II SA/Ol 456/06

II SA/Ol 456/06 - Wyrok WSA w Olsztynie
Data orzeczenia
2006-09-20
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-06-14
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie
Sędziowie
A. Katarzyna Matczak
Alicja Jaszczak-Sikora /przewodniczący/
Tadeusz Lipiński /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
Treść wyniku
Stwierdzono bezskuteczność czynności
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Asesor WSA Protokolant Sędzia WSA Alicja Jaszczak - Sikora Tadeusz Lipiński (spr.) Katarzyna Matczak Urszula Wojciechowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 września 2006 r. sprawy ze skargi B. B. na czynność Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "[...]" w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe I. stwierdza bezskuteczność zaskarżonej czynności, II. oddala wnioski pełnomocników stron o zasądzenie kosztów postępowania sądowego, III. orzeka, że zaskarżona czynność nie podlega wykonaniu. WSA/wyr.1 - sentencja wyroku
Uzasadnienie
Wypisując B. B. ze szpitala lekarz ubezpieczenia zdrowotnego
"[...]"kwietnia 2006 roku wydał jej skierowanie nr "[...]" na leczenie uzdrowiskowe z powodu stwierdzonego uczulenia wielolekowego i w związku z tym utrudnionym leczeniem farmakologicznym.
Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia czynnością z dnia "[...]"kwietnia 2006 roku odmówił potwierdzenia powyższego skierowania z powodu braku wskazań do leczenia uzdrowiskowego.
Po otrzymaniu wezwania B. B. do usunięcia naruszenia prawa poprzez uchylenie odmowy potwierdzenia skierowania i potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe, Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ pismem z dnia "[...]"kwietnia 2006 roku, nr "[...]" stwierdził, że aktualnie brak jest podstaw do potwierdzenia przedmiotowego skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Organ swoje stanowisko oparł na dokonanej przez lekarza specjalistę ocenie skierowania, z której wynikało, że schorzenia będące podstawą skierowania nie kwalifikują się do leczenia uzdrowiskowego w tak krótkim okresie od ostatniego leczenia w sanatorium.
Na czynność Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "[...]"kwietnia 2006 roku, polegającą na odmowie potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, B. B. wnosiła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie domagając się stwierdzenia jej bezskuteczności i przyznania uprawnienia wynikającego z przepisów prawa. W uzasadnieniu skarżąca podniosła, że leczenie uzdrowiskowe jest świadczeniem zdrowotnym w rozumieniu art. 5 pkt 40 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, do korzystania z którego jest uprawniona na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 cyt. ustawy, natomiast potwierdzenie bądź niepotwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe jest czynnością z zakresu administracji publicznej dotyczącą uprawnienia wynikającego z przepisów prawa.
Ponadto skarżąca stwierdziła, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe była bezzasadna i pozbawiła ją prawa do ochrony zdrowia. Skierowanie było wystawione tuż po hospitalizacji, a zatem było to świadczenie konieczne dla przywrócenia zdrowia. Na potwierdzenie konieczności skierowania na leczenie uzdrowiskowe skarżąca przedstawiła zaświadczenie lekarza rodzinnego z dnia 4 maja 2006 roku wykluczające możliwość stosowania leków przeciwbólowych z powodu przewlekłego zapalenia wątroby i jako jedyną metodę zalecające rehabilitację oraz zaświadczenie lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej z dnia
10 maja 2006 roku zawierające wskazanie leczenia sanatoryjnego częściej niż
co 2 lata.
W odpowiedzi Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o odrzucenie skargi, ewentualnie o jej oddalenie oraz wniósł o wezwanie na rozprawę w charakterze świadka dr med. A. K. – Konsultanta ds. leczenia uzdrowiskowego na okoliczność przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe. W uzasadnieniu organ podniósł, że zaskarżona przez B. B. czynność nie jest czynnością z zakresu administracji publicznej, gdyż Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ nie jest organem administracji publicznej, a poza tym na niepotwierdzenie skierowania przez wojewódzki oddział NFZ nie przysługuje odwołanie.
Ponadto organ wyjaśnił, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie była bezzasadna i nie pozbawiła skarżącej prawa do ochrony zdrowia. W przedmiotowej sprawie lekarz specjalista dokonał oceny skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego i uznał, że schorzenia będące podstawą skierowania, z uwagi na leczenie bodźcowe, nie kwalifikują się do leczenia uzdrowiskowego w tak krótkim okresie od ostatniego leczenia w sanatorium.
Do odpowiedzi organu zostało dołączone oświadczenie z "[...]"maja 2006 roku, znak "[...]" dr med. A. K. – Konsultanta ds. leczenia uzdrowiskowego. W oświadczeniu tym konsultant stwierdził, że ze względu na nieobojętną dla organizmu specyfikę bodźcowego leczenia zasadą jest ograniczanie korzystania z formy leczenia uzdrowiskowego do jednego razu w roku. Ponieważ lekarz wystawiający wniosek na leczenie uzdrowiskowe nie ma wiedzy co do tego, kiedy pacjent ostatnio korzystał z takiego leczenia, to rolą konsultanta jest koordynowanie korzystania z tej formy leczenia. Konsultant nie zanegował potrzeby leczenia uzdrowiskowego u skarżącej, a jedynie wskazał na konieczność odsunięcia procesu leczenia na okres 12-tu miesięcy biorąc pod uwagę czas ostatniego leczenia. Wystawiony wniosek zachowuje ważność przez okres jednego roku, a zatem może zostać wykorzystany przez skarżącą w późniejszym terminie.
Na rozprawie w dniu 20 września 2006 roku Sąd oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z zeznań świadka A. K. oraz dopuścił dowód z dokumentu oświadczenia dr med. A. K. z dnia "[...]"maja 2006 roku.
Ponadto pełnomocnik strony skarżącej podniósł, że akt administracyjny został podpisany przez osobę nieuprawnioną, gdyż tylko Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ może wydawać decyzje i akty.
W odpowiedzi pełnomocnik organu wyjaśnił, że lekarz konsultant potwierdzający skierowanie na leczenie uzdrowiskowe bądź odmawiający potwierdzenia posiada upoważnienie do tej czynności wydane przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył, co następuje:
W ocenie Sądu skarga zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 3 § 1 i § 2 pkt 4 Ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) – zwanej dalej P.p.s.a., sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, obejmującą między innymi orzekanie w sprawach skarg na podejmowane przez organy inne niż decyzje i postanowienia akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa.
Zatem poddane kontroli sądu administracyjnego akty i czynności, o których mowa w przepisie art. 3 § 1 pkt 4 P.p.s.a., nie mają charakteru decyzji czy postanowienia. Jednakże, podobnie jak w przypadku spraw załatwianych w drodze decyzji administracyjnej, chodzi tu o sprawy indywidualne, w których mogą być podejmowane akty lub czynności dotyczące określonych podmiotów.
Poza tym akt lub czynność musi dotyczyć uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Musi więc istnieć związek między przepisem prawa, który określa uprawnienie lub obowiązek, a aktem lub czynnością, które dotyczą tak określonego uprawnienia lub obowiązku.
Ustawodawca bowiem coraz częściej odchodzi od kształtowania stosunków administracyjnoprawnych, zachodzących między Państwem (jego organami) a obywatelami i innymi podmiotami administrowanymi, w drodze decyzji administracyjnej, na rzecz uprawnień i obowiązków wynikających bezpośrednio z przepisów prawa. W takich przypadkach do konkretyzacji stosunku administracyjnego nie jest wymagane rozstrzygnięcie w formie decyzji administracyjnej, natomiast mogą pojawić się akty lub czynności podejmowane przez organy administracji publicznej, których przedmiotem jest ustalanie (odmowa ustalenia), stwierdzanie (odmowa stwierdzenia) albo potwierdzanie (odmowa potwierdzenia) określonego uprawnienia lub obowiązku wynikającego z mocy powszechnie obowiązującego przepisu prawa (por. uzasadnienie uchwały składu pięciu sędziów NSA z dnia 23 czerwca 1997 roku, sygn. akt OPK 1/97, ONSA 1997, z. 4, poz. 149).
Zatem akt lub czynność, na które przysługuje skarga do sądu administracyjnego, charakteryzuje się tym, że jest podejmowany w sprawie indywidualnej, skierowany jest do oznaczonego podmiotu, dotyczy uprawnienia lub obowiązku tego podmiotu, samo zaś uprawnienie lub obowiązek, którego akt (czynność) dotyczy, jest określone w przepisie prawa powszechnie obowiązującego.
Kolejnym kryterium wyznaczającym zakres dopuszczalności skargi na akt lub czynność jest kryterium "z zakresu administracji publicznej". Zatem akty lub czynności z zakresu administracji publicznej będą zawierały element władztwa administracyjnego. Władcze działanie to takie, w którym o treści uprawnienia lub obowiązku przesądza jednostronnie organ wykonujący administrację publiczną, adresat jest związany tym jednostronnym działaniem, z kolei jednostronne działanie jest zagwarantowane możliwością stosowania środków przymusu państwowego.
Te trzy elementy nie zawsze muszą wystąpić łącznie. Wystarczający jest element jednostronności działania, od którego uzależnione jest korzystanie z uprawnienia, aby zakwalifikować akt lub czynność do aktu lub czynności z zakresu administracji publicznej [B. Adamiak, Z problematyki właściwości sądów administracyjnych (art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.), Zeszyty naukowe sądownictwa administracyjnego, Warszawa 2006, nr 2, s. 15].
Czynność potwierdzenia skierowania (odmowy potwierdzenia skierowania) na leczenie uzdrowiskowe jest podejmowana w indywidualnej sprawie określonego podmiotu i dotyczy potwierdzenia uprawnienia tego podmiotu wynikającego z art. 33 ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 ze zm.). Bowiem zgodnie z tym przepisem świadczeniobiorcy przysługuje leczenie uzdrowiskowe na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Jednakże skierowanie to wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ na podstawie art. 33 ust. 2 cyt. ustawy. Zatem od jednostronnego działania dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ (dyrektor jest organem NFZ zgodnie z art. 98 ust. 1 pkt 4 cyt. ustawy) zależy, czy uprawniony podmiot skorzysta z przysługującego mu leczenia uzdrowiskowego.
Biorąc pod uwagę powyższe cechy czynności potwierdzenia skierowania (odmowy potwierdzenia skierowania) na leczenie uzdrowiskowe należy stwierdzić, że jest to czynność z zakresu administracji publicznej, która została poddana kontroli sądu administracyjnego na podstawie art. 3 § 2 pkt 4 P.p.s.a.
W przedmiotowej sprawie B. B. po wypisaniu ze szpitala, ze względu na stwierdzone u niej schorzenia, otrzymała skierowanie na leczenie uzdrowiskowe. Warunkiem skorzystania z leczenia było potwierdzenie skierowania przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Jednakże organ stwierdzając brak wskazań, odmówił potwierdzenia przedmiotowego skierowania, nie uzasadniając swojego stanowiska i nie wskazując powodów, które nie pozwalały na potwierdzenie skierowania na leczenie. Uniemożliwiło to skarżącej zrozumienie przyczyn odmowy, a tym samym przekonanie się o słuszności takiego działania. Dopiero odpowiadając na skargę organ przedłożył oświadczenie konsultanta ds. leczenia uzdrowiskowego, w którym zostały, w pewnym stopniu wyjaśnione przyczyny odmowy potwierdzenia przedmiotowego skierowania. Natomiast organ powinien był uzasadnić swoje stanowisko dokonując zaskarżonej czynności.
Zauważyć należy także, że w odpowiedzi na skargę jak i w oświadczeniu uznanym przez sąd za dowód z dokumentu zbyt ogólnikowo odniesiono się do schorzenia na jakie cierpi skarżąca, bo przecież to, że istnieje około 320 wskazań do leczenia sanatoryjnego i około 120 przeciwwskazań nie wskazuje na to czy któreś z tych wskazań lub przeciwwskazań dotyczą skarżącej.
Sąd w żadnym stopniu nie przesądza tego czy skierowanie na leczenie sanatoryjne dla B. B. powinno być potwierdzone czy też nie, ale w każdym przypadku strona powinna mieć możliwość zrozumienia tej czynności, natomiast w niniejszej sprawie skarżąca została pozbawiona tej możliwości.
Dlatego też na podstawie art. 146 § 1 Ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi sąd stwierdził bezskuteczność zaskarżonej czynności.
Na mocy art. 199 i 200 cyt. ustawy sąd oddalił wnioski pełnomocników stron o zasądzenie kosztów postępowania sądowego, gdyż organowi zwrot tych kosztów nie przysługiwał w żadnym przypadku, zaś pełnomocnik skarżącej nie wskazał jakie poniósł koszty niezbędne do celowego dochodzenia swych praw.
Ponadto Sąd w oparciu o art. 152 powyższej ustawy orzekł, że zaskarżona czynność nie może być wykonana do czasu uprawomocnienia się wyroku.