II SA/Go 412/22Zwrot kosztów leczenia za granicą nfz leczenie szpitalne czy ambulatoryjne
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła skargi R.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych za granicą. Pacjent domagał się zwrotu pełnej kwoty 1300,60 zł za zabieg procto-sigmoidoskopii i poradę urologiczną wykonane w Niemczech w trybie szpitalnym. NFZ, działając na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, przyznał zwrot jedynie w kwocie 203,60 zł, uznając, że świadczenie powinno być wycenione według stawek krajowych dla leczenia ambulatoryjnego, ponieważ pacjent nie udokumentował konieczności leczenia szpitalnego. Organ podkreślił, że lekarz wystawiający skierowanie i beneficjent zwrotu kosztów byli tą samą osobą, a brak było obiektywnych przesłanek do leczenia szpitalnego. Pacjent, reprezentowany przez pełnomocnika, zaskarżył decyzję, zarzucając błędną wykładnię przepisów materialnych (m.in. art. 42b, 42c, 58 u.ś.o.z.) i naruszenie przepisów postępowania (art. 8 k.p.a.), a także Konstytucji RP. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp. oddalił skargę. Sąd uznał, że NFZ prawidłowo zaimplementował dyrektywę UE dotyczącą transgranicznej opieki zdrowotnej, ograniczając zwrot kosztów do wysokości finansowania krajowego. Sąd podkreślił, że samo skierowanie do leczenia szpitalnego nie jest wiążące dla NFZ, a organ miał prawo badać zasadność leczenia szpitalnego, zwłaszcza w sytuacji braku dokumentacji potwierdzającej taką konieczność. Wycena świadczenia ambulatoryjnego oraz odmowa zwrotu kosztów transportu sanitarnego zostały uznane za prawidłowe. Sąd odrzucił zarzuty naruszenia Konstytucji RP i zasady zaufania do władzy publicznej, stwierdzając, że przepisy u.ś.o.z. zapewniają równe traktowanie obywateli.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaUstalenie zasad zwrotu kosztów leczenia transgranicznego, w szczególności oceny zasadności leczenia szpitalnego w porównaniu do ambulatoryjnego i ograniczenia zwrotu do stawek krajowych.
Dotyczy specyficznej sytuacji świadczeń udzielonych w innym państwie UE/EOG i konieczności udokumentowania zasadności trybu leczenia.
Zagadnienia prawne (2)
Czy zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego za granicą powinien być ograniczony do wysokości finansowania krajowego dla leczenia ambulatoryjnego, nawet jeśli świadczenie zostało wykonane w trybie szpitalnym, w sytuacji braku udokumentowanej konieczności hospitalizacji?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, zwrot kosztów powinien być ograniczony do wysokości finansowania krajowego dla leczenia ambulatoryjnego, jeśli pacjent nie udokumentował obiektywnego braku możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ NFZ miał prawo badać zasadność leczenia szpitalnego i wycenić świadczenie według stawek ambulatoryjnych, jeśli pacjent nie przedstawił dowodów na konieczność hospitalizacji, zgodnie z art. 58 u.ś.o.z. i implementacją dyrektywy UE.
Czy odmowa zwrotu kosztów transportu sanitarnego za świadczenie udzielone za granicą jest zasadna, jeśli nie wykazano konieczności natychmiastowego leczenia, potrzeby zachowania ciągłości leczenia, ani braku możliwości korzystania ze środków transportu publicznego?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, odmowa zwrotu kosztów transportu sanitarnego jest zasadna w takiej sytuacji.
Uzasadnienie
Sąd stwierdził, że z dokumentacji nie wynikała konieczność natychmiastowego leczenia ani zachowania ciągłości leczenia, a praktyka urologiczna w miejscu zamieszkania pacjenta nie była najdalsza. Brak było również dowodów na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie z transportu publicznego.
Rozstrzygnięcie
Przepisy (16)
Główne
p.p.s.a. art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
u.ś.o.z. art. 42b § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 1 pkt 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 6
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42d § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 58
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Pomocnicze
p.p.s.a. art. 119 § pkt 2
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 120
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 134 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 13
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 41 § ust. 1 i 2
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
k.p.a. art. 104 § § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 8
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 107 § § 3
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
P.u.s.a. art. 1 § § 2
Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego art. 3 § ust. 3
Argumenty
Skuteczne argumenty
NFZ prawidłowo ocenił, że brak jest dowodów na konieczność leczenia szpitalnego, co uzasadnia wycenę świadczenia według stawek ambulatoryjnych. • Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest ograniczony do wysokości finansowania krajowego. • Brak podstaw do zwrotu kosztów transportu sanitarnego.
Odrzucone argumenty
Zastosowanie przepisów ustawowych i wykonawczych w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią. • Naruszenie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP (prawo do ochrony zdrowia i równego dostępu). • Naruszenie art. 2 Konstytucji RP (zasada sprawiedliwości społecznej). • Naruszenie art. 8 k.p.a. (zasada zaufania do władzy publicznej) poprzez arbitralną interpretację przepisów i wydawanie odmiennych rozstrzygnięć w podobnych sprawach.
Godne uwagi sformułowania
Organ miał prawo badać zasadność udzielenia skarżącemu świadczenia zdrowotnego w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych (wiążących się z niższymi kosztami). • Samo bowiem wystawienie skierowania przez lekarza do przeprowadzenia zabiegu w trybie szpitalnym nie jest bezwzględnie wiążące dla organu w ramach postępowania o zwrot kosztów. • W przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju.
Skład orzekający
Krzysztof Rogalski
przewodniczący sprawozdawca
Michał Ruszyński
sędzia
Kamila Karwatowicz
asesor
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Ustalenie zasad zwrotu kosztów leczenia transgranicznego, w szczególności oceny zasadności leczenia szpitalnego w porównaniu do ambulatoryjnego i ograniczenia zwrotu do stawek krajowych."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji świadczeń udzielonych w innym państwie UE/EOG i konieczności udokumentowania zasadności trybu leczenia.
Wartość merytoryczna
Ocena: 5/10
Sprawa jest interesująca dla prawników specjalizujących się w prawie medycznym i ubezpieczeniach zdrowotnych, ponieważ dotyczy praktycznych aspektów zwrotu kosztów leczenia za granicą i interpretacji przepisów dotyczących trybu leczenia.
“Czy NFZ musi zwrócić pełne koszty leczenia szpitalnego za granicą? Sąd wyjaśnia, kiedy zwrot jest ograniczony do stawek krajowych.”
Dane finansowe
WPS: 1300,6 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka polskie orzecznictwo i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Powiązane przepisy
Powiązane tematy
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.