II SA/OL 1136/23

II SA/Ol 1136/23 - Wyrok WSA w Olsztynie
Data orzeczenia
2024-04-11
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-12-21
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie
Sędziowie
Grzegorz Klimek
Piotr Chybicki
Tadeusz Lipiński /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Pomoc społeczna
Skarżony organ
Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2023 poz 901
art. 8 ust. 1, art. 6 pkt 14
Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j.)
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 2 ust. 1 pkt 14, art. 54
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Tadeusz Lipiński (spr.) Sędziowie sędzia WSA Piotr Chybicki asesor WSA Grzegorz Klimek Protokolant specjalista Marta Przewłucka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 kwietnia 2024 r. sprawy ze skargi P. Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Olsztynie z dnia [...], nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z 20 września 2023 r. Prezydent Ełku (dalej jako: "Prezydent", "organ pierwszej instancji") odmówił R.F. (dalej jako: "uczestnik") potwierdzenia prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od 30 czerwca 2023 r. przez okres 90 dni.
Prezydent w uzasadnieniu przywołał obowiązujące przepisy prawa, stwierdzając że uczestnik nie spełnia kryterium dochodowego. W wywiadzie środowiskowym ustalono, że prowadzi on 2-osobowe gospodarstwo domowe, którego dochód wynosi 1.661,32 zł., tj. 830,66 zł. na osobę w rodzinie. Kryterium dochodowej 2-osobowej rodziny wynosi 1.200 zł., co oznacza, że nie może ono przekroczyć 600 zł na osobę w rodzinie.
W złożonym od powyższej decyzji odwołaniu [...] Sp. z o.o. (dalej jako: " Spółka" lub "skarżąca" ) zarzuciła naruszenie art. 12 ustawy o pomocy społecznej ( Dz. U. z 2023 r., poz. 901, dalej jako: u.p.s. ) w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2024 r., poz. 146, dalej jako: ś.o.z. lub ustawa ), przez bezpodstawne przyjęcie, że uczestnik nie podlega korzystaniu ze świadczeń opieki zdrowotnej pokrywanych ze środków publicznych oraz przepisów k.p.a. w zakresie wszechstronnego wyjaśnienia sprawy.
W konsekwencji skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji.
W uzasadnieniu wskazano, że podmiot leczniczy nie ma prawa odmówić udzielenia świadczeń zdrowotnych, nawet gdy osoba nie posiada ubezpieczenia, w przypadku uczestnika zaistniał przypadek nagły, a koszt jego leczenia wyniósł 42.654, 86 zł.
Organ winien przeprowadzić wywiad środowiskowy i poczynić własne ustalenia co do źródeł dochodu uczestnika i źródeł dochodu osób w prowadzonym gospodarstwie domowym.
Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Olsztynie dalej jako: "Kolegium", "organ odwoławczy") decyzją z 9 listopada 2023 r. utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu stwierdziło, że skarżona decyzja wydana została po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego i ustaleniu dochodu na osobę w rodzinie. Prawidłowo ustalono, że uczestnik prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z partnerką i choć sam nie osiąga żadnego dochodu, to dochód na osobę w rodzinie wynosi 830,66 zł., tym samym przekracza kryterium dochodowe wynoszące 600 zł. na osobę.
Skargę na powyższą decyzję wywiodła Spółka zarzucając naruszenie art. 8 ust. 1 pkt 1 w zw. z pkt 2 i 3 u.p.s. przez nieuprawnione przyjęcie, iż dochód konkubiny winien być uwzględniony w ramach kryterium dochodowego na osobę w rodzinie uczestnika.
W uzasadnieniu wskazano, że zdaniem skarżącej partnerka uczestnika nie zalicza się do kręgu członka rodziny, tezę tę potwierdza art. 4 u.p.s., gdzie ustawodawca rozróżnia podmioty jako osoby i członków rodziny. Ustawodawca nie przewidział też rozszerzonego katalogu członków rodziny przy odpowiednim zastosowaniu tej definicji do partnerów.
W art. 5 pkt 3 ś.o.z. określony został krąg osób należących do rodziny, nie zaliczając do nich partnerów. Ustawodawca nie napisał też, że chodzi o wywiad w środowisku rodzin i osób im bliskich. To oznacza, że skarżoną decyzją nieprawidłowo przyjęto, iż przeprowadzony wywiad uwzględniający dochody partnerki uzasadnia odmowę potwierdzenia prawa uczestnika do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i argumentację tam przedstawioną.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2492) sądy administracyjne są właściwe do badania zgodności z prawem zaskarżonych aktów administracyjnych, przy czym Sąd nie może opierać tej kontroli na kryterium słuszności lub sprawiedliwości społecznej. Decyzja administracyjna jest zgodna z prawem, jeżeli jest zgodna z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa materialnego i przepisami prawa procesowego. Uchylenie decyzji administracyjnej, względnie stwierdzenie jej nieważności przez Sąd, następuje tylko w przypadku stwierdzenia istnienia istotnych wad w postępowaniu lub naruszenia przepisów prawa materialnego, mającego wpływ na wynik sprawy - art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz.U. z 2023 r. poz. 1634), zwanej dalej: "p.p.s.a."
Zakres kontroli sądu wyznacza art. 134 p.p.s.a. stanowiący, że sąd orzeka w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związanym zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (§ 1).
Sąd poddawszy kontroli zaskarżoną decyzję stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Materialnoprawną podstawę przedmiotowej decyzji stanowią przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2021 r. poz. 2354), spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.
Stosownie zaś do art. 54 ust. 1 ustawy dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.
Z kolei art. 54 ust. 3 ustawy przewiduje, że decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się po:
1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających:
a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub
b) posiadanie statusu uchodźcy, lub
c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub
d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;
3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej;
4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.
Z treści art. 54 ust. 4 ustawy wynika, że decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Natomiast ust. 7 tego artykułu przewiduje, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ww. decyzji przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji.
Stosownie do treści art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej prawo do świadczeń z pomocy społecznej przysługuje:
1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 776 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej",
2) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 600 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie",
3) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwanej dalej "kryterium dochodowym rodziny".
Decyzja, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy ma charakter deklaratoryjny, tak więc przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust. 3 ś.o.ż właściwy organ nie może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy wymienionemu w art. 2 ust, 1 pkt 1 ustawy.
Niemniej warunkiem koniecznym do wydania takiej decyzji jest pozytywne ustalenie w przeprowadzonym postępowaniu administracyjnym przesłanek warunkujących jej wydanie. Zauważyć też trzeba, że postępowanie poprzedzające wydanie decyzji na wniosek świadczeniodawcy, podlega takim samym wymogom jak postępowanie poprzedzające wydanie decyzji na wniosek świadczeniobiorcy. Również decyzja wydana na wniosek świadczeniodawcy może być wydana tylko wobec takiego świadczeniobiorcy, który spełnia wymogi określone w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.
Zatem powyższe przepisy jednoznacznie wskazują jakie przesłanki muszą być przez uczestnika spełnione, aby mógł on otrzymać prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczonych ze środków publicznych.
Wynika z nich, że jedną z podstawowych czynności poprzedzających wydanie decyzji, jest obligatoryjne przeprowadzenie przez organ I instancji rodzinnego wywiadu środowiskowego. Wywiad taki został przeprowadzony i wynika z niego jednoznacznie, że uczestnik wraz ze swoją konkubiną tworzy 2-osobową rodzinę, której łączny dochód wynosi 1661,32 zł ( 830 zł na osobę w rodzinie ). Tym samym przekroczone zostało kryterium dochodowe określone w rodzinie na kwotę 600 zł i niemożliwe stało się potwierdzenie wobec uczestnika prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Nie ma żadnych podstaw ku temu, aby podzielić argumentację skarżącej sprowadzającą się do tego, że za członka rodziny nie może być uznana konkubina skarżącego, tezie tej nie sprzeciwia się też treść art. 4 u.p.s.
Przypomnieć należy, że wywiad środowiskowy przeprowadza się na podstawie przepisów u.p.s. ( rozporządzenia w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego ), na podstawie tejże ustawy ustala się również kryterium dochodowe. Nie ma więc podstaw do tego, aby definicję rodziny określać w sposób odmienny od tego, który jest określony w u.p.s. Przypomnieć należy, że w art. 6 pkt 14 u.p.s. znajduje się legalna definicja rodziny, przepis ten stanowi, że rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.
Tak więc prawidłowo organy przyjęły, że uczestnik wraz ze swoją konkubiną prowadzi wspólne gospodarstwo domowe i tworzy z nią rodzinę, dlatego też dochód konkubiny skarżącego musiał być określony jako dochód rodziny, którego wysokość w przeliczeniu na jedną osobę przekracza kryterium dochodowe.
W orzecznictwie sądów administracyjnych rozbieżności nie budzi to, że rozumienie wyrażenia "rodzina" na gruncie ustawy o pomocy społecznej odbiega od powszechnego, językowego rozumienia tego wyrażenia stosowanego w życiu codziennym. Do uznania za rodzinę na gruncie rozwiązań omawianej ustawy nie wystarczą zatem więzy krwi bądź więzy prawne pomiędzy poszczególnymi osobami składającymi się na rodzinę, ale z mocy woli ustawodawcy cechą istotną rodziny jest pozostawanie w faktycznym związku, a przede wszystkim wspólne zamieszkiwanie i gospodarowanie (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z 29 sierpnia 2019 r., w sprawie I OSK 4373/18, z 13 grudnia 2023 r. w sprawie I OSK 348/22).
Dlatego też biorąc powyższe pod uwagę Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. skargę oddalił.