II SAB/Go 21/25

II SAB/Go 21/25 - Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia
2025-06-04
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2025-02-14
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Sędziowie
Grażyna Staniszewska
Jacek Jaśkiewicz /sprawozdawca/
Krzysztof Dziedzic /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
658
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Zobowiązano organ do rozpoznania wniosku
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 935
art. 149 par 1 pkt 1 i par 2, art 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 146
dz. 42 a
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Staniszewska Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 4 czerwca 2025 r. sprawy ze skargi K. P. na bezczynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia I. zobowiązuje Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] do załatwienia wniosku skarżącej K. P. z dnia [...] r. o refundację kosztów leczenia w terminie 14 dni od dnia otrzymania odpisu prawomocnego wyroku wraz z aktami administracyjnymi sprawy, II. stwierdza, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] dopuścił się bezczynności, która nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa, III. w pozostałym zakresie skargę oddala.
Uzasadnienie
1. Dnia [...] sierpnia 2024 r. K.P. (skarżąca) złożyła w [...] Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] wniosek o refundację kosztów leczenia poniesionych przez nią w [...]. Wniosek złożony został na formularzu dotyczącym refundacji kosztówleczenia na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE.L.2004.166.1) (dalej; przepisy o koordynacji). Na wniosku została odnotowana data jego wpływu do tego Centrum – [...] sierpnia 2024 r., co zostało przyjęte jako faktyczna data wniosku.
Wniosek ten pismem z dnia [...] sierpnia 2024 r. został przekazany do innego oddziału NFZ - w [...] i funkcjonującego tam Centrum Usług Wspólnych (CUW; data wpływu 2 września 2024 r.).
Pismem z dnia [...] października 2024 r., podpisanym przez kierownika CUW, działającego z upoważnienia Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ skarżąca została poinformowana, że "Świadczenia zdrowotne udzielone na terenie [...] miały charakter planowy. Dlatego też uzyskanie zwrotu kosztów leczenia na podstawie przepisów o koordynacji nie jest możliwe". W dalszej treści pisma poinformowano skarżącą "czym zajmuje się CUW", "co zrobić by uzyskać zwrot w ramach dyrektywy transgranicznej" oraz "gdzie szukać więcej informacji".
2. Dnia [...] grudnia 2024 r. skarżąca złożyła ponaglenie adresowane do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ zarzucając organowi bezczynność w rozpatrzeniu jej wniosku o refundację kosztów leczenia w Czechach.
W odpowiedzi pismem z dnia [...] stycznia 2025 r., zatytułowanym "odpowiedź na skargę w sprawie bezczynności w rozpatrzeniu wniosku o refundację kosztów leczenia", Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wskazał, że przeprowadził postępowanie wyjaśniające w sprawie i że sprawa należy do właściwości do CUW wobec czego skargę uznał za niezasadną.
3. W skardze wniesionej za pośrednictwem organu skarżąca wniosła o stwierdzenie przez sąd bezczynności i przewlekłości Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wzakresie rozpatrzenia jej wniosku o refundacją kosztów leczenia poniesionych winnym państwie UE ([...]), zobowiązanie tego organu do załatwienia wniosku w terminie 7 dni od wydania wyroku;uznanie, że bezczynność tego organu miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa oraz wymierzenie organowi grzywny określonej w art. 154 § 6p.p.s.a.(ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, tekst jedn. Dz. U. z 2024 r. poz. 935 ze zm., dalej p.p.s.a.).Nadto o zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania.
W jej uzasadnieniu podała, że wniosek złożyła na formularzu dostępnym na stronie NFZ, zgodnie z zamieszczonymi tam instrukcjami i jeśli nawet do niewłaściwego oddziału, to powinien był zostać przesłany do właściwego organu, czego nie dopełniono. W dalszej części skargi odniosła się do merytorycznej zasadności jej wniosku.
4. W odpowiedzi na skargę wniesionej w imieniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia pełnomocnik tego organu wniosła o oddalenie skargi w całości, oraz "z ostrożności procesowej, w przypadku uznania, że organ dopuścił się bezczynności- stwierdzenia, że bezczynność nastąpiła bez rażącego naruszenia prawa".
W uzasadnieniu tej odpowiedzi (w jej punkcie I) opisano przebieg sprawy i wskazano, że, zdaniem organu sprawa została zakończona na etapie pisma skierowanego do skarżącej przez CUW w [...]. Dalej, w części nazwanej uzasadnieniem prawnym (pkt II), organ opisał zasady wszczynania postępowania administracyjnego uregulowane w art. 61 § 1 k.p.a. (ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, tekst jedn. Dz.U. z 2024 r., poz. 572 ze zm.) wraz z przykładowymi orzeczeniami sądów administracyjnych. W konstatacji tego fragmentu odpowiedzi na skargę stwierdzono, że organ (czyli CUW), "będąc związany wnioskiem strony, nie mógł w realiach niniejszej sprawy wydaćinnego rozstrzygnięcia. Do właściwości CUW w [...]nie należy rozstrzyganie spraw dotyczących zwrotu kosztów leczenia na podstawie przepisów ustawy oświadczeniach, abstrahując od tego, że wniosek skarżącej tego nie dotyczył".
W kolejnych częściach odpowiedzi na skargę (pkt III i IV) wywodzono, że w sprawie brak jest podstaw do stwierdzenia rażącego naruszenia prawa przez organ oraz nałożenia nań grzywny.
5. W piśmie procesowym z dnia [...] marca 2025 r. (k. 42 akt sądowych) stanowiącym wykonanie pkt III zobowiązania Przewodniczącego Wydziału sądu z dnia [...] lutego 2025 r. pełnomocnik organu podała, że odpowiedź na skargę zostaławniesiona w imieniu Prezesa NFZ, gdyż jego w właściwość wynika z art. 98 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U z 2024 r. poz. 146; dalej u.s.o.z.). Wskazano jednak, że w przypadku uznania przez sąd, że stroną przeciwną jest Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ- złożona odpowiedź na skargę jest stanowiskiem tego organu.
6. W piśmie z dnia [...] marca 2025 r. (odwołującym oświadczenie zawarte we wcześniejszym piśmie z tego samego dnia) skarżąca wskazała, że podtrzymuje stanowisko, że skarga dotyczy bezczynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ (k. 52 i 56 akt sądowych).
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
7. Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2024 r., poz. 1267) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem (legalności), jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne, kierując się wspomnianym kryterium legalności, dokonują oceny zgodności treści zaskarżonego aktu oraz procesu jego wydania z normami prawnymi – ustrojowymi, proceduralnymi i materialnymi. Przepis art. 3 § 2 pkt 8 cytowanego wyżej p.p.s.a. stanowi, że kontrola ta obejmuje również bezczynność organów lub przewlekłe prowadzenie postępowania w przypadkach określonych w pkt. 1-4 lub przewlekłość postępowania w przypadkach określonych w pkt. 4a.
Sprawa została rozpatrzona w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym, stosownie do art. art. 119 pkt 4 p.p.s.a.
8. Zgodnie z zasadą ustanowioną w art. 42a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (test jedn. Dz. U. z 2024 r. poz. 146, dalej: u.s.o.z.) Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju:
1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b;
2) zgodnie z przepisami o koordynacji;
3) na podstawie decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 oraz art. 42j ust. 1 i 2u.s.o.z.
Przepis ten, jak i następne stanowią implementację do polskiego systemu prawnego dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U.UE.L.2011.88.45). Natomiast przepisy o koordynacji (art. 5 pkt 32 u.s.o.z.dotyczą koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych określonych przede wszystkim w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1) oraz w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z 16 września 2009 r. dotyczącym wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284).
Z powyższego wyprowadza się wniosek, że w systemie prawa funkcjonujądwa odrębne tryby finansowania świadczeń opieki zdrowotnej: pierwszy wynikający z przepisów o koordynacji (rozporządzenia unijne nr 883/2004 i nr 987/2009) oraz drugi wynikający z przepisów krajowych implementujących dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej.
Jednakże każda sprawa o zwrot kosztów leczenia udzielonego za granicą to sprawa o charakterze administracyjnoprawnym, należąca do drogi postępowania administracyjnego (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 28 maja 2015 r., III CZP 26/15). Załatwienie sprawy administracyjnej powinno nastąpić we właściwej formie przewidzianej w przepisach prawa procesowego. Wniosek o dokonanie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju powinien zostać rozpoznany przez wydanie decyzji administracyjnej rozstrzygającej, czy wniesione przez stronę żądanie jest zasadne (por. wyrok NSA z dnia 9 stycznia 2018 r., II GSK 3597/17).
Nadmienić też należy, że generalnie, od dnia 1 września 2020 r. postępowanie w sprawie zwrotu kosztów leczenia jest jednoinstancyjnei rozstrzygane jest co do istoty decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (por. art. 42d u.s.o.z. w brzmieniu nadanym art. 4 pkt 19 w zw. z art. 47 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu, Dz.U. z 2020 r., poz. 1493).
9. Skierowane do skarżącej pismo z dnia [...] października 2024 r., podpisane przez kierownika CUW działającego z upoważnienia organu - Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, nie zawiera rozstrzygnięcia co do istoty sprawy albo rozstrzygnięcia proceduralnego,a zatem jest nie wywołującym skutków prawnych pismem informacyjnym. Sąd podziela pogląd, że w szczególności w przypadku nieuwzględnienia wniosku dla zachowania gwarancji i praw przysługujących stronie postępowania administracyjnego (skarżącej) konieczne było zachowanie formy decyzji administracyjnej przez właściwy organ (por. postanowienie tutejszego sądu z dnia 25 września 2024 r., II SA/Go 345/24).
Struktura NFZ i związane z tym kwestie dotyczące wewnątrzorganizacyjnej właściwości nie mają i nie mogą mieć znaczenia dla zasad i prawidłowości prowadzonego postępowania administracyjnego i gwarancji jego strony, regulowanych przepisami u.s.o.z. i k.p.a. Niedopuszczalne jest zatem traktowanie sprawy jako załatwionej z przyczyn wskazywanych jako niewłaściwość jakiejś jednostki organizacyjnej zakładu, nie będącej nawet jej organem (w pismach wskazuje się nie organ tylko CUW).
11. Wskazać należy, że dopuszczalność wniesienia skargi na bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ administracji publicznej zależy każdorazowo od poprzedzenia jej opisanym wyżej ponagleniem. Organem wyższego stopnia wobec Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] (przeciwko któremu została wniesiona skarga) jest Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie. Ponaglenie to może być wniesione w każdym czasie, jednakże przed wniesieniem skargi do sądu administracyjnego.
W sprawie takie ponaglenie zostało złożone. Zostało ono wprawdzie skierowane do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, ale w orzecznictwie przyjmuje się, że skierowanie ponaglenia do innego organu, niż właściwy czyli wyższego rzędu,jest także skuteczne. Inne stanowisko stanowiłoby przejaw nadmiernego formalizmu (por. wyrok NSA z 26 stycznia 2021 r., II OSK 2202/20 oraz postanowienie NSA z dnia 6 maja 2025 r., II OSK 897/25).Tym bardziej tak należy przyjąć w niniejszej sprawie, w której, na skutek niejasnego i niezgodnego z prawem procedowania wniosku wewnątrz struktury organizacyjnej,skarżąca miała uzasadnione wątpliwości co do tego, który z organów jest w sprawie właściwy. Zgodnie z zasadą ogólną wyrażoną w art. 65 § 1 k.p.a. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia miał zatem obowiązek przekazać ponaglenie organowi właściwemu to jest Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie, czego nie uczynił, gdyż rozstrzygnął o nim pismem, w którym nadał ponagleniu inne znaczenie prawne niż te, które wprost z niego wynikało (ponaglenie potraktowano je bezzasadnie jako skargę).
12.Stosownie do art. 149 § 1 p.p.s.a., sąd uwzględniając skargę na bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania przez organy w sprawach określonych w art. 3 § 2 pkt 1-4 albo na przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach określonych w art. 3 § 2 pkt 4a:
1) zobowiązuje organ do wydania w określonym terminie aktu, interpretacji albo do dokonania czynności;
2) zobowiązuje organ do stwierdzenia albo uznania uprawnienia lub obowiązku wynikających z przepisów prawa;
3) stwierdza, że organ dopuścił się bezczynności lub przewlekłego prowadzenia postępowania.
Jednocześnie sąd stwierdza, czy bezczynność organu lub przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ miały miejsce z rażącym naruszeniem prawa (§ 1a).
13. W obowiązującym stanie prawnym naruszenie tych przepisów traktowane jest jako "bezczynność" lub "przewlekłość postępowania". Bezczynność zdefiniowano jako niezałatwienie sprawy w terminie określonym w przepisach art. 35 k.p.a. lub w przepisach szczególnych. W postępowaniu dotyczącym przewlekłości należy natomiast ocenić, czy organ administracji prowadzi postępowanie w czasie niezbędnym do załatwienia sprawy. O bezczynności organu można zatem mówić, gdy organ mimo istniejącego obowiązku nie załatwia sprawy w określonej formie i określonym czasie, będąc do tego właściwym z mocy stosownych przepisów.
Przewlekłe prowadzenie postępowania przez organ zaistnieje natomiast wówczas, gdy będzie można organowi skutecznie postawić zarzut niedochowania należytej staranności w takim zorganizowaniu postępowania administracyjnego, by zakończyło się ono w optymalnym/rozsądnym terminie. Przewlekłość postępowania zachodzi zatem wtedy, gdy organowi można zarzucić prowadzenie postępowania w sposób nieefektywny poprzez wykonywanie czynności w dużym odstępie czasu, bezzasadne przedłużanie terminu załatwienia sprawy, nieuzasadnione ponawianie czynności dowodowych.
14. Z ustalonego stanu faktycznego jasno wynika to, że sprawa nie została załatwiona (tak w dacie wniesienia skargi, jak i rozstrzygania przez sąd), w formie i sposób wymagany przepisami kodeksu postępowania administracyjnego, co czyni skargę zasadną z punktu widzenia zasady wyrażonej w art. 12 k.p.a., skonkretyzowanej w przepisach szczególnych regulujących termin załatwienia wniosków o zwrot kosztów leczenia, zawartych w art. 42d ust. 13 do ust. 16 u.s.o.z.
W sprawie występuje pierwszy przypadek czyli bezczynność, gdyż Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ nie załatwił sprawy w określonej formie i określonym przepisami prawa procesowego czasie. Jeśli nie był on właściwy do wydania decyzji co do istoty sprawy (wniosku skarżącej), to powinien przekazać wniosek organowi właściwemu. Tymczasem będąc niewłaściwy w sprawie w sposób naruszający opisane wyżej standardy i gwarancje uznał, że do jej załatwienia wystarczy "zwykłe pismo".
Stan bezczynności organu nie ustał zatem tak po wniesieniu skargi, jak i na dzień orzekania i z tych względów, na podstawie art. 149 § 1 pkt 1 p.p.s.a., sąd zobowiązał organ do załatwienia wniosku skarżącej w terminie 14 dni od dnia doręczenia organowi odpisu prawomocnego wyroku wraz z aktami sprawy (pkt I wyroku). Ta formuła nie narzuca organowi kierunku i formy rozstrzygnięcia, bo w niniejszym postępowaniu sąd nie kontroluje istoty sprawy. Nadmienić jednak można, że załatwieniem sprawy jest także zgodne z prawem rozstrzygnięcie procesowe o przekazaniu sprawy organowi właściwemu.
15. Sąd stwierdził, że bezczynność organu nie była rażąca (pkt II wyroku). Należy bowiem podkreślić, że dla uznania rażącego naruszenia prawa nie jest wystarczające samo przekroczenie przez organ terminów załatwienia sprawy. Rażącym naruszeniem prawa jest naruszenie ciężkie, które nosi cechy oczywistej i wyraźnej sprzeczności z obowiązującym prawem, niezasługujące na zaakceptowanie w demokratycznym państwie prawa i wywołujące dotkliwe skutki społeczne lub indywidualne. O takim naruszeniu prawa w niniejszej sprawie nie może być mowy.
Z tych też przyczyn w ocenie Sądunie było podstaw do zasądzenia na rzecz skarżącej sumy pieniężnej, o której mowa jest w art. 149 § 2 p.p.s.a. Stwierdzona bezczynność nie miała charakteru rażącego, a wskazane w skardze podstawy, na których oparto to żądanie są ogólnikowe i nie odnoszą się do stanu faktycznego sprawy. Stąd i w tym zakresie skarga została oddalona na podstawie art.151 p.p.s.a.
Brak orzeczenia o kosztach postępowania należnych stronie skarżącej wynika z tego, że ich nie poniosła. Od wpisu sądowego była zwolniona, a innych kosztów nie żądała i nie wykazała.