II SA/OL 673/22

II SA/Ol 673/22 - Wyrok WSA w Olsztynie
Data orzeczenia
2022-11-15
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-09-19
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie
Sędziowie
Alicja Jaszczak-Sikora /przewodniczący/
Bogusław Jażdżyk
Ewa Osipuk /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 2 pkt 4, art. 50 ust. 16, 17, 18, 18a, 20
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Dz.U. 2021 poz 735
art. 44
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
Dz.U. 2022 poz 329
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodnicząca sędzia WSA Alicja Jaszczak-Sikora Sędziowie sędzia WSA Ewa Osipuk (spr.) sędzia WSA Bogusław Jażdżyk po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 15 listopada 2022 r. sprawy ze skargi D. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Z przekazanych Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Olsztynie akt sprawy wynika, że decyzją nr 160/14/2022/KL z dnia 5 sierpnia 2022 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: "organ", Prezes NFZ"), ustalił D.P. (dalej jako: "strona", "skarżący"), obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w O. za leczenie szpitalne
w okresie od [...] maja 2019 r. do [...] maja 2019 r. o wartości 3.818,72 zł.
W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wskazał, że strona została poinformowana
o wszczęciu postępowania i pouczona o prawie do czynnego udziału w tym postępowaniu na każdym jego etapie, o możliwości dokonania "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członek rodziny na okres udzielonych świadczeń. Organ nie znalazł podstaw do zastosowania w sprawie przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 z późn. zm.), dalej jako: "u.ś.o.z.".
Strona była weryfikowana przez świadczeniodawcę w systemie e-WUŚ, gdzie uzyskała negatywny status ubezpieczenia, o czym musiała być poinformowana przez świadczeniodawcę. Skarżący swoje prawo do opieki zdrowotnej potwierdzał na podstawie oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 u.ś.o.z. Skarżący nie wziął udziału
w postępowaniu, a zgromadzone w toku postępowania dowody nie dały podstaw do przyjęcia, że mógł on złożyć oświadczenie o prawie do świadczeń działając
w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych stwierdzono, że strona w okresie udzielanych świadczeń była osobą nieubezpieczoną oraz nieuprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie u.ś.o.z. W systemie informatycznym W-M OW NFZ w Olsztynie brak jest również informacji, aby skarżący kiedykolwiek posługiwał się EKUZ, wydanym przez zagraniczne instytucje ubezpieczeniowe. Z danych przekazanych przez ZUS i KRUS do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika zaś, że w okresie od wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba pobierając stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które została skierowana przez powiatowy urząd pracy, tj. od dnia [...] kwietnia 2019 r. do ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, tj. do dnia [...] czerwca 2019 r., skarżący nie posiadał obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Nie posiadał w okresie udzielonych świadczeń decyzji nadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 54 u.ś.o.z.
W związku z powyższym, w ocenie Prezesa NFZ, uzasadnionym jest obciążenie strony kosztami udzielonych świadczeń w łącznej kwocie 3.818,72 zł.
D.P. złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie skargę na decyzję Prezesa NFZ z dnia 5 sierpnia 2022 r., podnosząc, że stawił się [...] maja na cykliczny zabieg w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w O. świadom, że jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym i podpisał oświadczenie potwierdzające prawo do otrzymania świadczenia lekarskiego na podstawie posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Zabieg wykonano tego samego dnia. Pomiędzy zabiegiem, a dniem otrzymania zaskarżonej decyzji nie otrzymał żadnego pisma urzędowego, które odnosiłoby się do kwestii powyższego zabiegu. W ocenie skarżącego, w dniu zabiegu szpital nie wskazał na żadne proceduralne przeszkody uniemożliwiające wykonanie zabiegu, do
12 sierpnia 2022 r. strona nie otrzymała żadnej informacji o tym, że powinna pokryć koszty zabiegu. Do września 2020 r. zgłaszała się co miesiąc do szpitala na ten sam zabieg, który był wykonywany bez żadnych obiekcji ze strony szpitala i przez 3 lata szpital nie zażądał pokrycia kosztów wykonanego zabiegu.
Zdaniem skarżącego, nie odpowiada on za jakiekolwiek błędy formalne, czy proceduralne związane z czynnościami wykonywanymi przez osoby trzecie w stosunku do jego ubezpieczenia zdrowotnego.
W odpowiedzi na skargę, organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej oraz rozstrzyganie sporów kompetencyjnych i o właściwość między organami jednostek samorządu terytorialnego, samorządowymi kolegiami odwoławczymi i między tymi organami a organami administracji rządowej. Uprawnienia wojewódzkich sądów administracyjnych sprowadzają się do kontroli działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem tj. kontroli zgodności zaskarżonego aktu z przepisami postępowania administracyjnego, a także prawidłowości zastosowania i wykładni norm prawa materialnego. Sąd administracyjny ocenia zgodność z prawem zaskarżonego aktu administracji publicznej.
Zgodnie zaś z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329 z późn. zm.), zwanej dalej p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zaś art. 135 p.p.s.a. obliguje sąd do wzięcia pod uwagę z urzędu wszelkich naruszeń prawa.
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ przeprowadzona przez Sąd kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że zaskarżona decyzja wydana została
zgodnie z prawem.
W pierwszej kolejności należy wyjaśnić, że przedmiotowa skarga została przez Sąd rozpoznana na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym na podstawie
art. 119 pkt 2 p.p.s.a., zgodnie z którym sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania
w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Jak wynika
z akt sprawy, wniosek taki został złożony przez organ oraz skarżącego.
Z akt postępowania wynika, że skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych w dniu [...] maja 2019 r., a podstawą ich udzielenia było potwierdzenie prawa do świadczeń przez skarżącego.
Podstawą decyzji w sprawie były natomiast m.in. przepisy art. 50 ust. 16 u.ś.o.z.
Zgodnie z tym przepisem - w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. - koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie
z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach
o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Stosownie do art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. - przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się
w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz
o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu ustalająca wobec skarżącej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej
w łącznej kwocie 3.6818,72 zł.
W ocenie Sądu, organ miał podstawy, by uznać, że zostały spełnione przesłanki
art. 50 ust. 16 u.oś.o.z. do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń udzielonych Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w O. w dniu
[...] maja 2019 r. Świadczenia te udzielone zostały skarżącemu po potwierdzeniu przez stronę prawa do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Organ wskazał, że skarżący
w tym dniu nie posiadał obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie został zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny.
Bezsporne jest więc w sprawie, że skarżącemu zostały udzielone w dniu [...] maja 2019 r. świadczenia opieki zdrowotnej w łącznej kwocie 3.818,72 zł oraz potwierdził on prawo do tych świadczeń.
W ocenie Sądu, w sprawie została prawidłowo przez organ rozważona ewentualna możliwość odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu
o przepis art. 50 ust. 17 tej ustawy.
Zgodnie z tym przepisem - obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo
do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie
do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Przywołany w tym miejscu przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. nakłada na organ każdorazowo obowiązek dokonania oceny argumentacji strony oraz rozważenia przedstawionych wyjaśnień co do przyczyn niedopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia społecznego.
W przedmiotowej sprawie bezsprzecznie, organ, zawiadamiając stronę o wszczęciu postępowania, pouczył ją o przesłance, wynikającej z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., cytując ten przepis i zadając szczegółowe pytania: czy składał pan oświadczenie w przekonaniu, że posiada pan takie prawo, mimo negatywnej weryfikacji w systemie e-WUŚ; jeśli tak, to
z czego wynikało przekonanie, że posiada pan takie prawo.
Pouczenia powyższe umożliwiłyby stronie dokonanie "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego na okres udzielonych świadczeń w terminie 30 dni od daty poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o czym strona również została pouczona w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania. Ewentualnie skarżący mógłby –
w trybie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. – wykazać, że pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zawiadomienie o wszczęciu postępowania zostało odebrane w trybie doręczenia zastępczego, o którym mowa w art. 44 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 735 z późn. zm.). Zgodnie z tym przepisem w razie niemożności doręczenia pisma w sposób wskazany w art. 42 i 43:
1) operator pocztowy w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej -
w przypadku doręczania pisma przez operatora pocztowego;
2) pismo składa się na okres czternastu dni w urzędzie właściwej gminy (miasta) -
w przypadku doręczania pisma przez pracownika urzędu gminy (miasta) lub upoważnioną osobę lub organ (§ 1). Zawiadomienie o pozostawieniu pisma wraz z informacją o możliwości jego odbioru w terminie siedmiu dni, licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia w miejscu określonym w § 1, umieszcza się w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania adresata, jego biura lub innego pomieszczenia, w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe, bądź
w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata (§ 2). W przypadku niepodjęcia przesyłki w terminie, o którym mowa w § 2, pozostawia się powtórne zawiadomienie
o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż czternaście dni od daty pierwszego zawiadomienia (§ 3). Doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w § 1, a pismo pozostawia się w aktach sprawy
(§ 4).
Biorąc powyższe pod uwagę, należy przyjąć, że adresat odebrał skierowane do niego zawiadomienie. Nie podjął jednak żadnych czynności, o których mowa
w zawiadomieniu, zmierzających do nienakładania obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia.
W dniu 11 lipca 2022 r., skarżący został zawiadomiony przez organ o zakończeniu postępowania administracyjnego i poinformowany o przysługującym prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów w ciągu
7 dni od otrzymania pisma. Wskazano jednocześnie miejsce, w którym można zapoznać się z dokumentami.
Z tych uprawnień skarżący również nie skorzystał, w związku z czym organ wydał zaskarżoną decyzję.
Organ wskazał w zaskarżonej decyzji, że strona była weryfikowana przez świadczeniodawcę w systemie e-WUŚ, gdzie uzyskała negatywny status ubezpieczenia,
o czym musiała być poinformowana przez świadczeniodawcę. Skarżący wskazał
w skardze, że przed zabiegiem podpisał oświadczenie, potwierdzające jego prawo do otrzymania świadczenia lekarskiego na podstawie posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego.
W myśl zaś art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. - Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, albo żądać od niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, jeżeli w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, w sposób określony w ust. 3, prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 2a albo 6.
Z powyższych względów, szpital przeprowadził zabieg, działając w oparciu
o przepisy prawa.
Tymczasem zaś, jak wynika z ustaleń organu i na podstawie danych zawartych
w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych stwierdzono, że strona w okresie udzielanych świadczeń była osobą nieubezpieczoną oraz nieuprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie u.ś.o.z. W systemie informatycznym W-M OW NFZ w Olsztynie brak jest również informacji, aby skarżący kiedykolwiek posługiwał się EKUZ, wydanym przez zagraniczne instytucje ubezpieczeniowe. Z danych przekazanych przez ZUS i KRUS do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika zaś, że w okresie od wyrejestrowania
z ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które została skierowana przez powiatowy urząd pracy, tj. od dnia [...] kwietnia 2019 r. do ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, tj. do dnia [...] czerwca 2019 r., skarżący nie posiadał obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Nie posiadał w okresie udzielonych świadczeń decyzji nadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 54 u.ś.o.z.
Skarżący nie dokonał "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, ani nie wykazał, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Nie podjął też żadnych starań, aby to wykazać, a brak prawa do świadczenia wynika z zaniechania skarżącego.
Końcowo wskazać należy, że zgodnie z art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. - nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18 (tj. decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności), jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
Taki okres nie upłynął od chwili udzielenia świadczeń skarżącemu w dniu [...] maja 2019 r., tym samym, organ miał podstawy do wydania decyzji. Nie może więc mieć znaczenia zarzut skarżącego, że do dnia 12 sierpnia 2022 r. nie otrzymał żadnej innej informacji, że powinien pokryć koszty zabiegu.
Biorąc powyższe pod uwagę, stwierdzić należy, że Prezes NFZ zgodnie z prawem wydał decyzję o nałożeniu obowiązku zapłaty za świadczenia zdrowotne, udzielone w dniu [...] maja 2022 r.
Tym samym, działając na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę należało oddalić.