III SA/Łd 115/24

III SA/Łd 115/24 - Wyrok WSA w Łodzi
Data orzeczenia
2024-04-23
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-02-19
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Sędziowie
Anna Dębowska /sprawozdawca/
Janusz Nowacki
Małgorzata Kowalska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2023 poz 259
art. 145 par. 1 lit. a i c, art. 200 i 205 par. 2
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 5 pkt 35
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2021 poz 2148
par. 3 ust. 1 pkt 3
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego
Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
art. 68 ust. 1 i 2
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
Sentencja
Dnia 23 kwietnia 2024 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Małgorzata Kowalska, Sędziowie Sędzia WSA Anna Dębowska (spr.), Sędzia NSA Janusz Nowacki, Protokolant st. sekretarz sądowy Aneta Krawczyk, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 kwietnia 2024 roku sprawy ze skargi Z. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 grudnia 2023 roku nr 12938/2023/DT w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego Z. K. kwotę 900 (dziewięćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.
Uzasadnienie
Decyzją z 14 grudnia 2023 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 42d ust. 1 w związku z art. 42a pkt 1, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 2, ust. 6, ust. 12 oraz ust. 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm.), powoływanej dalej jako "ustawa o świadczeniach" w związku z § 3 ust. 1 pkt 3, załącznik nr 3, tabela nr 1, lp. 1, 7, 8, 10, 11, 19 i 27 rozporządzenia Ministra Zdrowa z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 2148 ze zm.), powoływanego dalej jako "rozporządzenie z 6 listopada 2013 r.", oraz art. 104 § 1 k.p.a. przyznał Z.K. zwrot kosztów w kwocie 5 489,80 zł za świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym; na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42d ust. 6 w związku z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz § 1 pkt 1 w związku z § 3 ust. 1 pkt 3, załącznik nr 3, tabela nr 1, lp. 4, 5, 21, 22 i 41 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1194 ze zm.), powoływanego dalej jako "rozporządzenie OWU", odmówił zwrotu kosztów za świadczenia:
a) leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.1605,
b) repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.2210,
c) kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.1607,
d) leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.1101,
e) rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, scharakteryzowane kodem ICD-9 23.0301, udzielone na rzecz Z.K. 18 lipca 2023 r. w D., [...], [...] O. – O. na terytorium Republiki Czeskiej.
W uzasadnieniu organ administracji podniósł, że 7 sierpnia 2023 r. wpłynął wniosek Z.K. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączono:
1. oryginał faktury nr 439/2023 z 3 sierpnia 2023 r. na kwotę 9 620,32 zł, sporządzonej w języku polskim i zawierającej koszty dotyczące świadczeń stomatologicznych udzielonych 18 lipca 2023 r. oraz informację o opłaceniu w całości 3 sierpnia 2023 r.;
2. oryginał "Karty choroby pacjenta – Stomatologia", wystawionej przez placówkę w Czechach D.., [...],[...] O – O z przebiegu leczenia wykonanego 18 lipca 2023 r. (wydruk z 3 sierpnia 2023 r.), sporządzonej w języku polskim i czeskim;
3. uwierzytelnione "Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności" z 20 lipca 2022 r., wydane przez [...] w Ł;
4. oświadczenie pełnomocnika z 3 sierpnia 2023 r. zawierające prośbę o przesyłanie wszelkiej korespondencji w sprawie drogą elektroniczną za pośrednictwem systemu ePUAP;
5. pełnomocnictwo z 18 lipca 2023 r. dla adwokata R.R. oraz M.C. do reprezentowania pacjenta.
W celu zakwalifikowania uzyskanych przez skarżącego świadczeń do świadczeń gwarantowanych i przyporządkowania ich do rozpoznań zasadniczych według ICD- 10 oraz procedur medycznych ICD- 9, a co się z tym wiąże dokonania wyceny, konieczne było uzupełnienie dokumentacji. W związku z powyższym pismem z 26 października 2023 r. skarżący został wezwany do uzupełnienia dokumentacji obejmującej: zdjęcia rtg zębów 13 i 27 z opisem umożliwiającym identyfikację pacjenta, opis do rtg jak wyżej, kartę przebiegu znieczulenia, kartę konsultacji anestezjologicznej, kartę choroby uzupełnioną o opis badania klinicznego przyzębia z adnotacją, jaka była głębokość kieszonek przy zębach, na których wykonano kiretaż, przyczyny zwichnięcia żuchwy, czy miało miejsce przed, czy nastąpiło w trakcie zabiegu.
W odpowiedzi na wezwanie 17 listopada 2023 r. skarżący przekazał pismo P.B. z D. z 17 listopada 2023 r. Do pisma załączono fotografie obrazujące, według opisu umieszczonego w tytule każdego załącznika w formacie jpg – ząb 13 i 27 oraz dokument "Anesteziologicky Zeznam" sporządzony w języku czeskim.
Organ administracji wskazał następnie, że weryfikacja zapisów Centralnego Wykazu Ubezpieczonych potwierdziła, że w okresie udzielonej opieki medycznej skarżący posiadał status świadczeniobiorcy w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Tym samym był uprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej, jest złożenie wniosku wraz z kompletem dokumentów wskazanych w art. 42d ust. 4 -ust. 11 ustawy o świadczeniach. Wnioskodawca przedstawił dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów za świadczenia medyczne udzielone w Czechach, zgodnie z wymogami określonymi w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, wydanego przez Miejski Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności 20 lipca 2022 r. wynika, że pacjent legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności od 16 marca 2016 r. Z "Karty choroby pacjenta" wynika, że ze względu na ograniczony kontakt został zakwalifikowany do leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym w trybie przyśpieszonym. Tym samym spełnione zostały warunki, o których mowa w § 4 ust. 2 rozporządzenia OWU. W dokumentacji medycznej pacjenta wykazano realizację świadczeń w znieczuleniu ogólnym. W rzeczywistości u pacjenta wykonano świadczenia stomatologiczne w sedacji z nadzorem. Wykonane świadczenia nie mają dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju. W tej sytuacji za podstawę zwrotu kosztów przyjąć należy kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium kraju – w tym przypadku są to świadczenia stomatologiczne realizowane w znieczuleniu ogólnym, zgodnie z warunkami określonymi w art. 42c ust.2 ustawy o świadczeniach. Świadczenia, będące przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, należą więc do świadczeń gwarantowanych, zgodnie z katalogiem określonym w załączniku nr 3 do rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. tabela nr 1 "Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki ich realizacji". Wskazane na fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD-10 oraz do procedur medycznych według ICD-9. Zgodnie z warunkami realizacji, określonymi w tymże załączniku, procedury: 23.0101 badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej, 23.1601 usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego, udzielone mogą być tylko raz w roku kalendarzowym. Dodatkowo dla procedury 23.0301 rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, warunki realizacji świadczenia określają, że świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia, udzielane jest do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
Na podstawie danych systemowych organ administracji ustalił, że skarżący w 2023 r. nie miał wykonywanych wyżej wymienionych procedur, a tym samym był uprawniony do ich wykonania w ramach świadczeń gwarantowanych w trybie dyrektywy transgranicznej, pod warunkiem spełnienia wszystkich przesłanek.
Organ administracji wskazał, że dla celów wyceny świadczeń stomatologicznych uzyskanych w Czechach zastosowanie znajdują zasady finansowania określone w szczególności w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w rozporządzeniu w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dla ustalenia należnej kwoty zwrotu zastosowano zasadę określoną w art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach. Dlatego w przypadku świadczeń udzielonych na rzecz skarżącego 18 lipca 2023 r., należna kwota zwrotu określona zostaje według cennika obowiązującego na dzień 1 stycznia 2023 r. Do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju stomatologiczne udzielanych od 1 kwietnia 2023 r. stosowane są zasady zawarte w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 60/2023/DSOZ.
Organ administracji uznał, że sfinansowaniu ze środków publicznych nie podlegają świadczenia scharakteryzowane kodami ICD-9: 23.0301 rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, 23.1101 leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb, ST26 leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, ST04 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, ST24 repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy.
Organ administracji podniósł przy tym, że z wyjaśnień P.B. z D.. z 17 listopada 2023 r. wynika w zakresie opisu zdjęć RTG, że zarówno w Czechach, jak i w Polsce opis radiologiczny nie jest obligatoryjny. Powołano się przy tym na obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radiologii – diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej. W zakresie repozycji i unieruchomienia żuchwy przyczyny wystąpienia zwichnięcia żuchwy należy dopatrywać się w różnorakich czynnikach związanych z ogólnym stanem zdrowia pacjenta. W indywidulanym przypadku pacjenta doszło do zwichnięcia żuchwy w trakcie zabiegu. W zakresie pomiaru głębokości kieszonek i opisu badania klinicznego przyzębia P.B. zwrócił się o przyjęcie, że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm (gingivitis, K05, krwawienie z dziąseł, zła higiena).
Według organu administracji powołane obwieszczenie nie zmienia warunków realizacji świadczenia gwarantowanego rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, o kodzie ICD-9: 23.0301, określonych w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Danie prymatu obwieszczeniu Ministra Zdrowia wbrew przyznanej Ministrowi Zdrowia delegacji ustawowej do określenia w drodze rozporządzenia katalogu świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji, stanowiłoby rażące naruszenie prawa. Świadczenie scharakteryzowane kodem ICD-9: 23.0301 rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych nie może zostać sfinansowane, ponieważ skarżący nie przedstawił dokumentów potwierdzających realizację procedury, o które został poproszony – brak opisu do zdjęć RTG. Tym samym nie udokumentował spełnienia warunków określonych w rozporządzeniu z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. W załączniku nr 3 do rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w tabeli nr 1, lp. 4 znajduje się, wykazane w dokumentacji medycznej pacjenta, badanie RTG, scharakteryzowane kodem ICD-9: 23.0301. Załącznik nr 3 określa warunki realizacji świadczenia wskazując, że świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Niespełnienie któregokolwiek z warunków powoduje brak możliwości uznania świadczenia za gwarantowane. Samo wykazanie procedury w postaci umieszczenia na fakturze kodu ICD-9 jest niewystarczające. Wymagany jest opis, aby świadczenie spełniło definicję świadczenia gwarantowanego, co jest warunkiem niezbędnym do przyznania zwrotu kosztów, o czym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach. Konstrukcja przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie zwrotu kosztu w trybie dyrektywy nakłada ciężar udokumentowania wykonanych usług medycznych na stronę ubiegającą się o zwrot. Skarżący został poproszony, zgodnie z warunkami realizacji świadczenia określonymi w rozporządzeniu z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, o przedstawienie zdjęć rtg umożliwiających identyfikację pacjenta wraz z ich opisem, z czego świadomie zrezygnował.
Stwierdzając brak podstaw do przyznania zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy organ drugiej instancji ocenił, że do zwichnięcia żuchwy doszło w trakcie zabiegu, na co wskazuje zebrany materiał dowodowy. Organ administracji wyjaśnił, że oparł się na stanowisku prof. M.R., który jako konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, pełniąc dla NFZ rolę opiniodawczą, w piśmie z 26 października 2023 r. wyraził swoją opinię co do możliwości utożsamiania procedury: założenie opaski elastycznej – bródkowej po repozycji żuchwy po zabiegach stomatologicznych wykonanych z zastosowaniem sedacji z nadzorem oraz z użyciem rozwieraka z procedurą: repozycja i unieruchomienie zwichniętej żuchwy ICD-9: 23.2210. W udzielonej odpowiedzi konsultant wskazał jednoznacznie, że jeśli pacjent zgłasza się z problemem zwichnięcia żuchwy, procedura repozycji takiego zwichnięcia powinna być uznawana i wykazywana jako oddzielne świadczenie. Natomiast gdy do zwichnięcia dochodzi w trakcie leczenia stomatologicznego, sytuacja taka jest klasyfikowana jako powikłanie leczenia. W takim przypadku obowiązkiem lekarza jest przywrócenie pacjentowi stanu sprzed zabiegu. W związku z powyższym procedura ta nie powinna podlegać rozliczeniu. Organ administracji wskazał, że zgodnie z zasadami finansowania świadczeń w kraju, które stosuje się dla zwrotu kosztów w trybie dyrektywy, w odniesieniu do opisanej procedury zastosowanie znalazł § 8 ust. 1 rozporządzenia OWU stanowiący, że świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń, w spójności z którym pozostaje stanowisko konsultanta krajowego.
Organ administracji stwierdził, że procedura Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, określona kodem ICD-9: 23.1607 (pakiet ST04) nie podlega refundacji, gdyż w dokumentacji medycznej nie odnotowano wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia, o przedstawienie czego skarżący został poproszony. W karcie choroby pacjenta zamieszczony jest wpis: "gingivitis", co nie uzasadnia rozliczenia procedury. Zakwalifikowanie pacjenta do wykonania zabiegu periodontologicznego wymaga dokonania pomiaru głębokości kieszonek oraz stwierdzenia obecności krwawienia przy zgłębnikowaniu. Wartości wyżej wymienionych parametrów składają się na ocenę stanu tkanek przyzębia. Wyjaśnienia P.B. z 17 listopada 2023 r., że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patalogicznych powyżej 4 mm nie stanowią wystarczającej odpowiedzi na wezwanie organu. Nie sposób uznać, aby w miejsce dokumentu medycznego dopuszczalne było złożenie oświadczenia na okoliczność udokumentowania informacji medycznych. Prośba o przyjęcie określonych danych nie może stanowić dowodu prawdziwości tego, co zostało w niej stwierdzone. Zasady umieszczania informacji w dokumentacji medycznej pacjenta polegają na ich odnotowaniu w tejże dokumentacji tak, aby możliwe było odtworzenie procesu diagnostyki, leczenia, uzasadnienia wykonania określonych procedur oraz zagwarantowanie pacjentowi prawa do posiadania pełnej, nie wybiórczej, dokumentacji i informacji z przebiegu leczenia.
W zakresie pozostałych dwóch niesfinansowanych procedur organ wyjaśnił, że sfinansowaniu nie podlega świadczenie określone kodem ICD-9: 23.1101 leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb, ponieważ użyty preparat zawierający związki fluoru ma zastosowanie zarówno w przypadku znoszenia nadwrażliwości zębów, jak i w remineralizacji powierzchni zęba w obrębie korony i korzeni. U pacjenta wykonano procedurę usunięcie złogów nazębnych, która jest świadczeniem kompleksowym, obejmującym jako zakończenie zabiegu polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej preparatami zawierającymi fluor, co wynika z przedstawionej dokumentacji medycznej. Nie ma zatem uzasadnienia dodatkowe wykonanie w trakcie tej samej wizyty procedury leczenia próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb, gdyż zaaplikowany preparat przy usunięciu złogów nazębnych spełnia obie funkcje na raz. W tych okolicznościach świadczenie o kodzie ICD-9: 23.1101 traci przymiot świadczenia gwarantowanego, ponieważ zawiera się w wykonanym świadczeniu o kodzie ICD-9:23.1601 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego (x4), które podlega sfinansowaniu.
Stwierdzając brak podstaw do przyznania zwrotu kosztów za procedurę określoną kodem ICD-9: 23.1605 (pakiet ST26) leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, z użyciem Dexadentu (karta choroby pacjenta, strona 4) organ administracji wyjaśnił, że oparł się na stanowisku prof.R.G., konsultanta krajowego w dziedzinie periodontologii. W piśmie z 3 sierpnia 2023 r., konsultant wyjaśniła szczegółowo zasady leczenia i finansowania tejże procedury, wskazując, między innymi, że cheilitis angularis, czyli zapalenie kątów warg może być spowodowane nadkażeniem grzybiczym, bakteryjnym lub występuje z powodu braku witamin, głównie B12 lub niedoborów żelaza (w karcie nie podano rozpoznania), a zatem wymaga szczegółowej diagnostyki, która ma znaczenie w leczeniu tego schorzenia. Zasadniczo zapalenie kątów warg jest przeciwwskazaniem do wykonywania zabiegów w obrębie jamy ustnej, jeśli nie jest to sprawa ostra, np. ropień, czy zapalenie miazgi, martwicze zapalenie dziąseł lub przyzębia. Zabiegi inne powinny być odroczone. Nie da się zabezpieczyć skutecznie, a tym bardziej jednorazowo wyleczyć zmian na błonie śluzowej na jednej wizycie. Zastosowanie Dexadentu jest w tym przypadku niezasadne, ponieważ nie wiemy jakiego pochodzenia była zmiana w obrębie kątów warg, a sam preparat stosowany jest w leczeniu chorób miazgi i zmian okołowierzchołkowych. Procedura ICD-9: 23.16.05 dotyczy leczenia zmian na błonie śluzowej, w tym leczenia zapalenia kątów warg i wymaga ona najczęściej zastosowania preparatu profesjonalnego w gabinecie stomatologicznym i kontynuacji tego preparatu lub zamiennika przez następny okres wyznaczony przez lekarza prowadzącego oraz wizyt kontrolnych. Rutynowo przed założeniem rozwieraka stosuje się wazelinę. Organ administracji wskazując na stanowisko konsultanta krajowego, co do okoliczności uzasadniających wykazanie procedury ICD-9: 23.1605 (pakiet ST26) – leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, w tym leczenia zapalenia kątów warg ocenił, że wykonano czynności polegające na zastosowaniu środków zapobiegających mikrourazom powstającym podczas szerokiego otwierania ust, co jest procedurą rutynową. Jako procedura rutynowa, składająca się na kompleksowe postępowanie związane z przygotowaniem pacjenta do zabiegu, nie może zostać utożsamiona z procedurą ICD-9:23.1605 (pakiet ST26), a tym samym nie podlega odrębnej wycenie, zgodnie z zasadą wyrażoną w § 8 ust. 1 rozporządzenia OWU.
Reasumując organ administracji stwierdził, że łączna kwota poniesionych przez świadczeniobiorcę wydatków wynosi 9 620,32 zł. Świadczenia, których koszt podlega zwrotowi to: badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej, usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego, całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 1 powierzchni, całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach, całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach, chirurgiczne usunięcie zęba, założenie opatrunku chirurgicznego, chirurgiczne usunięcie zęba w znieczuleniu miejscowym z założeniem opatrunku chirurgicznego i szyciem, opatrunek leczniczy w zębie stałym. Łączna kwota za świadczenia podlegające zwrotowi według warunków finansowania w kraju wynosi 5 921,58 zł. Łączna kwota przyznanego zwrotu wynosi 5 489,80 zł. Kwota zwrotu została obniżona do wysokości kosztów rzeczywistych – zgodnie z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach.
W skardze na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi Z.K. wniósł o jej uchylenie oraz zasądzenie na jego rzecz od organu administracji zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.
Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił:
1. naruszenie art. 42b oraz art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 4 poprzez ich błędną wykładnię i niezasadne uznanie za niegwarantowane świadczenia polegające na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych na tej tylko podstawie, że wnioskodawca nie złożył opisów tych zdjęć do wniosku o zwrot świadczeń medycznych udzielonych za granicą, podczas gdy z rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego wprost wynika, że dla spełnienia warunków realizacji świadczenia konieczne jest jedynie "wykonanie techniczne zdjęcia", jak również poprzez niezasadne uznanie za niegwarantowane świadczenia polegającego na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych z uwagi na brak złożenia opisów zdjęć, podczas gdy w państwie wykonania świadczeń opis taki nie jest wykonywany, zaś za podstawę zwrotu kosztów przyjąć się powinno kwotę finansowania procedury medycznej najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego państwa;
2. naruszenie art. 42d ust. 2, art. 42c ust. 3 oraz art. 42b ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 41 poprzez błędną wykładnię tych przepisów i niezasadne odmówienie przyznania zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia żuchwy z powołaniem się na stanowisko, według którego, gdy do zwichnięcia dochodzi w trakcie leczenia stomatologicznego, sytuacja taka jako powikłanie leczenia nie stanowi oddzielnego świadczenia, podczas gdy wniosek przeciwny wynika z dosłownego brzmienia przepisu, gdzie z załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 41 dla realizacji spornego świadczenia nie zastrzeżono szczególnych warunków, zatem wykonanie procedury gwarantowanej świadczy o konieczności jej rozliczenia;
3. naruszenie art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że w niniejszej sprawie brak jest odnotowania wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia oraz przyjęcie, że przedstawienie danych przez lekarza odnośnie wykonania kiretażu na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm, nie stanowią udokumentowania informacji medycznych, podczas gdy w dokumentacji medycznej wskazano na "gingivitis, krwawienie z dziąseł, obecność kieszonek patologicznych", co zostało doprecyzowane stwierdzeniem, że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm, co uzasadniać powinno uwzględnienie procedury kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia i rozliczenie, jak również poprzez błędne przyjęcie, że nie została dokonana ocena stanu tkanek przyzębia, a zakwalifikowanie pacjenta do wykonania zabiegu periodontologicznego nie zostało poprzedzone dokonaniem pomiaru głębokości kieszonek, czy stwierdzeniem krwawienia przy zgłębnikowaniu, podczas gdy do prowadzenia dokumentacji przez lekarza stosowane jest prawo czeskie, więc ocena prawidłowości prowadzenia dokumentacji według prawa polskiego jest chybiona, zaś wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) było profesjonalny decyzję lekarza wykonującego procedurę medyczny według swojej najlepszej wiedzy, a więc poprzedzone stosowanymi badaniami;
4. naruszenie art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że usunięcie złogów nazębnych jest świadczeniem kompleksowym, obejmującym polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej preparatami fluorowymi, jak również przyjęcie, że niezasadnym jest sfinansowanie procedury leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb, gdyż preparat fluorowy ma zastosowanie zarówno w przypadku znoszenia nadwrażliwości zębów, jak i w remineralizacji powierzchni zęba w obrębie korony i korzeni, co doprowadziło do przyjęcia przez organ, że świadczenie leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb, miałoby się zawierać w wykonanym i podlegającym refundacji świadczeniu usunięcie złogów nazębnych, podczas gdy polerowanie i znoszenie nadwrażliwości stanowiły odrębne świadczenia (niegwarantowane), nie stanowią świadczenia kompleksowego z procedurą usuwania złogów nazębnych, zaś preparat fluorowy stosowany ewentualnie w kontekście usuwania złogów nazębnych i stosowany przy leczeniu próchnicy powierzchniowej, maję zupełnie inny cel oraz miejsce zastosowania (odpowiednio na zakończeniach nerwowych nieosłoniętych szkliwem dla usunięcia nadwrażliwości w przypadku usuwania złogów i powierzchniach szkliwa dla remineralizacji przy leczeniu próchnicy powierzchniowej);
5. naruszenie art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że wobec pacjenta wykonano tylko czynności polegające na zastosowaniu środków zapobiegających mikrourazom powstającym podczas szerokiego otwierania ust i jako rutynowa procedura, składająca się na kompleksowe postępowanie związane z przygotowaniem pacjenta do zabiegu, nie może zostać utożsamiana z procedurą leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (w tym leczenia zapalenia kątów warg), a w konsekwencji odmowa sfinansowania tej procedury, wobec nieuprawnionego przyjęcia, że zastosowanie Dexadentu było niezasadne i błędne ustalenie, że skarżący nie cierpiał na zapalenie kątów warg, i że jego schorzenie nie mogło być zdiagnozowane podczas leczenia stomatologicznego, podczas gdy brak jest jakichkolwiek szczegółowych reguł, które ograniczałyby prawo lekarza do zlecenia produktu leczniczego wybranego przez siebie, przy uwzględnianiu ustaleń diagnostycznych oraz terapeutycznych w konkretnym przypadku i lekarz zaobserwowane zmiany na błonie śluzowej ma prawo leczyć z wykorzystaniem preparatów, które sam w oparciu o swoją profesjonalną wiedzę, uzna za stosowne na dany przypadek schorzenia.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zajęte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
W piśmie z 15 kwietnia 2024 r. organ administracji wyjaśnił, że na potrzeby prowadzonych postępowań o zwrot kosztów świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego realizowanego w znieczuleniu ogólnym w placówce D. skierował pisma wraz z dokumentacją medyczną przykładowych pacjentów do konsultantów krajowych w dziedzinie chirurgii szczękowej oraz w dziedzinie periodentologii. Przedmiotem rozważań organu, wymagających zasięgnięcia opinii konsultantów krajowych, były kwestie medyczne o charakterze ogólnym, wymagające wiadomości specjalnych. Prawdą jest, że zdarzenie medyczne powodujące żądanie zwrotu kosztów, zawsze dotyczy konkretnego pacjenta, przy czym w sprawach z zakresu zwrotu kosztów za leczenie stomatologiczne w D., w których pacjenci są reprezentowani przez tych samych pełnomocników, pojawiają się zagadnienia dotyczące warunków realizacji danego świadczenia, wspólne dla wszystkich postepowań, w szczególności poprzez fakt dokumentowania ich realizacji w takich samych okolicznościach faktycznych i medycznych, tj.: procedura repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy powstałego w wyniku użycia rozwieraka w trakcie zabiegu, procedura leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej jako zabezpieczenie kącików ust przed pękaniem z użyciem D. bezpośrednio przed zabiegiem. Organ uznał, że dla pełnej oceny ustaleń w kontekście zakwalifikowania procedur do świadczeń gwarantowanych i przyznania za nie zwrotu kosztów wymagane jest bliższe poznanie reguł obowiązujących w powyższym zakresie. Konsultanci krajowi, jako osoby wykonujące zadania opiniodawcze dla NFZ ze względu na fakt posiadania wiedzy wyspecjalizowanej, doświadczenia zawodowego oraz umiejętności praktycznych opartych na długotrwałym, wieloletnim doświadczeniu, mają sposobność poinformowania organu o wiadomościach specjalnych, wymagających szczególnej wiedzy wykraczającej poza zakres tej, jaką dysponuje organ. Konsultantom krajowym zostały przedstawione konkretne kwestie budzące wątpliwości. Dokonana przez konsultantów ocena realizacji świadczeń w konkretnych okolicznościach medycznych, poza odniesieniem się do indywidualnego przypadku, wyjaśnia również obowiązujące zasady ogólne w danej dziedzinie, przez co ma wymiar zarówno jednostkowy jak ogólny.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył co następuje:
Skarga jest uzasadniona, chociaż nie wszystkie zarzuty okazały się zasadne.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2492 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 lipca 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm.), powoływanej dalej jako "p.p.s.a.", który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
Stosownie do powołanych wyżej przepisów sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem celowości czy słuszności. Badanie legalności zaskarżonej decyzji przez sąd administracyjny obejmuje ocenę prawidłowości zastosowania przepisów prawa materialnego i ich wykładni przez organ administracji oraz zgodność z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji. Dokonując kontroli działalności administracji publicznej sąd administracyjny nie jest uprawniony do merytorycznego załatwienia sprawy i posiada jedynie uprawnienia kasacyjne.
Badając legalność zaskarżonej decyzji w tak zakreślonej kognicji sąd stwierdził naruszenie przez organ administracji przepisów prawa w stopniu powodującym konieczność uchylenia zaskarżonej decyzji.
Istotą sporu w rozpoznawanej sprawie jest odmowa zwrotu kosztów udzielonych skarżącemu świadczeń na terenie Republiki Czeskiej w postaci: rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy, kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb.
Wobec tego zauważyć należy, że zgodnie z art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Z art. 68 ust. 1 ustawy zasadniczej wywieść należy podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia, którego treścią jest możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności (por. wyroki TK: z 23 marca 1999 r., K 2/98, OTK ZU nr 3 z 1999, poz. 38 i z 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A nr 1 z 2004 r., poz. 1). Tak pojmowanemu prawu podmiotowemu jednostki, odpowiada obowiązek władz publicznych wynikający z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Treścią wspomnianego obowiązku jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz określenie w drodze ustawy warunków i zakresu udzielania świadczeń, tak aby zapewnić realizację tego celu, z jednej strony, w możliwie najpełniejszym zakresie, z drugiej zaś, przy uwzględnieniu założenia o potrzebie zapewnienia pewnego minimalnego poziomu ochrony. Wykonanie tego obowiązku nastąpiło poprzez uchwalenie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z rozwiązań prawnych przyjętych w powołanej ustawie wynika, że system ochrony zdrowia, z którego korzystanie ma zapewnić realizację konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, oparty został na zasadzie tzw. pozytywnego koszyka świadczeń. Oznacza to, że świadczenia finansowane ze środków publicznych, przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zostały enumeratywnie wyliczone, zaś ich szczegółową listę zawarto w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach (por. wyroki NSA: z 14 lutego 2018 r., II GSK 4268/17; z 9 sierpnia 2017 r., II GSK 847/17; z 10 czerwca 2015 r., II GSK 988/14).
Wymienione unormowania ustawowe korespondują z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE. z 4 kwietnia 2011 r. L 88, s. 450), powoływaną dalej jako "dyrektywa nr 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1491).
Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach.
W art. 7 ust. 1 dyrektywy nr 2011/24 postanowiono, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego UE. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby, w następstwie skorzystania ze świadczenia, być uprawnionym do zwrotu kosztów.
Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów".
Z zawartej w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicji "świadczenia gwarantowanego" wynika, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Jak już wspomniano, minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzeń, wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego ma zastosowanie rozporządzenie z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, które określa jedynie katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń czy zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, co wynika wprost zarówno z § 1 pkt 1 jak i § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.
Należy zauważyć, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach stanowi, że w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Dodatkowo, art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1 (art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach).
Nie budzi wątpliwości, że sporne świadczenia udzielone skarżącemu na terenie Republiki Czeskiej zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w tabeli nr 1 w załączniku nr 3 do rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.
Zdaniem sądu organ zasadnie odmówił skarżącemu zwrotu kosztów za świadczenie rentegnodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych, scharakteryzowanych kodem ICD-9 23.0301.
Zgodnie z załącznikiem nr 3, tabela nr 1 pkt 4 do rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Analiza treści warunku realizacji tego świadczenia potwierdza konieczność wpisania opisu do dokumentacji medycznej. Jest to warunek konieczny jego realizacji wprost i wyraźnie określony w rozporządzeniu z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.
W wezwaniu z 26 października 2023 r. organ administracji zwrócił się do pełnomocnika skarżącego o złożenie wykonanych zdjęć rtg zębów 13 i 27 z opisem umożliwiającym identyfikację pacjenta. Zdjęcia rtg zostały wprawdzie przedstawione, lecz bez opisu umożliwiającego identyfikację pacjenta. W karcie choroby pacjenta nie ma ich opisu. Jak wynika z pisma P.B. z D. z 17 listopada 2023 r. opis radiologiczny jest nieobligatoryjny na terenie Republiki Czeskiej.
Niewpisanie opisu zdjęć do dokumentacji medycznej uniemożliwia jednak organowi zwrot kosztów świadczenia rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych z uwagi na przytoczoną wyżej treść warunku realizacji tego świadczenia określoną w załączniku nr 3, tabeli nr 1, pkt 4 do rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.
W ocenie sądu organ administracji zasadnie odmówił zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, świadczenia o kodzie ICD-09 23 2210 uznając, że zebrany materiał dowodowy wskazuje, że doszło do niego w trakcie zabiegu i opierając się na opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej prof. M.H. z 26 października 2023 r. Z karty choroby skarżącego nie wynika, aby zgłosił się on ze zwichniętą żuchwą na zabieg. Organ administracji w wezwaniu z 26 października 2023 r. wezwał pełnomocnika skarżącego do wyjaśnienia przyczyny zwichnięcia żuchwy – czy miało miejsce przed zabiegiem, czy nastąpiło w trakcie zabiegu. W odpowiedzi na wezwanie pełnomocnik skarżącego przedstawił pismo P.B. z 17 listopada 2023 r. z D.., z którego wynika, że przeprowadzenie sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym wiąże się z koniecznością podawania środków zwiotczających, stosowania intubacji, ssaków chirurgicznych, instrumentów stomatologicznych skutkujących szerokim otwarciem ust z zastosowaniem rozwieraków mechanicznych. Należy przyjąć, że w trakcie zabiegu dochodzi do nieuchronnego urazu w postaci zwichnięcia żuchwy (5.03).
Natomiast w zakresie odmowy sfinansowania pozostałych trzech spornych procedur stanowisko organu administracji nie jest prawidłowe.
W załączniku nr 3, tabela nr 1 do rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego nie wprowadzono żadnych warunków w zakresie wpisów dokonywanych w dokumentacji medycznej w zakresie świadczeń: leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej o kodzie ICD-09 23.1605, leczenie próchnicy początkowej za każdy ząb o kodzie ICD-09 23.1101 i kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia o kodzie ICD-9 23.1607.
W odniesieniu do świadczenia leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej określono jedynie, że świadczenie obejmuje każdą wizytę. W zakresie świadczenia leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb początkowej sprecyzowano wyłącznie, że świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. Odnośnie kiratażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia wskazano tylko, że świadczenie nie obejmuje opatrunku.
Z karty pacjenta tymczasem wynika, że rozpoznano gingivitis, calcus dentalis, caries, cheilitis angularis, higiena zła. Stwierdzono krwawienia z dziąseł, zmiany na błonie śluzowej i próchnicę powierzchniową.
Usunięcie złogów nazębnych dotyczyło wyłącznie zębów nr 11, 21, 31 i 41. Leczenie próchnicy powierzchniowej oprócz zębów nr 11, 21, 31 i 41 obejmowało także zęby nr 25, 37, 33, 32, 42, 43, 48, 13, 17, 12, 23, 45, 44, 22, 34, 35, z których złogi nazębne nie były usuwane. Organ administracji w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nie odniósł się do tego w ogóle i nie wyjaśnił, dlaczego uznał, że skoro złogi nazębne były usuwane tylko z 4 zębów, tj. zębów nr 11, 21, 31 i 41, to polerowanie powierzchni zębów i zabezpieczenie jej fluorem w ramach świadczenia polegające na usuwaniu złogów nazębnych z zębów nr 11, 21, 31 i 41 dotyczyło pozostałych zębów, z których złogi nazębne nie były usuwane, tj. zębów nr 25, 37, 33, 32, 42, 43, 48, 13, 17, 12, 23, 45, 44, 22, 34, 35, w konsekwencji czego odmówił zwrotu kosztów świadczeń polegających na leczeniu próchnicy powierzchniowej za każdy ząb także nie objęty procedurą usuwania złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego.
Należy zwrócić uwagę, że w dokumentacji medycznej oznaczono powierzchnię konkretnych zębów, z której usunięto złogi nazębne i powierzchnię konkretnych zębów, której dotyczyło świadczenie leczenie próchnicy powierzchniowej. Do tego organ administracji w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji też się nie odniósł.
Z karty choroby pacjenta – skarżącego wynika również, że lek Dexadent zastosowano po przepłukaniu kieszonek patologicznych, a nie do leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. W przypadku zmian na błonie śluzowej jamy ustnej zastosowano Actisoftin.
Z powołanej przez organ administracji opinii konsultanta krajowego w dziedzinie periodontologii prof. R.G. z 3 sierpnia 2023 r. tymczasem wynika, że dotyczyła ona innego pacjenta – T.Ł. i została wydana w oparciu o przekazaną przez organ dokumentację medyczną T.Ł. Co więcej, w opinii tej konsultant krajowy stwierdziła, że załączona karta choroby budzi wiele wątpliwości i trudno bez informacji z wywiadu ogólnomedycznego i stomatologicznego jednoznacznie się wypowiedzieć w sprawie zastosowanego leczenia. Skierowane do konsultanta krajowego w dziedzinie periodontologii prof. dr hab. R.G. przez organ administracji pismo z 21 lipca 2023 r. wraz z dokumentacją medyczną T.Ł. dotyczyło użycia Dexadentu jako produktu zabezpieczającego przed mikrourazami i produktu do leczenia cheilitis angularis. Konsultant krajowy nie wypowiadała się zatem w ogóle co do zasadności stosowania preparatu Actisoftin do leczenia zmian na błonie śluzowej jamy ustnej i stosowania Dexadentu po przepłukaniu kieszonek patologicznych, tak jak to miało miejsce w przypadku skarżącego. Nie wypowiadała się także odnośnie świadczenia kiretażu zwykłego (zamkniętego) i konieczności opisu w dokumentacji medycznej głębokości kieszonek dziąsłowych patologicznych. Nie oceniała w ogóle dokumentacji medycznej, która dotyczyła skarżącego. Co więcej z opinii konsultant krajowej wynika, że zwróciła ona uwagę na potrzebę uzyskania dodatkowych informacji z wywiadu ogólnomedycznego i stomatologicznego.
Należy zwrócić uwagę, że wezwanie z 26 września 2023 r. skierowane do pełnomocnika skarżącego nie dotyczyło w ogóle zakwestionowanych świadczeń leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej i leczenie próchnicy początkowej. Organ administracji zwrócił się o uzupełnienie w karcie choroby wpisu dotyczącego opisu badania klinicznego przyzębia z wynikiem pomiaru głębokości kieszonek przy zębach, na których wykonano kiretaż. Po czym nie uznał oświadczenia zawartego w piśmie P.B. z D.. z 17 listopada 2023 r., że kiretaż wykonano na kieszonkach dziąsłowych patologicznych powyżej 4 mm (gingivitis, K05, krwawienie z dziąseł, zła higiena) i odmówił skarżącemu zwrotu kosztów wykonanych świadczeń z powodu braku wpisu do dokumentacji wyników badania periodontologicznego i oceny stanu przyzębia uznając wpis "gingivitis" za niewystarczający, chociaż w załączniku nr 3 do rozporządzenia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego takiego warunku realizacji świadczenia nie określono. Organ administracji nie zwrócił się do skarżącego o przedstawienie dodatkowej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia stomatologicznego i ogólnego oraz wyjaśnień, które mogłyby przyczynić się do wyjaśnienia zaistniałych spornych kwestii. Nie ustalił, np. czy skarżący był wcześniej leczony z powodu zmian na błonie śluzowej, chorób przyzębia, czy leczenie było kontynuowane, w jaki sposób, czy oceny stanu przyzębia przed wykonaniem kiretażu zwykłego (zamkniętego) dokonano, np. na podstawie pantomogramu, na którym widoczny był zanik kości. Organ administracji nie skorzystał w przypadku skarżącego z możliwości zasięgnięcia opinii konsultanta, do którego zadań, m.in. należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków dla Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 9 pkt 1 i art. 10 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia – tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2524 ze zm.). Nie rozważył też możliwości zastosowania powołanego wyżej art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach.
W tym zakresie stan faktyczny sprawy nie został wystarczająco wyjaśniony, a zaskarżona decyzja nie w pełni poddaje się kontroli sądu.
Sąd zwraca uwagę, że w celu realizacji zasad prawdy obiektywnej, uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli organ administracji zobowiązany jest z urzędu lub na wniosek strony podejmować wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.
Z tych względów sąd uznał, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania (art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a.), a w konsekwencji przepisów prawa materialnego poprzez przedwczesną odmowę przyznania skarżącemu zwrotu kosztów udzielonych świadczeń w postaci: kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb, które to wady uniemożliwiają pozostawienie jej obrocie prawnym.
Mając na uwadze powyższe sąd, na podstawie art. 145 § 1 lit. a i c p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję.
Ponownie rozpatrując sprawę organ administracji zastosuje się do rozważań zawartych w niniejszym uzasadnieniu.
Na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a i § 15 ust. 1 w związku z § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (tekst jedn.: Dz. U. 2023 r., poz. 1964 ze zm.) sąd zasądził od organu administracji na rzecz skarżącego kwotę 900 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Zasądzona kwota obejmuje wynagrodzenie pełnomocnika skarżącego, będącego adwokatem, w wysokości 900 zł.
d.j.