II SA/Go 459/25

II SA/Go 459/25 - Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia
2025-11-20
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2025-08-21
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Sędziowie
Grażyna Staniszewska
Kamila Karwatowicz /sprawozdawca/
Krzysztof Rogalski /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 42b ust. 1, ust. 9, ust. 42d ust. 1, ust. 2 pkt 5, art. 42e ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 935
art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c, art. 200, art. 205 § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Dz.U.UE.L 2004 nr 166 poz 1 art. 20
Rozporządzenie  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia  społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Rogalski Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Staniszewska Sędzia WSA Kamila Karwatowicz (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Agata Przybyła po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 listopada 2025 r. sprawy ze skargi S. S. na decyzję [...] z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. zasądza od [...] na rzecz skarżącej S. S. kwotę 150 (sto pięćdziesiąt) złotych, tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] czerwca 2025 r. nr [...], wydaną na podstawie art. 42d ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 5 w zw. z art. 42b ust. 9, art. 42e ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 3 w zw. z art. 42 b ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, dalej jako u.o.ś.z.) w zw. z pkt 1 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2020 r., poz. 1506) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 572, dalej jako k.p.a.), [...] (dalej jako Prezes NFZ) odmówił S. S. prawa do zwrotu kosztów za świadczenia udzielone w dniach: od [...] lipca 2024 r. do [...] lipca 2024 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu [...] lutego 2025 r. do [...] w [...] wpłynął złożony na podstawie art. 42b u.o.ś.z. wniosek S. S. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych w dniach: od [...] lipca 2024 r. do [...] lipca 2024 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec. Do wniosku załączone zostały dokumenty:
1. list motywacyjny do wniosku S. S. z dnia [...] stycznia 2025 r. opisujący stan zdrowia, przebieg choroby oraz przeprowadzony zabieg,
2. e-skierowanie do [...] w [...], wystawione w dniu [...] maja 2024 r. przez lekarza M. B. - specjalistę ginekologii onkologicznej z placówki Szpital SPZOZ w [...]; rozpoznanie - [...] - [...], skierowanie wydano celem konsultacji i ustalenia dalszego postępowania,
3. kopia potwierdzenia dokonania płatności na kwotę 23 900,00 Euro, wystawionego w języku niemieckim,
4. potwierdzenie wykonania przelewu sepa wychodzącego z dnia [...] czerwca 2024 r. na kwotę 23 900,00 Euro,
5. kopia karty porady ambulatoryjnej [...] z dnia [...] maja 2024 r., wystawionej przez starszego statystyka medycznego J. M., z [...], z rozpoznaniem: [...]
6. kopia karty porady ambulatoryjnej [...] z dnia [...] maja 2024 r., wystawionej przez starszego statystyka medycznego J. M., z [...], z rozpoznaniem: [...], z opisem [...]
7. rachunek nr [...] z dnia [...] września 2024 r. za pobyt w szpitalu, wystawiony przez [...] na kwotę: 24 793,56 Euro z informacją o płatności z góry na kwotę 23 900,00 Euro,
8. kopia wstępnej karty informacyjnej leczenia szpitalnego przetłumaczona na język polski z dnia [...] lipca 2024 r., wystawiona przez [...] potwierdzająca okres hospitalizacji pacjentki od [...] lipca 2024 do [...] lipca 2024 r. Powyższe świadczenia udzielone zostały w Berlinie.
Następnie organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.o.ś.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od NFZ zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do w/w przepisu jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.o.ś.z. załącznikami tj.: 1. oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych; 2. dokumentu potwierdzającego pokrycie całości kosztów świadczenia; 3. oryginału lub kopii skierowania wystawionego przez lekarza. W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski.
Z uwagi na wątpliwości dotyczące charakteru udzielonych świadczeń, organ zwrócił się do strony z prośbą o udzielenie informacji:
1. Na jakiej podstawie w dniu [...] czerwca 2024 r., dokonana została przedpłata kosztów zabiegu? Czy konieczność dokonania zapłaty za zabieg została ustalona uprzednio ze szpitalem, który później wykonał operację? Ile razy przed zabiegiem wnioskodawczyni była konsultowana przez klinikę [...]? 2. Czy przed udaniem się na konsultację do kliniki w Niemczech, wnioskodawczyni została zakwalifikowana do zabiegu (np. telefonicznie, mailowo)? 3. Czy wnioskodawczyni posiadała skierowanie na konsultację oraz na zabieg operacyjny?
Wnioskodawczyni, w dniu [...] maja 2025 r. w odpowiedzi podała, że przedpłata kosztów operacji została dokonana na podstawie dołączonego kosztorysu, konieczność dokonania zapłaty została uprzednio ustalona ze szpitalem [...] przed operacją odbyły się dwie wizyty konsultacyjne: na pierwszej z nich pacjentka została zbadana ginekologicznie oraz przeanalizowano dokumentacje medyczną, na drugiej odbyło się badanie przedoperacyjne i spotkanie z anestezjologiem, a konsultacja przedoperacyjna, mająca miejsce w szpitalu [...], została ustalona drogą mailową. Ponadto nie posiada skierowania na zabieg operacyjny, który został przeprowadzony w dniu [...] lipca 2024 r. na terenie Niemiec. Na potwierdzenie powyższego wnioskodawczyni, wraz z wyjaśnieniami, nadesłała:
- wydruk wiadomości e-mail z [...] maja 2024 r. ze szpitala [...], kierowanego do wnioskodawczyni, będących odpowiedzią na kontakt wnioskodawczyni w sprawie leczenia w klinice, z prośbą o nadesłanie dokumentacji medycznej pacjentki,
- wydruk wiadomości e-mail z [...] maja 2024 r. ze [...], zawierającego kosztorys wizyty w poradni [...],
- kopia kosztorysu wystawionego [...] maja 2024 r. przez [...], dotyczącego leczenia i S. S. na kwotę 900 Euro,
- wydruk wiadomości e-mail wnioskodawczyni z [...] czerwca 2024 r., kierowanego do szpitala [...], z zapytaniem o koszt wizyty w szpitalu oraz przeprowadzenie dalszego leczenia,
- wydruk wiadomości e-mail ze szpitala w Niemczech z [...] czerwca 2024 r., będącego potwierdzeniem terminu na [...] czerwca 2024 r., wraz z prośbą o podpisanie kosztorysu oraz przesłanie potwierdzenia wykonania przelewu,
- wiadomość e-mail wnioskodawczyni do szpitala w Niemczech z [...] czerwca 2024 r., z prośbą o jak najszybsze przeprowadzenie operacji oraz nadesłanie kosztorysu kosztów,
- zwrotny e-mail z [...] czerwca 2024 r. ze szpitala [...], skierowany do wnioskodawczyni, zawierający informację o zarezerwowaniu terminu zabiegu chirurgicznego,
- kopię pisma [...] czerwca 2024 r. wystawionego w języku niemieckim o przebiegu leczenia ambulatoryjnego w poradni przyszpitalnej kliniki [...], potwierdzającego przebytą wizytę ambulatoryjną pacjentki w dniu [...] czerwca 2024 r.,
- wiadomość e-mail z [...] czerwca 2024 r., zawierającą kosztorys wykonania leczenia: [...], na szacunkową kwotę 23.900,00 Euro.
Wnioskodawczyni do wniosku o zwrot kosztów dołączyła rachunki za świadczenia medyczne, udzielone w dniach od [...] czerwca 2024 r. do [...] lipca 2024 r. (leczenie szpitalne). Organ zauważył, że z załączonej do wniosku dokumentacji wynika, że pobyt strony w szpitalu w Niemczech trwał od [...] lipca 2024 r. do [...] lipca 2024 r. Hospitalizacja trwała więc dłużej niż jeden dzień i były to świadczenia planowane, a na ich pokrycie przez NFZ niezbędna jest uprzednia zgoda Prezesa NFZ. Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ wynika, że strona nie posiadała uprzedniej zgody na leczenie w okresie od [...] czerwca 2024 r. do [...] lipca 2024 r. W ocenie Prezesa NFZ ze zgromadzonej w toku sprawy dokumentacji, w tym z korespondencji e-mailowej pomiędzy wnioskodawczynią, a szpitalem w Niemczech jednoznacznie wynika, że:
- kontakt wnioskodawczyni ze szpitalem [...] został zainicjowany przez wnioskodawczynię w maju 2024 r.,
- wnioskodawczyni, przed wykonanym zabiegiem, kilkukrotnie była konsultowana w szpitalu [...] i ustalała ze szpitalem szczegóły operacji,
- po przeprowadzonych konsultacjach pacjentka poprosiła szpital o jak najszybsze przeprowadzenie operacji,
- o dacie zabiegu pacjentka została poinformowana z kilkudniowym wyprzedzeniem, - miała świadomość czasu trwania planowanego leczenia szpitalnego (pobyt trwający dłużej niż 1 doba), bowiem wynika to wprost z przesłanego przez szpital kosztorysu. Ponadto, dołączona do wniosku dokumentacja nie zawierała stosownego skierowania na zabieg, który odbył się [...] lipca 2024 r. na terenie Niemiec. Sama wnioskodawczyni, w piśmie z [...] maja 2025 r., w odpowiedzi na zapytanie Oddziału dotyczące skierowania na zabieg, poinformowała Oddział o tym, że nie posiada skierowania na operację. Wnioskodawczyni, do wniosku o zwrot kosztów dołączyła pismo, z którego wynika, że z uwagi na zdyskwalifikowanie jej do operacji w Polsce, udała się po pomoc do kliniki w Niemczech, gdzie podczas konsultacji, lekarze bez zastanowienia zdecydowali się podjąć operacji w celu ratowania życia. Zgromadzona w toku sprawy dokumentacja potwierdza jednakże, że [...] zdyskwalifikowało S. S. do operacji (co wynika z karty porady ambulatoryjnej z [...] maja 2024 r.) i zaproponowało inną metodę leczenia (skierowało pacjentkę na PET, a dalsze decyzje miały zostać podjęte po otrzymaniu wyniku). Pacjentka skontaktowała się z niemiecką kliniką w [...] w celu przeprowadzenia konsultacji lekarskiej, zmierzającej docelowo do przeprowadzenia zabiegu ginekologicznego, co potwierdza informacja o przebiegu leczenia ambulatoryjnego, wystawiona przez klinikę niemiecką ("konkretne pytania pacjentki dotyczą tego, czy operacja jest możliwa"). Po przeprowadzeniu konsultacji wnioskodawczyni z kilkutygodniowym wyprzedzeniem ustaliła z kliniką datę zabiegu oraz zaakceptowała kosztorys kosztów planowanego leczenia na kwotę 23.900,00 Euro. Pacjentka miała świadomość faktu, że pobyt w szpitalu będzie trwał dłużej niż 1 dobę, bowiem z kosztorysu przesłanego wnioskodawczyni wynika, że hospitalizacja będzie trwała 6 dni. Zdaniem organu powyższe dowodzi faktu, że znając z wyprzedzeniem datę planowanego zabiegu oraz posiadając wiedzę o tym, że pobyt w szpitalu będzie trwał dłużej niż 1 doba, wnioskodawczyni przed operacją miała możliwość zwrócenia się do Prezesa NFZ z wnioskiem o uzyskanie zgody na sfinansowanie kosztów planowanego zabiegu. Stosownie do art. 42d ust 2 pkt 5 u.o.ś.z. Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42 b ust. 9. Stosownie zaś do treści art. 42 b ust. 9 u.o.ś.z. w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa NFZ na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą. Zgodnie z załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, uprzedniej zgody Prezesa Funduszu wymagają: "1) świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń." Z przedłożonej przez wnioskodawczynię dokumentacji wynika, że jej pobyt w szpitalu trwał 9 dni i udzielone wnioskodawczyni świadczenia były świadczeniami planowanymi, na które potrzebna jest uprzednia zgoda Prezesa NFZs. Wnioskodawczyni nie posiadała zgody na leczenie w okresie od dnia [...] lipca 2024 r. Niezależnie od powyższego, zgodnie z art. 42d ust. 5 pkt 3a, do wniosku o zwrot kosztów dołącza się oryginał lub kopię skierowania na dane świadczenie. Jak zaś stanowi art. 42b ust. 3 u.o.ś.z. warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego, zgodnie z art. 32, art. 33 ust. 1, art. 33a ust. 1, art. 41 lub art. 57-59 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 31d. Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania przez świadczeniobiorcę skierowania lub zlecenia, o których mowa w art. 42b ust. 3-5 (art. 42d ust. 2 pkt 3 u.o.ś.z.). Wnioskodawczyni wskazała, że nie posiadała skierowania na świadczenia udzielone jej w dniach od [...] do [...] lipca 2024 r. Wobec powyższego, Prezes NFZ odmówił stronie zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego UE lub EOG.
W skardze na powyższą decyzję do tutejszego Sądu strona zarzuciła naruszenie:
1. art. 42b ust. 1 u.o.ś.z. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i odmowę prawa do zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielonej za granicą,
2. art. 42b ust. 4 u.o.ś.z. poprzez jego nie zastosowanie i nie uznanie, że skierowanie skarżącej na operację podczas konsultacji ambulatoryjnej w Klinice w Niemczech stanowiło skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu przepisów ustawy.
3. art. 7, art. 9, art. 75, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez nieustalenie i nie zbadanie stanu faktycznego i nie wyjaśnienie wszystkich okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, a w tym pominięcie dowodów składanych przeze skarżącą, a dotyczących leczenia w Niemczech, w tym z konsultacji ambulatoryjnej z [...], wskazującej, że została skierowana na operację dokumentacji medycznej, potwierdzającej, że znajdowała się w sytuacji nagłej uniemożliwiającej mi wystąpienie do Prezesa NFZ o zgodę na leczenie w Niemczech, lecz takie leczenie operacyjne musiała podjąć natychmiast, zanim doszło do przerzutów nowotwora do innych organów ciała.
Skarżąca zarzuciła też organowi pominięcie przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L 2004 nr 166 poz 1), w szczególności art. 20 oraz przepisów Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej ( Dz.U.UE.L.2011 nr 88 poz. 45 motyw 46), ich nie zastosowanie zgodnie z wykładnią przedstawioną przez Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej w sprawie C-777/18 i nie uznanie, że znajdowała się w sytuacji pilnej, uniemożliwiającej jej wystąpienie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zgodę leczenie za granicą.
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów, skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji.
W uzasadnieniu skargi skarżąca zwróciła uwagę, że zanim została poddana operacji, udzielano jej świadczeń ambulatoryjnych w [...]. Była tam badana, konsultowana i dopiero wówczas skierowano ją na operację. W związku z powyższym skierowanie jej na operację przez lekarzy niemieckich wypełnia dyspozycję powołanego art. 42b ust. 4 u.o.ś.z., czego organ nie wyjaśnił i błędnie przyjął, że nie posiadała skierowania na operację. Skarżąca dodała też, że nie miała wiedzy, że powinna wystąpić o zgodę Prezesa NFZ i że to jest warunek uzyskania zwrotu kosztów; była w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia. To był ostatni moment na podjęcie leczenia operacyjnego, bo jeszcze nie było przerzutów do innych organów. Gdyby czekała na zgodę, byłoby już za późno. Zwróciła też uwagę, że postępowanie zakończone wydaniem decyzji z dnia [...] czerwca 2025 r. trwało cztery miesiące. Zgoda na leczenie za granicą również jest wydawana w drodze decyzji, którą można zaskarżyć do wojewódzkiego sądu administracyjnego, a potem do Naczelnego Sądu Administracyjnego. Gdyby chciała przejść całą tę procedurę przed podjęciem leczenia, to skończyłoby się to dla niej tragicznie. Podała, że jest matką samotnie wychowującą ośmioletniego syna i musiała ratować swoje życie, zwłaszcza, że był to ostatni moment na podjęcie leczenia operacyjnego. Lekarze z Berlina byli zaskoczeni, że w Polsce nie chciano mnie operować, a ponadto otrzymała informację, że jej typ nowotworu jest oporny na chemioterapię (zalecono ją w Polsce) i nie daje ona efektów. Dlatego po operacji w Niemczech wdrożono inne leczenie. Zdaniem skarżącej z treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że organ nie wziął pod uwagę i nie rozważał jej sytuacji zdrowotnej, w kontekście konieczności niezwłocznego uzyskania świadczenia zdrowotnego w postaci operacji, której nie chcieli się podjąć lekarze z Polski, czym naruszył powołane przepisy unijne, które jak wskazują sądy należało wykładać zgodnie ze wskazaniami TSUE w powołanym wyroku w sprawie C-777/18, zwłaszcza, że stosownie do art. 42a pkt 2 ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju zgodnie z przepisami o koordynacji.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi. Zdaniem organu brak jest podstaw do zastosowania w niniejszej sprawie przepisów rozporządzenia nr 883/2004, uzając, iż sytuacja nie była pilna i uniemożliwiająca wystąpienie o zgodę Prezesa NFZ.
W piśmie procesowym z dnia [...] listopada 2025 r. skarżąca wniosła o przeprowadzenie dowodu z dokumentów załączonych do pisma: stanowiska komisji lekarskiej z [...] czerwca 2024 r. w celu wykazania, że ostatecznie nie została zakwalifikowana do operacji w w/w dniu, karty wizyty u lekarza specjalisty celem wykazania, że szukała pomocy u innych lekarzy w Polsce, zaświadczenia z kliniki [...] z [...] listopada 2025 r. celem wykazania, że operacja dotycząca usunięcia guza była uzasadniona stanem zdrowia i że posiadała skierowanie od lekarza. Skarżąca opisała w jak ciężkim stanie była w maju 2024 r., trafiała kilkukrotnie na SOR, zaczęły się przerzuty do węzłów chłonnych. Lekarz w Berlinie uznał operację za konieczną i bardzo pilną. Wszystko to sprawiło, że skarżąca nie mogła czekać na zgodę Prezesa NFZ.
Na rozprawie w dniu [...] listopada 2025 r. Sąd dopuścił dowód z dokumentów, zgodnie z wnioskiem skarżącej. Pełnomocnik skarżącej podtrzymała skargę, opisując trudne okoliczności związane ze zdrowiem skarżącej i presją czasu na podjęcie działań leczniczych.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:
Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2024 r. poz.1267) w zakresie swej właściwości sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Przedmiotem tej kontroli jest badanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na jej wynik. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, aktualnych w dacie wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 935 ze zm., dalej p.p.s.a.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Stosownie do treści art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c p.p.s.a. uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. W przypadkach, gdy zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach sąd stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.). Zgodnie natomiast z art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.
Przedmiot tak rozumianej kontroli stanowiła w przedmiotowej sprawie decyzja [...] z dnia [...] czerwca 2025 r., którą odmówiono skarżącej zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielonej jej w dniach od [...] do [...] lipca 2024 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stosownie do treści art. 42a tej ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju: 1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b; 2) zgodnie z przepisami o koordynacji; 3) na podstawie decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 oraz art. 42j ust. 1 i 2. W myśl art. 42b ust. 1 u.o.ś.z. świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, m.in. odpowiedniego skierowania (art. 42b ust. 3). W myśl art. 42b ust. 9 u.o.ś.z. omawianej ustawy, w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą. Nadto, jak wynika z treści art. 42d ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z., Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9.
Zgodnie z art. 42e ust. 1 i 2 u.o.ś.z. minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uzyskania zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, mając na względzie dobro świadczeniobiorców oraz gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych.
W załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia określono wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ust. 1 u.o.ś.z., wymaga uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, o której mowa w art. 42b ust. 9 tej ustawy. W punkcie 1) tego załącznika wskazano: świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń.
Należy zaznaczyć, iż tak określone przepisy zostały wprowadzona do w/w ustawy na podstawie ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2014.1491), co stanowiło transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 04.04.2011, str. 45-65, tzw. Dyrektywa transgraniczna). Implementacja dyrektywy wymagała wprowadzenia w ustawie instytucji zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, która stanowić będzie nową formę finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju, obok przewidzianych dotychczas przypadków pokrywania kosztów takich świadczeń, na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy. Ze względów systemowych oraz w celu zapewnienia przejrzystości tekstu ustawy uznano za wskazane ujęcie całości zagadnień związanych z pokrywaniem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uzyskiwanych za granicą w wyodrębnionym nowym rozdziale 2a (por. uzasadnienie projektu ustawy, Sejm RP VII kadencji, druk sejmowy Nr 2293). Stosownie do art. 13 tej ustawy wprowadzone nią zmiany weszły w życie 15 listopada 2014 r.
W preambule dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. wyraźnie zaznaczono, że niniejsza dyrektywa nie powinna mieć wpływu na prawa ubezpieczonych do tego, by pokryto koszty opieki zdrowotnej, która z powodów medycznych stała się niezbędna w czasie ich tymczasowego pobytu w innym państwie członkowskim zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 883/2004. Ponadto, niniejsza dyrektywa nie powinna mieć wpływu na prawa ubezpieczonych do otrzymania zgody na leczenie w innym państwie członkowskim, jeżeli spełnione są warunki określone w rozporządzeniach unijnych dotyczących koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (28). Państwa członkowskie ubezpieczenia powinny dać pacjentom prawo do co najmniej takich samych świadczeń w innym państwie członkowskim jak te przewidziane w prawodawstwie państwa członkowskiego ubezpieczenia (34). Pacjenci chcący skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim w okolicznościach innych niż określone w rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 powinni mieć możliwość korzystania z zasad dotyczących swobodnego przemieszczania się pacjentów oraz swobodnego przepływu usług i towarów zgodnie z TFUE oraz z niniejszą dyrektywą. Powinni otrzymać gwarancję, że koszty takiej opieki zdrowotnej zostaną pokryte w co najmniej takiej wysokości, jak w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej świadczonej w państwie członkowskim ubezpieczenia. Uwzględnia to w pełni odpowiedzialność państw członkowskich za określanie zakresu ubezpieczenia zdrowotnego dostępnego ich obywatelom oraz nie wpływa w żaden istotny sposób na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej (29). Z punktu widzenia pacjenta oba systemy powinny być zatem spójne; zastosowanie ma albo niniejsza dyrektywa, albo rozporządzenia unijne w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (30). Jeżeli zaś spełnione są odpowiednie warunki, nie należy pozbawiać pacjenta bardziej korzystnych praw zagwarantowanych w rozporządzeniach unijnych w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Zatem, każdy pacjent występujący o zgodę na skorzystanie w innym państwie członkowskim z leczenia stosownego do jego stanu zdrowia powinien zawsze otrzymać tę zgodę na warunkach określonych w rozporządzeniach unijnych, jeżeli dane leczenie jest wśród świadczeń przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego, w którym pacjent zamieszkuje, i jeżeli pacjent nie może uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Jednak jeżeli pacjent wyraźnie zwróci się o skorzystanie z leczenia na warunkach przewidzianych w niniejszej dyrektywie, świadczenia, których koszty podlegają zwrotowi, powinny zostać ograniczone do świadczeń, których dotyczy niniejsza dyrektywa. W przypadku gdy pacjent jest uprawniony do transgranicznej opieki zdrowotnej zarówno zgodnie z niniejszą dyrektywą, jak i z rozporządzeniem (WE) nr 883/2004, a zastosowanie tegoż rozporządzenia jest korzystniejsze dla pacjenta, państwo członkowskie ubezpieczenia powinno zwrócić na to pacjentowi uwagę (31).
Zgodnie z art. 7 ust. 1 w/w dyrektywy, bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony [...], niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona (art. 7 ust. 3).
Z kolei art. 8 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE stanowi, że państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów. W art. 8 ust. 2 lit a) tego artykułu wskazano, że opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która:
a) podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich oraz:
(i) obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc; lub
(ii) występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej.
Art. 8 ust. 3 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE stanowi, że w odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia (WE) nr 883/2004. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę.
Dyrektywa transgraniczna dotyczy opieki planowej, czyli wyjazdu do innego państwa członkowskiego celem uzyskania świadczeń zdrowotnych i jest uzupełnieniem obowiązujących rozporządzeń w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.
Nie ulega wątpliwości, że osoba ubezpieczona w jednym z państw UE/EFTA może również korzystać, na podstawie przepisów o koordynacji. Stosowne do treści art. 19 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, o ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Komisja Administracyjna ustala listę świadczeń rzeczowych, które, aby mogły być udzielone w czasie pobytu w innym Państwie Członkowskim, wymagają, z przyczyn praktycznych, wcześniejszego porozumienia między zainteresowaną osobą a instytucją zapewniającą opiekę (art. 19 ust. 2 w/w rozporządzenia).
Zgodnie z art. 20 ust. 1, o ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji.
Z kolei w myśl art. 20 ust. 2 ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.
A contrario instytucja właściwa nie może odmówić udzielenia zgody na planowane leczenie w innym państwie, jeżeli leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń rzeczowych przewidzianych przez ustawodawstwo państwa ubezpieczenia i jeżeli osoba ubezpieczona nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie ubezpieczenia (zamieszkania), innymi słowy, kiedy kolejka oczekujących jest zbyt długa, a pacjent wymaga niezwłocznego udzielenia świadczeń. Każde państwo członkowskie ustanawia własną procedurę wydawania zezwoleń na leczenie za granicą. Uzyskanie zezwolenia potwierdzane jest wydaniem pacjentowi odpowiedniego dokumentu (E 112/ S2) gwarantującego pokrycie wszystkich kosztów leczenia przez instytucję, która go wydała (zob I. Kowalska-Mańkowska [w:] Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV, red. A. Pietraszewska-Macheta, Warszawa 2023, art. 42(a).
Na gruncie przedmiotowej sprawy bezspornym było, że skarżąca jako osoba chora na nowotwór złośliwy (rak szyjki macicy) w stadium już zaawansowanym, po zdiagnozowaniu nie została zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego, a wyłącznie do radio-chemioterapii (opis komisji lekarskiej z dnia [...] czerwca 2024 r. k. 46 akt sądowych). Wobec powyższego skarżąca poddała się operacji usunięcia guza w klinice w [...] (pobyt [...] lipca 2024 r.). Skarżąca, z zachowaniem terminu określonego w art. 42d ust. 12 u.ś.o.z., zwróciła się do organu o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej w klinice w [...] (kwota 102 770 zł.). Organ odmówił skarżącej zwrotu w/w kosztów z uwagi na brak wymaganego skierowania na zabieg przeprowadzony [...] lipca 2024 r. (wymóg określony w art. 42b ust. 3) i brak uzyskania przed zabiegiem wymaganej zgody Prezesa NFZ (wymóg określony w art. 42b ust. 9). Zdaniem organu, skoro zabieg był planowany i skarżąca miała wiedzę, że pobyt w szpitalu będzie trwał dłużej niż 1 dzień, powinna uprzednio uzyskać zgodę [...] na sfinansowanie kosztów planowanego zabiegu.
Sąd uznał, iż w sprawie znajdują zastosowanie nie tylko przepisy u.ś.o.z., ale również przepisy prawa Unii Europejskiej, na co wskazuje treść powołanego wyżej art. 42a pkt 2 u.ś.o.z. Przepisy o koordynacji zostały wskazane w art. 5 pkt 32 tej ustawy. Zatem w rozpatrywanej sprawie ramy prawne dla rozstrzygnięcia wyznaczają:
- rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1, dalej rozporządzenie nr 883/2004);
- rozporządzenie Parlamentu Europejskiego I Rady (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284., dalej: rozporządzenie nr 987/2009);
- dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U.UE.L.2011.88.45, dalej: dyrektywa 2011/24);
- u.ś.o.z.;
- rozporządzenie Ministra Zdrowia z 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2020 r., poz. 1556 ze zm.);
- w zakresie przepisów procesowych u.ś.o.z. z uwzględnieniem zastosowania ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 775, dalej k.p.a.).
Ponadto zgodnie z art. 19 ust. 1 akapit drugi Traktatu o Unii Europejskiej (Dz.U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864/30 ze zm., dalej: TUE) w związku z art. 47 Karty Praw Podstawowych (Dz.Urz. UE C 303 z 14 grudnia 2007 r., s. 1, dalej: KPP) oraz w świetle orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) na państwach członkowskich spoczywa obowiązek ustanowienia środków niezbędnych do zapewnienia skutecznej ochrony prawnej w dziedzinach objętych prawem Unii. Art. 19 ust. 1 akapit drugi TUE zobowiązuje państwa członkowskie do ustanowienia środków niezbędnych do zapewnienia podmiotom prawa poszanowania ich prawa do skutecznej ochrony prawnej w dziedzinach objętych prawem Unii (zob. podobnie wyrok z dnia 26 marca 2020 r., Miasto Łowicz i Prokurator Generalny, C-558/18 i C-563/18, EU:C:2020:234, pkt 32 i przytoczone tam orzecznictwo) (por. wyrok Trybunału (dziewiąta izba) z dnia 7 lipca 2022 r. F. Hoffmann-La Roche Ltd i in. przeciwko Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato , C-261/21, ECLI:EU:C:2022:534, pkt 43).
Z zastrzeżeniem istnienia przepisów Unii w tej dziedzinie, do wewnętrznego porządku prawnego każdego państwa członkowskiego należy na mocy zasady autonomii proceduralnej uregulowanie szczegółowych zasad proceduralnych dotyczących tych środków prawnych pod warunkiem jednak, że owe zasady nie są mniej korzystne w sytuacjach objętych prawem Unii niż te odnoszące się do podobnych sytuacji podlegających prawu krajowemu (zasada równoważności) oraz że nie czynią one praktycznie niemożliwym lub nadmiernie utrudnionym wykonywania uprawnień przyznanych przez prawo Unii (zasada skuteczności) (wyrok z dnia 21 grudnia 2021 r., Randstad Italia, C-497/20, EU:C:2021:1037, pkt 58). (por. wyrok TSUE z dnia 2 czerwca 2022 r. Skeyes przeciwko Ryanair DAC, C-353/20, ECLI:EU:C:2022:423, pkt 53, ww. wyrok C- 261/21, pkt 44).
Zatem w postępowaniu przed organem przy rozpatrywaniu wniosku o zwrot kosztów świadczeń medycznych winny zostać dochowane ogólne zasady wynikające z przepisów unijnych i krajowych. Procedura przed organem powinna zapewnić dochowanie ogólnych zasad postępowania – w tym również wynikających z Kodeksu Dobrej Praktyki Administracyjnej (decyzja w sprawie Kodeksu dobrej praktyki administracyjnej, Dz.U.UE.C.2011.285.3, dalej: KDPA) oraz Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej, które w sprawie w porządku krajowym odzwierciedlają przepisy k.p.a.
W niniejszej sprawie należy uwzględnić wyroki TSUE:
- wyrok Trybunału (czwarta izba) z dnia 23 września 2020 r. w sprawie C-777/18 w postępowaniu: WO przeciwko Vas Megyei Kormányhivatal, ECLI:EU:C:2020:74;
- wyrok Trybunału (czwarta izba) z dnia 6 października 2021r. w sprawie C-538/19 w postępowaniu TS, UT, VU przeciwko Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, ECLI:EU:C:2021:809.
W wyroku z dnia 6 października 2021 r. TSUE orzekł, iż Art. 20 rozporządzenia 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w związku z art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, że ubezpieczony, który poddał się w państwie członkowskim innym niż państwo jego zamieszkania leczeniu, które należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie państwa członkowskiego miejsca zamieszkania, jest uprawniony do pełnego zwrotu kosztów tego leczenia, z zastrzeżeniem warunków przewidzianych w rozporządzeniu, jeżeli ubezpieczony ten nie mógł uzyskać zezwolenia właściwej instytucji zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia, ponieważ, jakkolwiek lekarz należący do systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania potwierdził diagnozę i konieczność pilnego leczenia, to przepisał on inne leczenie niż to, które ubezpieczony wybrał na podstawie drugiej opinii lekarskiej wydanej przez lekarza innego państwa członkowskiego i które - w przeciwieństwie do pierwszego zaleconego leczenia - nie powodowało niepełnosprawności.
Jak wynika z w/w wyroków TSUE (wyrok C-777/18 pkt 46-48, C- 538/19 pkt 37-39, C-), Trybunał określił dwie sytuacje, w których ubezpieczony, nawet w braku zgody należycie wydanej przed rozpoczęciem w państwie członkowskim miejsca pobytu leczenia planowanego, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, w razie gdyby ubezpieczony dysponował taką zgodą.
W pierwszym przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania takiego zwrotu, jeżeli po złożeniu wniosku o udzielenie zgody otrzymał od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną, bądź przez samą instytucję właściwą, bądź na mocy orzeczenia sądu [zob. analogicznie w odniesieniu do art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 wyrok z dnia 12 lipca 2001 r., Vanbraekel i in., C-368/98, EU:C:2001:400, pkt 34].
W drugim przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta przez tę instytucję w zwykłym trybie, w razie gdyby ten ubezpieczony dysponował taką zgodą, jeżeli ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie był on w stanie wystąpić o udzielenie wskazanej zgody lub nie mógł czekać na odpowiedź właściwej instytucji dotyczącą złożonego wniosku o udzielenie zgody. Trybunał orzekł w tym względzie, że poprzez uregulowanie wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania zgody odmawia się ubezpieczonemu pokrycia kosztów takich świadczeń, choćby nawet przesłanki w tym zakresie były poza tym spełnione. Uregulowanie takie, które nie może zostać uzasadnione nadrzędnymi przesłankami interesu ogólnego, a w każdym razie nie spełnia wymogu proporcjonalności, stanowi w konsekwencji nieuzasadnione ograniczenie w swobodnym świadczeniu usług (zob. analogicznie w odniesieniu do art. 49 WE i rozporządzenia nr 1408/71 wyrok Ełczinow, pkt 45–47, 51, 75).
W powołanym wyroku C-777/18 TSUE rozważał taką sytuację w aspekcie stosowania art. 20 rozporządzenia 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 w świetle art. 56 TFUE, a także w aspekcie, czy art. 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które uzależnia w każdym przypadku zwrot kosztów opieki medycznej udzielonej ubezpieczonemu w innym państwie członkowskim od uprzedniej zgody, również wtedy, gdy podczas oczekiwania na wydanie tej zgody występuje rzeczywiste niebezpieczeństwo nieodwracalnego pogorszenia się stanu zdrowia tego ubezpieczonego. Jak orzekł TSUE w wyroku C-777/18:
1) Artykuł 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w związku z art. 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w świetle art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób że:
– opieka medyczna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, wyłącznie z jego woli, ze względu na to, że jego zdaniem opieka ta lub opieka o tym samym stopniu skuteczności była niedostępna w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, jest objęta pojęciem "leczenia planowanego" w rozumieniu tych przepisów, wobec czego korzystanie z takiego leczenia na warunkach przewidzianych w rozporządzeniu nr 883/2004 podlega co do zasady wydaniu zgody przez właściwą instytucję państwa członkowskiego miejsca zamieszkania;
– ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej zgodnie z art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia na warunkach przewidzianych we wspomnianym rozporządzeniu, jeżeli:
– po pierwsze, między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały mu udzielone w tym państwie członkowskim, do którego musiał się udać, ubezpieczony ten znajdował się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej mu wystąpienie do instytucji właściwej o udzielenie takiej zgody lub czekanie na decyzję tej instytucji dotyczącą takiego wniosku oraz
– po drugie, zostały ponadto spełnione pozostałe przesłanki pokrycia świadczeń rzeczowych na podstawie art. 20 ust. 2 zdanie drugie tego rozporządzenia.
Do sądu odsyłającego należy dokonanie niezbędnych ustaleń w tym względzie.
2) Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 2 akapit pierwszy lit. a) dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów konsultacji medycznej poniesionych w innym państwie członkowskim.
Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które w przypadku gdy ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą złożonego wniosku ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub opieki medycznej wymagającej użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza tym spełnione, wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów takiej opieki udzielonej mu w innym państwie członkowskim.
W ocenie Sądu w rozpatrywanej sprawie zachodzi sytuacja opisana w przywołanym wyżej wyroku TSUE o sygn. C-777/18. Jak wynika z akt administracyjnych sprawy oraz z dokumentów dopuszczonych przez Sąd jako dowód, skarżąca znajdowała się od maja 2024 r., kiedy zdiagnozowano u niej raka szyjki macicy, w bardzo trudnym położeniu. Była ona w stanie istotnie zagrażającym jej zdrowiu i życiu, mając przy tym dużą presję czasu, z uwagi na stale pogłębiające się osłabienie spowodowane chorobą, a także tempo rozwoju niebezpiecznej choroby. Należy zwrócić uwagę, iż skarżąca uzyskała w dniu [...] czerwca 2024 r. stanowisko zespołu lekarzy o braku możliwości przeprowadzenia w polskiej placówce operacji guza (co uniemożliwiło jej przeprowadzenie zabiegu). Pomimo, iż medyczny przypadek skarżącej stanowił graniczny przypadek dopuszczalności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego (w związku z wielkością guza), jednak wyłączono operację przewidując jako formę leczenia radio i chemioterapię. To spowodowało, że następnego dnia tj. [...] czerwca 2024 r. skarżąca poddała się badaniom w klinice w Berlinie, dalej zaś informacja o konieczności przeprowadzenia operacji pochodzi z [...] czerwca 2024 r., a opłacenie świadczenia, które zapewniło wyznaczenie terminu operacji nastąpiło [...] czerwca 2024 r. W istocie pomiędzy wyznaczeniem zabiegu a jego przeprowadzeniem skarżąca miała niewiele ponad tydzień. W ocenie Sądu, pomimo tego że zabieg skarżącej był planowany to jednak opisane powyżej okoliczności należało zakwalifikować jako szczególne, które w istocie faktycznie uniemożliwiły skarżącej uzyskanie zgody od Prezesa NFZ na sfinansowanie kosztów zabiegu. Zatem jak w cytowanym powyżej wyroku TSUE skarżąca między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały jej udzielone w tym państwie członkowskim, do którego musiała się udać, ubezpieczona znajdowała się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia i koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej jej czekanie na decyzję instytucji (Prezesa NFZ) dotyczącą takiego wniosku. Należy zwrócić uwagę, iż w art. 42b ust. 9 i art. 42d ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z. mowa o obowiązku uzyskaniu zgody, a nie tylko wystąpienia o taką zgodę, co oznacza wymóg uzyskania rozstrzygnięcia organu, obejmując tym samym czas niezbędny na rozpoznanie wniosku. Biorąc pod uwagę opisane powyżej okoliczności sprawy i sekwencję zdarzeń, a przede wszystkim krótki czas pomiędzy wyznaczeniem operacji a jej wykonaniem, należy stwierdzić, że w istocie skarżąca nie miała możliwości uzyskania zgody Prezesa NFZ przed operacją.
Należy zwrócić uwagę, iż zgodnie z art. 42d ust. 3 u.ś.o.z. przepisu art. 42d ust. 2 pkt 5 nie stosuje się jeżeli świadczeniobiorca po upływie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku o wydanie zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, ze względu na pilną konieczność podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia, wynikającą z potwierdzonego stanu klinicznego, poddał się takiemu leczeniu na terytorium innego nie Rzeczypospolita Polska państwa członkowi ego UE lub EOG. Zatem ustawodawca przewidział, że w istocie (kierując się terminami określonymi w k.p.a.) czas oczekiwania przez wnioskodawcę na rozpoznanie wniosku. Jednak mimo wszystko do 30 dni, a w okolicznościach w jakich znalazła się skarżąca, oczekiwanie 30 dni (do tego liczonego od dnia złożenia kompletnego wniosku) mogłoby stanowić narażanie dla jej zdrowia i życia. Należy wziąć pod uwagę, iż postępowanie w przedmiocie wyrażenia zgody przez [...] w trybie art. 42f u.ś.o.z., nawet przy założeniu priorytetowego potraktowania wniosku, to jednak związane jest z określonymi wymogami odnośnie wniosku (część wniosku wypełniana jest przez lekarza), oceną złożonych dokumentów i wymogami procedury administracyjnej, w tym doręczeniem wydanej decyzji. Tymczasem skarżąca pomiędzy [...] czerwca 2024 r. (decyzją o zabiegu i opłaceniem zabiegu) a samym zabiegiem w dniu [...] lipca 2024 r. miała niewiele ponad tydzień czasu, co zdaniem Sądu pozwala uznać, iż nie miała de facto możliwości uzyskania w/w zgody Prezesa NFZ.
Natomiast odnośnie skierowania na zabieg, o którym mowa w art. 42b ust. 3 u.ś.o.z., należy zwrócić uwagę, iż w myśl z kolei art. 42b ust. 4 u.ś.o.z. skierowanie takie może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Rzeczypospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Takie skierowanie lub zlecenie traktuje się jak skierowanie lub zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. W istocie w toku postępowania organ zwrócił się do skarżącej z pytaniem o skierowanie na zabieg, a skarżąca (o ile prawidłowo zrozumiała treść tego wezwania tj. czy chodzi o skierowanie uzyskane w Polsce, bo tego jak wiadomo nie uzyskała, czy może skierowanie od lekarza z innego państwa) podała, iż nie dysponuje skierowaniem. Jednak zdaniem Sądu organ pomimo tego w nieprawidłowy sposób ocenił i zgromadził materiał dowodowy. Należy zwrócić uwagę, iż w aktach administracyjnych sprawy (k.36) znajduje się dokument z [...] czerwca 2024 r., który choć nieprzetłumaczony na język polski, organ pominął, a w ocenie Sądu może on stanowić właśnie, jako podpisany przez lekarza specjalistę wykonującego zawód w kraju UE, skierowanie lub zlecenie na zabieg. Powyższe potwierdza także dokument zaświadczenia dopuszczony przez Sąd jako dowód, wskazujący na skierowanie na zabieg skarżącej przez lekarza [...]. Dodać przy tym należy, iż organ prowadząc postępowanie w w/w zakresie pominął także wymóg określony w art. 79a k.p.a., co uniemożliwiło też skarżącej w przedmiotowym jednoinstancyjnym postępowaniu, złożenie dodatkowych dowodów.
W ocenie Sądu sytuacja, w jakiej znalazła się skarżąca w trakcie pobytu w Niemczech, odpowiada warunkom opisanym w wyroku TSUE w sprawie C-777/18. Jak już wyżej wskazano, w wyroku tym Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, iż ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia na warunkach przewidzianych we wspomnianym rozporządzeniu, jeżeli m.in. między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały mu udzielone w tym państwie członkowskim, do którego musiał się udać, ubezpieczony ten znajdował się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej mu wystąpienie do instytucji właściwej o udzielenie takiej zgody lub czekanie na decyzję tej instytucji dotyczącą takiego wniosku.
W rozpatrywanej sprawie konieczność poddania się operacji związana była z zagrożeniem dla życia i zdrowia skarżącej (wynikającego ze stopnia zaawansowania jej choroby i jej agresywnej postaci) co w istocie uniemożliwiało uzyskanie przez skarżącą zgody Prezesa NFZ na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej. Była to sytuacja pilna, uniemożliwiająca skarżącej uzyskanie zgody Prezesa NFZ. Zatem zgodnie z wykładnią przedstawioną w wyroku TSUE w sprawie C-777/18, w okolicznościach niniejszej sprawy brak uprzedniej zgody Prezesa NFZ nie mógł stanowić podstawy odmowy skarżącej prawa do zwrotu kosztów za świadczenia udzielone jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.
Sąd na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a. przeprowadził dowody uzupełniające z dokumentów przedłożonych przez skarżącą, gdyż miały one istotne znaczenia dla rozstrzygnięcia w sprawie istotnych wątpliwości (tym bardziej było to uzasadnione mając na uwadze jednoinstancyjnych charakter postępowania administracyjnego), a nie wpłynęło to na przedłużenie postępowania.
W konsekwencji, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a. zaskarżoną decyzję należało uchylić (pkt I sentencji wyroku), z uwagi na naruszenie prawa materialnego polegające na niezastosowaniu przez organ art. 20 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004, zgodnie z wykładnią przedstawioną przez Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej w sprawie C-777/18, oraz naruszenie art. 42b ust. 4 u.ś.o.z., a także naruszenie przepisów postępowania, tzn. art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. polegające na nieuwzględnieniu okoliczności sprawy i znajdujących się w aktach administracyjnych dowodów wskazujących na konieczność zastosowania w/w regulacji prawa Unii Europejskiej.
W przedmiocie zwrotu kosztów postępowania sądowego obejmujących koszty dojazdu na rozprawę Sąd orzekł w pkt II sentencji wyroku na podstawie art. 200 i art. 205 § 1 p.p.s.a.
Z uwagi na konieczność uwzględnienia omówionej wyżej regulacji prawnej oraz orzecznictwa TSUE, rozpoznając ponownie niniejszą sprawę Prezes NFZ powinien przyjąć, że w omawianym przypadku skarżąca znalazła się w sytuacji pilnej, uniemożliwiającej czekanie na decyzję dotyczącą takiego wniosku i uzyskanie zgody Prezesa NFZ na podstawie art. 49b ust. 2 u.ś.o.z. w związku z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. oraz pkt 1 załącznika do tego rozporządzenia oraz. Innymi słowy, w ponownie prowadzonym postępowaniu organ zobligowany będzie rozpoznać wniosek strony co do istoty, z dochowaniem powyższych zasad unijnych i krajowych oraz z uwzględnieniem orzecznictwa TSUE przyjmując, że brak uprzedniej zgody nie mógł stanowić podstawy odmowy skarżącej prawa do zwrotu kosztów za sporne świadczenia opieki zdrowotnej (art. 153 p.p.s.a.).