II SA/Go 551/22
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuWojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę pacjentki domagającej się zwrotu pełnych kosztów leczenia urologicznego przeprowadzonego w Niemczech, uznając, że NFZ prawidłowo wyliczył refundację zgodnie z polskimi przepisami dotyczącymi rozliczeń świadczeń medycznych.
Pacjentka A.S. wniosła o zwrot kosztów leczenia urologicznego udzielonego w Niemczech. Prezes NFZ przyznał zwrot częściowy, uznając, że niektóre świadczenia (np. transport, porada specjalistyczna) są składowymi głównego zabiegu i nie podlegają odrębnej wycenie zgodnie z polskimi przepisami. Skarżąca domagała się pełnego zwrotu, zarzucając błędną wykładnię przepisów. Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę, potwierdzając stanowisko NFZ, że zwrot kosztów transgranicznych jest ograniczony do wysokości finansowania tych świadczeń w Polsce i stosuje się zasady rozliczania JGP.
Sprawa dotyczyła skargi A.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) odmawiającą pełnego zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych w Niemczech. Pacjentka domagała się zwrotu kosztów operacji wysiłkowego nietrzymania moczu oraz transportu sanitarnego. Prezes NFZ, działając na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustalił prawo do zwrotu części kosztów, ograniczając refundację do kwoty, jaką NFZ finansowałby podobne świadczenie w Polsce. Organ uznał, że porada specjalistyczna i transport sanitarny są świadczeniami towarzyszącymi lub składowymi leczenia szpitalnego i nie podlegają odrębnej wycenie, a koszt operacji powinien być rozliczony w ramach jednej grupy JGP (Jednorodnych Grup Pacjentów). Skarżąca zarzuciła błędną wykładnię przepisów, w tym art. 42b i 42c ustawy o świadczeniach, oraz naruszenie zasad postępowania administracyjnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim oddalił skargę. Sąd potwierdził, że zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest ograniczony do poziomu finansowania tych świadczeń w Polsce, zgodnie z dyrektywą UE 2011/24/UE. Sąd uznał, że NFZ prawidłowo zastosował przepisy dotyczące rozliczania świadczeń w ramach JGP oraz zasady dotyczące świadczeń towarzyszących, co skutkowało ograniczeniem refundacji do kwoty 2.892,68 PLN. Sąd nie dopatrzył się naruszeń procedury ani prawa materialnego, uznając decyzję Prezesa NFZ za zgodną z prawem.
Asystent AI do analizy prawnej
Przeanalizuj tę sprawę w kontekście orzecznictwa, przepisów i doktryny. Uzyskaj pogłębioną analizę, projekt pisma lub odpowiedź na pytanie prawne.
Zagadnienia prawne (3)
Odpowiedź sądu
Zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego państwa członkowskiego UE jest ograniczony do wysokości kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Uzasadnienie
Sąd powołał się na art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach oraz implementującą go dyrektywę UE 2011/24/UE, zgodnie z którymi koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane do poziomu, na którym byłyby pokryte w państwie ubezpieczenia, nie przekraczając rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki.
Rozstrzygnięcie
Decyzja
oddalono_skargę
Przepisy (19)
Główne
u.ś.o.z. art. 42b § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 1 pkt 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 6
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
p.p.s.a. art. 151
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Zarządzenie nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. art. § 26 § pkt 1
W przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup.
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 3
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 4
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42d § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 5 § pkt 38
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami.
p.p.s.a. art. 134 § ust. 1
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 119 § pkt 2
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
P.u.s.a. art. 1 § § 1 i 2
Ustawa Prawo o ustroju sądów administracyjnych
p.p.s.a. art. 3 § ust. 1
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
k.p.a. art. 104 § § 1
Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 8
Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 107 § § 3
Kodeks postępowania administracyjnego
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej art. 12 § ust. 7
W przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza, że porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie.
Zarządzenie nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. art. § 8 § ust. 2
Świadczeniodawca zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest ograniczony do wysokości finansowania tych świadczeń w Polsce. Transport sanitarny i porady specjalistyczne są świadczeniami towarzyszącymi lub składowymi leczenia szpitalnego i nie podlegają odrębnej wycenie. Prawidłowe zastosowanie zasad rozliczania świadczeń w ramach JGP przez NFZ.
Odrzucone argumenty
NFZ błędnie zinterpretował i zastosował przepisy ustawy o świadczeniach oraz zarządzenia Prezesa NFZ, odmawiając pełnego zwrotu kosztów świadczeń i transportu. Naruszenie zasady zaufania do władzy publicznej przez organ NFZ poprzez przyjęcie niekorzystnej dla strony interpretacji przepisów.
Godne uwagi sformułowania
zwrot kosztów na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.
Skład orzekający
Jacek Jaśkiewicz
sprawozdawca
Jarosław Piątek
członek
Krzysztof Dziedzic
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Ustalenie zasad zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej, w szczególności ograniczenia refundacji do krajowych stawek i zasad rozliczania świadczeń (JGP)."
Ograniczenia: Orzeczenie dotyczy specyficznej sytuacji rozliczeń z NFZ i stosowania przepisów krajowych do świadczeń zagranicznych. Interpretacja przepisów dotyczących świadczeń towarzyszących i rozliczania JGP.
Wartość merytoryczna
Ocena: 5/10
Sprawa jest istotna dla pacjentów korzystających z opieki zdrowotnej w innych krajach UE, wyjaśniając zasady refundacji i ograniczenia wynikające z polskiego prawa.
“Czy NFZ zwróci Ci pełne koszty leczenia za granicą? Sąd wyjaśnia, kiedy możesz liczyć na refundację.”
Dane finansowe
WPS: 3458 PLN
Twój asystent do analizy prawnej
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka ponad 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
Powiązane tematy
Pełny tekst orzeczenia
Oryginał, niezmienionyII SA/Go 551/22 - Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp. Data orzeczenia 2022-10-26 orzeczenie nieprawomocne Data wpływu 2022-09-07 Sąd Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp. Sędziowie Jacek Jaśkiewicz /sprawozdawca/ Jarosław Piątek Krzysztof Dziedzic /przewodniczący/ Symbol z opisem 652 Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych Hasła tematyczne Ubezpieczenia Skarżony organ Inne Treść wyniku Oddalono skargę Powołane przepisy Dz.U. 2021 poz 1285 art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 6 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j. Dz.U. 2022 poz 329 art. 151 Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j. Sentencja Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic Sędziowie Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz (spr.) Sędzia WSA Jarosław Piątek po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 26 października 2022 r. sprawy ze skargi A.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę. Uzasadnienie 1. Wnioskiem z dnia [...] maja 2022 r. A.S. zwróciła się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.; dalej jako u.ś.o.z.). Świadczenie zdrowotne zostało udzielone wnioskodawczyni w dniu [...] lutego 2022 r. w Niemczech. Do wniosku dołączono następujące dokumenty: - skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] lutego 2022 r. przez lekarza M.C. z placówki U, z rozpoznaniem: N39.3 - [...]; - oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim w dniu [...] lutego 2022 r. przez U., na kwotę 3.458,00 PLN, dotyczącej operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowej bez użycia taśmy oraz transportu sanitarnego i porady specjalistycznej urologicznej, - karta informacyjna leczenia wystawiona przez powyższą placówkę, - zlecenie na transport sanitarny, wystawione przez lekarza M.C. z powyższej placówki, - skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] lutego 2022 r. przez lekarza M.C. z rozpoznaniami: N39.3 - [...] oraz D30.3; - potwierdzenie wykonania przelewu z [...] lutego 2022 r.; - oryginał umowy cesji wierzytelności przyszłej; - oryginał pełnomocnictwa udzielonego H.J. 2. Prezes NFZ decyzją z dnia [...] lipca 2022 r., nr [...], działając na podstawie art. 42b ust.1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3 i ust. 6, art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.; dalej jako k.p.a.) - ustalił prawo M.S. do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane na terytorium Niemiec dnia [...] października 2021 r. w łącznej kwocie 2.892,68 PLN. 2.1. W uzasadnieniu tej decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 ust. 5 tej ustawy załącznikami. 2.2. W toku postępowania organ wskazał, że wezwał pełnomocnika wnioskodawczyni do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona wnioskodawczyni w dniu [...] lutego 2022 r. w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem przyjęcia, że porada była częścią składową udzielonych wnioskodawczyni świadczeń. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim wypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Pełnomocnik nie udzielił we wskazanym terminie odpowiedzi w tym zakresie, Organ, dokonując oceny dokumentów zgromadzonych w sprawie przyjął, że pacjentka dnia [...] lutego 202 r. miała zrealizowane procedury medyczne i przeprowadzony proces leczenia w ramach świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, a nie badanie. Leczenie wnioskodawczyni odbyło się w trybie leczenia szpitalnego, a nie leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a z dokumentacji medycznej nie wynika uzasadnienie dla wystawienia wnioskodawczyni w tym samym dniu zarówno skierowania do szpitala, jak i skierowania do poradni specjalistycznej. Organ na podstawie § 12 ust. 7 rozporządzenia przyjął zatem, że porada udzielona dnia [...] października 2021 r. jest składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych. Taki sam tok postępowania organ przyjmuje w przypadku tożsamych świadczeń udzielonych w trybie szpitalnym na terenie R.P. Organ wskazał, że wnioskodawczyni w okresie od [...] listopada 2021 r. do [...] marca 2022 r. miała wykonanych osiem różnych procedur medycznych w tej placówce (szczegółowy opis s. 4 decyzji). W związku z tym organ przesłał stronie kwestionariusz, na którym potwierdziła, że u dra C. była łącznie 9 razy. 2.3. Organ stwierdził, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia JGP, do których należy rodzaj zrealizowanej procedury, stwierdzonego rozpoznania, wieku pacjenta i czasu pobytu. Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej rozpoznania N39.9 - [...] i przyporządkowania procedury medycznej wg. klasyfikacji ICD - 9 PL: 59.794 - operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005). Dalej organ wskazał, że stosownie do art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z zapisem § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie w/w zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj.: JGR: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. 2.4. Wskazał, że z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2022 roku należało zastosować cennik świadczeń na rok 2022. W związku z powyższym, na podstawie załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. określono punktową wartość grupy: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu. Zgodnie z liczbą porządkową 432 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ grupa: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu, w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 3043 punkty. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej koszt świadczenia gwarantowanego - operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy wyniósł 2.892,68 zł (3043 x 0,9506, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.). 2.5. W pozostałym zakresie tj. co do kwoty 565,32 PLN organ uznał, że wniosek nie mógł zostać uwzględniony z następujących przyczyn: - w zakresie kwoty 355, 32 PLN z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytoriumR.P.; - w zakresie kwoty 210,00 PLN z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium R.P. w związku z art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego - a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie - koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. 3. W skardze z dnia [...] sierpnia 2022 r., wniesionej z zachowaniem terminu, A.S., reprezentowana przez pełnomocnika, wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji, albo jej zmianę poprzez zasądzenie na rzecz skarżącej kwoty całej żądanej wnioskiem danej kwoty zarzucając jej naruszenie: 1) prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1 , art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz Zarządzenia nr 55/2021/DSOZ, w tym jego § 26 pkt 1 przez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczeni i transport; 3) przepisów postępowania - art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich oraz transport sanitarny odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ. 4. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. 5. Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 137 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zgodnie natomiast z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.; dalej p.p.s.a.) wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.). Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną, co ma istotne znaczenie dla wyniku kontroli sądowej (art. 134 § 1 p.p.s.a.). Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym, zgodnie z wolą stron (art. 119 pkt 2 p.p.s.a.). 6. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, że w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. 7. Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (NFZ 2021.55). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się według następujących zasad: pkt 1 - w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i § 29 zarządzenia). 8. Skarżąca w związku z ustalonym przez organ rozpoznaniem medycznym poddała się opisanemu wyżej zabiegowi, który należało przyporządkować do grupy JGP: M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu: 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za świadczenie wykazane jako JGP M05 zabiegi w nietrzymaniu moczu. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z. Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c). 9. W ocenie sądu przypisanie tego świadczenia do grupy JGP M05 - zabiegi w nietrzymaniu moczu nie budzi wątpliwości. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w powołanym wyżej załączniku nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Stąd prawidło organ wyliczył zwrot kosztów na kwotę wskazaną w decyzji. 10. W pozostałym wniosek nie mógł być zatem uwzględniony ze względu na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach. W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu. Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 w.w. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Nadto, zgodnie z treścią § 12 ust. 7 w.w. rozporządzenia w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. 11. Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a. Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego. Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu.
Potrzebujesz pomocy prawnej?
Asystent AI przeanalizuje Twoje pytanie w oparciu o orzecznictwo, przepisy i doktrynę — jak rozmowa z ekspertem.
Zadaj pytanie Asystentowi AI