III CA 399/20
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła żądania Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) zwrotu kwoty 21 766,10 zł z odsetkami, którą wypłacono Aptece (...) Sp. z o.o. tytułem refundacji za leki wydane w okresie od 15 do 30 listopada 2018 roku. Sąd Rejonowy w Nowym Targu uwzględnił powództwo, uznając refundację za nienależną, ponieważ umowa między NFZ a apteką wygasła z dniem 14 listopada 2018 roku w związku z cofnięciem zezwolenia na prowadzenie apteki. Sąd pierwszej instancji oparł swoje rozstrzygnięcie na art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji leków. Apelację od tego wyroku wniosła pozwana apteka. Sąd Okręgowy w Nowym Sączu, rozpoznając apelację, zmienił zaskarżony wyrok i oddalił powództwo NFZ. Sąd odwoławczy uznał, że art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji nie miał zastosowania, ponieważ przepis ten dotyczy zwrotu refundacji wypłaconej w ramach obowiązującej umowy, a w niniejszej sprawie umowa już wygasła. Ponadto, środki zostały wypłacone podmiotowi, który nie prowadził już apteki. Sąd Okręgowy stwierdził, że nie można mówić o szkodzie po stronie NFZ, gdyż refundowane leki trafiły do uprawnionych pacjentów, a koszty te i tak obciążałyby NFZ. W związku z tym, zwrot świadczenia nie był możliwy ani na podstawie przepisów ustawy o refundacji, ani na gruncie przepisów kodeksu cywilnego o nienależnym świadczeniu, gdyż świadczenie to czyniło zadość zasadom współżycia społecznego. Sąd Okręgowy zasądził od NFZ na rzecz apteki koszty postępowania pierwszoinstancyjnego i apelacyjnego.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: WysokaInterpretacja przepisów dotyczących zwrotu refundacji leków po wygaśnięciu umowy, zastosowanie art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji, a także zasady zwrotu nienależnego świadczenia w kontekście zasad współżycia społecznego.
Dotyczy specyficznej sytuacji wygaśnięcia umowy o refundację z powodu cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki.
Zagadnienia prawne (3)
Czy art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji leków może stanowić podstawę do żądania zwrotu refundacji wypłaconej po wygaśnięciu umowy o refundację?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji leków nie może mieć zastosowania, gdy umowa o refundację już wygasła, a refundacja została wypłacona po tym terminie.
Uzasadnienie
Przepis art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji leków stanowi podstawę roszczenia o zwrot nienależnie wypłaconej refundacji jedynie w sytuacji, gdy została ona wypłacona na podstawie łączącej strony umowy, a refundacja dotyczy okresu, w którym umowa obowiązywała. Po wygaśnięciu umowy strony nie są już związane jej warunkami.
Czy zwrot refundacji wypłaconej po wygaśnięciu umowy o refundację może być dochodzony na podstawie przepisów kodeksu cywilnego o nienależnym świadczeniu (art. 405 i 410 k.c.)?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, nawet jeśli zwrot byłby możliwy na gruncie przepisów kodeksu cywilnego, to w tym przypadku czynił on zadość zasadom współżycia społecznego (art. 411 pkt 2 k.c.), ponieważ refundowane leki trafiły do uprawnionych pacjentów, a koszty te i tak obciążałyby NFZ.
Uzasadnienie
Mimo że wypłata środków nastąpiła bez podstawy prawnej, zwrot nie był możliwy, ponieważ świadczenie zaspokoiło potrzeby uprawnionych pacjentów, a koszty te i tak ponosiłby NFZ. W takiej sytuacji zwrot oznaczałby sfinansowanie świadczeń gwarantowanych przez podmiot prywatny, co byłoby sprzeczne z zasadami współżycia społecznego.
Czy apteka, która utraciła zezwolenie na prowadzenie działalności, może być zobowiązana do zwrotu refundacji na podstawie § 6 ust. 1 umowy o realizację recept?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, postanowienie § 6 ust. 1 umowy o realizację recept znajduje zastosowanie jedynie w okresie trwania umowy. Po wygaśnięciu umowy strony nie ponoszą odpowiedzialności kontraktowej za jej nieprzestrzeganie.
Uzasadnienie
Przepis § 6 ust. 1 umowy zobowiązuje podmiot prowadzący aptekę do zwrotu refundacji w przypadku naruszenia przepisów ustawy. Ponieważ umowa wygasła przed okresem, którego dotyczyła refundacja, postanowienie to nie mogło znaleźć zastosowania.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| Narodowy Fundusz Zdrowia w W. - (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w K. | instytucja | powód |
| Apteka (...) spółka z o.o. w Z. | spółka | pozwany |
Przepisy (14)
Główne
u.r.l. art. 46 § ust. 7
Ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych
Przepis ten stanowi podstawę roszczenia o zwrot nienależnie wypłaconej refundacji jedynie w sytuacji, gdy została ona wypłacona na podstawie łączącej NFZ i podmiot prowadzący aptekę umowy na realizację recept, a innymi słowy za okres, w którym umowa taka obowiązywała.
Pomocnicze
k.c. art. 405
Kodeks cywilny
Przepis regulujący instytucję bezpodstawnego wzbogacenia.
k.c. art. 410
Kodeks cywilny
Przepis regulujący instytucję świadczenia nienależnego.
k.c. art. 411 § pkt 2
Kodeks cywilny
Wyłącza możliwość żądania zwrotu świadczenia, jeżeli czyni ono zadość zasadom współżycia społecznego.
k.c. art. 415
Kodeks cywilny
Przepis regulujący odpowiedzialność deliktową.
k.p.c. art. 233 § § 1
Kodeks postępowania cywilnego
Dotyczy oceny dowodów.
k.p.c. art. 327 § 1 § 1
Kodeks postępowania cywilnego
Dotyczy wymogów uzasadnienia orzeczenia.
k.p.c. art. 386 § § 1
Kodeks postępowania cywilnego
Podstawa do zmiany zaskarżonego wyroku przez sąd drugiej instancji.
k.p.c. art. 98 § § 1 i 3
Kodeks postępowania cywilnego
Rozstrzygnięcie o kosztach postępowania.
p.f. art. 86 § ust. 1
Ustawa - Prawo farmaceutyczne
Definicja apteki jako placówki ochrony zdrowia publicznego.
p.f. art. 99 § ust. 1
Ustawa - Prawo farmaceutyczne
Wymóg uzyskania zezwolenia na prowadzenie apteki.
u.ś.o.z. art. 15 § ust. 2
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Zakres świadczeń gwarantowanych, w tym leków refundowanych.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 grudnia 2011 roku w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept art. § 10 § ust. 1
Umowa na realizację recept wygasa z dniem ostatecznego uchylenia, stwierdzenia nieważności, stwierdzenia wygaśnięcia lub cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 grudnia 2011 roku w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept art. § 6 § ust. 1
Podmiot prowadzący aptekę zobowiązuje się do zwrotu refundacji w przypadku naruszenia przepisów ustawy.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji leków nie ma zastosowania po wygaśnięciu umowy. • Środki wypłacone po wygaśnięciu umowy nie stanowią nienależnego świadczenia w rozumieniu k.c. z uwagi na zaspokojenie zasad współżycia społecznego. • Brak szkody po stronie NFZ, gdyż leki trafiły do uprawnionych pacjentów, a koszty i tak obciążałyby NFZ.
Odrzucone argumenty
Refundacja wypłacona po wygaśnięciu umowy jest nienależna i podlega zwrotowi na podstawie art. 46 ust. 7 ustawy. • Apteka jest zobowiązana do zwrotu refundacji na podstawie § 6 ust. 1 umowy. • Działalność apteki po wygaśnięciu umowy była bezprawna i uzasadniała żądanie zwrotu.
Godne uwagi sformułowania
Art. 46 ust. 7 u.r.l. nie mógł mieć zastosowania w tej sprawie, gdyż stanowi on podstawę roszczenia o zwrot nienależnie pobranej refundacji jedynie w sytuacji, gdy została ona wypłacona na podstawie łączącej NFZ i podmiot prowadzący aptekę umowy na realizację recept, a innymi słowy za okres, w którym umowa taka obowiązywała. • Wypłacone przez powoda świadczenie wyrównało powstały w ten sposób niedobór. Spółka uzyskała tym samym nienależną korzyść w postaci wyrównania środków przeznaczonych na sprzedaż leków po cenach regulowanych. Niemniej jednak w ocenie Sądu Okręgowego powód nie mógłby domagać się zwrotu tego świadczenia, ponieważ czyniło ono zadość zasadom współżycia społecznego ( art. 411 pkt 2 k.c. )
Skład orzekający
Tomasz Białka
przewodniczący-sprawozdawca
Mieczysław H. Kamiński
sędzia
Urszula Kapustka
sędzia
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Wysoka
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów dotyczących zwrotu refundacji leków po wygaśnięciu umowy, zastosowanie art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji, a także zasady zwrotu nienależnego świadczenia w kontekście zasad współżycia społecznego."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji wygaśnięcia umowy o refundację z powodu cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki.
Wartość merytoryczna
Ocena: 7/10
Sprawa pokazuje, jak ważne jest precyzyjne stosowanie przepisów prawa i umów, nawet w sytuacjach, gdy wydaje się, że środki publiczne trafiły do właściwych odbiorców. Pokazuje też, że wygaśnięcie umowy może mieć daleko idące konsekwencje prawne.
“NFZ przegrywa sprawę o zwrot refundacji – kluczowe znaczenie ma data wygaśnięcia umowy!”
Dane finansowe
WPS: 21 766,1 PLN
koszty procesu: 3617 PLN
koszty postępowania apelacyjnego: 2889 PLN
Sektor
medycyna
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.