 145 par. 1 pkt 1 lit. b i c
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Sentencja
Dnia 14 stycznia 2025 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Teresa Rutkowska, Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Kowalska (spr.), Sędzia WSA Joanna Wyporska-Frankiewicz, Protokolant, Starszy asystent sędziego Dominika Trella, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 stycznia 2025 roku sprawy ze skargi D. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 sierpnia 2024 roku nr 455/05/2024/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez D. D. ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w postaci recept podlegających refundacji wystawionych w dniach:
12 marca, 17 lipca, 15 września i 22 grudnia 2020 r. oraz 22 kwietnia 2021 r. przez NZOZ S. w K., w łącznej kwocie 880,80 zł, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, 19 czerwca 2024 r. wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia przez świadczeniobiorcę kosztów ww. świadczeń.
W wyniku przeprowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego ustalono, że strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym, nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 146) - dalej "u.ś.o.z.". W toku postępowania wyjaśniającego świadczeniodawca przedstawił kserokopie "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" złożonych przez stronę w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń.
Decyzją z 13 sierpnia 2024 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez D. D. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w postaci recept podlegających refundacji wystawionych w dniach:
12 marca, 17 lipca, 15 września i 22 grudnia 2020 r. oraz 22 kwietnia 2021 r. przez NZOZ S. w K., w łącznej kwocie 880,80 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji.
W uzasadnieniu powyższego rozstrzygnięcia organ podkreślił, że strona korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w rozpatrywanych dniach była poinformowana przez świadczeniodawcę, iż figuruje w systemie komputerowym e-WUŚ jako osoba nieubezpieczona. Mimo to, strona podpisała oświadczenia, że jest uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie nie wykazała inicjatywy w celu wyjaśnienia swojego statusu ubezpieczeniowego, w związku z udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej w rozpatrywanych dniach. Na stronie ciążyła powinność zapoznania się
z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości strona, jak i inni obywatele RP miała możliwość zwrócenia się
z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. W toku postępowania strona nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się, tym samym nie przedstawiła okoliczności mogących uzasadniać zastosowanie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. W konsekwencji z zebranego materiału dowodowego nie wynika, że D.D. w dniach objętych postępowaniem działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Nawet gdyby przyjąć, iż strona była przekonana o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego, to w ocenie organu to przekonanie nie było usprawiedliwione. Potwierdzeniem powyższej konstatacji jest ustalenie organu, iż D. D. posiadał zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od 1 listopada 2018 r. do 18 października 2019 r. jako osoba bezrobotna, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego po ww. okresie miało miejsce od 2 lipca 2021 r. do 30 grudnia 2023 r. jako osoba bezrobotna. Z powyższego bezsprzecznie wynika, iż w rozpatrywanych dniach D. D. nie był osobą ubezpieczoną i nie posiadał tytułu do korzystania
ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo to 5-krotnie podpisał oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Organ podkreślił. Że zgodnie z regulacją przewidzianą w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., strona, w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia o wszczęciu postępowania, mogła dokonać tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego czego jednak nie uczyniła. W ocenie organu w pełni zasadnym jest więc wydanie przedmiotowej decyzji. Strona miała możliwość zapoznania się z całym materiałem dowodowym zgromadzonym w aktach sprawy, a także miała prawo na każdym etapie prowadzonego postępowania składać wnioski dowodowe, miała również zapewniony dostęp do akt oraz możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów - z czego nie skorzystała.
Na powyższą decyzję D. D. złożył skargę do tutejszego sądu argumentując, że jest osobą leczącą się psychiatrycznie, zaś przedmiotowe recepty były wystawione na leki związane z jego leczeniem. Skarżący podniósł, że jest na utrzymaniu ojca, który pracuje za granicą i matki, która jest na emeryturze. Jest osobą bezrobotną. Dodał, że dokonał zapłaty za ww. leki na NFZ i prosi o zwrot wpłaconej kwoty. Do skargi skarżący załączył protokół badania przeprowadzonego przez biegłego neuropsychologa dr L. S. z 1 października 2020 r. oraz opinię sądowo-psychiatryczną o stanie zdrowia psychicznego D. D. wydaną na polecenie Sądu Okręgowego w Ł., w toku postępowania o przyznanie skarżącemu renty socjalnej, przez biegłego lekarza psychiatrę R. Ż z 16 grudnia 2020 r. Z załączonych dokumentów wynik, iż lekarz orzecznik ZUS 19 grudnia 2019 r. uznał skarżącego za całkowicie niezdolnego do pracy od 8 lutego 2016 r. do 31 grudnia 2020 r., powyższa okoliczność znalazła także wyraz w decyzji z [...]r. Komisji Lekarskiej ZUS orzekającej o jego całkowitej niezdolności do pracy do 19 grudnia 2020 r.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonego rozstrzygnięcia. Organ podniósł, że skierowane przez organ zawiadomienie
o wszczęciu postępowania z 19 czerwca 2024 r., zostało skutecznie doręczone stronie 21 czerwca 2024 r., zgodnie z regulacją określoną w art. 43 k.p.a. - pełnoletniemu domownikowi, matce skarżącego – M. D. Zawiadomienie pozostało bez odpowiedzi. Również skierowane przez organ do skarżącego zawiadomienie o zakończeniu postępowania z 22 lipca 2024 r. zostało skutecznie doręczone stronie 25 lipca 2024 r. i również pozostało bez odpowiedzi. Skarżący nie skorzystał z prawa do wypowiedzenia się, tym samym nie wskazał okoliczności mogących uzasadniać zastosowanie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.
W ocenie organu załączone do skargi opinie w żaden sposób nie potwierdzają ewentualnego działania skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu. Wręcz przeciwnie wskazują na to, iż skarżący winien być w pełni świadomy swojej sytuacji prawnej. Opinie te wskazują na "sprawność procesów poznawczych", "intelekt w granicach normy, świadomość jasna", "prawidłowy poziom intelektu oraz brak zaburzeń funkcji poznawczych". Powyższe potwierdza również, wbrew temu co twierdzi skarżący, że skarżący był i jest osobą zdolną, aby funkcjonować jak przeciętny obywatel w społeczeństwie, w tym uzyskać prawo do np. rejestracji jako osoba bezrobotna u Urzędzie Pracy, co gwarantowałoby objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym.
Odnosząc się z kolei do zarzutu skarżącego, że leczył się psychiatrycznie,
a przedmiotowe recepty były wystawiane w związku z tym leczeniem organ wskazał, że nie podniósł tej okoliczności na etapie postępowania administracyjnego.
Końcowo organ wskazał, że skarżący uregulował należność wynikającą
z zaskarżonej decyzji wraz z odsetkami, potwierdzając tym samym brak ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył co następuje:
Skarga jest zasadna.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 1267), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 935) - dalej: "p.p.s.a.", który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
Przedmiot kontroli sądu stanowiła decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 sierpnia 2024 r. ustalająca D. D. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, które zostały mu udzielone w łącznej wysokości 880,80 zł. Przeprowadzona przez sąd, w niniejszej sprawie kontrola legalności wykazała, że zaskarżona decyzja narusza przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, co obligowało sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.
Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy przywołanej na wstępie ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Stosownie do art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Z kolei art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. stanowi, że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
W rozstrzyganej sprawie nie jest sporne, że skarżący korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w postaci recept podlegających refundacji wystawionych w dniach: 12 marca, 17 lipca., 15 września i 22 grudnia 2020 r., a także 22 kwietnia 2021 r. przez NZOZ S. w K.. Nie jest również sporna wartość udzielonych świadczeń, tj. 880,80 zł. Sporne jest natomiast, czy w wyżej wymienionym okresie skarżący posiadał prawo do bezpłatnego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji, czy Prezes NFZ zasadnie zobowiązał skarżącego do zwrotu tych środków. Zdaniem Prezesa NFZ skarżący nie posiadał prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w dacie udzielonych świadczeń. Organ podniósł, że strona korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w rozpatrywanych dniach była poinformowana przez świadczeniodawcę, iż figuruje w systemie e-WUŚ jako osoba nieubezpieczona. Mimo to, strona podpisała oświadczenia, że jest uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tymczasem skarżący domaga się zwrotu uiszczonej na rzecz funduszu kwoty.
W tym miejscu wskazać należy, że zgodnie z art. 67 ust. 7 u.ś.o.z. osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń. W doktrynie przyjmuje się, że "osoba ubiegająca się o emeryturę (rentę) ma prawo do bezpłatnych świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury (renty) niezależnie od tego, czy ostatecznie uzyska to świadczenie emerytalne (rentowe)" (A. Sidorko (w:) Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III, red. A. Pietraszewska-Macheta, Warszawa 2018, art. 67.). Z kolei stosownie do art. 87 ust. 10c u.ś.o.z., to na organie rentowym ciąży obowiązek przekazania do centrali NFZ odpowiednio danych dotyczących wszystkich osób, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę, o których mowa w art. 67 ust. 7 u.ś.o.z. Takie rozwiązanie wynika z pomocowej funkcji państwa. Niejednokrotnie przecież osoby występujące do sądu powszechnego, celem ubiegania się o prawo do renty lub emerytury są osobami chorymi, starszymi, nierzadko głęboko skrzywdzonymi. Takie osoby często nie działają w sposób racjonalny, nie zdają sobie sprawy ze swych praw i obowiązków. W porównaniu do tych osób, organy rentowe są jednostkami wykwalifikowanymi, posiadającymi elektroniczne systemy umożliwiające natychmiastową i sprawną wymianę danych. W dobie informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne na podstawie przepisów u.ś.o.z. obieg informacji pomiędzy takimi jednostkami administracyjnymi jest szybki i znacznie efektywniejszy, niż w przypadku ewentualnej konieczności organizacji przepływu danych przez osoby fizyczne ubiegające się o dany typ świadczenia. Ponadto, zdaniem sądu orzekającego w niniejszej sprawie, z art. 87 ust. 10d u.ś.o.z. wynika obowiązek zarówno wprowadzania, jak i aktualizowania danych m.in. przez ZUS. Zgodnie z powołanym przepisem zakres przekazywanych danych dotyczących wszystkich osób posiadających prawo do zasiłku, o których mowa w art. 67 ust. 6, i wszystkich osób, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę, o których mowa w art. 67 ust. 7, obejmuje dane, o których mowa w art. 188 ust. 4 pkt 1, 3, 4, 7 i 9, tytuł uprawnienia oraz datę odpowiednio powstania i ustania prawa do zasiłku albo datę zgłoszenia wniosku o emeryturę lub rentę, a w przypadku osób, o których mowa w art. 67 ust. 6 - także okres, na który przyznano prawo do zasiłku, określony w decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
W niniejszej sprawie skarżący załączył do skargi protokół badania przeprowadzonego przez biegłego neuropsychologa dr L. S. z 1 października 2020 r. oraz opinię sądowo-psychiatryczną z 16 grudnia 2020 r wydaną przez biegłego lekarza psychiatrę R. Ż. na polecenie Sądu Okręgowego w Ł.. Z dokumentów tych wynika, że lekarz orzecznik ZUS 19 grudnia 2019 r. uznał skarżącego za całkowicie niezdolnego do pracy od 8 lutego 2016 r. do 31 grudnia 2020 r., którą to okoliczność potwierdziła decyzją [...] r. Komisja Lekarska ZUS. Z dokumentów tych wynika także, że skarżący w 2020 r ubiegał się o rentę socjalną.
W ocenie sądu dokumenty złożone przez stronę wraz ze skargą jednoznacznie wskazują, że w 2020 r., którego dotyczy postępowanie w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w postaci recept podlegających refundacji, toczyło się postępowanie dotyczące przyznania skarżącemu renty socjalnej w związku z jego całkowitą niezdolnością do pracy. Zdaniem sądu orzekającego w tej sprawie organ powinien posiadać wiedzę o toczącym się z udziałem strony postępowaniu na podstawie informacji jakie winien otrzymać od ZUS na podstawie art. 87 ust. 10c i 10d u.ś.o.z. Z akt sprawy nie wynika, aby NFZ zwracał się do ZUS o informacje dotyczące statusu skarżącego w podlegającym kontroli okresie. Niewątpliwie organ nie dysponował informacjami dotyczącymi toczącego się postępowania rentowego w związku z niewykonaniem przez ZUS nałożonych na niego obowiązków. Jednak okoliczność, że przepływ informacji między organami nie nastąpił w sposób właściwy, nie może obciążać skarżącego.
W postępowaniu administracyjnym strona rzeczywiście nie przedstawiła żadnego dokumentu potwierdzającego prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych mimo, że była wezwana do udzielenia wszelkich informacji w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania. Do dnia wydania zaskarżonej decyzji skarżący nie wykazał żadnej aktywności w wykazaniu, że posiadał status osoby ubezpieczonej. Jednak obowiązek dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, w tym zebrania i wyczerpującego rozpatrzenia całego materiału dowodowego oraz prawnej oceny poczynionych w ten sposób ustaleń w świetle obowiązujących przepisów prawa, spoczywa na organie administracji. Z akt sprawy nie wynika, aby NFZ zwracał się do ZUS o informacje dotyczące skarżącego, a tym samym w świetle materiału dowodowego zgromadzonego w postępowaniu administracyjnym istniały przesłanki do obciążenia D. D. kosztami udzielonych świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Jednak w skardze skarżący przedstawił dokumenty wskazujące, że w okresie udzielania mu świadczeń opieki zdrowotnej był objęty ochroną ubezpieczeniową z uwagi na trwające postępowanie w przedmiocie przyznania prawa do renty.
Ujawnione okoliczności stanowią podstawę uchylenia zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b p.p.s.a. Powołany przepis stanowi, że sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego. W ocenie sądu przedstawione przez skarżącego dokumenty, stanowią istotne dla sprawy nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. W orzecznictwie sądów administracyjnych powszechnie akceptuje się możliwość zastosowania art. 145 § 1 pkt 1 lit. b p.p.s.a. również w sytuacji powołania się przez skarżącego w skardze na nowe okoliczności lub dowody w sprawie, o których mowa w art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. Warunkiem jednak takiego rozstrzygnięcia sądu administracyjnego jest ustalenie, że te nowe okoliczności lub dowody w sprawie miałyby wpływ na rozstrzygnięcie - innymi słowy, gdyby były znane organowi - to wpłynęłyby na inne rozstrzygnięcie (por. wyroki NSA: z 22 czerwca 2020 r., sygn. akt II OSK 767/20, LEX nr 3035503; z 22 lutego 2017 r., sygn. akt II OSK 1533/15, LEX nr 2270618; z 10 października 2007 r., sygn. akt II OSK 2002/06, LEX nr 420141).
Niezależnie od powyższego, warto zaznaczyć, że jest jeszcze inny powód, dla którego – w ocenie sądu – zaskarżona decyzja podlegała uchyleniu związana z niedostatecznym ustaleniem stanu faktycznego w sprawie. Mianowicie organ nie ustalił, jakiego rodzaju recept dotyczy przedmiotowe postępowanie (na jakie leki zostały wystawione). Skarżący w swojej skardze wskazuje, że recepty te dotyczyły leków wystawionych w związku z jego leczeniem psychiatrycznym. Z dokumentów załączonych do skargi wynika, że u świadczeniodawcy miały miejsce konsultacje lekarskie u lekarza psychiatry. Zgodnie zaś z art. 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. DZ.U. z 2024 r. poz. 917) za świadczenia zdrowotne w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej udzielane osobie z zaburzeniami psychicznymi przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146 i 858), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", nie pobiera się od tej osoby opłat. A zatem gdyby recepty te wystawione dla skarżącego będącego osobą z zaburzeniami psychicznymi dotyczyły świadczeń zdrowotnych w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej to nie podlegałyby opłacie. Z materiału dowodowego zgormadzonego w sprawie nie sposób jednak ustalić na jakie leki wystawione zostały sporne w sprawie recepty.
Reasumując sąd uznał, że organ administracji z naruszeniem art.7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy, a dodatkowo w toku rozpoznania sprawy przez sąd wyszły na jaw nowe istotne dowody istniejące w dniu wydania decyzji i nieznane organowi, który ją wydał (art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a.) i dlatego na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b i c p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję.
Ponownie rozpoznając sprawę organ powinien uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim przeprowadzić uzupełniające postępowanie dowodowe w celu ustalenia w jakim okresie toczyło się postępowanie dotyczące przyznania skarżącemu prawa do renty, a następnie w oparciu o nowo zgromadzony materiał dowodowy organ powinien przeanalizować, czy i w jakim okresie, na podstawie art. 67 ust. 7 u.ś.o.z., skarżący był objęty prawem do ubezpieczenia zdrowotnego. W razie zaś ustalenia, że strona nie posiadała prawa do świadczeń z powyższego tytułu rzeczą organu będzie ustalenie, czy wystawione dla strony recepty nie dotyczą świadczeń od których nie pobiera się opłat na podstawie art. 10 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
EC