II SA/Go 380/22

II SA/Go 380/22 - Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia
2022-09-21
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-07-20
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Sędziowie
Kamila Karwatowicz
Krzysztof Rogalski /przewodniczący sprawozdawca/
Michał Ruszyński
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 329
art. 145 § 1 pkt 1 lit. c
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1, ust. 2 pkt 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Rogalski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Michał Ruszyński Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 21 września 2022 r. sprawy ze skargi I.C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie odmowy prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej I.C. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] maja 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1 oraz ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej w skrócie u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; dalej w skrócie k.p.a.), odmówił I.C. prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] lutego 2021 r. na terytorium Niemiec.
W uzasadnieniu decyzji organ podał, że w dniu 15 lutego 2021 r. do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek I.C. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych wnioskodawcy w dniu [...] lutego 2021 r. na terytorium Niemiec w U., w miejscowości [...]. Do wniosku załączone zostały m.in.:
– skierowanie do szpitala na oddział urologii wystawione w języku polskim w dniu [...] lutego 2021 r. przez lekarza M.C., zawierające rozpoznanie: I84 – guzy krwawicze odbytu;
– oryginał faktury nr [...] wystawionej w języku polskim i niemieckim w dniu [...] lutego 2021 r. przez wskazaną powyżej placówkę na kwotę 1.230,00 zł, dotyczącej: procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, oraz hospitalizacji jednego dnia;
– karta informacyjna leczenia z dnia [...] lutego 2021 r. wystawiona w języku polskim i niemieckim przez wskazaną powyżej placówkę
– potwierdzenie wykonania przelewu z dnia [...] lutego 2021 r.;
– oryginał umowy cesji wierzytelności zawartej w dniu [...] lutego 2021 r.;
– oryginał pełnomocnictwa z dnia [...] lutego 2021 r. udzielonego H.J.
Powyższe świadczenie zostało wykonane we wskazanej wyżej placówce.
W części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 290) znajdują się świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi pochodzącymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, m.in. proctosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, kod ICD 9-48.23. Natomiast w części II tego samego załącznika wskazane zostały świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami pochodzącymi z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Problemów Zdrowotnych, m.in. guzy krwawicze odbytu zewnętrzne z innymi powikłaniami, kod ICD 10-I84.4, guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, kod ICD 10-I84.5. W części II załącznika nr 1 do rozporządzenia nie ma kodu ICD 10-I84 – guzy krwawicze odbytu, wskazanego w dokumentacji załączonej do wniosku.
Ustawodawca powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych. Dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych. Realizacja poszczególnych świadczeń określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II. Następstwem rozpoznania schorzenia według kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej według kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Żaden przepis cytowanego załącznika nie wskazuje na możliwość stosowania jednej jego części z pominięciem drugiej części.
W związku z tym, że zarówno ze skierowania jak i z karty informacyjnej leczenia załączonej do wniosku nie wynikało, czy w sprawie zostało udzielone świadczenie gwarantowane (a więc czy świadczenie obejmowało guzy krwawicze odbytu zewnętrzne) czy też świadczenie to było świadczeniem niegwarantowanym (guzy krwawicze odbytu wewnętrzne), organ przeprowadził na tę okoliczność postępowanie wyjaśniające. Pismem z dnia [...] grudnia 2021 r. wezwano wnioskodawczynię do przekazania informacji, jakie schorzenie było przyczyną udzielenia świadczeń w dniu [...] lutego 2021 r. oraz wskazanie, czy były hemoroidy wewnętrzne czy zewnętrzne. W odpowiedzi wnioskodawczyni pismem z dnia [...] stycznia 2022 r. podała, że w dniu [...] lutego 2021 r. została poddana zabiegowi proctosigmoidoskopii, natomiast przyczyną zabiegu były guzy krwawicze odbytu. Zaznaczyła, że nie ma wiedzy medycznej aby móc stwierdzić, czy były to hemoroidy wewnętrzne czy zewnętrzne. Lekarz M.C. oraz pełnomocnik wnioskodawczyni, wezwani przez organ do doprecyzowania ogólnego rozpoznania I84, stanowiącego podstawę realizacji świadczenia oraz do przesłania dokumentacji medycznej innej niż dołączona do wniosku, nie udzielili odpowiedzi i nie dostarczyli wymaganych informacji.
W związku z brakiem wskazania przez wnioskodawczynię, jakie hemoroidy miała usuwane oraz z powodu braku odpowiedzi ze strony lekarza oraz pełnomocnika strony, organ nie był w stanie ustalić czy przyczyną wykonania świadczeń u wnioskodawczyni były hemoroidy wewnętrzne czy hemoroidy zewnętrzne, a więc brak było możliwości jednoznacznego ustalenia czy wnioskodawczyni zostało udzielone świadczenie gwarantowane. Wobec powyższego organ stwierdził brak możliwości dokonania wyceny, w konsekwencji czego wydał decyzję o odmowie zwrotu kosztów.
Na powyższą decyzję Prezesa NFZ I.C., działając przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zarzucając naruszenie:
I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., że zabieg wykonany u pacjenta nie jest świadczeniem gwarantowanym (procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD 9 48.23, hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach), tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie trzeba przyjąć, że zabieg wycięcia hemoroidów (wewnętrznych lub zewnętrznych, bez rozróżnienia) mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym;
nadto w ramach tej samej podstawy naruszenie:
1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;
2) art. 2 Konstytucji RP stanowiącego, iż Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej, albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe Skarżącego jako pacjenta;
3) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy przykładowo zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku nr 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją ICD9 F 49.46 – jako świadczenie gwarantowane;
II. przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy:
1) art. 8 k.p.a. – przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z aft. 42b ust. 1 u.ś.o.z. – uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej – wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia, w szczególności jednak poprzez rozpytanie w tym zakresie pacjenta, który nie posiada wiedzy fachowej w tym zakresie; tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że przedmiotowy zabieg mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń;
2) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia za granicą;
3) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach, w szczególności:
- decyzja nr [...] (lub [...] – cyfry zapisane ręcznie, nieczytelne) z dnia [...] maja 2018 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrocie na rzecz pacjenta kwoty 1.149,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej F93 – średnie zabiegi odbytu, będącego świadczeniem gwarantowanym, dzielonego na terytorium Niemiec w dniu [...] marca 2018 r.;
- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zwrocie na rzecz pacjenta kosztów świadczenia zdrowotnego zrealizowanego w dniu [...] lutego 2020 r. na terenie Niemiec;
- decyzja nr [...] z dnia [...] grudnia 2020 r. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ ustalająca prawo pacjenta do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne zrealizowane w dniu [...] marca 2018 r. na terytorium Niemiec;
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia za granicą w wysokości 1.230,00 zł za zabiegi szczegółowo opisane na fakturze nr [...] z dnia [...] lutego 2021 r. oraz wniosku z dnia [...] lutego 2021 r., a także orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji .
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Skarga zasługiwała na uwzględnienie, jednakże z przyczyn innych aniżeli w niej wskazane.
Zaskarżona decyzja została wydana w oparciu o treść art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 1 oraz ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. Stosownie do treści pierwszego z tych przepisów świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z kolei w myśl art. 42d ust. 1 tej ustawy decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", Prezes Funduszu (art. 42d ust. 1 u.ś.o.z.). Z kolei w myśl art. 42d ust. 2 pkt 1 tej ustawy Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12.
Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45). Stosownie do treści art. 7 ust. 1 tej dyrektywy państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., II SA/Bd 161/21, orzeczenia.nsa.gov.pl). Do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona (art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24). Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). Z kolei w myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Z art. 42b u.ś.o.z. wynika, że jedyną określoną nim przesłanką, od zaistnienia której ustawodawca uzależnił zasadność zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. Samo świadczenie gwarantowane, zdefiniowane w art. 5 pkt 35 u.ś.o.z., oznacza świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych. Odkodowanie znaczenia ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane" wymaga uwzględnienia unormowania zawartego w art. 31d u.ś.o.z., zawierającego ustawową delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu świadczeń gwarantowanych (w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13). Wydanym na podstawie art. 31d u.ś.o.z rozporządzeniem z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 290, błędne określonym w zaskarżonej decyzji jako rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 2020 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, z daty tej pochodzi jedynie obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie ogłoszenia tekstu jednolitego rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013 r.) Minister Zdrowia określił m.in. wykaz oraz warunki świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, co pozwala na doprecyzowanie ustawowego pojęcia "świadczenie gwarantowane". Świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia (§ 3 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz b). Wykaz zamieszczony w załączniku nr 1 do rozporządzenia tworzą wymienione w części I załącznika świadczenia scharakteryzowane, wybranymi z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, procedurami medycznymi według kodów ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Ustawodawca, powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu lub współfinansowaniu ze środków publicznych (por. wyroki NSA z 11 grudnia 2019 r., II GSK 984/19 czy też z 27 sierpnia 2020 r., II GSK 232/20). Oznacza to, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1 ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika.
Skoro zatem rozpoznanie schorzenia w postaci guzków krwawiczych wewnętrznych nie zostało wskazane w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, to pozytywna identyfikacja świadczenia w części I załącznika nr 1 określającej procedury medyczne jest niewystarczająca dla uznania zrealizowanego w klinice niemieckiej świadczenia za świadczenie gwarantowane określone w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.
Tym samym niezasadne okazały się zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Przepisy ustawy o świadczeniach zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopi sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawiczych odbytu wewnętrznych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.
Podkreślenia jednakże wymaga, iż procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikem wskazana została w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 357), w załączniku Nr 3 (Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji), pod Lp. 216, kod ICD-9 48.23. W rozporządzeniu tym wśród warunków realizacji tej procedury nie została jednak wskazana poradnia urologiczna, lecz poradnia chirurgii ogólnej, albo chirurgii dziecięcej albo chirurgii onkologicznej albo proktologiczna, albo gastroenterologiczna, albo, w przypadku świadczeń gwarantowanych określonych w lp. 215-219 i 228-230, poradnia onkologiczna, natomiast jako pozostałe wymagania, wskazany został gabinet diagnostyczno-zabiegowy w lokalizacji.
W konsekwencji w toku powtórnego rozpoznania wniosku organ będzie zobowiązany do ustalenia czy lekarz, który wykonał świadczenie u skarżącej, poza specjalizacją z zakresu urologii posiada również specjalizację określoną wskazanym wyżej zapisem rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, jak również czy placówka, w której udzielono świadczenia, spełnia wskazane w tym rozporządzeniu warunki realizacji świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W konsekwencji rozważenia wymagać będzie możliwość zwrotu kosztów udzielonego świadczenia w postaci procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem jak za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, przy zastosowaniu art. 42c ust. 2 u.ś.o.z. Wskazać w tym miejscu należy zarówno ocenę prawną sądów administracyjnych (por. wyrok WSA w Gorzowie Wlkp. z 26 maja 2022 r., II SA/Go 208/22, orzeczenia.nsa.gov.pl), jak również treść rozstrzygnięć Narodowego Funduszu Zdrowia, wynikające z uzasadnień wyroku NSA z 7 maja 2021 r., II GSK 461/21, a także wyroku WSA we Wrocławiu z 15 czerwca 2021 r., III SA/Wr 157/21.
W świetle powyższych okoliczności zaskarżoną decyzję należało uchylić (o czym orzeczono w pkt I sentencji wyroku) na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej w skrócie p.p.s.a.) jako wydaną z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. Naruszenie to polegało na niepełnym zebraniu przez organ materiału dowodowego sprawy i ograniczeniu rozważań do oceny możliwości zwrotu kosztów udzielonego świadczenia jedynie na zasadzie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, z pominięciem świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W toku ponownego rozpoznania sprawy organ będzie zobowiązany do uwzględnienia powyższych wskazań stosownie do art. 153 p.p.s.a.
Zawarte w pkt II sentencji wyroku rozstrzygnięcie w przedmiocie kosztów postępowania znajduje oparcie w art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U z 2015 r., poz. 1800 ze zm.).