II SA/Op 171/22

II SA/Op 171/22 - Wyrok WSA w Opolu
Data orzeczenia
2022-09-22
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-06-17
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Opolu
Sędziowie
Daria Sachanbińska /sprawozdawca/
Krzysztof Bogusz
Krzysztof Sobieralski /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Sygn. powiązane
II GSK 128/23 - Wyrok NSA z 2023-07-11
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 15 ust. 2 pkt 1, art. 50 ust. 16 pkt 2,  ust. 17. ust. 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Opolu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Sobieralski Sędziowie Sędzia WSA Krzysztof Bogusz Sędzia WSA Daria Sachanbińska (spr.) Protokolant Marta Gajowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 września 2022 r. sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 kwietnia 2022 r., nr 29/08/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia 5 kwietnia 2022 r., nr 29/08/2022/KL, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej zwany organem) ustalił K. S. (zwanej dalej również skarżącą) obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w wysokości 14.727,30 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia tej decyzji. Rozstrzygnięcie zostało wydane na podstawie art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą.
W uzasadnieniu decyzji organ przedstawił - w ujęciu tabelarycznym - daty, koszt oraz rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej, które sfinansował Narodowy Fundusz Zdrowia (zwany dalej w skrócie: NFZ). Dalej odnotował, że świadczeniobiorca na okoliczność potwierdzenia prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych złożył - zgodnie z art. 50 ust. 6 i ust. 7 ustawy - oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, w którym potwierdził, że jest osobą ubezpieczoną. Przeprowadzone postępowanie wyjaśniające wykazało jednak, że w dniach udzielonych świadczeń skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Organ podał, że z danych elektronicznych ZUS oraz informacji z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu wykonywania umowy o pracę w okresie od 1 listopada 2016 r. do 6 listopada 2017 r. Następnie od 7 listopada 2017 r. do 5 stycznia 2018 r. była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy z tytułu pobranego świadczenia rehabilitacyjnego. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło w okresie od 16 marca 2018 r. do 29 marca 2018 r. z tytułu rejestracji jako osoba bezrobotna. Następnie organ przedstawił przebieg postępowania, w tym wskazał, że skarżąca wyjaśniła, iż w spornym okresie prowadziła korespondencję z ZUS dotyczącą świadczenia rehabilitacyjnego, co trwało do 14 marca 2018 r., w związku z czym nie mogła się zarejestrować w Urzędzie Pracy. Natomiast po tym okresie podjęła pracę. Przedstawiła też decyzję z ZUS/O. z dnia 9 marca 2018 r., zgodnie z którą uchylono decyzję z dnia 20 lutego 2018 r. oraz odmówiono prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Z kolei ZUS - Oddział O. poinformował, że skarżąca miała przyznane prawo do świadczenia na okres od 7 listopada 2017 r. do 5 stycznia 2018 r. W dniu 4 stycznia 2018 r. wpłynął wniosek o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego. Zgodnie z orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 6 lutego 2018 r. odmówiono skarżącej prawa do dalszego świadczenia i 20 lutego 2018 r. wydano decyzję odmowną. Po rozpoznaniu sprzeciwu skarżącej, 7 marca 2018 r. komisja lekarska ZUS wydała orzeczenie, którym podtrzymała stanowisko lekarza orzecznika o braku prawa do świadczenia rehabilitacyjnego od 6 stycznia 2018 r. W dalszym postępowaniu skarżąca wyjaśniła, że od 6 stycznia 2018 r. do 9 marca 2018 r. nie była świadoma, iż jest pozbawiona prawa do świadczeń. W tym okresie była przekonana, że konieczność wypełniania przez nią oświadczeń wynika z błędów w systemie, gdyż w przeszłości takie błędy występowały. Wskazała również, że brak możliwości zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy nie wynikał z odmowy rejestracji, lecz z powodu braku możliwości podjęcia pracy z uwagi na staranie się o dalsze świadczenie rehabilitacyjne z ZUS. Oświadczyła, że nie otrzymała od jakiegokolwiek podmiotu informacji świadczących o tym, że osoby starające się o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego nie są objęte w tym okresie ubezpieczeniem. Ponadto organ ustalił, że skarżącej wydano zaświadczenia 31 stycznia 2018 r. i 27 marca 2018 r. o przedłożeniu wniosku o świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu ubezpieczenia. Natomiast skarżąca wnioskowała o zaświadczenie z dnia 31 stycznia 2018 r. celem przedłożenia w Zakładzie Opieki Zdrowotnej. W dalszej kolejności organ wywodził, że zbadał materiał dowodowy w kontekście możliwości działania strony w uzasadnionym błędnym przekonaniu, że w okresie udzielanych świadczeń posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W tym zakresie zauważył, że pierwsze oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca złożyła 11 stycznia 2018 r., a kolejne 16 stycznia 2018 r. W wyjaśnieniach, jakie złożyła w piśmie z dnia 21 grudnia 2021 r., wskazała, że była przekonana, iż konieczność wypełnienia kolejnych oświadczeń wynika z błędów w systemie. Według organu zasady doświadczenia życiowego nakazywały zweryfikowanie istnienia tytułu do ubezpieczenia w NFZ i podjęcia odpowiednich kroków na wypadek stwierdzenia jego braku. W dniu 31 stycznia 2018 r. skarżąca wystąpiła do ZUS o wydanie zaświadczenia o przedłożeniu wniosku o świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu ubezpieczenia. Jako cel uzyskania tego wniosku wpisała we wniosku słowo "ZOZ". Zaświadczenie to zostało wydane, zaś w jego treści wprost wpisano, że jest ono wydane celem przedłożenia w zakładzie opieki zdrowotnej. Skarżąca nie mogła więc pozostawać w przekonaniu, że nadal przyczyną ich składania jest tylko błąd systemu. Już sam fakt pozyskania zaświadczenia wskazuje na to, że skarżąca zdawała sobie sprawę z faktu nieprzysługiwania jej prawa do świadczeń. Jednocześnie - już po uzyskaniu tego zaświadczenia - skarżąca nadal w podmiotach leczniczych była obligowana do składania oświadczeń, co wskazuje, że nie mogła pozostawać w przekonaniu co do przysługującego jej prawa do świadczeń. Przyznał organ, że skarżąca nie uzyskała od żadnego podmiotu informacji o nieprzysługiwaniu jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, lecz sama o te informacje również nie zabiegała, co - wobec stawianych skarżącej przez świadczeniodawców wymogów składania kolejnych oświadczeń w oparciu o art. 50 ust. 6 i ust. 7 ustawy - wskazuje na brak możności trwania skarżącej w błędnym przekonaniu, mającym charakter usprawiedliwionego. Poza tym skarżąca samodzielnie doszła do przekonania o trwaniu przeszkody w dokonaniu rejestracji w PUP jako osoby bezrobotnej. Brak było zatem udziału podmiotów trzecich w doprowadzeniu skarżącej do ewentualnego przekonania o przysługującym jej prawie do świadczeń. Nie można zatem uznać, że skarżąca działała w uzasadnionym błędnym przekonaniu o przysługującym prawie, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy. Zdaniem organu w przesłanej korespondencji z ZUS jednoznacznie wynika, że skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowym okresie. Sprawdzono też dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Nie zidentyfikowano wstecznego zgłoszenia, o którym mowa w art. 50 ust. 18a ustawy. W tych okolicznościach faktycznych organ powołał się na brzmienie art. 50 ust. 16 pkt 1, 1a i 2 oraz art. 50 ust. 18 ustawy i na tej podstawie uznał, że świadczeniobiorcę należy obciążyć kosztami świadczeń ujętych w tabeli. Dodatkowo wywodził, analizując art. 50 ust. 17 ustawy, że ustawodawca nie zdefiniował samego pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Na ulgowe traktowanie powinny jednak zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie. Tymczasem z materiału dokumentacyjnego sprawy nie wynika, żeby jakikolwiek podmiot trzeci dokonał działań bądź zaniechań, które mogłyby poskutkować możnością trwania skarżącej w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
W skardze na powyższą decyzję skarżąca, reprezentowana przez pełnomocnika, zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego, a to art. 50 ust. 17 ustawy, poprzez przyjęcie, że nie pozostawała w usprawiedliwionym błędzie, iż w czasie starania się o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego była ubezpieczona. Nadto zarzuciła naruszenie art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy poprzez nieustalenie charakteru udzielonych jej świadczeń, a w szczególności, czy przedmiotowe świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w tym przepisie, czy też były to inne świadczenia, niepodlegające zwolnieniu z opłaty. Zarzuciła też naruszenie art. 7 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego (K.p.a.) poprzez niewyjaśnienie stanu faktycznego sprawy i naruszenie zasady praworządności. Na podstawie tych zarzutów wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.
W uzasadnieniu skargi skarżąca wskazała, że obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Natomiast ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącej świadczeń. W aktach sprawy znajduje się wykaz zrealizowanych od stycznia do marca 2018 r. świadczeń na rzecz skarżącej, w którym rodzaj świadczenia określono jako leczenie stacjonarne i leczenie ambulatoryjne, bez wskazania charakteru świadczenia w rozumieniu art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy. Również z treści uzasadnienia decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była przedmiotem analizy organu. Skarżąca podała, że jest objęta programem lekowym od 21 roku życia. Dalej argumentowała, że złożyła oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu, bo była przekonana, iż okres ubiegania się o przedłużenie trwania okresu świadczenia rehabilitacyjnego jest okresem dającym jej ochronę i uprawnienia do bezpłatnego leczenia. W toku postępowania podniosła również, że nie została w żaden sposób pouczona czy poinformowana przez ZUS, szpital udzielający jej świadczeń, NFZ, czy też inny podmiot, że pozostaje w błędzie lub że jej składane na piśmie oświadczenia są wątpliwe, zwłaszcza że nie starała się o "nowe" świadczenie rehabilitacyjne, lecz o jego kontynuację. To, że skarżąca jest osobą dotkniętą jednostką chorobową, która wiąże się z systematycznym pobieraniem leku w z góry zaplanowanych terminach daje podstawę do oceny, że przekonanie strony o objęciu ubezpieczeniem zdaje się być usprawiedliwione. Poza tym brak jest w aktach sprawy oraz w uzasadnieniu decyzji odniesienia się i ustaleń co do tego, kiedy i komu wnioskodawczyni przekazała zaświadczenie z dnia 31 stycznia 2018 r., które w swojej treści zawiera zapis o wypłaconych zasiłkach/świadczeniach za okres po ustaniu ubezpieczenia. Skoro zatem skarżąca - jak przyjmuje organ - przedłożyła takie zaświadczenie w ZOZ, to rzeczą naturalną jest to, że świadczeniodawca miał obowiązek zwrócić jej uwagę, iż jest nieubezpieczona, lecz tego nie ujawniono. Zdaniem skarżącej uwagę czy pouczenie takie powinna otrzymać od ZUS, albowiem we wniosku wskazała, że jest ono jej potrzebne celem przedłożenia w zakładzie opieki zdrowotnej. W przekonaniu skarżącej ZUS, ZOZ i NFZ nie uczyniły zadość obowiązkom, jakie wynikają z art. 9 K.p.a. Następnie skarżąca analizowała zachowanie NFZ w kontekście wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych i doszła do wniosku, że podmiot ten powinien był poinformować zarówno wnioskodawczynię oraz świadczeniodawcę, że skarżąca nie posiada ubezpieczenia, a tym samym nie przysługują jej świadczenia nieodpłatnie. W konsekwencji - w ocenie skarżącej - wskazane przez nią okoliczności oraz to, że już wcześniej dochodziło do błędnych wskazań sytemu w przedmiocie jej ubezpieczenia, powinno skutkować zastosowaniem art. 50 ust. 17 ustawy. Nadmieniła jeszcze raz, że z uwagi na zdiagnozowany [...] pobiera świadczenia regularnie, co miesiąc od 21 roku życia.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, reprezentowany przez pełnomocnika, wniósł o oddalenie skargi i podtrzymał stanowisko oraz wywody zawarte w zaskarżonej decyzji. Dodatkowo podniósł, że z uwagi na treść zaświadczenia z dnia 31 sierpnia 2018 r. skarżąca, składając kolejne oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej, nie mogła pozostawać w przekonaniu, że nadal przyczyną ich składania jest tylko błąd systemu. Już sam fakt jego pozyskania wskazuje na to, że skarżąca zdawała sobie sprawę z faktu nieprzysługiwania jej prawa do świadczeń. Ponadto organ akcentował, że żaden ze wskazanych w skardze podmiotów nie przyczynił się do wywołania u skarżącej przekonania co do przysługiwania jej świadczeń. Skarżąca nie ubiegała się u tych podmiotów o informacje na temat swojego ubezpieczenia. Nie odmówiono jej również zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy ze względu na złożenie wniosku o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego, lecz skarżąca samodzielnie doszła do przekonania o trwaniu przeszkody w dokonaniu tejże rejestracji jako osoby bezrobotnej. Organ dostrzegł nadto, że w niniejszej sprawie skarżąca była informowana o nieprzysługiwaniu jej prawa do świadczeń poprzez kolejne komunikaty z systemu eWUŚ o braku potwierdzenia prawa do świadczenia. Komunikaty te zaczęły się pojawiać po ustaniu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, zaś uzyskanie zaświadczenia z ZUS celem przedłożenia go w ZOZ nie zniwelowało tego stanu, na co skarżąca nie zareagowała w sposób, jaki nakazywałyby zasady doświadczenia życiowego, a mianowicie nie podjęła próby wyjaśnienia tej sprawy w NFZ. Z kolei w kwestii zarzucanego naruszenia art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy organ wyjaśnił, że chodzi tu o świadczenia lekarza POZ, pielęgniarki POZ, położnej POZ czy pielęgniarki POZ realizowane w środowisku nauczania i wychowania. Świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są na podstawie deklaracji wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ, położnej POZ, stanowiąc miejsce pierwszego kontaktu świadczeniobiorcy z systemem ochrony zdrowia, o czym traktuje ustawa z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej. Natomiast rodzaj świadczeń udzielonych skarżącej, tj. leczenie stacjonarne w Szpitalu Wojewódzkim w O. i leczenie ambulatoryjne w P. S.A. w O. zostały wskazane w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z dnia 18 sierpnia 2021 r. oraz w samej decyzji z dnia 5 kwietnia 2022 r. Uzyskiwane przez skarżącą świadczenia stacjonarne i ambulatoryjne zostały dodatkowo szczegółowo rozpisane na odpowiedniej karcie akt, z którymi osobiście zapoznał się pełnomocnik skarżącej. Świadczenia te nie miały zatem charakteru świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mówi art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy. Odpowiadając zaś na kolejny zarzut skarżącej, organ wskazał, że NFZ udostępnia stosowną informację o statusie uprawnień świadczeniobiorcy poprzez system eWUŚ. Weryfikacja uprawnień pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej leży po stronie świadczeniodawcy. W przypadku niepotwierdzenia uprawnień w systemie eWUŚ świadczeniodawca powinien wyegzekwować okazanie odpowiedniego dokumentu będącego dowodem na posiadanie uprawnień lub umożliwić świadczeniobiorcy złożenie stosownego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń. W przypadku złożenia oświadczenia przez pacjenta, świadczeniodawca jest zobowiązany udzielić świadczenia, a Fundusz do jego sfinansowania. Końcowo, raz jeszcze podkreślił organ, że skarżąca była wielokrotnie informowana poprzez negatywną weryfikację w systemie eWUŚ o braku potwierdzenia prawa do świadczeń. Poza tym nie zgodził się organ z zarzutem dotyczącym naruszenia art. 7 K.p.a., uznając, że podjął wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, o czym świadczy zebrany obszerny materiał dowodowy. Ponadto skarżącej umożliwiono czynny udział na każdym etapie postępowania i informowano ją o podejmowanych czynnościach w sprawie, a w zaskarżonej decyzji szczegółowo opisano okoliczności faktyczne i prawne, które zadecydowały o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych stronie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Opolu zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137, z późn. zm.) sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.
Stosownie do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r. poz. 329, z późn. zm.), zwanej dalej P.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz wskazaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a, który w sprawie nie miał zastosowania.
Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 P.p.s.a. uwzględnienie skargi na decyzję lub postanowienie następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 P.p.s.a.), skarga podlega natomiast oddaleniu, na podstawie art. 151 P.p.s.a.
Przeprowadzona przez Sąd, według wskazanych wyżej kryteriów, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że rozstrzygnięcie to nie narusza prawa w stopniu uzasadniającym jego uchylenie. Sąd nie stwierdził wadliwości zarówno co do ustalenia stanu faktycznego sprawy, jak i w zakresie zastosowania do niego przepisów prawa. Zdaniem Sądu postępowanie wyjaśniające zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organu nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w zgromadzonym materiale dowodowym. Z tego powodu Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy cyt. wyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej nadal ustawą. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Wedle art. 15 ust. 2 pkt 1 świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Natomiast art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy stanowi, że w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Przy czym obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy). Po myśli zaś art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
Z przytoczonych przepisów ustawy wynika ogólna zasada, że osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tej zasady ustawa przewiduje wyjątki, a mianowicie obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenie gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy).
W świetle materiału dokumentacyjnego niniejszej sprawy Sąd za prawidłowe uznał stanowisko organu, że w przypadku skarżącej - stosownie art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy - spełnione zostały przesłanki do nałożenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach wskazanych w decyzji. Świadczenia te zostały bowiem wykonane po złożeniu przez skarżącą oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej, które zasugerowały świadczeniodawcom, iż skarżąca jest osobą ubezpieczoną. Tymczasem z zebranego materiału dowodowego, w tym z dokumentów ZUS oraz z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prowadzonego przez NFZ, wynika, że skarżąca do 5 stycznia 2018 r. była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej z tytułu pobranego świadczenia rehabilitacyjnego, a kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło dopiero 16 marca 2018 r. W konsekwencji skarżąca w dniach: 11 stycznia 2018 r., 16 stycznia 2018 r., 8 lutego 2018 r., 6 marca 2018 r. i 9 marca 2018 r., w których udzielono na jej rzecz świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, a co za tym idzie nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Sytuacji prawnej skarżącej nie mogło zmienić ubieganie się przez nią o dalsze świadczenia rehabilitacyjne, które zresztą nie zostały przyznane. Skoro zatem skarżąca nie miała w czasie udzielenia jej ww. świadczeń statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielonego świadczenia, określone w art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy.
Odnosząc się do zarzutów skargi, zaznaczyć należy, że w toku prowadzonego postępowania skarżąca nie zakwestionowała okoliczności udzielenia jej przedmiotowych świadczeń na koszt NFZ. Nie może być też wątpliwości, że objęte postępowaniem świadczenia obejmujące leczenie stacjonarne w Szpitalu Wojewódzkim w O. na Oddziale [...] oraz leczenie ambulatoryjne w [...] nie były świadczeniami gwarantowanymi z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o których stanowi art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy. Z tego względu braki w uzasadnieniu decyzji związane z nieopisaniem rodzaju udzielonych świadczeń należy uznać za uchybienie, które nie miało wpływu na wynik sprawy. Przez możliwość istotnego wpływania na wynik sprawy należy bowiem rozumieć prawdopodobieństwo oddziaływania naruszeń prawa procesowego na treść decyzji lub postanowienia, a więc na ukształtowanie w nich stosunku administracyjnoprawnego materialnego lub procesowego (por. T. Woś [w:] T. Woś, H. Knysiak-Sudyka, M. Romańska "Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz", 6. wydanie, Wolters Kluwer, Warszawa 2016 r., s. 843). Innymi słowy, uchylenie decyzji z powodu uchybienia przepisom procesowym w zakresie uzasadnienia decyzji w realiach rozpoznawanej sprawy nie wpłynęłoby w istocie na zmianę dokonanych przez organ prawidłowych ustaleń faktycznych i prawnych, a tym samym na zmianę treści decyzji. W omawianej kwestii dostrzec dodatkowo trzeba, że pełnomocnik skarżącej zapoznał się z aktami sprawy, a więc również z opisem świadczeń udzielonych skarżącej, zawartym w zestawieniu świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych z dnia 5 sierpnia 2021 r.
W ocenie Sądu organ prawidłowo też rozważył możliwość odstąpienia od obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy. W tym zakresie trafnie uznał, że okoliczności sprawy nie pozwalają na przyjęcie, iż w chwili składania kolejnych oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Sąd podziela pogląd organu, znajdujący wsparcie w orzecznictwie i piśmiennictwie, że "usprawiedliwione błędne przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy, obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania, czy też zaniechania innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, przykładowo z przyczyn zawinionych przez płatnika składek lub inne osoby (por. wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19, dostępny na stronie internetowej Centralnej Bazy Orzeczeń Sądów Administracyjnych - http://orzeczenia.nsa.gov.pl; Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Taka sytuacja nie miała jednak miejsca w kontrolowanej sprawie. Nie zasługuje zatem na akceptację argumentacja skarżącej w omawianej kwestii, ponieważ niewątpliwie musiała ona posiadać wiedzę o braku ubezpieczenia, skoro w dniu 4 stycznia 2018 r. wystąpiła z wnioskiem o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego. Poza tym, jak słusznie dostrzegł organ, skarżąca zdawała sobie sprawę z faktu nieprzysługiwania jej prawa do świadczeń, bo wynika to z treści wydanego jej przez ZUS zaświadczenia z dnia 31 stycznia 2018 r. Podkreślenia nadto wymaga, że jeśli skarżąca miała jakiekolwiek wątpliwości co do zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, to powinna zwrócić się ze stosownym pytaniem do odpowiedniego Oddziału NFZ. Podmioty te zobligowane są do udzielania stosownych wyjaśnień. Jak natomiast wynika z akt sprawy, skarżąca w tej mierze nie podejmowała żadnych działań, a więc stwierdzić przyjdzie, że nie dochowała należytej staranności w zakresie ustalenia, czy posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dlatego zasadnie przyjął organ, że w niniejszej sprawie przepis art. 50 ust. 17 ustawy nie znajduje zastosowania.
Poza sporem pozostaje również to, że w przypadku skarżącej nie było podstaw do odstąpienia od obowiązku uiszczenia kosztów udzielonych świadczeń w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a ustawy.
W świetle powyższego uznać trzeba, że w tak ustalonych okolicznościach faktycznych sprawy organ prawidłowo uznał, iż skarżąca w dniach określonych w decyzji nie była osobą zgłoszoną do ubezpieczenia, a więc osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stąd zgodnie z prawem ustalił wobec skarżącej obwiązek poniesienia spornych kosztów.
Podsumowując, Sąd stwierdził, że postępowanie administracyjne w niniejszej sprawie przeprowadzone zostało prawidłowo i doprowadziło do dokładnego ustalenia stanu faktycznego niezbędnego do podjęcia merytorycznego rozstrzygnięcia oraz jego oceny zgodnie z zasadami wynikającymi z art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a. Organ dokonał prawidłowej subsumcji poczynionych ustaleń faktycznych sprawy pod zastosowany art. 50 ust. 16 ustawy, co uprawniało go do wydania decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów udzielonych skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 14.727,30 zł. Sąd nie dopatrzył się również z urzędu innych wadliwości, które uzasadniałyby wyeliminowanie zaskarżonej decyzji z porządku prawnego.
W tym stanie rzeczy Sąd, na podstawie art. 151 P.p.s.a., skargę oddalił.