II SA/Go 412/22

II SA/Go 412/22 - Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia
2022-09-21
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-07-29
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Sędziowie
Kamila Karwatowicz
Krzysztof Rogalski /przewodniczący sprawozdawca/
Michał Ruszyński
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 329
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42 b ust 1, art 42 c ust 1, ust 6 art 42d ust 1, art 58
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Rogalski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Michał Ruszyński Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 21 września 2022 r. sprawy ze skargi R.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1 w związku z art. 58, art. 42c ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej w skrócie u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; dalej w skrócie k.p.a.), ustalił R.K. prawo do zwrotu kosztów w łącznej kwocie 203,60 zł za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] września 2021 r. na terytorium Niemiec.
W uzasadnieniu decyzji organ podał, że w dniu 1 lutego 2021 r. do Oddziału Wojewódzkiego NFZ wpłynął wniosek R.K. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych wnioskodawcy w dniu [...] września 2021 r. na terytorium Niemiec w U., w miejscowości [...]. Do wniosku załączone zostały m.in.:
- skierowanie do szpitala na oddział urologii wystawione w języku polskim w dniu [...] września 2021 r. przez lekarza M.C., zawierające rozpoznanie: I84.5 – [...];
- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej wystawione w języku polskim w dniu [...] września 2021 r. przez lekarza M.C., zawierające rozpoznanie: I84.5 – [...];
- zlecenie na transport sanitarny wystawione w dniu [...] września 2021 r.;
- oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim w dniu [...] września 2021 r. przez wskazaną powyżej placówkę na kwotę 1.300,60 zł, dotyczącej: proctosigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, porady specjalistycznej urologicznej, transportu sanitarnego;
- karta informacyjna leczenia z dnia [...] września 2021 r. wystawiona w języku polskim i niemieckim przez wskazaną powyżej placówkę
- potwierdzenie wykonania przelewu z dnia [...] października 2021 r.;
- oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej w dniu [...] września 2021 r.;
- oryginał pełnomocnictwa z dnia [...] września 2021 r. udzielonego H.J.
Świadczenie zostało wykonane we wskazanej wyżej placówce.
Wnioskodawca w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do [...] września 2021 r. trzykrotnie korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec dotyczących rozpoznania "[...]", oraz dwukrotnie dotyczących rozpoznania "[...]". W okresie tym miał wykonanych 9 procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (3 procto-sigmoidoskopie, 2 uretrocystoskopie i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji, 1 operację hemoroidów laserem, 1 wycięcie hemoroidów, 1 przezcewkową termoterapię mikrofalową stercza).
W związku z powyższym organ postanowił przeprowadzić rozprawę administracyjną celem ustalenia stanu faktycznego i potwierdzenia, czy wnioskodawca korzystał ze świadczeń w dniach i w zakresie wskazanym w dokumentacji medycznej załączonej do wniosków. Wnioskodawca pomimo prawidłowego zawiadomienia o terminie rozprawy nie stawił się na nią, nie odesłał również przesłanego mu przez organ kwestionariusza z pytaniami.
W oparciu o dokumentację medyczną załączoną do wniosku organ przyjął, że wnioskodawca w związku z rozpoznaniem "[...]" poddał się w dniu [...] września 2021 r. badaniu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem. Badanie to można wykonać zarówno w trybie ambulatoryjnym i w trybie szpitalnym. Z treści dokumentacji nie wynikały wskazania do udzielenia wnioskodawcy świadczenia w postaci tego badania w trybie szpitalnym.
Celem dokonania wyceny świadczenia, pismem z dnia [...] kwietnia 2022 r. organ zwrócił się do pełnomocnika wnioskodawcy o przedstawienie informacji, co było powodem wykonania świadczeń medycznych w dniu [...] września 2021 r. w trybie leczenia szpitalnego wraz z dokumentacją medyczną potwierdzającą ten fakt, w terminie 7 dni od otrzymania pisma pod rygorem przyjęcia, iż takiej dokumentacji nie posiada. Pełnomocnik wnioskodawcy nie udzieliła odpowiedzi i nie przedstawiła żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej wskazanie u wnioskodawcy wykonania przedmiotowego badania w trybie leczenia szpitalnego (chirurgii jednego dnia). W konsekwencji organ przyjął, że nie istnieje dokumentacja medyczna potwierdzająca wskazanie do udzielenia wnioskodawcy w dniu [...] września 2021 r. świadczeń w trybie leczenia szpitalnego.
Organ zwrócił uwagę na fakt, iż lekarzem wystawiającym skierowanie do szpitala i lekarzem realizującym to skierowanie jest ten sam lekarz – dr M.C. Jest on również podmiotem uprawnionym do otrzymania zwrotu kosztów. Wnioskodawca – mimo, że formalnie przedstawił dowód zapłaty za leczenie – nie poniósł osobiście kosztów leczenia, bowiem te koszty poniosła pełnomocnik wnioskodawcy, H.J. W ocenie organu podjęta przez w/w lekarza decyzja medyczna o zasadności realizacji świadczeń w trybie szpitalnym nie znajduje żadnego potwierdzenia w dokumentacji medycznej. Z rozpoznania i zastosowanych procedur medycznych nie wynika obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Ponadto organ uznał, że lekarz, będący de facto beneficjentem postępowania w sprawie o zwrot kosztów, nie zweryfikuje wystawionego przez siebie skierowania w kontekście zasadności leczenia w trybie szpitalnym. Lekarz ten, będący autorem dokumentacji medycznej, nie wskazał w niej również żadnych przesłanek uzasadniających udzielenie wnioskodawcy świadczeń w trybie szpitalnym. W świetle powyższego organ uznał za uzasadnione dokonanie wyceny świadczeń udzielonych wnioskodawczyni w trybie ambulatoryjnym. Realizuje to postulat solidarności społecznej i równego traktowania świadczeniobiorców, którzy ponoszą koszty systemu zabezpieczenia zdrowotnego i mają prawo do finansowania świadczeń medycznych w takiej samej wysokości, bez względu na miejsce ich udzielenia na terytorium państw członkowskich UE oraz zasadę równego traktowania świadczeniodawców, bowiem ocena zasadności rozliczania świadczeń sprawozdanych przez świadczeniodawców, mających z NFZ zawarte umowy jako szpitalne, jest dokonywana każdorazowo w oparciu o kryteria wyrażone w art. 58 u.ś.o.z.
Rozliczanie świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej odbywa się z wykorzystaniem grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami Z lub PZ, wskazanych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, w brzmieniu nadanym zarządzeniem Nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r. Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania I84.5 – guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, oraz przyporządkowania procedury medycznej wg klasyfikacji ICD-9 PL: 48.23 – procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, organ przyporządkował świadczenie do grupy Z: Z103 (kod zakresu: 02.1500.101.02 – świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej – zakres skojarzony z 02.1500.001.02, kod produktu jednostkowego: 5.31.00.0000103). Z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 roku, organ zastosował cennik świadczeń na rok 2021. Na podstawie załącznika nr 5a do zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 grudnia 2019 r. określono punktową wartość grupy: Z103. Zgodnie z l.p. 219 załącznika nr 1 – grupy Z i PZ do zarządzenia Nr 129/20121/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r., grupa: Z103 – świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej została wyceniona na 173 pkt.
Świadczenie "porada specjalistyczna urologiczna" jest również świadczeniem udzielonym w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W związku z tym jego wycena dokonywana jest na podstawie zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 grudnia 2019 r., z uwzględnieniem zmian wprowadzonych zarządzeniem nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r. Zgodnie z lp. 3 załącznika nr 1 – grupy W i PPW do zarządzenia nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r., świadczenie specjalistyczne I typu zostało wycenione na 44 pkt.
Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie – 02.1500.101.02 – świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej, kod produktu jednostkowego: 5.51.00.0000103 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,0000 zł. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie – 02.1640.001.02 – świadczenia w zakresie urologii, kod świadczenia 5.30.00.0000011 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,00 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem 173,00 zł (173 x 1,0000, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.), za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł – porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44 x 1,00 zł) z tym, że z uwagi na treść art. 42c ust. 13 u.ś.o.z. zwrot kosztu porady wyniósł 30,60 zł.
Wobec powyższego organ uwzględnił wniosek w kwocie 203,60 zł, a w pozostałym zakresie, co do kwoty 1097,00 zł, wniosku nie uwzględnił z następujących przyczyn:
- w zakresie kwoty 887 zł z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt. 1 w zw. z art. 58 u.ś.o.z. i wycenę świadczenia objętego wnioskiem jako udzielonego w trybie ambulatoryjnym,
- w zakresie kwoty 210 zł z uwagi na brak spełnienia przesłanek dotyczących bezpłatnego przewozu świadczeniobiorców określonych w art. 41 ust. 1 i 2 u.ś.o.z.
Z wniosku oraz załączonej dokumentacji medycznej nie wynikała konieczność podjęcia przez wnioskodawcę natychmiastowego leczenia ani konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Wnioskodawca mieszka w [...], zatem praktyka urologiczna w [...] nie jest najbliższym podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń z zakresu objętego wnioskiem. Nie wykazał również, jakoby cierpiał na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Tym samym w sprawie brak było przesłanek do uznania, że wnioskodawcy należy się zwrot w zakresie transportu sanitarnego.
Na powyższą decyzję Prezesa NFZ R.K., działając przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zarzucając naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., że zabieg wykonany u pacjenta co prawda jest świadczeniem gwarantowanym (procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD9 48.23, porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD – 9 89.00) mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń gwarantowanych, jednak w zakresie co do kwot 887,00 zł i 210 zł odmówiono uznania zasadności poniesienia ich, błędnie przyjmując, że świadczeniobiorcy nie przysługuje uprawnienie do leczenia szpitalnego w szpitalu bowiem cel leczenia może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne; podnosi się, że w art. 42 u.ś.o.z. nie ma dyspozycji ani nie posługuje się pojęciem "powodu", "konieczności" czy też "zasadności" wykonania świadczeń medycznych w trybie szpitalnym bądź innym, skoro jednak świadczenie wykonane zostało przez lekarza w zakresie jego kompetencji i uprawnień, zgodnie ze sztuką lekarską, a pacjent odniósł korzyść i uzyskał odpowiednią pomoc w zakresie ochrony i poprawy stanu zdrowia, to kwestionowanie trybu udzielenia pomocy medycznej i wykonanego świadczenia medycznego nie ma uzasadnionych podstaw; decyzja w tym zakresie jest uprawnieniem lekarza, który kwalifikuje pacjenta do zabiegu i określa w oparciu o wiedzę medyczną zasadność i pilność wykonania zabiegu w odpowiednim trybie, w tym także skorzystania z odpowiedniego rodzaju transportu;
nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:
1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP przez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;
2) art. 2 Konstytucji RP, albowiem organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa NFZ, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe skarżącego jako pacjenta;
II. przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy:
1) art. 8 k.p.a. – przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym i w jakim trybie ma być wykonane; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. – uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej i leczenia szpitalnego – wymaga przeprowadzenia dodatkowo postępowania dowodowego, m.in. poprzez rozpytanie w tym zakresie pacjenta i prowadzenie rozprawy administracyjnej;
3) art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:
- decyzja nr [...] (lub [...] – cyfry zapisane ręcznie, nieczytelne) z dnia [...] maja 2018 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej F93 – średnie zabiegi odbytu, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu [...] marca 2018 r.;
- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu [...] lutego 2020 r. na terenie Niemiec;
- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ ustalająca prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu [...] marca 2018 r. na terytorium Niemiec;
Na podstawie powyższych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy przez zasądzenie zwrotu kosztów leczenia za granicą w pełnej wysokości, a także orzeczenie o kosztach postępowania oraz zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137) w zakresie swej właściwości sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Przedmiotem dokonywanej kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na jej wynik. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Sprawa niniejsza została rozpoznana w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 p.p.s.a. W myśl cytowanego art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wniosek o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym złożył organ, natomiast skarżący w terminie 14 dni od daty zawiadomienia o tym fakcie nie zażądał przeprowadzenia rozprawy.
Skarga okazała się niezasadna
W niniejszej sprawie przedmiot kontroli sądowej stanowiła decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...], którą organ ustalił skarżącemu prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] września 2021 r. na terytorium Niemiec w łącznej kwocie 203,60 zł.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły m.in. przepisy art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Stosownie do treści pierwszego z nich świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z kolei w myśl art. 42c ust. 1 pkt 1 tej ustawy Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.
Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – a z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie – Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, natomiast świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.
W sprawie bezsporne było, że skarżący w związku z rozpoznaniem medycznym: I84.5 – guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, w dniu [...] września 2021 r. w klinice na terenie Niemiec (tzw. "jednego dnia" został poddany zabiegowi procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (Ip. 2 na fakturze – kwota 1060 zł) oraz udzielona została mu porada specjalistyczna urologiczna oznaczona JGP W11 (Ip. 1 na fakturze – kwota 30,60 zł) i dokonany transport sanitarny (lp. 3 na fakturze – 210 zł).
Organ nie kwestionował, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem skarżącego jest świadczeniem, które co do zasady objęte może być zwrotem kosztów w trybie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. jako świadczenie gwarantowane. Jednakże organ zwrócił uwagę na to, że wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej w postaci zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem jest możliwe w warunkach zarówno szpitalnych, jak i ambulatoryjnych (wiążących się w sposób oczywisty z niższymi kosztami).
W zaskarżonej decyzji uwzględniono wniosek skarżącego o zwrot kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej w części wnioskowanej kwoty, tj. w wysokości należnej za opisywane świadczenie opieki zdrowotnej udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych, z uwzględnieniem kosztów porady specjalistycznej.
Uzasadniając tak wydane rozstrzygnięcie organ wskazał na art. 58 u.ś.o.z., w myśl którego świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Zdaniem organu świadczeniobiorca ma prawo do zwrotu kosztów leczenia szpitalnego, o ile cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne, a w przedmiotowej sprawie brak było przesłanej wskazujących, iż nie jest możliwa realizacja celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
W tym zakresie zwrócić należy uwagę na wyrażone w piśmiennictwie stanowisko dotyczące cytowanego przepisu. W komentarzu do Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III, red. A. Pietraszewska-Macheta, Warszawa 2018, Krzysztof Urban, wyjaśniono: "Prawo do leczenia w warunkach szpitalnych winno być zrealizowane przy łącznym spełnieniu dwóch warunków. Pierwszym jest podjęcie przez udzielającego świadczeń zdrowotnych lekarza, lekarza dentystę decyzji medycznej o zasadności kontynuacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Wyrazem powyższej decyzji jest wytworzenie przez lekarza skierowania, które zaliczane jest do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Drugim warunkiem, który musi być spełniony, ażeby prawo świadczeniobiorcy mogło być zrealizowane, jest obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Będzie on spełniony w sytuacji, gdy stan kliniczny pacjenta determinuje konieczność zastosowania takiej procedury medycznej, w szczególności postępowania diagnostycznego lub leczniczego, która nie mogłaby się odbyć w warunkach ambulatoryjnych. Z uwagi na fakt, że decydujący jest stan kliniczny pacjenta, może zaistnieć sytuacja, że ta sama procedura medyczna może być zastosowana wobec jednego pacjenta w warunkach ambulatoryjnych, a wobec innego pacjenta – np. z powodu wieku lub obciążenia chorobami współistniejącymi – realizacja tej procedury będzie możliwa jedynie w warunkach hospitalizacji." Jak podkreślono w cyt. komentarzu, skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega ono merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Dopiero w przypadku potwierdzenia zasadności skierowania podejmowana jest druga w kolejności medyczna decyzja o braku możliwości osiągnięcia celu leczniczego w warunkach ambulatoryjnych, co finalnie prowadzi do przyjęcia świadczeniobiorcy na właściwy oddział szpitalny. Wyrazem powyższych decyzji, a szczególnie drugiej z nich, powinny być odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej sporządzanej na okoliczność świadczeń zdrowotnych udzielanych w szpitalu. Wpisy te powinny dostarczać dowodów wskazujących na zasadność hospitalizacji. W historii choroby dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, do której obligatoryjnie w takim przypadku dołącza się skierowanie do szpitala, powinno dokonać się wpisów na okoliczność m.in. istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyników badań dodatkowych i danych o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala, uzasadnienia przyjęcia oraz rozpoznania wstępnego ustalonego przez lekarza przyjmującego. Oczywistą cechą relacji pomiędzy świadczeniem ambulatoryjnym a świadczeniem szpitalnym jest istotnie wyższy koszt tego drugiego, co determinuje konieczność weryfikacji zasadności udzielania świadczeń w tych warunkach przez Fundusz w trybie kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne. Powyższy krytycyzm Funduszu w weryfikacji powyższych wpisów wynika z faktu, że każde świadczenie może być udzielone w warunkach szpitalnych, w szczególności w warunkach hospitalizacji "jednego dnia", jednakże istotne jest, aby udzielanie świadczeń w warunkach szpitalnych, wiążące się z większymi nakładami finansowymi, było ograniczone wyłącznie do sytuacji, w których stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne. Końcowo autor Komentarza stwierdził, iż udzielanie świadczeń zdrowotnych w warunkach szpitalnych świadczeniobiorcom, względem których cel leczniczy mógł być osiągnięty w ambulatorium, może determinować niewłaściwą realizację umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Odnosząc powyższe do rozpoznawanej sprawy uznać należało, iż organ rozpoznając wniosek skarżącego z uwzględnieniem treści art. 58 u.ś.o.z., prawidłowo poddał w rozpoznawanej sprawie analizie zasadność udzielenia skarżącemu świadczenia zdrowotnego w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych (wiążących się z niższymi kosztami). Samo bowiem wystawienie skierowania przez lekarza do przeprowadzenia zabiegu w trybie szpitalnym nie jest bezwzględnie wiążące dla organu w ramach postępowania o zwrot kosztów. Organ w ramach przeprowadzonego postępowania mógł dokonać ustaleń czy w stosunku do skarżącego zaistniał obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
W tym zakresie konieczne było zatem zbadanie, czy w odniesieniu do skarżącego istniały takie okoliczności/przesłanki determinujące zasadność i konieczność wykonania zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem w trybie szpitalnym, a nie ambulatoryjnym. Jak wynika z akt sprawy i treści zaskarżonej decyzji, organ poddał na tę okoliczność analizie dokumenty załączone do akt sprawy. Wobec stwierdzenia, iż ich treść nie wskazuje na istnienie wskazań do realizacji świadczenia objętego wnioskiem w trybie szpitalnym, organ w ramach gromadzenia materiału dowodowego w sprawie, pismem z dnia [...] kwietnia 2022 r. zwrócił się do pełnomocnika skarżącej w postępowaniu administracyjnym z pytaniem, co było powodem wykonania świadczenia w trybie leczenia szpitalnego oraz wezwał do przesłania dokumentacji medycznej potwierdzającej ten fakt, zaznaczając, iż w przypadku braku odpowiedzi organ przyjmie, że nie ma innej dokumentacji niż załączona do wniosku.
Wobec braku udzielenia powyższej informacji stwierdzić należało, iż organ prawidłowo przyjął, że nie zostały uprawdopodobnione okoliczności (wskazania) usprawiedliwiające wykonanie skarżącemu zabiegu w dniu [...] września 2021 r. w warunkach szpitalnych. W konsekwencji organ był uprawniony do uznania, że w przedmiotowej sprawie skarżącemu przysługuje zwrot kosztów za świadczenie zdrowotne, jako udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych.
Przechodząc zatem do kwestii rozliczeń z tytułu tak zakwalifikowanego świadczenia opieki zdrowotnej, stwierdzić należało, iż także w tym zakresie wyliczenia organu, precyzyjnie opisane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, nie budzą zastrzeżeń.
Rozliczanie w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej między Funduszem a świadczeniobiorcami, w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec, dokonywane było w oparciu o zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DOSZ z dnia 31 grudnia 2019 r. (załącznik nr 5a zawierający Katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych) zmienionego zarządzeniem nr 129/2021/DOSZ z dnia 9 lipca 2021 r. (ze zm.), w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. W zarządzeniu określono zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy zabiegowej (Z lub PZ) takie jak: rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń; stwierdzone rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta, wiek pacjenta i czas pobytu.
Organ przyporządkował świadczenie opisane w dokumentacji medycznej skarżącej do grupy Z: Z103 (kod zakresu: 02.1500.101.02 – świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej, kod produktu jednostkowego: 5.31.00.0000103), które wycenione zostało na 173 zł.
W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 1,0000 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości łącznie 203,60 zł. Uwzględniając punktową wartość grupy i średnią cenę z umowy dla tego zakresu punktów, koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem – 173 zł (173 pkt x 1,0000 zł, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.), za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł – porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44pkt x 1,00 zł). Z tym, że z uwagi na treść art. 42c ust. 13 u.ś.o.z., zgodnie z którym zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1 (według rachunku załączonego do wniosku koszt porady wyniósł 30,60 zł).
Odnośnie kosztów transportu Sąd uznał stanowisko organu za prawidłowe. W myśl art. 41 ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.
Organ zasadnie stwierdził, iż z załączonych do akt dokumentów nie wynika konieczność podjęcia przez wnioskodawcę natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Natomiast praktyka urologiczna w [...], z uwagi na zamieszkiwanie strony w [...] nie jest najbliższym podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń z zakresu objętego wnioskiem. Skarżący nie wykazał również, aby cierpiał na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego. Powyższe wskazuje na brak przesłanek do uznania, że skarżącemu należy się zwrot w zakresie transportu sanitarnego.
Odnosząc się do zarzutów skargi, Sąd uznał je za nieusprawiedliwione. Organ nie dopuścił się, wbrew zarzutom skargi, naruszenia § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, gdyż nie był on podstawą wydania zaskarżonej decyzji. Organ, o czym była mowa powyżej, był uprawniony do dokonania oceny wniosku skarżącej z uwzględnieniem art. 58 u.ś.o.z., stąd gromadzenie przez organ materiału dowodowego w sprawie w tym w zakresie. Skoro zaś w przedmiotowym postępowaniu nie zostały ujawnione, pomimo podejmowanych przez organ czynności dowodowych, przyczyny uzasadniające wykonanie skarżącemu zabiegu w trybie szpitalnym, organ prawidłowo wezwał stronę w tym zakresie, a następnie wobec braku odpowiedzi skarżącego, uznał, iż przyczyny takie nie zostały wykazane i uwzględnił do zwrotu koszt świadczenia udzielonego w trybie ambulatoryjnym.
Nieuzasadniony okazał się także zarzut naruszenia art. 8 k.p.a. Organ prawidłowo zebrał i ocenił materiał dowodowy oraz zastosował przepisy prawa, uzasadniając swoje stanowisko szczegółowo w uzasadnieniu decyzji. Zdaniem Sądu skarżący nie wykazał też, aby organ dopuścił się naruszenia utrwalonej praktyki rozstrzygania sprawy, przywołując jedynie numery innych decyzji administracyjnych, w tym wydanych nawet przez organ z innego oddziału wojewódzkiego (Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ).
Za niezasadne należało również uznać zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy u.ś.o.z. zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygniecie jest zgodne z tymi przepisami. Wskazać należy, że osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawniczych odbytu zewnętrznych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE, należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.
Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.
Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a. skarga podlegała oddaleniu.