II SA/Go 392/22

II SA/Go 392/22 - Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia
2022-09-15
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-07-21
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Sędziowie
Adam Jutrzenka-Trzebiatowski /przewodniczący sprawozdawca/
Grażyna Staniszewska
Krzysztof Dziedzic
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42c, art. 42d, art.58
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic Sędzia WSA Grażyna Staniszewska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 15 września 2022 r. sprawy ze skargi R.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] maja 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako Prezes NFZ albo organ), powołując się na art. 42b ust. 1, ust. 3
i ust. 4, art. 42 c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.) w zw.
z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; aktualny tekst jedn. Dz.U.
z 2022 r., poz. 2000, dalej jako k.p.a.), ustalił R.K. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 203,60 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 26 stycznia 2021 r. R.K. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych mu w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, a mianowicie terytorium Niemiec. Do wniosku załączone zostały następujące dokumenty:
- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: 184.5 – guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań;
- oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez wskazaną powyżej placówkę na kwotę 1 300,60 zł, dotyczący: procto - sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, porady specjalistycznej urologicznej oraz transportu sanitarnego;
- karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia 2021 r. wystawiona w języku niemieckim oraz polskim, przez wskazaną wyżej placówkę;
- zlecenie na transport sanitarny, wystawione w dniu [...] sierpnia 2021 r., przez lekarza M.C.;
- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej, wystawione w języku polskim w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C. z powyższej placówki, rozpoznanie: 184.5 - guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań;
- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r.;
- oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] sierpnia 2021 r.;
- oryginał pełnomocnictwa z [...] sierpnia 2021 r. udzielonego H.J.
Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów", wskazując, iż warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami, tj. oryginałem rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, dokumentem potwierdzającym pokrycie całości kosztów świadczenia oraz oryginałem lub kopią skierowania wystawionego przez lekarza. Stosownie natomiast do przepisu art. 42d ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ.
Dalej organ podał, że wnioskodawca w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do
[...] września 2021 r. trzykrotnie korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec dotyczących rozpoznania "guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań", oraz dwukrotnie dotyczących rozpoznania "przerost gruczołu krokowego". W okresie tym (w ciągu szesnastu dni) miał wykonanych 9 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (w tym trzy procto-sigmoidoskopie, dwie uretrocystoskopie i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji, jedną operację hemoroidów laserem, jedno wycięcie hemoroidów i jedną przezcewkową termoterapię mikrofalową stercza). Wobec powyższego organ postanowił o przeprowadzeniu rozprawy administracyjnej, by ustalić stan faktyczny i potwierdzić, czy wnioskodawca korzystał ze świadczeń w dniach i w zakresie wskazanym w dokumentacji medycznej załączonej do wniosków.
Ze względu na niestawiennictwo wnioskodawcy na rozprawie, w dniu 28 marca 2022 r. organ wysłał do wnioskodawcy kwestionariusz dotyczący świadczeń udzielonych na terenie Niemiec. Wnioskodawca nie udzielił organowi odpowiedzi, wobec czego w wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosku dokumentacji organ przyjął, że wnioskodawca z rozpoznaniem: I 84.5 - guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, dnia [...] sierpnia 2021 r. poddał się procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem. Badanie to można wykonać zarówno w trybie ambulatoryjnym jak i w trybie szpitalnym. Organ wskazał, że z treści dokumentacji medycznej załączonej do wniosku o zwrot kosztów w niniejszej sprawie nie wynikały wskazania do udzielenia wnioskodawcy świadczenia w postaci badania proctosigmoidoskopii w trybie szpitalnym. Zatem w celu dokonania wyceny świadczenia objętego wnioskiem w niniejszej sprawie organ zwrócił się do pełnomocnika wnioskodawcy o przedstawienie informacji, co było powodem wykonania świadczeń medycznych udzielonych R.K. w [...], w dniu [...] sierpnia 2021 r. w trybie leczenia szpitalnego. Ponadto wezwano pełnomocnika do przesłania dokumentacji medycznej, potwierdzającej ten fakt, w terminie 7 dni od otrzymania pisma pod rygorem przyjęcia, iż takiej dokumentacji nie posiada. Zdaniem organu było to istotne dla niniejszej sprawy, gdyż wycena tego badania udzielonego w trybie szpitalnym jest wyższa z uwagi na wysokość kosztów realizacji świadczenia w warunkach szpitalnych.
Pełnomocnik H.J. nie udzieliła odpowiedzi na powyższe pismo. W związku z tym organ przyjął, że nie istnieje dokumentacja medyczna, potwierdzająca wskazanie do udzielenia świadczeń R.K. w dniu [...] sierpnia 2021 r., w trybie leczenia szpitalnego.
Dalej organ wskazał na treść art. 42 c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 58 u.ś.o.z. świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego (...), na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Przepis powyższy kształtuje jako regułę udzielanie świadczeń w trybie ambulatoryjnym.
Jedynie w przypadku, gdy cel leczniczy nie może być w tych warunkach osiągnięty, uzasadnione staje się prowadzenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Z uwagi na istotne zróżnicowanie wartości kosztów obydwu trybów udzielania świadczeń, Fundusz zobowiązany jest do badania zasadności udzielania świadczeń medycznych danemu pacjentowi w danym trybie.
W ocenie organu skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega ono merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Dopiero w przypadku potwierdzenia zasadności skierowania podejmowana jest druga w kolejności medyczna decyzja o braku możliwości osiągnięcia celu leczniczego w warunkach ambulatoryjnych, co finalnie prowadzi do przyjęcia na właściwy oddział szpitalny świadczeniobiorcy. Wobec powyższego organ uznał, że istotnym w sprawie było ustalenie, czy u wnioskodawcy istniały jakiekolwiek wskazania do realizacji świadczenia objętego wnioskiem w trybie szpitalnym. Informacji takich organ z uwagi na treść dokumentacji medycznej załączonej do wniosku nie mógł ustalić na jej podstawie.
W związku z tym organ dokonał wyceny świadczeń udzielonych wnioskodawcy w niniejszej sprawie w trybie ambulatoryjnym, ustalił bowiem w toku postępowania, iż brak jest przesłanek uzasadniających leczenie R.K. w trybie szpitalnym. Następnie organ wskazał, że rozliczanie świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej odbywa się z wykorzystaniem grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami Z lub PZ, wskazanych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia nr 182/2019/DOSZ z dnia 31 grudnia 2019 r. zmienionego zarządzeniem nr 129/2021/DOSZ z dnia 9 lipca 2021 r. Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Zarządzenie to określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy Z lub PZ, do których należą w szczególności: rodzaj zrealizowanej procedury medycznej, stwierdzone rozpoznanie, wiek pacjenta, czas pobytu.
Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania I 84.5 - guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań oraz przyporządkowania procedury medycznej wg klasyfikacji ICD - 9 PL: 48.23 - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem organ stwierdził, że świadczenie należy przyporządkować do grupy Z: Z103 (kod zakresu: 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej - zakres skojarzony z 02.1500.001.02, kod produktu jednostkowego: 5.31.00.0000103). Zgodnie z liczbą porządkową 219 załącznika nr 1 - grupy Z i PZ do zarządzenia nr 129/20121/DOSZ Prezesa NFZ grupa: Z103 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie) została wyceniona na 173 punkty. Świadczenie "porada specjalistyczna urologiczna" jest również świadczeniem udzielonym w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W związku z tym jego wycena dokonywana jest na podstawie zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 grudnia 2019 r. z uwzględnieniem zmian wprowadzonych zarządzeniem nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r. Zgodnie z liczbą porządkową 3 załącznika nr 1 - grupy W i PPW do zarządzenia nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ świadczenie specjalistyczne I typu (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie w zakresie porady specjalistycznej) zostało wycenione na 44 punkty. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej, kod produktu jednostkowego: 5.51.00.0000103 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,0000 zł. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 02.1640.001.02 - świadczenia w zakresie urologii, kod świadczenia 5.30.00.0000011 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,00 zł. Tym samym, w ocenie organu, koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł:
- za świadczenie procto- sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem - 173,00 zł (173 x 1,0000, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.),
- za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł - porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44 x 1,00 zł) z tym, że z uwagi na treść art. 42c ust. 13 u.ś.o.z. zwrot kosztu porady wyniósł 30,60 zł.
Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek R.K. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 203,60 zł.
W pozostałym zaś zakresie, tj. co do kwoty 1 097,00 PLN organ uznał, że wniosek nie może zostać uwzględniony z następujących przyczyn:
- w zakresie kwoty 887,00 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z art. 58 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu (...) jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne - wobec stwierdzenia braku wskazań do leczenia w trybie szpitalnym organ wycenił świadczenia objęte wnioskiem jako udzielone w trybie ambulatoryjnym;
- w zakresie kwoty 210,00 PLN z uwagi na brak spełnienia przesłanek dotyczących bezpłatnego przewozu świadczeniobiorców określonych w art. 41 u.ś.o.z., zgodnie z którym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego,
o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach:
1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym;
2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.
Ponadto na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego - w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia - do najbliższego podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem.
Z treści wniosku oraz załączonej do niego dokumentacji medycznej nie wynika konieczność podjęcia przez wnioskodawcę natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Ponadto R.K. mieszka w [...]. Wobec powyższego praktyka urologiczna lek. M.C. w [...] nie jest najbliższym podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń z zakresu objętego wnioskiem. Wnioskodawca nie wykazał również, jakoby cierpiał na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Tym samym ze stanu faktycznego niniejszej sprawy wynika w sposób niebudzący wątpliwości, iż brak jest przesłanek do uznania, ze wnioskodawcy należy się zwrot w zakresie transportu sanitarnego.
R.K., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w której zarzucił naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, przez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych
w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., że zabieg wykonany u pacjenta co prawda jest świadczeniem gwarantowanym (a to : - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD9 48.23, - porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD - 9 89.00) - mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym, jednak w zakresie co do kwot 887,00 zł i 210 zł odmówiono uznania zasadności poniesienia ich, błędnie przyjmując, że świadczeniobiorcy nie przysługuje uprawnienie do leczenia szpitalnego w szpitalu, bowiem cel leczenia może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne; podnosząc, że w art. 42 u.ś.o.z. nie ma dyspozycji ani nie posługuje się pojęciem "powodu", "konieczności" czy też "zasadności" wykonania świadczeń medycznych w trybie szpitalnym bądź innym, skoro jednak - jak w okolicznościach sprawy - świadczenie wykonane zostało przez lekarza w zakresie jego kompetencji i uprawnień, zgodnie ze sztuką lekarską, a pacjent odniósł korzyść i uzyskał odpowiednią pomoc w zakresie ochrony i poprawy stanu zdrowia, to kwestionowanie trybu udzielenia pomocy medycznej i wykonanego świadczenia medycznego nie ma uzasadnionych podstaw; zdaniem skarżącego, decyzja w tym zakresie jest uprawnieniem lekarza, który kwalifikuje pacjenta to zabiegu i określa w oparciu o wiedzę medyczną zasadność
i pilność wykonania zabiegu w odpowiednim trybie, w tym także skorzystania
z odpowiedniej metody transportu.
Ponadto w ramach tej samej podstawy skarżący zarzucił naruszenie:
1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP przez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;
2) przepisów art. 2 Konstytucji RP stanowiących, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe skarżącego jako pacjenta;
II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym
wpływ na wynik sprawy, a to:
1) art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie transgraniczne jest świadczeniem gwarantowanym i w jakim trybie ma być wykonane; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z.- uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej i leczenia szpitalnego, wymaga przeprowadzenia dodatkowo postępowania dowodowego, m.in. przez rozpytanie w tym zakresie pacjenta i prowadzenie rozprawy administracyjnej;
2) art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności: decyzja nr [...] (lub [...] - cyfry zapisane ręcznie, nieczytelne) z dnia [...] maja 2018 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej o nazwie produktu jednostkowego F93 średnie zabiegi odbytu, będącego świadczeniem gwarantowanym w trybie leczenia szpitalnego, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu [...] marca 2018 r.; decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu [...] lutego 2020 r. na terenie Niemiec w trybie leczenia szpitalnego; decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ustalające prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w trybie leczenia szpitalnego w dniu [...] marca 2018 r. na terytorium Niemiec.
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów, skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] maja 2022 r. co do kwoty 1.097,00 zł i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia zagranicą w pełnej wysokości w kwocie łącznej 1.300,60 zł za zabiegi szczegółowo opisane na fakturze nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. oraz we wniosku
z dnia [...] stycznia 2022 r., a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Na wstępie wyjaśnić należy, iż Sąd rozpoznał przedmiotową sprawę w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2020 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej jako p.p.s.a.). Zgodnie z treścią powołanego art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wniosek o rozpoznanie przedmiotowej sprawy w trybie uproszczonym złożył pełnomocnik organu, a strona skarżąca nie wniosła o przeprowadzenie rozprawy. Stosownie do art. 3 § 1 p.p.s.a., sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.). Przedmiot tak rozumianej kontroli stanowiła opisana na wstępie decyzja Prezesa NFZ ustalająca skarżącemu prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 203,60 zł. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy u.ś.o.z.,
w tym art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i art. 58. Zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. W sprawie bezsporne było, że skarżący w związku z rozpoznaniem medycznym: I 184.5 - guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (Ip. 1 na rachunku - kwota 1060 zł) oraz udzielona została mu porada specjalistyczna urologiczna oznaczona JGP W11 (Ip. 2 na rachunku - kwota 30,60 zł) i dokonany transport sanitarny (lp. 3 na rachunku – 210 zł). Organ nie kwestionował w niniejszym postępowaniu, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem skarżącego jest świadczeniem, które co do zasady objęte może być zwrotem kosztów w trybie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., jako świadczenie gwarantowane. Jednak organ zwrócił uwagę na to, że wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej, które zostało skarżącemu udzielone tj. zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, jest możliwe w warunkach zarówno szpitalnych, jak
i ambulatoryjnych (wiążących się w sposób oczywisty z niższymi kosztami). Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji uwzględnił wniosek skarżącego o zwrot kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej, jednak tylko w części wnioskowanej kwoty, tj. w wysokości należnej za świadczenie opieki zdrowotnej (zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem) udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych, z uwzględnieniem kosztów porady specjalistycznej. Organ uzasadniając tak wydane rozstrzygnięcie wskazał na art. 58 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Zdaniem organu świadczeniobiorca ma prawo do zwrotu kosztów leczenia szpitalnego, o ile cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne, a w przedmiotowej sprawie brak było przesłanej wskazujących, iż nie jest możliwa realizacja celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Sąd podziela stanowisko wyrażane w piśmiennictwie (por. K. Urban,
/w/ A. Pietraszewska-Macheta /red./ U.ś.o.z. Komentarz, wyd. III, WKP 2018, tezy do art. 58), że prawo do leczenia w warunkach szpitalnych winno być zrealizowane przy łącznym spełnieniu dwóch warunków. Pierwszym jest podjęcie przez udzielającego świadczeń zdrowotnych lekarza, lekarza dentystę decyzji medycznej o zasadności kontynuacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Wyrazem powyższej decyzji jest wytworzenie przez lekarza skierowania, które zaliczane jest do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Drugim warunkiem, który musi być spełniony, ażeby prawo świadczeniobiorcy mogło być zrealizowane, jest obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Będzie on spełniony w sytuacji, gdy stan kliniczny pacjenta determinuje konieczność zastosowania takiej procedury medycznej, w szczególności postępowania diagnostycznego lub leczniczego, która nie mogłaby się odbyć w warunkach ambulatoryjnych. Z uwagi na fakt, że decydujący jest stan kliniczny pacjenta, może zaistnieć sytuacja, że ta sama procedura medyczna może być zastosowana wobec jednego pacjenta w warunkach ambulatoryjnych, a wobec innego pacjenta – np. z powodu wieku lub obciążenia chorobami współistniejącymi – realizacja tej procedury będzie możliwa jedynie w warunkach hospitalizacji. Skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega ono merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Dopiero w przypadku potwierdzenia zasadności skierowania podejmowana jest druga w kolejności medyczna decyzja o braku możliwości osiągnięcia celu leczniczego w warunkach ambulatoryjnych, co finalnie prowadzi do przyjęcia świadczeniobiorcy na właściwy oddział szpitalny. Przy czym wyrazem powyższych decyzji, a szczególnie drugiej z nich, winny być odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej sporządzanej na okoliczność świadczeń zdrowotnych udzielanych w szpitalu. Wpisy te winny dostarczać dowodów wskazujących na zasadność hospitalizacji. Na tym tle w piśmiennictwie podkreśla się, że w historii choroby dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, do której obligatoryjnie w takim przypadku dołącza się skierowanie do szpitala, winno dokonać się wpisów na okoliczność m.in. istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyników badań dodatkowych i danych o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala, które uzasadniają przyjęcie oraz rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego. Oczywistą cechą relacji pomiędzy świadczeniem ambulatoryjnym a świadczeniem szpitalnym jest istotnie wyższy koszt tego drugiego, co determinuje konieczność weryfikacji zasadności udzielania świadczeń w tych warunkach przez Fundusz w trybie kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne. Powyższy krytycyzm Funduszu w weryfikacji powyższych wpisów wynika z faktu, że każde świadczenie może być udzielone w warunkach szpitalnych, w szczególności w warunkach hospitalizacji "jednego dnia", jednakże istotne jest, aby udzielanie świadczeń w warunkach szpitalnych, wiążące się z większymi nakładami finansowymi, było ograniczone wyłącznie do sytuacji, w których stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne.
Odnosząc powyższe stanowisko do rozpoznawanej sprawy Sąd uznał, iż organ prawidłowo rozpoznając wniosek skarżącego, uwzględnił treść art. 58 u.ś.o.z. i poddał w rozpoznawanej sprawie analizie zasadność udzielenia skarżącemu świadczenia zdrowotnego w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych (wiążących się z niższymi kosztami). Samo bowiem wystawienie skierowania przez lekarza do przeprowadzenia zabiegu w trybie szpitalnym nie jest bezwzględnie wiążące dla organu w ramach postępowania o zwrot kosztów. Organ w ramach przeprowadzonego postępowania mógł dokonać ustaleń czy w stosunku do skarżącego zaistniał obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. W tym zakresie konieczne było więc zbadanie przez organ czy w odniesieniu do skarżącego istniały takie okoliczności/przesłanki determinujące zasadność i konieczność wykonania zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem w trybie szpitalnym, a nie ambulatoryjnym. Jak wynika z akt sprawy i treści zaskarżonej decyzji, organ poddał na tę okoliczność analizie dokumenty załączone do akt sprawy. Wobec stwierdzenia, iż ich treść nie wskazuje na istnienie wskazań do realizacji świadczenia objętego wnioskiem w trybie szpitalnym, organ w ramach gromadzenia materiału dowodowego w sprawie, pismem z dnia [...] marca 2022 r. zwrócił się do pełnomocnika skarżącego z pytaniem co było powodem wykonania świadczenia w trybie leczenia szpitalnego oraz wezwał do przesłania dokumentacji medycznej potwierdzającej ten fakt, zaznaczając, iż w przypadku braku odpowiedzi organ przyjmie, że nie ma innej dokumentacji niż załączona do wniosku. Wobec pozostawienia powyższego wezwania bez żadnej odpowiedzi stwierdzić należy, iż organ był więc uprawniony do uznania, że nie zostały uprawdopodobnione w sprawie okoliczności/wskazania usprawiedliwiające wykonanie skarżącemu zabiegu w dniu [...] sierpnia 2021 r. w warunkach szpitalnych. W konsekwencji organ był uprawniony do uznania, że w przedmiotowej sprawie skarżącemu przysługuje zwrot kosztów za świadczenie zdrowotne, jako udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych. Przechodząc zatem do kwestii rozliczeń z tytułu tak zakwalifikowanego świadczenia opieki zdrowotnej, stwierdzić należy, iż także w tym zakresie wyliczenia organu, precyzyjnie opisane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, nie budzą zastrzeżeń. Rozliczanie w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej między Funduszem
a świadczeniobiorcami, w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec, dokonywane było w oparciu o zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DOSZ z dnia 31 grudnia 2019 r. (załącznik nr 5a zawierający Katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych) zmienionego zarządzeniem nr 129/2021/DOSZ z dnia 9 lipca 2021 r. (z późn. zm.), w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Organ prawidłowo przyporządkował świadczenie opisane w dokumentacji medycznej skarżącemu do grupy Z: Z103 (kod zakresu: 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej, kod produktu jednostkowego: 5.31.00.0000103), które wycenione zostało na 173. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.
Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 1 zł. Stąd zasadnie organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości łącznie 203,60 zł. Ostatecznie uwzględniając punktową wartość grupy i średnią cenę z umowy dla tego zakresu punktów, koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem - 173 zł (173 pkt x 1 zł, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.), za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł - porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44pkt x 1,00 zł). Z tym, że z uwagi na treść art. 42c ust. 13 u.ś.o.z., zwrot kosztów nie mógł przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1 Według rachunku załączonego do wniosku koszt porady wyniósł 30,60 zł. Sąd uznał za prawidłowe również stanowisko organu co do niezasadności zwrotu kosztów transportu. W myśl art. 41 ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach
działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia
w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.
Z załączonych do akt dokumentów nie wynika konieczność podjęcia przez wnioskodawcę natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Natomiast praktyka urologiczna, z uwagi na zamieszkiwanie strony w [...] nie jest najbliższym podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń z zakresu objętego wnioskiem. Słusznie organ zauważył, iż skarżący nie wykazał również, że cierpi na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Odnosząc się do zarzutów skargi, Sąd uznał je za nieusprawiedliwione. Organ nie dopuścił się, wbrew zarzutom skargi, naruszenia § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, gdyż nie był on podstawą wydania zaskarżonej decyzji. Organ, o czym była mowa powyżej, był uprawniony do dokonania oceny wniosku skarżącego z uwzględnieniem art. 58 u.ś.o.z., stąd gromadzenie przez organ materiału dowodowego w sprawie w tym w zakresie. Skoro zaś w przedmiotowym postępowaniu nie zostały ujawnione, pomimo podejmowanych przez organ czynności dowodowych, przyczyny uzasadniające wykonanie skarżącemu zabiegu w trybie szpitalnym, organ prawidłowo wezwał stronę skarżącą w tym zakresie, a następnie wobec braku odpowiedzi skarżącego, uznał, iż przyczyny takie nie zostały wykazane i uwzględnił do zwrotu koszt świadczenia udzielonego w trybie ambulatoryjnym. Nieuzasadniony jest także zarzut naruszenia przez organ art. 8 k.p.a. Organ prawidłowo zebrał i ocenił materiał dowodowy oraz zastosował przepisy prawa, uzasadniając swoje stanowisko szczegółowo w uzasadnieniu decyzji. Zdaniem Sądu strona skarżąca nie wykazała też, aby organ dopuścił się naruszenia utrwalonej praktyki rozstrzygania sprawy, przywołując jedynie numery innych decyzji administracyjnych, w tym wydanych nawet przez organ z innego oddziału wojewódzkiego (Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ).
Za niezasadne należało również uznać zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy u.ś.o.z., zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygnięcie jest zgodne z tymi przepisami. Wskazać należy, że osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawniczych odbytu zewnętrznych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE, należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju. Z powyższych względów, Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.