III SA/Łd 359/24

III SA/Łd 359/24 - Wyrok WSA w Łodzi
Data orzeczenia
2024-09-06
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-05-29
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Sędziowie
Anna Dębowska /sprawozdawca/
Joanna Wyporska-Frankiewicz
Teresa Rutkowska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 1267
art. 1 § 1 i 2
Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.)
Dz.U. 2024 poz 935
art. 3 § 1, art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c i § 3, art. 151, art. 134, art. 135, art. 133
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Dz.U. 2023 poz 901
art. 37
Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 323
art. 16 ust. 2 pkt 2
Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
Dz.U. 2023 poz 775
art. 7, art. 80, art. 77 § 1, art. 81a § 1, art. 107 § 3, art. 105 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Dnia 6 września 2024 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Teresa Rutkowska, Sędziowie Sędzia WSA Anna Dębowska (spr.), Sędzia WSA Joanna Wyporska-Frankiewicz, , Protokolant Sekretarz sądowy Ewa Górska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 września 2024 roku sprawy ze skargi L. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 kwietnia 2024 roku nr 281/05/2024/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. umarza postępowanie administracyjne.
Uzasadnienie
Decyzją z 12 kwietnia 2024 r., nr 281/05/2024/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez L. T. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 8 lipca 2019 r. przez A. w Ł. w łącznej kwocie 3 676,54 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ administracji wyjaśnił, że wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń i zobowiązanie do zapłaty należności w związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez skarżącego ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 8 lipca 2019 r. pomimo braku uprawnień do tych świadczeń. Uzyskane informacje pozwoliły ustalić, że skarżący 8 lipca 2019 r. korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rodzaju leczenie szpitalne w A. w Ł. o wartości 3 676,54 zł.
Świadczeniodawca przedstawił kserokopię zaświadczenia o okresach podlegania i opłacania składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, wystawione przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) z 11 lipca 2019 r., z którego wynika m.in, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako domownik od 9 lipca 2019 r. oraz opłacono należne składki z powyższego tytułu za okres: 1 lipca 2019 r. – 31 lipca 2019 r. Zaświadczenie zostało złożone w dniu udzielenia świadczeń.
W trybie art. 44 k.p.a. doręczono skarżącemu zawiadomienie o wszczęciu postępowania, informację o treści art. 50 ust. 17 i ust. 18a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2024 r., poz. 146), powoływanej dalej jako "u.ś.o.z.", oraz wezwanie do przedłożenia dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów.
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego – Placówka Terenowa w Skierniewicach w piśmie z 6 lutego 2024 r. poinformowała, że skarżący nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie 1 listopada 2007 r. – 8 lipca 2019 r. Został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako domownik przez Z. T. w okresie 9 lipca 2019 r. – 31 stycznia 2021 r. Podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako rolnik od 1 lutego 2021 r., zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b, art. 69 ust. 2 u.ś.o.z. Nie miał przyznanego świadczenia pieniężnego z ubezpieczenia społecznego rolników 8 lipca 2019 r.
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego – Placówka Terenowa w Skierniewicach w piśmie z 12 lutego 2024 r. poinformowała, że skarżący złożył 26 czerwca 2023 r. wniosek o rentę rodzinną po zmarłym ojcu – Z. T.. Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego przesłała do skarżącego pismo informujące o przekazaniu wniosku o rentę rodzinną do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych – Oddział w Tomaszowie Mazowieckim.
W toku prowadzonego postępowania organ administracji powziął informację o korzystaniu przez skarżącego z pomocy społecznej w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w G. w okresie od 15 listopada 2023 r. do nadal.
Postanowieniem z 13 lutego 2024 r. organ administracji zawiesił postępowanie oraz wystąpił z wnioskiem do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w G. o wszczęcie postępowania w celu wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej 8 lipca 2019 r.
13 marca 2024 r. wpłynął do organu administracji oryginał decyzji Wójta Gminy [...] z 6 marca 2024 r. odmawiającej skarżącemu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie art. 54 u.ś.o.z., 8 lipca 2019 r.
W związku z powyższym organ administracji postanowieniem z 19 marca 2024 r. podjął zawieszone postępowanie.
Następnie zawiadomieniem z 19 marca 2024 r. poinformował skarżącego o zakończeniu postępowania oraz możliwości zapoznania się z aktami sprawy, uzyskiwania wyjaśnień, składania wniosków i zastrzeżeń przed wydaniem decyzji.
W odpowiedzi na to zawiadomienie 28 marca 2024 r. wypłynęło do organu administracji pismo skarżącego, w którym wniósł on o umorzenie postępowania administracyjnego z uwagi na trudną sytuację życiową. Skarżący podniósł, że zgodnie z orzeczeniem z 13 grudnia 2022 r., wydanym na czas określony do 31 grudnia 2025 r. przez Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, jest osobą niepełnosprawną o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności. Obecnie utrzymuje się z zasiłku stałego i zasiłku pielęgnacyjnego, który otrzymuje z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w G.. Nie ma żadnych innych źródeł dochodu. Mieszka sam w domu rodzinnym. Warunki mieszkaniowe są trudne. W domu należy przeprowadzić remont, na który go nie stać. Żyje skromnie z zasiłków. Starcza mu tylko na podstawowe potrzeby. Nigdzie nie pracuje ani nie dorabia, bo jest osobą niezdolną do pracy przez wypadek. Nie ma możliwości uzbierać tak dużej kwoty, aby ponieść koszty za pobyt w szpitalu.
Organ administracji podniósł dalej, że skarżący nie kwestionował udzielonych mu świadczeń na koszt funduszu. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przedstawił zaświadczenie Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z 11 lipca 2019 r., które zasugerowało świadczeniodawcy, że mógł być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca.
W dniu objętym prowadzonym postępowaniem był poinformowany przez świadczeniodawcę, że figuruje w systemie komputerowym e-WUŚ jako osoba nieubezpieczoną. Na skarżącym ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżący nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rozpatrywanym dniu, objętym postępowaniem administracyjnym.
W ocenie organu administracji z zebranego materiału dowodowego w sprawie nie wynika, że skarżący w rozpatrywanym dniu, objętym postępowaniem działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Nawet gdyby przyjąć, że był przekonany o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego, to przekonanie to nie było usprawiedliwione.
Skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego m. in. w okresach:
- od 18 lutego 2011 r. do 10 lipca 2011 r. jako osoba bezrobotna, niepobierająca zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium, posiadająca jeszcze trzydziestodniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 u.ś.o.z,
- od 9 lipca 2019 r. do 31 stycznia 2021 r. jako osoba ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,
- od 14 października 2019 r. do 14 października 2019 r. jako osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia, posiadająca prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń, zgodnie z regulacją określoną w art. 67 ust. 7 u.ś.o.z.
Skarżący nie był osobą ubezpieczoną i nie posiadał tytułu do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 8 lipca 2019 r. Nie znajduje zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., tj. że w chwili składania oświadczeń u świadczeniodawców, strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń w rozpatrywanym dniu.
W skardze na powyższą decyzję L. T. wniósł o umorzenie kosztów leczenia w kwocie 3 676,54 zł.
Skarżący podniósł, że jego sytuacja jest bardzo trudna. Od dziecka ma zaburzenia psychiczne. Nie pracował i nie dorabiał. Nie miał żadnych dochodów, dlatego nie był w stanie opłacić ubezpieczenia zdrowotnego. Jest osobą o znacznym stopniu niepełnosprawności. Obecnie utrzymuje się z zasiłków, które otrzymuje z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w G.. Leczy się psychiatrycznie. Jest osobą niezdolną do pracy przez wypadek. Nie ma możliwości uzbierania tak dużej kwoty, aby ponieść koszty za pobyt w szpitalu.
Skarżący do skargi załączył historię zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej B. z 16 marca 2023 r. i 13 października 2022 r. z rozpoznanymi zaburzeniami osobowości i zachowania spowodowanymi chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu, zaświadczenia lekarskie z Poradni Lekarskiej "C" z 15 marca 2023 r. i z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej "B" z 21 czerwca 2023 r., a także zaświadczenie z Poradni [...] w Łodzi z 23 marca 2006 r. stwierdzające u skarżącego zaburzenia osobowości i emocji.
W odpowiedzi na skargę organ administracji wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko zajęte w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje:
Skarga jest zasadna.
Stosownie do art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2024 r., poz. 1267) oraz art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm.), powoływanej dalej jako: "p.p.s.a.", sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem stosując środki określone w ustawie.
W myśl art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c); 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. W przypadku zaś gdy nie zachodzą okoliczności wskazane w art. 145 § 1 p.p.s.a. skarga, zgodnie z art. 151 p.p.s.a., podlega oddaleniu w całości albo w części. Jednocześnie, sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 p.p.s.a.). Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych w granicach danej sprawy, której skarga dotyczy, jeżeli jest to niezbędne do końcowego jej załatwienia i wydaje wyrok po zamknięciu rozprawy na podstawie akt sprawy (art. 135 i art. 133 p.p.s.a.).
Z przepisów tych wynika, że sądy administracyjne nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy. Posiadają jedynie uprawnienia kasacyjne. Na podstawie akt sprawy badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z obowiązującymi w dacie jego podjęcia przepisami prawa materialnego, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
Przeprowadzona przez sąd w niniejszej sprawie kontrola według powyższych kryteriów wykazała, że zaskarżona decyzja została podjęta z naruszeniem przepisów prawa uzasadniającym jej wyeliminowanie z obrotu prawnego.
W rozpoznawanej sprawie istotą sporu jest zasadność zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 8 lipca 2019 r. w wysokości 3 676,54 zł.
Według organu administracji skarżący 8 lipca 2019 r. nie był osobą ubezpieczoną i nie zachodzi podstawa do uznania, że w tym dniu działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Skarżący natomiast powołuje się na swój stan zdrowia. Wskazuje, że 7 lipca 2019 r. uległ wypadkowi samochodowemu. Został potrącony przez samochód. Jego stan zdrowia był bardzo ciężki. Nie wiedział, że nie ma ubezpieczenia. Nie był świadomy tego co się dzieje. Po wypadku nie był w kontakcie logicznym. Przez długi czas był osobą leżącą. Pozostawał pod opieką neurologa. Nie jest sprawny fizycznie i umysłowo. Utrzymuje się z zasiłku stałego i świadczenia pielęgnacyjnego. Posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności.
Zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. stanowiącym, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Z kolei zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Poza sporem jest, że skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej 8 lipca 2019 r. w A. w Łodzi.
Z akt sprawy wynika, że świadczenia były udzielane w szpitalnym oddziale ratunkowym – leczenie wstrząsu. Skarżący został przyjęty w trybie nagłym. Rozpoznanie główne stanowiło urazowy krwotok podtwardówkowy. Jako współistniejące rozpoznano inną samoistną odmę opłucnową i urazowy obrzęk mózgu. Skarżący był leczony na oddziale neurochirurgii. Według zaświadczenia z 11 lipca 2019 r., okazanego podmiotowi udzielającemu świadczenie, skarżący został wprawdzie zgłoszony do ubezpieczenia jako domownik od 9 lipca 2019 r., lecz składki z tytułu zgłoszenia zostały opłacone za okres od 1 do 31 lipca 2019 r.
Z akt sprawy wynika również, że skarżący korzysta z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w G. w postaci zasiłku stałego i świadczenia pielęgnacyjnego.
Podkreślić trzeba, że są to świadczenia przysługujące osobom niezdolnym do pracy (zasiłek stały – art. 37 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej – tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 901 ze zm.) i osobom niepełnosprawnym w wieku powyżej 16 roku życia legitymującym się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (zasiłek pielęgnacyjny – art. 16 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych – tekst jedn.: Dz. U. z 2024 r., poz. 323 ze zm.).
W ocenie sądu organ administracji przed wydaniem zaskarżonej decyzji niewystarczająco przeprowadził postępowanie wyjaśniające i nie wyjaśnił, czy faktycznie składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne zostały opłacone za okres od 1 do 31 lipca 2019 r. i czy intencją osoby zgłaszającej skarżącego, jako domownika, do ubezpieczenia było objęcie całego tego okresu ubezpieczeniem, tj. od 1 do 31 lipca 2019 r., czy tylko okresu od 9 lipca 2019 r. Wskazany w zaświadczeniu z 11 lipca 2019 r. fakt opłacenia składek za okres od 1 do 31 lipca 2019 r. może świadczyć o tym, że faktycznym zamiarem zgłaszającego skarżącego do ubezpieczenia, jako domownika, było objęcie całego tego okresu ubezpieczeniem, a więc wstecznie od 1 lipca 2019 r., a nie okresu dopiero od 9 lipca 2019 r. Organ administracji tego nie wyjaśnił. Wątpliwości tej nie można rozstrzygnąć w oparciu o akta sprawy, w tym pismo Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z 6 lutego 2024 r. Z pisma tego nie wynika bowiem jednoznacznie, czy faktycznie składki na ubezpieczenie zdrowotne zostały opłacone za okres od 1 do 31 lipca 2019 r. i z czego wynika stwierdzenie, że skarżący nie podlegał ubezpieczeniu do 8 lipca 2019 r.
Zdaniem sądu nie bez znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy są okoliczności związane ze stanem zdrowia skarżącego w momencie udzielania świadczeń, zgłoszenia go do ubezpieczenia i przedłożenia świadczeniodawcy zaświadczenia z 11 lipca 2019 r. (tj. przyjęcie w trybie nagłym do szpitalnego oddziału ratunkowego z rozpoznaniem głównym – krwotok podtwardówkowy i rozpoznanymi współistniejącymi – inną samoistną odmą opłucnową oraz urazowym obrzękiem mózgu, a następnie leczenie na oddziale neurochirurgii), które nie zostały wystarczająco ustalone i rozważone, co do możliwości oceny przez skarżącego sytuacji, w której się znalazł oraz jego przekonania, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Stwierdzenie przez organ administracji braku podstaw do uznania, że skarżący 8 lipca 2019 r. działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego jest przedwczesne.
Wskazać trzeba, że zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że skorzystanie z możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r., II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym – każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21).
W rozpoznawanej sprawie brak jednoznacznych ustaleń, popartych dokumentami w aktach sprawy oznacza, że nie został prawidłowo ustalony stan faktyczny. Stanowi to naruszenie wynikającej z art. 7 k.p.a. zasady prawdy obiektywnej, której realizacji służy art. 77 § 1 k.p.a., nakładający na organ obowiązek zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego w sposób wyczerpujący oraz art. 80 k.p.a. statuujący zasadę swobodnej oceny dowodów. Naruszona również została określona w art. 81a § 1 k.p.a. zasada rozstrzygania niedających się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego na korzyść strony w postępowaniu, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia. Wskazane wyżej braki naruszają także art. 107 § 3 k.p.a. Uchybienia te mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Bezsporne bowiem jest, że podstawowe znaczenie dla prawidłowego rozstrzygnięcia niniejszej sprawy ma należyte ustalenie stanu faktycznego zgodnie z przepisami postępowania.
Reasumując sąd uznał, że organ administracji nie wykazał wystarczająco, że w dniu udzielania świadczeń (8 lipca 2019 r.) skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy. Organ administracji przyjmując, że 8 lipca 2019 r. skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, niedostatecznie rozważył możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wydanie na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w świetle dotychczas zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80, art. 81a § 1 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Z tych względów sąd uchylił zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a.
Sąd umorzył postępowanie administracyjne w sprawie na podstawie art. 145 § 3 p.p.s.a., jako bezprzedmiotowe, z uwagi na brak podstaw do kontynuowania w niniejszej sprawie postępowania administracyjnego.
Przepis art. 145 § 3 p.p.s.a. jest przeniesieniem na grunt postępowania sądowoadministracyjnego instytucji umorzenia postępowania administracyjnego, przewidzianej w art. 105 § 1 k.p.a. Sąd, wstępując w rolę organu administracji publicznej, wykonuje przypisany organowi obowiązek. Wydane orzeczenie sądu zastępuje więc rozstrzygnięcie organu administracji publicznej i pełni funkcję decyzji umarzającej postępowanie administracyjne w całości lub w części, kończąc postępowanie bez rozstrzygania sprawy co do jej istoty (por. R. Hauser, M. Wierzbowski (red.), Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz. Wyd. 5, Warszawa 2017). W ten sposób, kierując się zasadami ekonomiki procesowej, ustawodawca umożliwił, aby wyrok sądu administracyjnego w takiej sytuacji definitywnie załatwiał sprawę administracyjną bez potrzeby ponownego angażowania organu administracji publicznej tylko po to, żeby wydał decyzję o umorzeniu postępowania (por. uzasadnienie do projektu ustawy o zmianie ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Druk sejmowy nr 1633 i 2538, VII kadencja, s. 17). W rozpatrywanej sprawie wystąpiła przyczyna bezprzedmiotowości postępowania w postaci upływu 8 lipca 2024 r. terminu pięcioletniego od dnia zakończenia udzielania świadczenia, o którym stanowi art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. Z uwagi na upływ tego terminu nie będzie już możliwe usunięcie przez organ administracji wskazanych wyżej braków oraz wadliwości i wydanie decyzji.
e.o.