II UZP 8/05

Postanowienie z dnia 7 września 2005 r. 
II UZP 8/05 
 
Nieprawidłowe jest przedstawienie Sądowi Najwyższemu zagadnienia 
prawnego zawierającego pytanie o sposób rozstrzygnięcia sprawy w konkret-
nym stanie faktycznym (art. 390 § 1 k.p.c.). 
 
Przewodniczący SSN Krystyna Bednarczyk (sprawozdawca), Sędziowie SN: 
Zbigniew Myszka, Kazimierz Jaśkowski. 
 
Sąd Najwyższy, z udziałem prokuratora Prokuratury Krajowej Iwony Kaszczy-
szyn, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 września 2005 r. sprawy z wniosku 
Franciszka P. przeciwko D. Oddziałowi Wojewódzkiego Narodowego Funduszu 
Zdrowia z siedzibą w W. o refundację kosztów wszczepienia endoprotezy, na skutek 
zagadnienia prawnego przedstawionego postanowieniem Sądu Okręgowego w Jale-
niej Górze z dnia 16 marca 2005 r. [...] 
 
„Czy ubezpieczonemu, który celem udzielenia mu świadczenia zdrowotnego 
poza kolejnością dostępu do tego świadczenia, wprowadzoną przez świadczenio-
dawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielenie 
świadczeń zdrowotnych, zakupił z własnych środków wyrób medyczny służący wy-
konaniu tego świadczenia, przysługuje w myśl art. 37 ust. 2 w zw. z art. 56 ustawy z 
dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia 
(Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) roszczenie o zrekompensowanie tego zakupu przez 
Narodowy Fundusz Zdrowia ?" 
 
o d m ó w i ł   udzielenia odpowiedzi. 
 
U z a s a d n i e n i e 
 
Postanowieniem z dnia 16 marca 2005 r. Sąd Okręgowy-Sąd Pracy i Ubez-
pieczeń Społecznych w Jeleniej Górze przedstawił Sądowi Najwyższemu do roz-
strzygnięcia następujące zagadnienie prawne: czy ubezpieczonemu, który celem 

 
2
udzielenia mu świadczenia poza kolejnością dostępu do tego świadczenia, wprowa-
dzoną przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem 
Zdrowia o udzielenie świadczeń zdrowotnych, zakupił z własnych środków wyrób 
medyczny służący wykonaniu tego świadczenia, przysługuje w myśl art. 37 ust. 2 w 
związku z art. 56 ustawy z dnia 23 października 2003 r. o powszechnym ubezpie-
czeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) roszczenie o 
zrekompensowanie tego zakupu przez Narodowy Fundusz Zdrowia.  
Zagadnienie to powstało na tle następującego stanu faktycznego. Wniosko-
dawca cierpiący na dolegliwości stawu biodrowego uzyskał w 2003 r. od lekarza or-
topedy skierowanie na zabieg wszczepienia endoprotezy bezcementowej. Liczba 
osób oczekujących w 2003 r. w województwie d. na wykonanie zabiegu wszczepie-
nia endoprotezy była większa niż liczba zakupionych endoprotez. Okres oczekiwania 
na wykonanie zabiegu wynosił 2 - 3 lata. W D. Centrum Rehabilitacji w K.G. okres 
ten był dłuższy i wynosił 4 - 5 lat. W przypadku opłacenia przez pacjenta zakupu en-
doprotezy ze środków własnych, termin zabiegu wyznaczany był niezwłocznie, o 
czym wnioskodawca był poinformowany przez lekarzy. Ze względu na długi okres 
oczekiwania na zabieg oraz celem odzyskania sprawności i zdolności do pracy wnio-
skodawca zakupił endoprotezę we własnym zakresie. W dniu 16 grudnia 2003 r. 
poddał się zabiegowi operacyjnemu endoprotezoplastyki bezcementowej stawu bio-
drowego w D. Centrum Rehabilitacji w K.G. Po zabiegu wnioskodawca zwrócił się do 
D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów 
endoprotezy w kwocie 6.000 zł. Decyzją z dnia 20 kwietnia 2004 r. Narodowy Fun-
dusz Zdrowia odmówił tej refundacji. Po rozpoznaniu odwołania wnioskodawcy od tej 
decyzji Sąd Rejonowy - Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Jeleniej Górze wy-
rokiem z dnia 2 listopada 2004 r. zmienił zaskarżoną decyzję i ustalił obowiązek re-
fundacji kosztów wykonania zabiegu wszczepienia endoprotezy w kwocie 6.000 zł. 
Sąd Rejonowy powołał się na przepisy ustawy z dnia 23 października 2003 r. o po-
wszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zapewniające ubezpie-
czonym bezpłatne świadczenia zdrowotne (art. 39 ust.1 i art. 47), w tym bezpłatne 
leki i wyroby medyczne konieczne do wykonania świadczenia ubezpieczonemu 
przyjętemu do szpitala (art. 56). Zakupiona przez wnioskodawcę endoproteza stawu 
biodrowego była materiałem medycznym, który na podstawie tych przepisów przy-
sługiwał mu bezpłatnie i był konieczny do wykonania zabiegu jej wszczepienia, tak 
zresztą, jak i sam zabieg. Zdaniem Sądu zachowała aktualność uchwała Sądu Naj-

 
3
wyższego z dnia 28 maja 2002 r., III UZP 3/02 (OSNP 2002 nr 23, poz.575), stwier-
dzająca, że osoba ubezpieczona, która na żądanie szpitala posiadającego umowę z 
Regionalną Kasą Chorych zakupiła indywidualnie materiał medyczny, przysługujący 
jej bezpłatnie w myśl art. 36 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpie-
czeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) może dochodzić od Regionalnej 
Kasy Chorych zrekompensowania kosztów tego materiału. W świetle zacytowanej 
uchwały jedną z podstawowych zasad prawa ubezpieczeniowego jest to, że ubez-
pieczony, spełniający podstawowe warunki do uzyskania świadczenia przewidzia-
nego w systemie, któremu podlega z mocy ustawy lub dobrowolnie, może domagać 
się od organu ubezpieczającego realizacji swego prawa. Z istoty stosunku ubezpie-
czeniowego wynika, że obowiązkowi podlegania ubezpieczeniu i opłacania składki 
przez ubezpieczonego odpowiada jego prawo do żądania od ubezpieczyciela świad-
czeń na warunkach i w zakresie określonym w ustawie lub umowie, a pobieranie 
składek przez ubezpieczyciela rodzi jego obowiązek udzielania tych świadczeń, po 
spełnieniu ryzyka ubezpieczeniowego. W sytuacji, gdy Fundusz nie spełnia obowiąz-
ku zapewnienia ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie wynika-
jącym z ustawy, w konsekwencji wymuszając na nich ponoszenie kosztów z wła-
snych środków, wykraczających poza przewidziane ramy odpłatności, to prawo 
ubezpieczonego do bezpłatnego świadczenia zdrowotnego przekształca się w rosz-
czenie o zwrot poniesionego wydatku. Tym samym wnioskodawca, w ocenie Sądu 
Rejonowego, zasadnie żądał zwrotu kosztów zakupionej z własnych środków endo-
protezy stawu biodrowego, ponieważ Fundusz - wbrew ciążącemu na nim obowiąz-
kowi - nie zapewnił wnioskodawcy tego materiału medycznego.  
Rozpoznając apelację D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu 
Zdrowia Sąd Okręgowy powziął wątpliwość co do tego, czy stanowisko prawne wy-
rażone w powołanej przez Sąd pierwszej instancji uchwale Sądu Najwyższego o 
obowiązku refundacji kosztów materiału medycznego zakupionego przez ubezpie-
czonego na żądanie leczącego go szpitala odnosi się także do sytuacji, w której 
ubezpieczony zdecydował się na wydatkowanie kosztów jeszcze przed przyjęciem 
do szpitala. Przyjęcie to, skutkujące rozpoczęciem procesu leczniczego i udzielenia 
świadczenia zdrowotnego w warunkach określonych przepisem art. 56 ustawy, nie 
ma przy tym charakteru doraźnego ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia, 
o której to okoliczności stanowi przepis art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o za-
kładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.). Zakup wyrobu medyczne-

 
4
go, czy też pokrycie kosztów innego elementu świadczenia zdrowotnego, w warun-
kach określonych przepisem art. 56 ustawy, nie jest przy tym również - zważywszy 
na zachowanie się świadczeniobiorcy - warunkiem sine qua non przyjęcia ubezpie-
czonego do zakładu opieki zdrowotnej i udzielenia mu świadczenia zdrowotnego, 
lecz jedynie warunkuje wykonanie tego świadczenia poza kolejnością ustaloną w 
swojej praktyce przez tegoż świadczeniodawcę, wynikającą z jego materialnych 
możliwości, wyznaczonych warunkami umowy o świadczenie usług zdrowotnych za-
wartej z Funduszem. Można przyjąć założenie, iż porozumienie się ubezpieczonego 
ze świadczeniodawcą uprawniające tego pierwszego do świadczenia zdrowotnego 
poza kolejnością wprowadzoną przez świadczeniodawcę w wykonaniu umowy, o 
której mowa w art. 72 ust. 1 ustawy, pozostaje w ogóle poza stosunkiem pomiędzy 
świadczeniodawcą a Funduszem wynikającym z tej umowy. Skoro ubezpieczony nie 
poddał się przy skorzystaniu ze świadczenia zdrowotnego ograniczeniom, jakie wy-
nikają dla niego z umowy pomiędzy Funduszem a świadczeniobiorcą, będącej w 
myśl art. 72 ust. 1 podstawą udzielenia takiego świadczenia na warunkach określo-
nych ustawą, a zarazem na co wskazano wyżej, wyznaczających treść stosunku 
ubezpieczeniowego pomiędzy nim a Funduszem, to w swej istocie zrezygnował on 
ze świadczenia na warunkach wynikających z tej umowy. Konsekwencją powyższe-
go założenia musiało być przyjęcie, iż wykonanie świadczenia zdrowotnego, jako 
świadczenia nieprzewidzianego w umowie mogłoby mieć miejsce jedynie w przypad-
ku udzielenia świadczenia doraźnego w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia ubez-
pieczonego, a zatem w sytuacji przewidzianej w art. 72 ust.2 ustawy o powszechnym 
ubezpieczeniu zdrowotnym, pozostającym w związku z art. 7 ustawy o zakładach 
opieki zdrowotnej. Nie można jednak pominąć, że nawet taki stan nie prowadzi do 
zerwania pomiędzy ubezpieczonym a Funduszem więzi wynikającej ze stosunku 
ubezpieczeniowego. Stosunek ten jest bowiem kontynuowany przez system ubez-
pieczeń zdrowotnych, w którym Fundusz jako ubezpieczyciel zarządza środkami 
przekazanymi przez ubezpieczonych, w ich imieniu i na ich rzecz, w celu realizacji 
ich potrzeb określonych ustawą. To ostatnie stwierdzenie pozwala z kolei przyjąć 
drugie założenie, iż porozumienie pomiędzy ubezpieczonym a świadczeniodawcą 
zmierzające do przyspieszenia udzielenia świadczenia poza kolejnością ustaloną 
przez świadczeniodawcę , wynikającą z limitów przewidzianych umową zawartą z 
Funduszem, jest obojętne dla stosunków pomiędzy ubezpieczonym a Funduszem. W 
tym stanie rzeczy udzielenie ubezpieczonemu poza limitami ustalonymi w umowie 

 
5
świadczenia zdrowotnego, połączone z poniesieniem przez ubezpieczonego wła-
snych wydatków celem realizacji tego świadczenia, uprawniałoby go z racji istnienia 
stosunku ubezpieczeniowego i ziszczenia się po jego stronie ryzyka ubezpieczenio-
wego do refundacji tych wydatków przez Fundusz w oparciu o podstawy wynikające 
z unormowania art. 37 ust. 2 ustawy. 
 
Sąd Najwyższy zważył, co następuje: 
 
Odpowiedź na przedstawione zagadnienie prawne nie może być udzielona z 
kilku względów. Przede wszystkim pytanie sformułowane w zagadnieniu, jeżeli trak-
tować je abstrakcyjnie, nie koresponduje z treścią przepisów, na tle których miały się 
wyłonić istotne wątpliwości. Powołany został ogólny przepis art. 37 ust. 2 ustawy z 
dnia 23 października 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Fundu-
szu Zdrowia, który stanowi, że Fundusz finansuje świadczenia zdrowotne oraz za-
pewnia refundację leków w ramach posiadanych środków finansowych i przepis art. 
56 tej ustawy stanowiący, że ubezpieczonemu przyjętemu do szpitala lub innego za-
kładu opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki 
zdrowotnej, przeznaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodzien-
nych świadczeń zdrowotnych, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielę-
gnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do 
udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a także przy udzielaniu 
przez te podmioty pomocy doraźnej, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medycz-
ne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia. Z treści pytania można na-
tomiast wywnioskować, że chodzi o refundację wyrobu medycznego ubezpieczone-
mu, który nie został przyjęty do szpitala, nie wymaga pomocy doraźnej, lecz zakupił 
wyrób z własnych środków, aby uniknąć oczekiwania na bezpłatne przeprowadzenie 
zabiegu. Kwestię częściowej refundacji leków ubezpieczonym, korzystającym z in-
nych świadczeń zdrowotnych niż wymienione w art. 56, reguluje przepis art. 57 w 
odniesieniu do leków podstawowych, uzupełniających i recepturowych (wyroby me-
dyczne nie są w nim wymienione). Natomiast uprawnienie do bezpłatnego korzysta-
nia z leków i wyrobów medycznych określone jest w art. 58 i dotyczy tylko osób cho-
rujących na choroby zakaźne, psychiczne oraz niektóre choroby przewlekłe wy-
szczególnione w przepisach wykonawczych. W stosunku do ubezpieczonych niewy-

 
6
mienionych w tym ostatnim przepisie podstawą prawną bezpłatnego przyznania ma-
teriałów medycznych może być jedynie przepis art. 56 ustawy.  
W przedstawionym zagadnieniu prawnym nie chodzi o wątpliwości interpreta-
cyjne przepisu. Sąd Najwyższy dokonał wykładni mającego identyczne brzmienie 
przepisu art. 36 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdro-
wotnym (Dz.U Nr 28, poz. 153 ze zm.) w powołanej w uzasadnieniu zagadnienia 
prawnego uchwale z dnia 28 maja 2002 r., III UZP 3/02, stwierdzając, że prawo do 
refundacji materiału medycznego przysługuje osobie, która na żądanie szpitala za-
kupiła go z własnych środków. Uchwała odnosi się do osoby leczącej się w szpitalu, 
to jest takiej, o której mowa w art. 56 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Naro-
dowym Funduszu Zdrowia. Wątpliwości Sądu Okręgowego dotyczą kwestii, czy re-
gulacja zawarta w art. 56 może być stosowana do osób nieobjętych wprost dyspozy-
cją tego przepisu (nienależących do grona osób przyjętych do szpitala lub innej pla-
cówki leczniczej), lecz dokonujących zakupu wyrobu medycznego w innych okolicz-
nościach. W stanie faktycznym sprawy zakład leczniczy przedstawił ubezpieczonemu 
warunki na jakich świadczy usługi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego wraz z nie-
odpłatnym wyrobem medycznym, a ubezpieczony wynegocjował inne niż wynikające 
z ubezpieczenia warunki, polegające na pominięciu okresu oczekiwania przewidzia-
nego dla wszystkich ubezpieczonych w zamian za zakup wyrobu medycznego z wła-
snych środków. W przedstawionym zagadnieniu chodzi o zakwalifikowanie tego 
stanu faktycznego i rozstrzygnięcie czy koszt zakupu materiału medycznego mieścił 
się w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 56 ustawy, czy też 
umowa między ubezpieczonym a świadczeniodawcą została zawarta niezależnie od 
ubezpieczenia zdrowotnego.  
Tego rodzaju sformułowanie zagadnienia prawnego jest wadliwe, gdyż wyma-
ga zakwalifikowania konkretnego stanu faktycznego do określonego przepisu. Wąt-
pliwości związane z rozstrzygnięciem powinny mieć charakter wyłącznie prawny i nie 
mogą jednocześnie obejmować elementu faktycznego sprawy. Tak stwierdził Sąd 
Najwyższy w postanowieniu z dnia 17 grudnia 1991 r., III CZP 129/91 (Lex nr 9071). 
W postanowieniu z dnia 22 października 2002 r., III CZP 64/02 (Lex nr 77033), Sąd 
Najwyższy wypowiedział następujący pogląd prawny: zagadnienie prawne stanowią-
ce przedmiot pytania powinno być sformułowane ogólnie, w oderwaniu od okoliczno-
ści faktycznych danej sprawy w tym sensie, że nie może chodzić o sposób rozstrzy-
gnięcia tej sprawy ani w sposób bezpośredni, ani pośredni. Zagadnienie to nie może 

 
7
sprowadzać się zatem do postawienia pytania, które wymagałoby dokonania przez 
Sąd Najwyższy subsumcji. Innymi słowy, rozstrzygnięcie zagadnienia prawnego 
przedstawionego w trybie art. 390 § 1 k.p.c. nie może polegać na podciągnięciu 
ustalonego stanu faktycznego pod wskazany w pytaniu przepis prawa, gdyż prowa-
dziłoby to do rozstrzygnięcia sprawy. W innym postanowieniu (z dnia 15 października 
2002 r., III CZP 66/02, Lex nr 57240) Sąd Najwyższy stwierdził, że zagadnienie 
prawne przedstawione do rozstrzygnięcia Sądowi Najwyższemu powinno być posta-
wione ogólnie i abstrakcyjnie tak, by mogło być rozpatrywane w oderwaniu od kon-
kretnego stanu faktycznego, a ponadto budzić poważne wątpliwości. Wymaganie 
ogólnego sformułowania pytania prawnego ma na celu umożliwienie Sądowi Najwyż-
szemu udzielenia odpowiedzi uniwersalnej, która nie może zastępować rozstrzygnię-
cia konkretnej sprawy. Nie jest więc prawidłowe przedstawieniem Sądowi Najwyż-
szemu zagadnienia prawnego zawierającego pytanie o sposób rozstrzygnięcia 
sprawy w konkretnym stanie faktycznym.  
Uniwersalny charakter odpowiedzi polega na tym, że podjęta uchwała może 
być w przyszłości pomocna w rozstrzyganiu spraw, w których występują podobne 
wątpliwości co do wykładni i stosowania prawa. W niepublikowanym postanowieniu z 
dnia 27 kwietnia 2004 r., II PZP 5/04, Sąd Najwyższy stwierdził, że istotną wartością 
uchwał podejmowanych przez Sąd Najwyższy w trybie art. 390 § 1 k.p.c. jest to, że 
są one odpowiedzią na autentyczne potrzeby praktyki stosowania prawa. Nie osią-
gnęłoby tego celu rozstrzygnięcie wątpliwości prawnych na tle przepisów ustawy z 
dnia 23 października 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Fundu-
szu Zdrowia, nawet gdyby zagadnienie zostało sformułowane prawidłowo. Ustawa ta 
obowiązywała bowiem tylko półtora roku od 1 kwietnia 2003 r. do 1 października 
2004 r. Wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03 
(Dz.U. Nr 5, poz. 37), przepisy ustawy w przeważającej części, w tym części 
regulującej świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego (rozdział 5), zostały uznane 
za niezgodne z art. 68 i z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej przez to, że 
tworząc instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne 
działanie, naruszają zasady państwa prawnego w zakresie konstytucyjnego prawa 
obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze 
środków publicznych. Na podstawie tego wyroku przepisy ustawy miały utracić moc 
31 grudnia 2004 r. W rzeczywistości cała ustawa utraciła moc 30 września 2004 r. w 
związku z wejściem w życie od 1 października 2004 r. ustawy z dnia 27 sierpnia 

 
8
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 
(Dz.U. Nr 210, poz. 2135). Skoro stosowanie przepisów ustawy było tymczasowe, 
nie ma potrzeby dokonywania ich wykładni dla przyszłej praktyki sądowej.  
Z tych przyczyn Sąd Najwyższy odmówił udzielenia odpowiedzi na przedsta-
wione zagadnienie prawne.  
========================================