II SA/Go 359/22

II SA/Go 359/22 - Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia
2022-10-05
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-07-12
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Sędziowie
Jacek Jaśkiewicz /sprawozdawca/
Kamila Karwatowicz
Michał Ruszyński /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 329
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 1 pkt 1, ust. 4
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Dz.U. 2021 poz 735
art. 8
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Michał Ruszyński Sędziowie Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz (spr.) Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 5 października 2022 r. sprawy ze skargi I.S-K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.
Uzasadnienie
1. Decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił I.S.-K. prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] lipca 2021 r. na terytorium Niemiec, zgłoszonych w kwocie 3.016,00 zł.
W podstawie prawnej tej decyzji wskazano art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., dalej: k.p.a.).
1.1. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 28 września 2021 r. skarżąca, reprezentowana przez pełnomocnika, złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, zrealizowanymi w dniu [...] lipca 2021 r. Do wniosku załączone zostały załączone dokumenty wystawione [...] lipca 2021 r. przez lekarza M.C. z placówki U.:
- skierowanie do szpitala na oddział urologii z rozpoznaniem: l84.5 – [...];
- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej z rozpoznaniem: l84.5 – [...];
- oryginał faktury nr [...] na kwotę 3.016,00 zł, dotyczącej: procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, porady specjalistycznej urologicznej, wycięcia laserem oraz transportu sanitarnego;
- kartę informacyjną leczenia;
- potwierdzenie wykonania przelewu;
- oryginał umowy cesji wierzytelności;
- zlecenie na transport sanitarny;
- pełnomocnictwo dla H.J..
1.2. Na podstawie dokumentów tej sprawy oraz dokumentów przedłożonych przez skarżącą w innych sprawach, znanych organowi z urzędu oraz przeprowadzonej rozprawy administracyjnej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił, że wnioskodawczyni w okresie od 6 lipca 2021 r. do 31 sierpnia 2021 r. dwukrotnie korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec u lekarza M.C. dotyczących rozpoznania "[...]", trzykrotnie z powodu rozpoznania "[...]", raz z powodu rozpoznania "[...]". W okresie tym (1 miesiąc i 25 dni) miała wykonanych 15 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (w tym 1 leczenie zachowawcze zaburzeń narządku rodnego, 4 uretrocystoskopie i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 3 inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, 1 operacja wysiłkowego nietrzymania moczu, 1 wycięcie hemoroidów, 1 operacje hemoroidów laserem - inne, 2 operacje wysiłkowego nietrzymania moczu bez użycia taśmy oraz 2 procto-sigmoidoskopie sztywnym wziernikiem).
W toku postępowania organ przeprowadził postępowanie w celu ustalenia, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala czy też miała ona jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami (§ 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej). Organ zwrócił się do pełnomocnika wnioskodawczyni o wskazanie charakteru porady specjalistycznej. Pełnomocnik nie udzieliła wskazanych powyżej informacji. Wobec tego organ dokonał oceny materiału dowodowego, z którego wynika (przesądza o tym treść wyjaśnień wnioskodawczyni), że porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami. Porada ta była w ocenie organu nierozerwalnie związana z wykonanym zabiegami, wobec czego jest - stosownie do § 12 ust. 7 wskazanego rozporządzenia - składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych.
1.3. Decydujące znaczenie dla odmowy zwrotu wnioskowanego świadczenia miało jednak to, że – jak ustalił organ – wnioskodawczyni dnia [...] lipca 2021 r. była leczona u tego samego lekarza z powodu rozpoznania "[...] i uzyskała świadczenia: proktosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, porada specjalistyczna urologiczna, transport sanitarny" (sprawa WWM-11.4830.158.2021). Zgłoszony zabieg oraz zabieg z [...] lipca 2021 r. należą do tej samej grupy JGP tj. F34 - średnie zabiegi przewodu pokarmowego. Oba wnioski dotyczyły tego samego świadczenia.
Zdaniem organu w takiej sytuacji świadczenia muszą być rozliczone przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, na podstawie art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 12 zarządzenia nr NFZ nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Zgodnie ze wskazanymi przepisami, jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grup z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie.
Zdaniem organu z rozpoznania i zastosowanych procedur medycznych nie wynika obiektywna konieczność leczenia wnioskodawczyni podczas dwóch odrębnych wizyt. Organ podkreślił, że z dokumentacji medycznej załączonej do wniosków, zarówno w niniejszej sprawie jak i w sprawie [...], wynika, iż problem zdrowotny wnioskodawczyni mógł być rozwiązany jednoczasowo. Inicjatywa w zakresie odbycia dwóch odrębnych wizyt leżała - jak wynika z wyjaśnień wnioskodawczyni - po stronie lekarza. Wnioskodawczyni nie dopytywała się, dlaczego w zakresie problemu związanego z guzkami odbytu zewnętrznymi musi odbyć dwie wizyty, a lekarz jej tego nie tłumaczył. Organ zwrócił też uwagę na fakt, że lekarzem wystawiającym oba skierowania, wyznaczającym wizyty i je realizującym był M.C.. Jest on również - zgodnie z umową cesji wierzytelności przyszłej oraz z pełnomocnictwem udzielonym przez wnioskodawczynię - podmiotem uprawnionym do otrzymania zwrotu kosztów. Wnioskodawczyni - mimo, że formalnie przedstawiła dowód zapłaty za leczenie - nie poniosła osobiście kosztów leczenia, bowiem poniosła je za wnioskodawczynię jej pełnomocnik H.J..
Organ podał też, że zwrot za świadczenie wykonane w dniu [...] lipca 2021 r. został dokonany na podstawie decyzji nr [...] wydanej w sprawie znak [...] w dniu [...] października 2021 r. Kwota zwrotu określona w tej decyzji została przelana przez organ na rachunek M.C. w dniu [...] października 2021 r.
2. Na decyzję tę skarżąca, reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zarzucając jej naruszenie:
1) przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust. 3 rozporządzenia oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.o.ś.z., że zabieg wykonany u pacjenta nie jest świadczeniem gwarantowanym, tymczasem wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że zabieg wycięcia hemoroidów (wewnętrznych lub zewnętrznych, bez rozróżnienia) mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń i jest świadczeniem gwarantowanym;
2) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;
3) art. 2 Konstytucji bowiem organ, wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej, w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa działającego poprzez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe skarżącej jako pacjenta;
4) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. przez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg wycięcia hemoroidów jest ujęty w załączniku numer 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją ICD9 F 49.46 — jako świadczenie gwarantowane;
5) art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni;
6) art. 80 k.p.a. przez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że dokumentacja przedłożona przez pacjenta w trakcie i w związku ze złożonym wnioskiem nie uzasadnia w sposób dostateczny i rzetelny uwzględnienia wniosku o zwrot poniesionych koszów leczenia za granicą;
7) art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach (wskazanych w skardze).
Wobec powyższych zarzutów wniesiono o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2022 r. i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia za granicą w wysokości 3.016,60 zł za zabiegi szczegółowo opisane w fakturze nr [...] oraz orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
3. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w całości, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i uznając zarzuty skargi za nieuzasadnione.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
4. Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 137 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Zgodnie natomiast z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.; dalej p.p.s.a.) wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.). Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną, co ma istotne znaczenie dla wyniku kontroli sądowej (art. 134 § 1 p.p.s.a.).
Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym, zgodnie z wolą stron (art. 119 pkt 2 p.p.s.a.).
5. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i art. 58. Zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
6. Kluczowe znaczenie dla oceny prawnej sprawy ma to, że zgłoszony do rozliczenia zabieg z dnia [...] lipca 2021 r. należy do tej samej grupy świadczenia JGP tj. F34 średnie zabiegi przewodu pokarmowego (szczegółowy opis s. 6 decyzji), co zabieg z dnia 8 lipca 2021 r. (rozliczony z funduszem w odrębnej sprawie). Zdaniem sądu organ rozpoznając wniosek prawidłowo poddał go analizie pod kątem przesłanek kumulacji świadczeń. Przepisy art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. w zw. z § 26 pkt 12 zarządzenia NFZ nr 55/2021/DSOZ wyraźnie bowiem stanowią, że jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grup z katalogu grup (określonego w załącznikach do tego zarządzenia), nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie.
Ustalenie organu, że są to te same zabiegi sąd podziela, bo zostało to wykazane dowodami i szczegółowo oraz przekonywująco uzasadnione. Sąd nie ma przy tym podstaw do podważania wiedzy specjalistycznej organu. Nie jest to również kwestionowane w skardze, w której powoływane są argumenty z praw podmiotowych i inne ogólne zarzuty mogące być blankietowo wykorzystywane w tego typu sprawach, ale nie ma w niej, tak w jak postępowaniu administracyjnym, gdzie organ prowadził rozprawę i zwracał się do dobrze zorientowanego, bo uczestniczącego w innych sprawach pełnomocnika skarżącej, żadnej konkretyzacji zamierzającej do wykazania potrzeby, celu i szczegółowych okoliczności przeprowadzenia takiego samego zabiegu w czasie krótszymi, niż 14 dni od poprzedniego.
Istotne dla realizacji tych gwarancji są fakty, które przedstawiają się tak, jak ustalił to organ. W konsekwencji organ był uprawniony do uznania, że w przedmiotowej sprawie skarżącej nie przysługuje zwrot kosztów za te same świadczenie zdrowotne, które udzielone było wcześniej w terminie krótszymi, niż 14 dni.
7. Nie doszło więc w sprawie do naruszenia wskazanych w skardze przepisów Konstytucji RP, ani też przepisów rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Niezasadny jest też zarzut naruszenia art. 8 k.p.a., gdyż organ prawidłowo zebrał i ocenił materiał dowodowy oraz zastosował przepisy prawa, uzasadniając swoje stanowisko szczegółowo w uzasadnieniu decyzji. Stan faktyczny został ustalony prawidłowo.
Mając na uwadze powyższe Sąd oddalił skargę jako bezzasadną, na podstawie art. 151 p.p.s.a.