II SA/Rz 694/22

II SA/Rz 694/22 - Wyrok WSA w Rzeszowie
Data orzeczenia
2022-11-09
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-06-13
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie
Sędziowie
Elżbieta Mazur-Selwa
Magdalena Józefczyk /przewodniczący/
Maria Mikolik /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Administracyjne postępowanie
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 329
art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Dz.U. 2020 poz 1398
art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 20, art. 67
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Dz.U. 2021 poz 735
art. 6, art. 7, art. 8 § 1, art. 12, art. 35
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący SWSA Magdalena Józefczyk Sędziowie WSA Elżbieta Mazur - Selwa AWSA Maria Mikolik /spr./ Protokolant specjalista Anna Mazurek–Ferenc po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 listopada 2022 r. sprawy ze skargi M. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia 13 maja 2022 r. nr 83/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z 13 maja 2022 r. nr 83/2022/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie (dalej: Prezes NFZ), po rozpoznaniu odwołania M.J. (dalej: Skarżąca), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [...] (dalej: Dyrektor OW NFZ) z 27 stycznia 2015 r. nr WSS-WU.0212.280.2014.JS ustalającą obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.
Organy ustaliły następujący stan faktyczny sprawy:
M.J. w latach 1999 – 2013 r. posiadała wyłącznie własne tytuły do ubezpieczenia zdrowotnego, jako osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę oraz osoba bezrobotna, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w [...] (dalej: PUP). W okresie od 15 lipca 2012 r. do 27 grudnia 2012 r. Skarżąca pobierała świadczenie chorobowe po ustaniu zatrudnienia i z tego tytułu posiadała w tym okresie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z kolei w okresie od 5 lutego 2013 r. do 4 kwietnia 2013 r. Skarżąca posiadała uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej, które przyznawane jest osobom ubiegającym się o przyznanie renty, w okresie trwania postępowania i przyznanie ww. świadczenia. Po otrzymaniu decyzji odmownej, Skarżąca z dniem 12 kwietnia 2013 r. zarejestrowała się w PUP w [....] i z tego tytułu została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego.
Decyzją z 27 stycznia 2015 r. nr WSS-WU.0212.280.2014.JS, Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił, że M.J. jest zobowiązana do uiszczenia kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 15 stycznia 2013 r. w rodzaju lecznictwo szpitalne i w dniu 28 stycznia 2013 r. w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w łącznej kwocie 3775,40 zł oraz kosztów refundacji leków w kwocie 15,15 zł, co łącznie stanowi kwotę 3790,55 zł.
W uzasadnieniu decyzji, Organ I instancji podał, że Skarżąca w dniach 15 stycznia 2013 r. oraz 28 stycznia 2013 r. skorzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz refundacji leków jako osoba nieuprawniona do świadczeń finansowanych ze środków publicznych na postawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.), w związku z czym NFZ poniósł koszt w wysokości 3790,55 zł.
Organ I instancji podał, że Skarżąca powołuje się na 30 dni prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, wynikające z art. 67 ust. 4 ww. ustawy, które powinny jej przysługiwać po ustaniu świadczenia chorobowego. Jednak zdaniem Dyrektora 30 dni prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje osobom, którym wygasło obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. Skarżąca w okresie pobierania zasiłku chorobowego posiadała prawo do świadczeń zdrowotnych, a nie obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. Wobec powyższego zdaniem Dyrektora w przedmiotowej sprawie ww. przepisy nie znajdują zastosowania.
Dyrektor podał, że w Skarżąca w piśmie z 22 stycznia 2015 r. opisała, że była przeświadczona o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnego w styczniu 2013 r., gdyż w tym miesiącu Zakład Ubezpieczeń Społecznych wypłacił jej zasiłek chorobowy za miesiąc grudzień 2012 r., jednak w ocenie Organu I instancji Skarżąca nie przedstawiła żadnego dokumentu, który mógłby sugerować posiadanie prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w tym okresie. Wobec powyższego, Organ I instancji nie dał wiary wyjaśnieniom Skarżącej co do błędnego jej przekonania o posiadanym ubezpieczeniu zdrowotnym i ustalił, że w przedmiotowym postępowaniu nie zachodzi przesłanka z art. 50 ust. 17 ustawy. Z powyższego wynika, że Skarżąca w okresie od 28 grudnia 2012 r. do 4 lutego 2013 r. nie była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz refundacji leków udzielanych na podstawie ww. ustawy, jednak w dniu 15 stycznia 2013 r. oraz w dniu 28 stycznia 2013 r. skorzystała z nich, zatem powinna ponieść ich koszt w wysokości 3790,55 zł.
Od powyższej decyzji Skarżąca złożyła odwołanie, w którym podniosła, że żyła w błędnym przekonaniu o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w styczniu 2013 r. Skarżąca wyjaśniła, że w styczniu 2013 r. udała się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w [...], gdyż chciała złożyć dokumenty niezbędne do przyznania renty, jednak brak kompletu dokumentów sprawił, że wniosek został złożony przez nią 4 lutego 2013 r. Skarżąca podniosła, że jej sytuacja materialna jest trudna, aktualnie nie pracuje i ma na utrzymaniu 7-letnie dziecko, mieszka w domu matki. Do 4 stycznia 2015 r. pracowała na umowę zlecenie, ale w związku ze złym samopoczuciem nie mogła wykonywać dłużej tej pracy. Skarżąca podała, że od 2004 r. choruje na [...], natomiast w programie lekowym jest od 2010 r. Skarżąca wyjaśniła, że nie stać jej na zapłacenie kwoty 3775,40 zł.
Wobec powyższego wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji i wydanie orzeczenia merytorycznego, ewentualnie o jej uchylenie i przekazanie sprawy Organowi I instancji do ponownego rozpoznania.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie, opisaną na wstępie decyzją z 13 maja 2022 r. nr 83/2022/KL, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z poźn. zm.; dalej: ustawa o świadczeniach), art. 40 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. poz. 1493; dalej: ustawa o COVID-19) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm.; dalej: k.p.a.) w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 935; dalej: ustawa zmieniająca), utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.
Zdaniem organu odwoławczego Skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego zgłoszenia, a tym samym prawa do udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżąca po utracie pracy nie była już osobą, która podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast z uwagi na pobierane przez nią w okresie od 15 lipca 2012 r. do 27 grudnia 2012 r. zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym posiadała jedynie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, przy czym po ustaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, osobom takim nie przysługuje już 30 - dniowe prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Prezes NFZ podał, że przepis art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach przewiduje możliwość skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w ciągu 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie, M.J. zawnioskowała o uchylenie zaskarżonej decyzji; o umorzenie postępowania oraz o zasądzenie od Organu na jej rzecz zwrotu kosztów postępowania.
Skarżąca w swojej skardze zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego oraz przepisów prawa procesowego, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:
1. art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, poprzez niezastosowanie i wydanie decyzji przez Prezesa NFZ ustalającej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej po upływie 5 lat od dnia, w którym zakończono udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym w mowa w ust. 15, podczas gdy wydanie przedmiotowej decyzji jest niedopuszczalne, gdyż świadczenia opieki zdrowotnej, co do których organ ustalił obowiązek poniesienia kosztów w stosunku do Skarżącej zostały jej udzielone w dniu 15 stycznia 2013 r. a następnie w dniu 28 stycznia 2013r. Zatem od daty ich udzielenia upłynął okres 9 lat stąd wydana decyzja jest wadliwa i nie może funkcjonować w obrocie prawnym, roszczenie organu uległo przedawnieniu zgodnie z brzmieniem ww. przepisu
2. art. 67 ust. 1, 2, 3, 4 ustawy o świadczeniach, poprzez niewłaściwe zastosowanie i uznanie, że Skarżąca jest zobowiązana do zwrotu kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne w dniu 15 stycznia 2013 r. i ambulatoryjna opieka specjalistyczna w dniu 28 stycznia 2013 r. oraz kosztów refundacji cen leków w dniu 28 stycznia w łącznej kwocie 3790,55 zł, co stanowiło podstawę utrzymania w mocy decyzji wydanej przez Organ I instancji, podczas gdy w czasie kiedy zostały jej udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, tj. w dniu 15 stycznia 2013 r. oraz w dniu 28 stycznia 2013 r. była objęta 30 - dniowym okresem ochronnym uprawniającym ją do skorzystania z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych;
3. art. 7 i art. 77 § 1 w zw. z art. 80 k.p.a. poprzez niepodjęcie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, niezebranie całego materiału dowodowego w sprawie, a w konsekwencji przyjęcie, że Skarżąca nie dysponowała prawem do świadczeń opieki zdrowotnej.
W uzasadnieniu Skarżąca podniosła, ze zgodnie z art. 50 ust. 20 ww. ustawy nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. W jej ocenie w czasie kiedy zostały jej udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, a mianowicie w dniu 15 stycznia 2013 r. oraz w dniu 28 stycznia 2013 r. była objęta 30-dniowym okresem ochronnym uprawniającym ją do skorzystania z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych.
Skarżąca wyjaśniła, że do grudnia 2012 r. była zatrudniona na podstawie umowy o pracę w firmie [...] sp. z o.o., przy czym pracodawca odprowadzał w jej imieniu składki na ubezpieczenie zdrowotne, jednak jej sytuacja uległa zmianie na przełomie grudnia 2012 r. i stycznia 2013 r. kiedy to wygasł jej obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie w całości wyjaśniając, że podniesiony przez Skarżącą zarzut dotyczący naruszenia art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym nie wydaje się decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 50 ust. 15, upłynęło 5 lat, nie dotyczy postępowania odwoławczego a postępowania, które w sprawie Skarżącej zostało wszczęte i zakończone przez Organ I instancji wydaniem w dniu 27 stycznia 2015 r. decyzji nr WSSWU.0212.280.2014.JS. Zdaniem Organu odwoławczego art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu sprzed nowelizacji ustawy o COVID-19, nie dotyczy decyzji wydawanych przez Organ Il instancji. To Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydając decyzję zobowiązany jest do wydania jej zanim, od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
Prezes NFZ wyjaśnił, że z uwagi na wejście w życie w dniu 1 września 2020 r. ustawy o COVID-19, decyzje wydaje Prezes NFZ w postępowaniu jednoinstancyjnym (kompetencja ta została powierzona dyrektorom OW NFZ na podstawie stosownych pełnomocnictw udzielonych przez Prezesa NFZ). Od decyzji Prezesa NFZ przysługuje prawo wniesienia skargi do WSA w Warszawie, przy czym art. 40 ust. 1 ustawy o COVID-19, jako przepis intertemporalny wprowadza obowiązek stosowania przepisów dotychczasowych w odniesieniu do postępowań wszczętych i niezakończonych przed wejściem w życie ustawy o COVID-19.
Mając powyższe na uwadze, Prezes NFZ wskazał, że termin na wydanie decyzji w ciągu 5 lat od zakończenia udzielania świadczeń obowiązywał Dyrektora, jako organ I instancji, a nie Prezesa NFZ jako Organu Il instancji. W ocenie Prezesa NFZ, w niniejszej sprawie Dyrektor dochował obowiązującego go 5-letniego terminu.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie zważył, co następuje:
Na podstawie art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137 z późn. zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Uchylenie decyzji lub postanowienia, stosownie do art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r. poz. 329; dalej: P.p.s.a.), jest możliwe w razie naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Z uwagi na treść art. 134 § 1 P.p.s.a. sąd administracyjny nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną - z zastrzeżeniem art. 57a, który w tej sprawie nie ma zastosowania.
W ocenie Sądu w niniejszej sprawie zaistniały podstawy do uchylenia zaskarżonej decyzji, jednakże z innych przyczyn niż te podniesione w skardze.
Jako niezasadny okazał się podstawowy zarzut skargi, dotyczący naruszenia art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 20 ustawy o świadczeniach. O niezasadności tego zarzuty zdecydowała treść art. 15 ust. 18 ww. ustawy w brzmieniu mającym zastosowanie w niniejszej sprawie z uwagi na treść art. 40 ust. 1 ustawy o COVID, zawierającym przepis intertemporalny.
Zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy o COVID, do postępowań, o których mowa m.in. w art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 i 1492), w brzmieniu dotychczasowym, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe, z zastrzeżeniem ust. 2 – który w tej sprawie nie miał zstosowania.
Sprawa, zakończona zaskarżoną decyzją została wszczęta i jednocześnie nie została zakończona przed wejściem w życie ustawy o COVID, co miało miejsce 1 września 2020r. Zatem należało zastosować przepis art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach w brzmieniu dotychczasowym, zgodnie z którym, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
Zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
Świadczeń Skarżącej udzielono w styczniu 2013 roku a decyzja przez Dyrektora Odziału NFZ została wydana 27 stycznia 2015r. a więc przed upływem terminu 5-letniego. Decyzja przez Organ odwoławczy została wydana dopiero po upływie ponad 9 lat od udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Jednakże z uwagi na brzmienie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach w wersji, która miała zastosowanie w tej sprawie należało uznać, że termin 5-letni, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ww. ustawy odnosił się bezpośrednio do decyzji Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. W sprawie nie doszło zatem do upływu terminu na wydanie przez organ decyzji o ustaleniu kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, bowiem decyzja została wydana przed upływem terminu wskazanego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Przepis ten wyznacza samodzielny termin do wydania konstytutywnej decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, terminie i wysokości zwrotu tych kosztów. Dotyczył on przed wejściem w życie ustawy o COVID prawa do wydania decyzji przez Dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ. Wobec tego wydanie przez organ odwoławczy decyzji o obowiązku poniesienia świadczenia kosztów opieki zdrowotnej po upływie terminu wymienionego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie stanowi naruszenia tego przepisu - jeżeli decyzja organu pierwszej instancji została wydana przed jego upływem, a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu ww. kosztów jak również nie zwiększył ich kwot. Zastrzeżenia te nie zaszły jednak w sprawie (zob. wyrok WSA we Wrocławiu z 19 maja 2022 r., III SA/Wr 100/21, LEX nr 3393166).
Sąd nie podzielił również argumentacji Skarżącej odnośnie naruszenia art. 67 ustawy o świadczeniach. Strona w toku postępowania akcentowała, że w jej przypadku winien znaleźć zastosowanie art. 67 ust. 4 ww. ustawy, zgodnie z którym, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
Jednocześnie w myśl art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 tej ustawy oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w art. 79-95 ustawy o świadczeniach. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do Funduszu uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (ust. 2).
Tak więc dopiero po dokonaniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Samo podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu nie oznacza jeszcze zatem, że osoba podlegająca temu ubezpieczeniu ma już prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Takie prawo przysługuje jedynie po zgłoszeniu jej do tego ubezpieczenia.
W sprawie zostało ustalone, na podstawie informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, że Skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 26 marca 2012r. do 14 lipca 2012r. z tytułu umowy o pracę. W dniu 15 lipca 2012r. Skarżącej wygasł tytuł ubezpieczenia, jednakże zachowała ona prawo do świadczeń opieki zdrowotnej do 27 grudnia 2012r. na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym, osoba, o której mowa w ust. 2 (a więc zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego), pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma (...), prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne. Prawidłowo organ odwoławczy – w odniesieniu do zarzutów Skarżącej – dokonał rozróżnienia pomiędzy podleganiem obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego a prawem do świadczeń zdrowotnych. Obydwa przepisy art. 67 ust. 4 i ust. 6 ustawy o świadczeniach mają charakter gwarancyjny. Po pierwsze art. 67 ust. 4 daje prawo do korzystania z świadczeń opieki zdrowotnej w okresie 30 dni od wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Po drugie art. 67 ust 6 umożliwia, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia, korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania zasiłku chorobowego. Przepis art. 67 ust. 4 ww. ustawy umożliwia korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej w ciągu 30 dni od wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego a nie od ustania prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Zatem po ustaniu prawa do świadczeń zdrowotnych na podstawie art. 67 ust. 6 ww. ustawy, strona nie mogła uzyskać prawa do ww. świadczeń na podstawie art. 67 ust. 4, gdyż do wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego nie doszło wraz z upływem okresu pobierania zasiłku chorobowego, lecz w wyniku ustania stosunku pracy.
Jednakże Prezes NFZ dopuścił się istotnego naruszenia art. 5 ustawy z 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2173 ze zm., dalej: ustawa zmieniająca).
Zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej, umarza się postępowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1 najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy - czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r.
Przepis art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. (art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach).
Ustawa zmieniająca weszła w życie 12 stycznia 2017 r. Dopełnienie obowiązków opisanych w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach winno nastąpić najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy. Przy czym art. 5 ustawy zmieniającej nie wyklucza, aby przesłanki z art. 67 ust. 1 i 3 były spełnione przed jego wejściem w życie, ale najpóźniej do upływu 90 dni od 12 stycznia 2017 r. (por. prawomocny wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie z 18 sierpnia 2021 r., II SA/Rz 736/21 (LEX nr 3229008).
Na dzień wejścia w życie ustawy zmieniającej z 2016r. postępowanie w przedmiotowej sprawie nie zostało zakończone. Nie budzi również wątpliwości, że do udzielenia spornych świadczeń zdrowotnych a następnie do zgłoszenia Skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego doszło przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, czyli w terminie objętym dyspozycją art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej. Zatem Prezes NFZ miał obowiązek dokonać odpowiednich ustaleń faktycznych zmierzających do stwierdzenia, czy w sprawie zachodzą przesłanki, pozwalające na zastosowanie art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej w zw. z art. 67 ust. 1 i ust. 3 ustawy o świadczeniach. Należało zbadać, czy Skarąca w momencie korzystania ze środków zdrowotnych spełniała przesłanki do bycia osobą ubezpieczoną, lecz nią nie była z uwagi na brak stosownego zgłoszenia. Obowiązkiem organu było rozważenie, czy w sprawie zaszły przesłanki pozwalające na przyjęcie, że Skarżąca została "wstecznie" zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 5 ust. 1 w zw. z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmieniającej. Takich ustaleń Prezes NFZ nie poczynił, pozostawiając omawianą instytucję procesową całkowicie poza rozważaniami.
Obowiązkiem Prezesa było rozważenie możliwości zastosowania w sprawie art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej. Nie czyniąc tego naruszył zasady zawarte w art. 6, art. 7 i art. 8 § 1 k.p.a., sporządzając przy tym uzasadnienie decyzji nie spełniające wymogów z art. 107 § 3 k.p.a. (por. wyrok WSA w Kielcach z 2 grudnia 2021 r., I SA/Ke 522/21, LEX nr 3271431).
Należy podkreślić, że odwołanie Skarżącej od decyzji Dyrektora OW NFZ wpłynęło do Prezesa NFZ 11 lutego 2015r. Pierwszą czynność na etapie postępowania odwoławczego Prezes NFZ podjął 15 kwietnia 2022r. a więc po ponad 7 latach od wydania decyzji przez organ I instancji i ponad 9 latach od udzielenia Skarżącej spornych świadczeń. Doszło więc po stronie organu odwoławczego do rażącego naruszenia art. 12 k.p.a. w zw. z art. 35 k.p.a. Uchybienie to miało niezmiernie istotny wpływ na sytuację prawną Skarżącej. W trakcie postępowania odwoławczego - tj. 12 stycznia 2017r. weszła w życie ww. ustawa zmieniająca. Organ nie podejmując żadnych czynności przez 7 lat nie poinformował również Skarżącej o możliwości dokonania tzw. wpisu wstecznego w ciągu 90 od wejścia w życie ustawy z zmieniającej, czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 12 grudnia 2019r., II GSK 1001/19 potwierdził, że brak prawidłowego pouczenia strony w zakresie jej praw i obowiązków, wynikających art. 5 ustawy zmieniającej z dnia 4 listopada 2016 r. stanowi istotne uchybienie podstawowym zasadom postępowania ustalonym w Kodeksie postępowania administracyjnego, w tym zasadzie pogłębiania zaufania do organów państwa (8 k.p.a.) i obowiązkowi udzielania informacji faktycznej i prawnej stronie (art. 9 k.p.a.). Wymaga podkreślenia, że analiza stanów faktycznych przedstawionych w orzecznictwie sądów administracyjnych w podobnych sprawach wskazuje, że niejednokrotnie organ dokonywał pouczeń o treści ww. przepisu a strona miała wtedy możliwość skorzystania z tzw. abolicji przewidzianej w ustawie zmieniającej z 2016r. (zob. np. uzasadnienie wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 14 listopada 2018 r. sygn. akt VI SA/Wa 97/18 oraz uzasadnienie wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 6 czerwca 2018 r., sygn. akt VI SA/Wa 644/18, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl). W niniejszej sprawie Skarżąca takiej możliwość została pozbawiona z powodu istotnych naruszeń wskazanych powyżej przepisów postępowania przez Organ odwoławczy.
Z tej przyczyny Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c P.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję. Strona była zwolniona z obowiązku ponoszenia kosztów sądowych.