II SA/GO 498/22

II SA/Go 498/22 - Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia
2022-10-13
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-08-12
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Sędziowie
Jarosław Piątek
Kamila Karwatowicz
Sławomir Pauter /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 329
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 5 pkt 38, art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 1 pkt 1, ust. 3 i ust. 4
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Dz.U. 2020 poz 320
§ 8 ust. 2, § 12 ust. 7
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Pauter (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jarosław Piątek Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 13 października 2022 r. sprawy ze skargi R.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako Prezes NFZ albo organ), powołując się na art. 42b ust. 1, ust. 3i ust. 4, art. 42 c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; aktualny tekst jedn. Dz.U. z 2022 r., poz. 2000, dalej jako k.p.a.), ustalił R.W. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] października 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1.049,68 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 23 marca 2022 r. R.W. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych mu w dniu [...] października 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, a mianowicie terytorium Niemiec. Do wniosku załączone zostały następujące dokumenty:
- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] października 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: 184.5 – [...];
- oryginał faktury nr [...];
- kartę informacyjną leczenia z dnia [...] października 2021 r.;
- zlecenie na transport sanitarny, wystawione w dniu [...] października 2021 r., przez lekarza M.C.;
- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] października 2021 r. przez lekarza M.C. z powyższej placówki, rozpoznanie: 184.5 – [...];
- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r.;
- oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] października 2021 r.;
- oryginał pełnomocnictwa z [...] października 2021 r. udzielonego H.J.
Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów", wskazując, iż warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami, tj. oryginałem rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, dokumentem potwierdzającym pokrycie całości kosztów świadczenia oraz oryginałem lub kopią skierowania wystawionego przez lekarza. Stosownie natomiast do przepisu art. 42d ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ.
Dalej organ podał, że wnioskodawca w okresie od [...] września 2021 r. do [...] października 2021 r. dwukrotnie korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec dotyczących rozpoznania "[...]", oraz dwukrotnie dotyczących rozpoznania "[...]". W okresie tym (w ciągu 9 dni) miał wykonanych 7 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (w tym 2 procto-sigmoidoskopie sztywnym wziernikiem, 1 wycięcie hemoroidów, jedną operację hemoroidów laserem, 2 uretrocystoskopie i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji i 1 przezcewkową termoterapię mikrofalową stercza).
W celu ustalenia stanu faktycznego, organ przesłał wnioskodawcy kwestionariusz dotyczący świadczeń udzielonych na terenie Niemiec, aby potwierdzić, czy wnioskodawca korzystał ze świadczeń w dniach i w zakresie wskazanym w dokumentacji medycznej załączonej do wniosków. Na podstawie złożonego kwestionariusza oraz analizy dostępnej dokumentacji organ przyjął, że wnioskodawca z rozpoznaniem: I84.5 –[...], dnia [...] października 2021 r. poddał się procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, operacji hemoroidów laserem oraz wycięciu hemoroidów. Badanie to można wykonać zarówno w trybie ambulatoryjnym jak i w trybie szpitalnym. Organ wskazał, że z treści kwestionariusza wynikało, że wnioskodawca odczuwał drobne dolegliwości związane z hemoroidami zewnętrznymi, za wykonane badanie wnioskodawca nie płacił, zrobiła to jego pełnomocnik.
Dalej organ wskazał na treść art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 42c ust. 3 tej ustawy stanowi, iż w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zgodnie zaś z § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie powyższego przepisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Określono też punktową wartość grupy F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego. Mianowicie, zgodnie z liczbą porządkową 210 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ, grupa: F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego, w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 1104 punkty. Stosownie zaś do cennika świadczeń określonego przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń - 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037, przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Organ w związku z tym wyliczył koszt świadczenia gwarantowanego: świadczenie procto-sigmoidoskopii – 1049,68 zł (1104 x 0,9508 zł, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).
Organ podał też, że przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala, czy też miała ona jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, że w takim wypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Organ wezwał pełnomocnika wnioskodawcy do złożenia pisemnych wyjaśnień, jaki charakter miała porada specjalistyczna udzielona w dniu [...] października 2021 r. w terminie 7 dni pod rygorem przyjęcia, że porada była składową innych świadczeń. Pełnomocnik nie udzielił odpowiedzi w tym zakresie, wobec powyższego organ dokonując oceny materiału dowodowego przyjął na jego podstawie, że porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami.
Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek R.W. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 1.049,68 zł.
W pozostałym zaś zakresie, tj. co do kwoty 1.966,92 zł organ uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:
- w zakresie kwoty 1.756,92 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z.,
- w zakresie kwoty 210,00 zł, bowiem stosownie do treści art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. w zw. z art. 5 pkt 38 tej ustawy w przedmiotowej sprawie koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia.
R.W., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w której zarzucił naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ, że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie (wraz z transportem sanitarnym), osobno za każdy z czterech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] października 2021 r. na kwotę łączną 3.016,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z.) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie.
Ponadto wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń) wraz z transportem sanitarnym w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane cztery zabiegi;
II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 i art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich (4) wraz z transportem sanitarnym odrębnie, a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2022 r., albo o zmianę przez ustalenie i zasądzenie na rzecz strony skarżącej kwoty stanowiącej sumę za cztery wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz transport sanitarny, to jest na kwotę łączną 3.016,60 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2022 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r., poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie do treści art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach.
Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art.145 § 1 p.p.s.a.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.
Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (NFZ 2021.55). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się według następujących zasad: pkt 1 - w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i § 29 zarządzenia).
Skarżący z związku z rozpoznaniem medycznym: I84.5 [...], w dniu [...] października 2021 r. w klinice na terenie RFN został poddany zabiegowi procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (Ip. 1 na rachunku - kwota 1060 zł), procedurze oznaczonej JGP F93 wycięciu hemoroidów (Ip. 2 na rachunku - kwota 1216 zł), procedurze JGP F94 operacje hemoroidów laserem – inne (lp. 3 na rachunku - kwota 500 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za to pierwsze świadczenie. Świadczenie to należy przyporządkować do grupy JGP: F34 - średnie zabieg i endoskopowe przewodu pokarmowego. Kwota refundacji za to świadczenie jest wyższa, aniżeli za pozostałe świadczenia określone w pkt 2 - 3 faktury nr [...], w związku z czym jest dla pacjenta najkorzystniejsza. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).
Wskazać należy, że nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy JGP F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego - procedura medyczna ICD-9 PL: 48.23 (załącznik nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r.). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącego pod Ip. 1. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 210 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. na 1004 pkt. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł (plik na płycie w aktach administracyjnych [...]). Stąd prawidło organ wyliczył zwrot kosztów na kwotę w wysokości 1049,68 zł (1004 pkt x 0,9508 zł).
Koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 4 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącemu w dniu [...] października 2021 r. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza przepisów prawa.
W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł - lp. 5 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 ww. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżący domagał się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Należy stwierdzić, że w przypadkach świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami, jako składowa kosztu udzielonego świadczenia szpitalnego. Zatem ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a polskimi świadczeniodawcami, z tytułu umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera również koszty transportu, który nie podlega odrębnemu finansowaniu.
Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.
Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.
Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu.
Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym, zgodnie z wolą stron (art. 119 pkt 2 p.p.s.a.).