II SA/OL 740/22

Wojewódzki Sąd Administracyjny w OlsztynieOlsztyn2022-12-01
NSAubezpieczenia społeczneŚredniawsa
ubezpieczenie zdrowotneNFZkoszty świadczeńprawo do świadczeńUSPustawa o świadczeniachbłędne przekonaniestarannośćprzedawnienie

Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę pacjenta, który domagał się umorzenia kosztów świadczeń zdrowotnych, uznając, że nie dochował on należytej staranności w ustaleniu swojego prawa do ubezpieczenia.

Skarżący K. Ż. kwestionował decyzję Prezesa NFZ utrzymującą w mocy obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w 2014 roku. Twierdził, że był wówczas uczniem i ubezpieczonym. Organ administracji oraz WSA uznali jednak, że skarżący nie posiadał prawa do świadczeń, gdyż nie był ubezpieczony w spornym okresie, a jego późniejsze zgłoszenie jako członka rodziny nastąpiło po skorzystaniu ze świadczeń. Sąd podkreślił brak dowodów na usprawiedliwione błędne przekonanie skarżącego o posiadaniu prawa do świadczeń oraz brak jego staranności w weryfikacji swojego statusu ubezpieczeniowego.

Sprawa dotyczyła skargi K. Ż. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, która utrzymała w mocy decyzję organu I instancji ustalającą obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w czerwcu 2014 roku w wysokości 2.596,00 zł. Skarżący twierdził, że w tamtym okresie był uczniem i osobą bezrobotną zarejestrowaną w urzędzie pracy, a tym samym ubezpieczoną. Organ administracji, opierając się na danych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, ustalił, że skarżący nie posiadał prawa do świadczeń, ponieważ jego ostatnie zgłoszenie do ubezpieczenia jako członka rodziny wygasło z końcem 2013 roku, a kolejne zgłoszenie nastąpiło dopiero po skorzystaniu ze świadczeń. Organ wskazał również na możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia, z której skarżący nie skorzystał. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie oddalił skargę, uznając, że organ prawidłowo ustalił stan faktyczny i zastosował właściwe przepisy. Sąd podkreślił, że skarżący nie przedstawił dowodów na bycie uczniem w spornym okresie, a jego twierdzenie o usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń nie znalazło potwierdzenia. Sąd zwrócił uwagę na brak należytej staranności skarżącego w weryfikacji swojego statusu ubezpieczeniowego oraz na fakt, że zgłoszenie przez matkę nastąpiło po skorzystaniu ze świadczeń. Odnosząc się do zarzutu przedawnienia, sąd wyjaśnił, że termin 5 lat dotyczy wydania decyzji ustalającej obowiązek, a nie samego obowiązku, i organ I instancji dochował tego terminu.

Asystent AI do analizy prawnej

Przeanalizuj tę sprawę w kontekście orzecznictwa, przepisów i doktryny. Uzyskaj pogłębioną analizę, projekt pisma lub odpowiedź na pytanie prawne.

Analiza orzecznictwa Badanie przepisów Odpowiedzi na pytania Drafting pism
Wypróbuj Asystenta AI

Zagadnienia prawne (3)

Odpowiedź sądu

Tak, osoba taka jest obowiązana do uiszczenia kosztów świadczenia, chyba że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń.

Uzasadnienie

Sąd uznał, że skarżący nie wykazał, iż w momencie korzystania ze świadczeń posiadał prawo do nich, ani że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu. Brak dowodów na status ucznia i brak należytej staranności w ustaleniu swojego statusu ubezpieczeniowego.

Rozstrzygnięcie

Decyzja

oddalono_skargę

Przepisy (24)

Główne

u.ś.o.z. art. 50 § 16

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 17

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 18

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Pomocnicze

u.ś.o.z. art. 15 § 1

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 15 § 2

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 18a

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 20

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § 21

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 66 § 1

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 66 § 2

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 66 § 3

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 67 § 3

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.z.o.z. art. 40 § 1

Ustawa z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu

u.z.o.z. art. 40 § 2

Ustawa z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu

u.z.k.p.a. art. 16

Ustawa z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw

k.p.a. art. 138 § 1

Kodeks postępowania administracyjnego

k.p.a. art. 7

Kodeks postępowania administracyjnego

k.p.a. art. 77 § 1

Kodeks postępowania administracyjnego

k.p.a. art. 80

Kodeks postępowania administracyjnego

p.u.s.a. art. 1 § 1

Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych

p.u.s.a. art. 1 § 2

Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych

p.p.s.a. art. 145 § 1

Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

p.p.s.a. art. 151

Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

p.p.s.a. art. 119

Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

Argumenty

Skuteczne argumenty

Brak dowodów na posiadanie przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w spornym okresie. Skarżący nie wykazał, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń. Skarżący nie dochował należytej staranności w ustaleniu swojego statusu ubezpieczeniowego. Termin 5 lat od zakończenia udzielania świadczenia jest terminem zawitym do wydania decyzji, a nie przedawnieniem obowiązku.

Odrzucone argumenty

Skarżący był uczniem i osobą bezrobotną, a tym samym ubezpieczoną w spornym okresie. Wniosek o umorzenie postępowania ze względu na przedawnienie.

Godne uwagi sformułowania

zasada niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny usprawiedliwione błędne przekonanie nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej termin zawity do wydania decyzji

Skład orzekający

Grzegorz Klimek

sprawozdawca

Marzenna Glabas

przewodniczący

Piotr Chybicki

członek

Informacje dodatkowe

Wartość precedensowa

Siła: Średnia

Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów dotyczących obowiązku ponoszenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku braku ubezpieczenia, a także kwestia usprawiedliwionego błędnego przekonania i przedawnienia w tym zakresie."

Ograniczenia: Sprawa dotyczy specyficznych okoliczności faktycznych i przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, co może ograniczać jej bezpośrednie zastosowanie do innych przypadków.

Wartość merytoryczna

Ocena: 5/10

Sprawa jest interesująca dla prawników zajmujących się prawem ubezpieczeń zdrowotnych i świadczeń opieki zdrowotnej ze względu na szczegółową analizę przepisów i pojęcia 'usprawiedliwionego błędnego przekonania'.

Czy NFZ może żądać zwrotu kosztów leczenia od osoby, która nie była ubezpieczona? Sąd wyjaśnia.

Sektor

ochrona zdrowia

Asystent AI dla prawników

Twój asystent do analizy prawnej

Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka ponad 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.

Analiza orzecznictwa i przepisów
Drafting pism i dokumentów
Odpowiedzi na pytania prawne
Pogłębiona analiza z doktryny

Powiązane tematy

Pełny tekst orzeczenia

Oryginał, niezmieniony
II SA/Ol 740/22 - Wyrok WSA w Olsztynie
Data orzeczenia
2022-12-01
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-10-17
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie
Sędziowie
Grzegorz Klimek /sprawozdawca/
Marzenna Glabas /przewodniczący/
Piotr Chybicki
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 15 ust. 1 i ust. 2 pkt 1, art. 50 ust. 16 pkt 2, ust. 17, ust. 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodnicząca sędzia WSA Marzenna Glabas Sędziowie sędzia WSA Piotr Chybicki asesor WSA Grzegorz Klimek (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 1 grudnia 2022 r. sprawy ze skargi K. Ż. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia [...], nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia 25 sierpnia 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (organ), działając na podstawie art. 50 ust. 18 w zw. z art. 102 ust. 5 pkt 24a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285, dalej: ustawa o świadczeniach) w zw. z art. 40 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, dalej: k.p.a.), w zw. z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 935), po rozpatrzeniu odwołania złożonego przez K. Z. od decyzji wydanej przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (organ I instancji) w dniu 21 marca 2019 r. ustalającej obowiązek poniesienia przez K. Z. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 9 czerwca 2014 r. oraz 11 czerwca 2014 r. w wysokości 2.596,00 zł (słownie: dwa tysiące dziewięćdziesiąt sześć złotych 00/100) – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
Zakwestionowana decyzja została wydana w następujących okolicznościach faktycznych sprawy.
Pismem z dnia 6 lutego 2019 r. K. Z. (skarżący) został poinformowany o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego mającego na celu rozstrzygnięcie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach: 9 czerwca 2014 r. oraz 11 czerwca 2014 r. Organ I instancji poinformował również skarżącego, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach "istnieje możliwość dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania".
Następnie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją z 21 marca 2019 r., ustalił obowiązek poniesienia przez K. Z. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach: 9 czerwca 2014 r. oraz 11 czerwca 2014 r. w wysokości 2.596,00 zł.
W odwołaniu od powyższej decyzji skarżący wskazał, że w 2014 r. uczęszczał do szkoły, a w czerwcu 2014 r. był zarejestrowany w Rejonowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna i wówczas był ubezpieczony.
W uzasadnieniu własnej decyzji z 25 sierpnia 2022 r., przytaczając treść mających zastosowanie w sprawie przepisów ustawy o świadczeniach, organ wskazał, że z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego i danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, iż skarżący w dniach kiedy udzielono mu świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych nie posiadał prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny D. N. w okresie od dnia 1 stycznia 2011 r. Natomiast po zgłoszeniu jako członek rodziny skarżący posiadał własny, obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług w okresie od 1 października 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. Organ wyjaśnił, iż zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 tej ustawy. Przytoczony przepis ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny". Następne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego jako członka rodziny D. N. zostało dokonane w okresie od dnia 10 września 2015 r. - czyli już po skorzystaniu ze świadczeń (członek rodziny nabywa bowiem prawo do przedmiotowych świadczeń od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach). Zatem w dniach korzystania ze świadczeń zdrowotnych, tj. 9 czerwca 2014 r. oraz 11 czerwca 2014 r. skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z kolei w piśmie wszczynającym postępowanie administracyjne organ I instancji przekazał skarżącemu informację o możliwości dokonania, na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania. Pomimo skutecznego doręczenia powyższego pisma skarżący nie dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również nie wypowiedział się w sprawie. Odnosząc się do argumentacji zawartej w odwołaniu, organ wyjaśnił, że w związku z tym iż, skarżący wraz z odwołaniem nie przedłożył dowodów potwierdzających fakt bycia uczniem, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia 24 czerwca 2022 r. zwrócił się do skarżącego o przesłanie dokumentu (zaświadczenia ze szkoły) potwierdzającego, że w okresie wskazanym w decyzji organu I instancji, tj. w dniach: 9 czerwca 2014 r., 11 czerwca 2014 był osobą uczącą się. Korespondencja wysłana na adres wskazany przez skarżącego w odwołaniu (jest to również jedyny adres widoczny w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ) została skutecznie doręczona skarżącemu w dniu 5 lipca 2022 r., niemniej nie przesłał on do organu dokumentu potwierdzającego jego edukację. Dalej organ wskazał, że biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Natomiast skarżący ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożył oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w wyniku wcześniej wydanej przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Wskazując na powyższe organ stwierdził, że postępowanie dowodowe wykazało, że skarżący nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 9 czerwca 2014 r. oraz 11 czerwca 2014 r.
W skardze wywiedzionej do tut. Sądu na decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z 25 sierpnia 2022 r. skarżący podniósł, że w dniach 9 i 14 czerwca 2014 r. był ubezpieczony w szkole, do której uczęszczał. Szkoła ta została jednak zamknięta z powodu braku frekwencji i małej opłacalności. Powyższa okoliczność spowodowała, że matka – D. N. zgłosiła go do ubezpieczenia. Podniósł, że był osobą ubezpieczoną, ale jeżeli ktoś obcy nie dokonał jego ubezpieczenia, to tym samym popełnił błąd. Dodał, że wnosi o umorzenie sprawy ze względu na przedawnienie.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wskazał, że na etapie postępowania przed organem odwoławczym skarżący, pomimo wezwania i pouczenia, nie przedstawił żadnych dowodów potwierdzających, że w spornym okresie faktycznie był osobą uczącą się. Nadmienił, że okres na wydanie decyzji od zakończenia udzielania świadczeń obowiązywał organ I instancji i organ ten dochował obowiązującego go terminu.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują prawidłowość zaskarżonych aktów administracyjnych, między innymi decyzji ostatecznych, przy uwzględnieniu kryterium ich zgodności z prawem. Decyzja podlega uchyleniu, jeśli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o czym stanowi art. 145 § 1 pkt 1 lit. a–c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r., poz. 329, dalej: p.p.s.a.) lub też naruszenie prawa będące podstawą stwierdzenia nieważności decyzji (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.). W razie nieuwzględnienia skargi w całości albo w części sąd oddala skargę odpowiednio w całości albo w części (art. 151 p.p.s.a.).
Oceniając zaskarżoną decyzję według podanych kryteriów stwierdzić należy, że nie narusza ona prawa w stopniu nakazującym wyeliminowanie jej z obrotu prawnego, a zatem skarga podlega oddaleniu. Sąd nie stwierdził wadliwości zarówno co do ustalenia stanu faktycznego sprawy, jak i w zakresie zastosowania do niego przepisów prawa. Zdaniem Sądu postępowanie wyjaśniające zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organu nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w zgromadzonym materiale dowodowym.
W pierwszej kolejności należy wyjaśnić, że przedmiotowa skarga została przez Sąd rozpoznana na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a., zgodnie z którym sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Jak wynika z akt rozpoznawanej sprawy, wniosek taki został złożony przez organ.
Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy cyt. wyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Według art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Natomiast art. 50 ust. 16 pkt 2 ww. ustawy stanowi, że w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Przy czym obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach). W myśl zaś art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
Z przytoczonych przepisów ustawy wynika ogólna zasada, że osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia.
W świetle materiału dokumentacyjnego niniejszej sprawy Sąd za prawidłowe uznał stanowisko organu, że w przypadku skarżącego - stosownie do art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach - spełnione zostały przesłanki do nałożenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach wskazanych w zaskarżonej decyzji. Świadczenia te zostały bowiem wykonane po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej, które zasugerowały świadczeniodawcom, iż skarżący jest osobą ubezpieczoną. Tymczasem z zebranego materiału dowodowego, w tym z dokumentów ZUS oraz z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prowadzonego przez NFZ, wynika, że skarżący do 31 grudnia 2013 r. był uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej, a kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło dopiero w momencie zarejestrowania w urzędzie pracy, tj. od 13 czerwca 2014 r. W konsekwencji skarżący w okresie kiedy udzielono mu świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, a co za tym idzie nie posiadał prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Skoro zatem skarżący nie miał w czasie udzielenia mu świadczeń statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielonych świadczeń, określone w art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach.
Odnosząc się do zarzutów skargi, podkreślić należy, że organ prawidłowo też rozważył możliwość odstąpienia od obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W tym zakresie trafnie uznał, że okoliczności sprawy nie pozwalają na przyjęcie, iż w chwili składania oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Sąd zauważa, że w orzecznictwie i piśmiennictwie "usprawiedliwione błędne przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania, czy też zaniechania innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, przykładowo z przyczyn zawinionych przez płatnika składek lub inne osoby (por. wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19, publ.: orzeczenia.nsa.gov.pl, CBOSA; Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Taka sytuacja nie miała jednak miejsca w kontrolowanej sprawie. Nie zasługuje zatem na akceptację argumentacja, że osobą dokonującą zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia była jego matka, a zatem osoba, do której mógł on mieć zaufanie. Z akt sprawy wynika natomiast, że zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, jako członka rodziny, przez matkę D. N.zostało dokonane w od dnia 10 września 2015 r. - czyli już po skorzystaniu ze świadczeń. Ponadto, w celu ustalenia okoliczności czy w okresie pobierania świadczeń skarżący był uczniem, pismem z 24 czerwca 2022 r. organ odwoławczy zwrócił się do niego o przesłanie dokumentu (zaświadczenia ze szkoły) potwierdzającego, że w okresie wskazanym w decyzji organu I instancji, tj. w dniach: 9 czerwca 2014 r., 11 czerwca 2014 był osobą uczącą się. Pomimo skutecznego doręczenia korespondencji, skarżący nie przesłał do organu dokumentu potwierdzającego jego edukację. Podkreślenia nadto wymaga, że jeżeli skarżący miał jakiekolwiek wątpliwości co do zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, to powinien zwrócić się ze stosownym pytaniem do odpowiedniego Oddziału NFZ. Podmioty te zobligowane są do udzielania stosownych wyjaśnień. Jak natomiast wynika z akt sprawy, skarżący w tej mierze nie podejmował żadnych działań, a więc stwierdzić przyjdzie, że nie dochował należytej staranności w zakresie ustalenia, czy posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dlatego zasadnie jest twierdzenie, że w niniejszej sprawie przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach nie znajduje zastosowania.
Odnosząc się natomiast do wniosku skargi dotyczącego umorzenia postępowania ze względu na przedawnienie wyjaśnić przede wszystkim należy, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na rzecz osób, pomimo braku ich prawa do tych świadczeń, poniesione przez NFZ podlegają ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej. Warunkiem uruchomienia procedury egzekucyjnej jest wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Wynika z tego, że decyzja w tym przedmiocie ma charakter konstytutywny skoro ustala obowiązek. Zatem, dopóki nie zostanie wydana, to ten obowiązek nie istnieje, chociaż istnieją koszty poniesione przez Fundusz. Przedawnienie może być związane tylko z istniejącym obowiązkiem, zatem ustalonym w decyzji. Przedawnić może się tylko taki obowiązek, a nie koszty poniesione w związku z realizacją świadczenia zdrowotnego. Problematykę powyższą reguluje art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach., który stanowi, że nie wydaje się decyzji ustalającej obowiązek poniesienia odpłatności, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej upłynęło 5 lat. Jak wskazał NSA w przepisie tym nie reguluje się przedawnienia (v: wyrok z 5 kwietnia 2022 r., sygn. II GSK 200/22, CBOSA). Wskazuje na to chociażby treść art. 50 ust. 21 ustawy o świadczeniach, który wprost stanowi o przedawnieniu. Art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach wprowadza termin zawity do wydania decyzji. Wprawdzie potocznie można spotkać określenie "przedawnienie wydania decyzji", ale nie jest to przedawnienie w rozumieniu prawnym, bowiem nie odnosi się ono do istoty obowiązku, ale tylko wydania aktu określającego obowiązek. Zasadnie zatem podniósł organ odwoławczy w odpowiedzi na skargę, że okres na wydanie decyzji od zakończenia udzielania świadczeń obowiązywał organ I instancji, a z materiału dowodowego sprawy wynika, że organ ten dochował obowiązującego go terminu.
W świetle powyższego uznać trzeba, że w tak ustalonych okolicznościach faktycznych sprawy organ prawidłowo uznał, że skarżący w dniach określonych w decyzji nie była osobą zgłoszoną do ubezpieczenia, a więc osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stąd zgodnie z prawem ustalił wobec skarżącego obwiązek poniesienia spornych kosztów.
Podsumowując, Sąd stwierdził, że postępowanie administracyjne w niniejszej sprawie przeprowadzone zostało prawidłowo i doprowadziło do dokładnego ustalenia stanu faktycznego niezbędnego do podjęcia merytorycznego rozstrzygnięcia oraz jego oceny zgodnie z zasadami wynikającymi z art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. Organ dokonał prawidłowej subsumcji poczynionych ustaleń faktycznych sprawy pod zastosowany art. 50 ustawy o świadczeniach, co uprawniało go do wydania decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów udzielonych skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej zł. Sąd nie dopatrzył się również z urzędu innych wadliwości, które uzasadniałyby wyeliminowanie zaskarżonej decyzji z porządku prawnego.
W tym stanie rzeczy działając Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę oddalił.

Potrzebujesz pomocy prawnej?

Asystent AI przeanalizuje Twoje pytanie w oparciu o orzecznictwo, przepisy i doktrynę — jak rozmowa z ekspertem.

Zadaj pytanie Asystentowi AI