II SA/Go 341/22

II SA/Go 341/22 - Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia
2022-10-20
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-07-04
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Sędziowie
Adam Jutrzenka-Trzebiatowski
Grażyna Staniszewska
Michał Ruszyński /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42 b, art. 42 c, art. 58
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Dz.U. 2022 poz 329
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Michał Ruszyński (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Staniszewska Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 20 października 2022 r. sprawy ze skargi M.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ), działając na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42 c ust. 1 pkt. 1 w związku z art. 58, art. 42c ust. 3, art. 42c ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej: u.ś.o.z.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, obecnie Dz. U. z 2022 r., poz. 2000), ustalił M.S. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium RFN, w łącznej kwocie 203,60 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż w dniu 26 stycznia 2022 r. do OW NFZ wpłynął wniosek M.S. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, do którego załączone zostały następujące dokumenty (sporządzone w języku polskim):
- skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia [...] sierpnia 2021 r., wystawione przez lekarza M.C. z placówki U., rozpoznanie: I84.5 - [...];
- oryginał faktury nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. na kwotę 1 300,60 zł dotyczącej: procto - sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, porady specjalistycznej urologicznej oraz transportu sanitarnego;
- karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia 2021 r.;
- zlecenie na transport sanitarny, wystawione przez lekarza M.C.;
- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej z dnia [...] sierpnia 2021 r.;
- potwierdzenie wykonania przelewu z dnia [...] października 2021 r.;
- oryginał umowy cesji wierzytelności z dnia [...] sierpnia 2021 r.
Powyższe świadczenia wykonane zostały w U., w miejscowości [...].
Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem jego otrzymania stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami tj.:
1. oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;
2. dokumentu potwierdzającego pokrycie całości kosztów świadczenia;
3. oryginału lub kopii skierowania wystawionego przez lekarza.
Organ ustalił, że wnioskodawczyni z rozpoznaniem: I84.5 – [...], w dniu [...] sierpnia 2021 r. poddała się procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, które można wykonać zarówno w trybie ambulatoryjnym jak i w trybie szpitalnym.
Organ zwrócił uwagę, że z treści dokumentacji medycznej załączonej do wniosku o zwrot kosztów w niniejszej sprawie nie wynikały wskazania do udzielenia wnioskodawczyni świadczenia w postaci badania procto-sigmoidoskopii w trybie szpitalnym. Wobec powyższego w celu dokonania wyceny świadczenia objętego wnioskiem organ zwrócił się do pełnomocnika wnioskodawczyni o przedstawienie informacji co było powodem wykonania świadczeń medycznych udzielonych stronie w dniu [...] sierpnia 2021 r. w trybie leczenia szpitalnego. Ponadto wezwano pełnomocnika do przesłania dokumentacji medycznej, potwierdzającej ten fakt, w terminie 7 dni od otrzymania pisma pod rygorem przyjęcia, iż takiej dokumentacji nie posiada. Organ uznał powyższe za istotne dla sprawy, gdyż wycena tego badania udzielonego w trybie szpitalnym jest wyższa z uwagi na wysokość kosztów realizacji świadczenia w warunkach szpitalnych.
Pełnomocnik H.J. nie udzieliła jednak odpowiedzi na powyższe pismo, w związku z czym organ przyjął, zgodnie z rygorem zawartym w wezwaniu, że nie istnieje dokumentacja medyczna, potwierdzająca wskazanie do udzielenia świadczeń stronie w dniu [...] sierpnia 2021 r., w trybie leczenia szpitalnego. Jednocześnie organ uwzględnił zgodnie z kwestionariuszem, że w dniu [...] sierpnia 2021 r. było wykonane badanie / diagnoza.
Dalej organ podał, iż zgodnie z art. 42 c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. NFZ dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jednak stosownie do treści art. 58 u.ś.o.z. świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego (...), na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Organ wyjaśnił, iż art. 58 u.ś.o.z. kształtuje jako regułę udzielanie świadczeń w trybie ambulatoryjnym. Tylko w przypadku, gdy cel leczniczy nie może być w tych warunkach osiągnięty, uzasadnione staje się prowadzenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Organ wyjaśnił, że z uwagi na istotne zróżnicowanie wartości kosztów obydwu trybów udzielania świadczeń, Fundusz zobowiązany jest do badania zasadności udzielania świadczeń medycznych danemu pacjentowi w danym trybie. Prawo do leczenia w warunkach szpitalnych winno być zrealizowane przy łącznym spełnieniu dwóch warunków. Pierwszym jest podjęcie przez udzielającego świadczeń zdrowotnych lekarza, lekarza dentystę decyzji medycznej o zasadności kontynuacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Wyrazem powyższej decyzji jest wytworzenie przez lekarza skierowania, które zaliczane jest do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej (§ 2 ust. 4 pkt 1 r.d.m.). Drugim warunkiem, który musi być spełniony, ażeby prawo świadczeniobiorcy mogło być zrealizowane, jest obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Powyższego celu leczenia nie można oczywiście definiować przez wyleczenie, bowiem udzielanie świadczeń zdrowotnych nie jest zobowiązaniem rezultatu, lecz należytej staranności. Drugi z powyższych warunków będzie więc spełniony w sytuacji, gdy stan kliniczny pacjenta determinuje konieczność zastosowania takiej procedury medycznej, w szczególności postępowania diagnostycznego lub leczniczego, która nie mogłaby się odbyć w warunkach ambulatoryjnych. Z uwagi na fakt, że decydujący jest stan kliniczny pacjenta, może zaistnieć sytuacja, że ta sama procedura medyczna może być zastosowana wobec jednego pacjenta w warunkach ambulatoryjnych, a wobec innego pacjenta - np. z powodu wieku lub obciążenia chorobami współistniejącymi - realizacja tej procedury będzie możliwa jedynie w warunkach hospitalizacji. Organ podkreślił przy tym, że skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega ono merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Dopiero w przypadku potwierdzenia zasadności skierowania podejmowana jest druga w kolejności medyczna decyzja o braku możliwości osiągnięcia celu leczniczego w warunkach ambulatoryjnych, co finalnie prowadzi do przyjęcia na właściwy oddział szpitalny świadczeniobiorcy. Dodać należy, że wyrazem powyższych decyzji, a szczególnie drugiej z nich, winny być odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej sporządzanej na okoliczność świadczeń zdrowotnych udzielanych w szpitalu. Wpisy te winny dostarczać dowodów wskazujących na zasadność hospitalizacji. Na tym tle warto dodać, że w historii choroby dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, do której obligatoryjnie w takim przypadku dołącza się skierowanie do szpitala, winno dokonać się wpisów na okoliczność m.in. istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyników badań dodatkowych i danych o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala, uzasadnienia przyjęcia oraz rozpoznania wstępnego ustalonego przez lekarza przyjmującego. (...) Każde świadczenie może być udzielone w warunkach szpitalnych, w szczególności w warunkach hospitalizacji "jednego dnia", jednakże istotne jest, aby udzielanie świadczeń w warunkach szpitalnych, wiążące się z większymi nakładami finansowymi, było ograniczone wyłącznie do sytuacji, w których stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne.
Na poparcie tak określonego stanowiska organ przywołał wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 15 października 2014 r., sygn. akt I ACa 696/14, w którym sąd odniósł się do art. 58 u.ś.o.z. i stwierdził na tle tego przepisu, że każde skierowanie na leczenie szpitalne (...) musi być przez personel szpitala weryfikowane pod względem jego zasadności (...)." Organ wskazał także na wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 2 czerwca 2016 r. sygn. akt I ACa 212/16, w którym stwierdzono, że skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniobiorcy, podlega merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Zasadą jest, że w historii choroby dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala winno dokonać się wpisów na okoliczność istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyników badań dodatkowych i danych o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala, uzasadnienia przyjęcia oraz rozpoznania wstępnego ustalonego przez lekarza przyjmującego. Koszt świadczenia szpitalnego jest znacznie wyższy niż koszt świadczenia ambulatoryjnego, dlatego NFZ zobowiązany jest dokonywać weryfikacji zasadności udzielania świadczeń w tych warunkach w trybie kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne (art. 64 u.ś.o.z.).
Mając powyższe na uwadze organ uznał za konieczne ustalenie, czy u wnioskodawczyni istniały jakiekolwiek wskazania do realizacji świadczenia objętego wnioskiem w trybie szpitalnym. Przy czym informacji takich organ nie ustalił na podstawie dokumentacji medycznej załączonej do wniosku, a organ nie mógł a priori założyć, że takich wskazań i/lub dokumentacji medycznej nie ma, zatem w wyniku postępowania wyjaśniającego organ ustalił, iż nie ma żadnej dodatkowej dokumentacji medycznej, z której wynikałaby konieczność realizacji świadczeń medycznych w niniejszej sprawie w trybie szpitalnym.
Organ za oczywiste uznał, że lekarz, będący de facto beneficjentem postępowania w sprawie o zwrot kosztów, nie zweryfikuje wystawionego przez siebie skierowania w kontekście zasadności leczenia w trybie szpitalnym. Ponadto lekarz ten, będący autorem dokumentacji medycznej nie wskazał w niej żadnych przesłanek uzasadniających udzielenie wnioskodawczyni świadczeń w trybie szpitalnym. Biorąc powyższe pod uwagę organ uznał za uzasadnione dokonanie wyceny świadczeń udzielonych wnioskodawcy w trybie ambulatoryjnym. Organ podkreślił przy tym, że powyższe podejście realizuje postulat solidarności społecznej i równego traktowania świadczeniobiorców, którzy ponoszą koszty systemu zabezpieczenia zdrowotnego i mają prawo do finansowania świadczeń medycznych w takiej samej wysokości bez względu na miejsce ich udzielenia na terytorium państw członkowskich UE oraz zasadę równego traktowania świadczeniodawców, bowiem ocena zasadności rozliczania świadczeń sprawozdanych przez świadczeniodawców, mających z NFZ zawarte umowy jako szpitalne, jest dokonywana każdorazowo w oparciu o kryteria wyrażone w art. 58 u.ś.o.z. W ocenie organu nie można dopuścić do sytuacji, gdy polski świadczeniodawca otrzyma za udzielenie tożsamego świadczenia wynagrodzenie w innej wysokości niż - poprzez przepisy dotyczące leczenia transgranicznego i specyfikę niniejszej sprawy - świadczeniodawca niemiecki.
Dalej organ wskazał, iż rozliczanie świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej odbywa się z wykorzystaniem grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami Z lub PZ, wskazanych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia nr 182/2019/DOSZ z dnia 31 grudnia 2019 r. zmienionego zarządzeniem nr 129/2021/DOSZ z dnia 9 lipca 2021 r. (z późn. zm.), Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
Zarządzenie to określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy Z lub PZ, do których należą w szczególności: rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń; stwierdzone rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta, wiek pacjenta i czas pobytu.
Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów rozpoznania 184.5 - guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, oraz przyporządkowania procedury medycznej wg klasyfikacji ICD - 9 PL: 48.23 - procto- sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, organ przyporządkował świadczenie do grupy Z: Z103 (kod zakresu: 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej - zakres skojarzony z 02.1500.001.02, kod produktu jednostkowego: 5.31.00.0000103).
Organ wyjaśnił, iż zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.
W niniejszej sprawie, z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 roku należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021.W związku z powyższym, na podstawie załącznika nr 5a do zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w brzmieniu nadanym zarządzeniem Prezesa NFZ nr 129/20121/DOSZ z dnia 09.07.2021 r., wprowadzającym zmiany w zarządzeniu Nr 182/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, określono punktową wartość grupy: Z103.Zgodnie z liczbą porządkową 219 załącznika nr 1- grupy Z i PZ do zarządzenia nr 129/20121/DOSZ Prezesa NFZ z dnia 09.07.2021 r., zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna grupa: Z103 – świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie) została wyceniona na 173 punkty.
Świadczenie "porada specjalistyczna urologiczna" jest również świadczeniem udzielonym w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W związku z tym jego wycena dokonywana jest na podstawie zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, z uwzględnieniem zmian wprowadzonych zarządzeniem nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021r.Zgodnie z liczbą porządkową 3 załącznika nr 1 - grupy W i PPW do zarządzenia nr 129/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 9 lipca 2021 r., świadczenie specjalistyczne I typu (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie w zakresie porady specjalistycznej) zostało wycenione na 44 punkty.
Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej, kod produktu jednostkowego: 5.51.00.0000103 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,0000 zł. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 02.1640.001.02 - świadczenia w zakresie urologii, kod świadczenia 5.30.00.0000011 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 1,00 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem należy wycenić na kwotę 173,00 zł (173 x 1,0000, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. ), za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł - porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44x 1,00 zł) z tym, że z uwagi na treść art. 42c ust. 13u.ś.o.z. zwrot kosztu porady wyniósł 30,60 zł.
Wobec powyższego organ uwzględnił wniosek w kwocie 203,60 zł a w pozostałym tj. co do kwoty 1 097,00 zł wniosek nie został uwzględniony z następujących przyczyn:
- w zakresie kwoty 887 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z., i wycenienie świadczenia objętego wnioskiem jako udzielonego w trybie ambulatoryjnym,
- w zakresie kwoty 210 zł z uwagi na brak spełnienia przesłanek dotyczących bezpłatnego przewozu świadczeniobiorców art. 41 u.ś.o.z., zgodnie z którym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach:
1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym;
2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.
Zgodnie natomiast z art. 41 ust. 2 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego - w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia - do najbliższego podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem.
Organ zwrócił uwagę, iż z wniosku oraz załączonej do niego dokumentacji medycznej nie wynika konieczność podjęcia przez wnioskodawczynię natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Ponadto wnioskodawczyni mieszka w [...] wobec powyższego praktyka urologiczna w [...] nie jest najbliższym podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń z zakresu objętego wnioskiem. Wnioskodawczyni nie wykazała również, jakoby cierpiała na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego, a podając powody skorzystania z transportu wskazała, że nie miała możliwości skorzystania z innego transportu. Tym samym ze stanu faktycznego niniejszej sprawy wynika w sposób niebudzący wątpliwości, iż brak jest przesłanek do uznania, że wnioskodawczyni należy się zwrot w zakresie transportu sanitarnego.
Od powyższej decyzji M.S., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w zakresie w jakim nie została jej zwrócona należność w pełnej wysokości tj. kwocie 1.300,60 zł. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie:
1. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, poprzez przyjęcie na podstawie przesłanek zawartych w przepisach § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.) oraz art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., że zabieg wykonany u pacjenta co prawda jest świadczeniem gwarantowanym (a to : - procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem ICD9 48.23, - porada specjalistyczna z zakresu urologii ICD - 9 89.00) - mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń gwarantowanych, jednak w zakresie co do kwot 887 zł i 210 zł odmówiono uznania zasadności poniesienia ich, błędnie przyjmując, że świadczeniobiorcy nie przysługuje uprawnienie do leczenia szpitalnego w szpitalu, bowiem cel leczenia może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne; zdaniem skarżącej w art. 42 u.ś.o.z. nie ma dyspozycji ani nie posługuje się pojęciem "powodu", "konieczności" czy też "zasadności" wykonania świadczeń medycznych w trybie szpitalnym bądź innym, skoro jednak - jak w okolicznościach sprawy - świadczenie wykonane zostało przez lekarza w zakresie jego kompetencji i uprawnień, zgodnie ze sztuką lekarską a pacjent odniósł korzyść i uzyskał odpowiednią pomoc w zakresie ochrony i poprawy stanu zdrowia, to kwestionowanie trybu udzielenia pomocy medycznej i wykonanego świadczenia medycznego nie ma uzasadnionych podstaw; zdaniem skarżącej, decyzja w tym zakresie jest uprawnieniem lekarza, który kwalifikuje pacjenta to zabiegu i określa w oparciu o wiedze medyczną zasadność i pilność wykonania zabiegu w odpowiednim trybie, w tym także skorzystania z odpowiedniego rodzaju transportu;
2. art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;
3. art. 2 Konstytucji RP albowiem w/w organ wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej w trakcie postępowania administracyjnego oraz w wydanej decyzji w sposób stronniczy chroni interesy fiskalne Skarbu Państwa, nie zważając na prawa podmiotowe i procesowe pacjenta;
4. art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na arbitralne zastosowanie przepisu § 3 ust 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony wykładni, tymczasem przepis ten nie zawiera przesłanek, na podstawie których organy NFZ w toku postępowania administracyjnego byłyby uprawnione do samodzielnego określenia, czy udzielone świadczenie trans-graniczne jest świadczeniem gwarantowanym i w jakim trybie ma być wykonane; brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. - uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego trans-granicznego świadczenia opieki zdrowotnej i leczenia szpitalnego, wymaga przeprowadzenia dodatkowo postępowania dowodowego, m.in. poprzez rozpytanie w tym zakresie pacjenta i prowadzenie rozprawy administracyjnej;
5. art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym (a co najmniej podobnym) stanie faktycznym i prawnym w innych sprawach (przytaczając numery decyzji Dyrektora O NFZ)
Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zasądzenie zwrotu należnych kosztów leczenia zagranicą w pełnej wysokości oraz orzeczenie o kosztach postępowania.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w całości podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i uznając zarzuty skargi za nieuzasadnione. Organ nie zgadzając się z zarzutem dotyczącym wydania odmiennego rozstrzygnięcia w takim samym lub podobnym stanie faktycznym, niż w innych sprawach, wyjaśnił, iż w rozpatrywanej sprawie dokonał indywidualnego ustalenia stanu faktycznego, w oparciu o który dokonał rozstrzygnięcia. W rozpatrywanej sprawie jest inny adresat oraz odmienny stan faktyczny, co oznacza, że zarzut skarżącej jest nieuzasadniony.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:
Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie.
Na wstępie wyjaśnić należy, iż Sąd rozpoznał sprawę w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 ustawy z dnia 30 sierpnia 2020 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a.). Zgodnie z treścią cyt. art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wniosek o rozpoznanie przedmiotowej sprawy w trybie uproszczonym złożył pełnomocnik organu, a strona skarżąca nie wniosła o przeprowadzenie rozprawy.
Stosownie do art. 3 § 1 p.p.s.a., sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.).
Przedmiot tak rozumianej kontroli stanowiła w niniejszej sprawie decyzja z dnia [...] maja 2022 r., nr [...], którą organ ustalił skarżącej prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium RFN, w łącznej kwocie 203,60 zł.
Przeprowadzona przez Sąd, według opisanych powyżej kryteriów, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że decyzja ta jest prawidłowa i nie narusza przepisów prawa w stopniu uzasadniającym uwzględnienie skargi. W ocenie Sądu, postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organu nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy u.ś.o.z., w tym art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1 i art. 58. Zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.
W sprawie bezsporne było, że skarżąca w związku z rozpoznaniem medycznym: I84.5 - guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań, w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec (tzw. "jednego dnia") została poddana zabiegowi procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (Ip. 1 na rachunku - kwota 1060 zł) oraz udzielona została jej porada specjalistyczna urologiczna oznaczona JGP W11 (Ip. 2 na rachunku - kwota 30,60 zł) i dokonany transport sanitarny (lp. 3 na rachunku – 210 zł).
Organ nie kwestionował w niniejszym postępowaniu, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem skarżącej jest świadczeniem, które co do zasady objęte może być zwrotem kosztów w trybie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., jako świadczenie gwarantowane. Jednak organ zwrócił uwagę na to, że wykonanie świadczenia opieki zdrowotnej, które zostało skarżącej udzielone tj. zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, jest możliwe w warunkach zarówno szpitalnych, jak i ambulatoryjnych (wiążących się w sposób oczywisty z niższymi kosztami).
Organ w zaskarżonej decyzji uwzględnił wniosek skarżącej o zwrot kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej, jednak tylko w części wnioskowanej kwoty, tj. w wysokości należnej za świadczenie opieki zdrowotnej (zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem) udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych, z uwzględnieniem kosztów porady specjalistycznej.
Organ uzasadniając tak wydane rozstrzygnięcie wskazał na art. 58 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Zdaniem organu świadczeniobiorca ma prawo do zwrotu kosztów leczenia szpitalnego, o ile cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne, a w przedmiotowej sprawie brak było przesłanej wskazujących, iż nie jest możliwa realizacja celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
W tym zakresie zwrócić należy uwagę na wyrażone w piśmiennictwie stanowisko dotyczące cytowanego przepisu. W komentarzu do Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III, red. A. Pietraszewska-Macheta, Warszawa 2018, Krzysztof Urban [w:], wyjaśniono, iż "prawo do leczenia w warunkach szpitalnych winno być zrealizowane przy łącznym spełnieniu dwóch warunków. Pierwszym jest podjęcie przez udzielającego świadczeń zdrowotnych lekarza, lekarza dentystę decyzji medycznej o zasadności kontynuacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Wyrazem powyższej decyzji jest wytworzenie przez lekarza skierowania, które zaliczane jest do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Drugim warunkiem, który musi być spełniony, ażeby prawo świadczeniobiorcy mogło być zrealizowane, jest obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Będzie on spełniony w sytuacji, gdy stan kliniczny pacjenta determinuje konieczność zastosowania takiej procedury medycznej, w szczególności postępowania diagnostycznego lub leczniczego, która nie mogłaby się odbyć w warunkach ambulatoryjnych. Z uwagi na fakt, że decydujący jest stan kliniczny pacjenta, może zaistnieć sytuacja, że ta sama procedura medyczna może być zastosowana wobec jednego pacjenta w warunkach ambulatoryjnych, a wobec innego pacjenta – np. z powodu wieku lub obciążenia chorobami współistniejącymi – realizacja tej procedury będzie możliwa jedynie w warunkach hospitalizacji." Jak podkreślono w cyt. Komentarzu, skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega ono merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Dopiero w przypadku potwierdzenia zasadności skierowania podejmowana jest druga w kolejności medyczna decyzja o braku możliwości osiągnięcia celu leczniczego w warunkach ambulatoryjnych, co finalnie prowadzi do przyjęcia świadczeniobiorcy na właściwy oddział szpitalny. Przy czym w Komentarzu zaznaczono, że wyrazem powyższych decyzji, a szczególnie drugiej z nich, powinny być odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej sporządzanej na okoliczność świadczeń zdrowotnych udzielanych w szpitalu. Wpisy te powinny dostarczać dowodów wskazujących na zasadność hospitalizacji. Na tym tle autor komentarza dodał, że w historii choroby dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, do której obligatoryjnie w takim przypadku dołącza się skierowanie do szpitala, powinno dokonać się wpisów na okoliczność m.in. istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyników badań dodatkowych i danych o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala, uzasadnienia przyjęcia oraz rozpoznania wstępnego ustalonego przez lekarza przyjmującego. Autor Komentarza zwrócił przy tym uwagę, iż oczywistą cechą relacji pomiędzy świadczeniem ambulatoryjnym a świadczeniem szpitalnym jest istotnie wyższy koszt tego drugiego, co determinuje konieczność weryfikacji zasadności udzielania świadczeń w tych warunkach przez Fundusz w trybie kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne. Powyższy krytycyzm Funduszu w weryfikacji powyższych wpisów wynika z faktu, że każde świadczenie może być udzielone w warunkach szpitalnych, w szczególności w warunkach hospitalizacji "jednego dnia", jednakże istotne jest, aby udzielanie świadczeń w warunkach szpitalnych, wiążące się z większymi nakładami finansowymi, było ograniczone wyłącznie do sytuacji, w których stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne. Końcowo autor Komentarza stwierdził, iż udzielanie świadczeń zdrowotnych w warunkach szpitalnych świadczeniobiorcom, względem których cel leczniczy mógł być osiągnięty w ambulatorium, może determinować niewłaściwą realizację umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Odnosząc powyższe do rozpoznawanej sprawy Sąd uznał, iż organ prawidłowo rozpoznając wniosek skarżącej, uwzględniając treść art. 58 u.ś.o.z., poddał w rozpoznawanej sprawie analizie zasadność udzielenia skarżącemu świadczenia zdrowotnego w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych (wiążących się z niższymi kosztami). Samo bowiem wystawienie skierowania przez lekarza do przeprowadzenia zabiegu w trybie szpitalnym nie jest bezwzględnie wiążące dla organu w ramach postępowania o zwrot kosztów. Organ w ramach przeprowadzonego postępowania mógł dokonać ustaleń czy w stosunku do skarżącej zaistniał obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
W tym zakresie konieczne było więc zbadanie przez organ czy w odniesieniu do skarżącej istniały takie okoliczności/przesłanki determinujące zasadność i konieczność wykonania zabiegu procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem w trybie szpitalnym, a nie ambulatoryjnym. Jak wynika z akt sprawy i treści zaskarżonej decyzji, organ poddał na tę okoliczność analizie dokumenty załączone do akt sprawy. Wobec stwierdzenia, iż ich treść nie wskazuje na istnienie wskazań do realizacji świadczenia objętego wnioskiem w trybie szpitalnym, organ w ramach gromadzenia materiału dowodowego w sprawie, pismem z dnia [...] marca 2022 r. zwrócił się do pełnomocnika skarżącej z pytaniem co było powodem wykonania świadczenia w trybie leczenia szpitalnego oraz wezwał do przesłania dokumentacji medycznej potwierdzającej ten fakt, zaznaczając, iż w przypadku braku odpowiedzi organ przyjmie, że nie ma innej dokumentacji niż załączona do wniosku.
Wobec odmowy udzielenia odpowiedzi przez pełnomocnika skarżącej stwierdzić należy, iż organ był uprawniony do uznania, że nie zostały uprawdopodobnione w sprawie okoliczności/wskazania usprawiedliwiające wykonanie skarżącej zabiegu w dniu [...] sierpnia 2021 r. w warunkach szpitalnych. W konsekwencji organ był uprawniony do uznania, że w przedmiotowej sprawie skarżącej przysługuje zwrot kosztów za świadczenie zdrowotne, jako udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych.
Przechodząc zatem do kwestii rozliczeń z tytułu tak zakwalifikowanego świadczenia opieki zdrowotnej, stwierdzić należy, iż także w tym zakresie wyliczenia organu, precyzyjnie opisane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, nie budzą zastrzeżeń.
Rozliczanie w zakresie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej między Funduszem a świadczeniobiorcami, w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec, dokonywane było w oparciu o zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DOSZ z dnia 31 grudnia 2019 r. (załącznik nr 5a zawierający Katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych) zmienionego zarządzeniem nr 129/2021/DOSZ z dnia 9 lipca 2021 r. (z późn. zm.), w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. W zarządzeniu określono zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy zabiegowej (Z lub PZ) takie jak: rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń; stwierdzone rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta, wiek pacjenta i czas pobytu.
Organ przyporządkował świadczenie opisane w dokumentacji medycznej skarżącej do grupy Z: Z103 (kod zakresu: 02.1500.101.02 - świadczenia zabiegowe w chirurgii ogólnej, kod produktu jednostkowego: 5.31.00.0000103), które wycenione zostało na 173.
W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 1,0000 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości łącznie 203,60 zł. Ostatecznie uwzględniając punktowa wartość grupy i średnią cenę z umowy dla tego zakresu punktów, koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem - 173 zł (173 pkt x 1,0000 zł, art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. ), za poradę specjalistyczną urologiczną 30,60 zł - porada specjalistyczna urologiczna wyceniona została na 44 zł (44pkt x 1,00 zł). Z tym, że z uwagi na treść art. 42c ust. 13 u.ś.o.z., zgodnie z którym zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia, o którym mowa w art. 42b ust. 1, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku, o którym mowa w art. 42d ust. 5 pkt 1 (według rachunku załączonego do wniosku koszt porady wyniósł 30,60 zł).
Odnośnie kosztów transportu Sąd uznał stanowisko organu za prawidłowe. W istocie w myśl art. 41 ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, o którym mowa w przepisach o działalności leczniczej, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia.
Organ zasadnie stwierdził, iż z załączonych do akt dokumentów nie wynika konieczność podjęcia przez wnioskodawczynię natychmiastowego leczenia ani też konieczność wynikająca z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Natomiast praktyka urologiczna w [...], z uwagi na zamieszkiwanie strony w [...] nie jest najbliższym podmiotem leczniczym udzielającym świadczeń z zakresu objętego wnioskiem. Słusznie organ zauważył, iż skarżąca nie wykazała również, że cierpi na dysfunkcję narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego, a podając powody skorzystania z transportu wskazał, że nie miała możliwości skorzystania z innego transportu. Powyższe w istocie wskazuje, iż organ prawidłowo stwierdził brak przesłanek do uznania, że wnioskodawczyni należy się zwrot w zakresie transportu sanitarnego.
Odnosząc się do zarzutów skargi, Sąd uznał je za nieusprawiedliwione. Organ nie dopuścił się, wbrew zarzutom skargi, naruszenia § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, gdyż nie był on podstawą wydania zaskarżonej decyzji. Organ, o czym była mowa powyżej, był uprawniony do dokonania oceny wniosku skarżące z uwzględnieniem art. 58 u.ś.o.z., stąd gromadzenie przez organ materiału dowodowego w sprawie w tym w zakresie. Skoro zaś w przedmiotowym postępowaniu nie zostały ujawnione, pomimo podejmowanych przez organ czynności dowodowych, przyczyny uzasadniające wykonanie skarżącemu zabiegu w trybie szpitalnym, organ prawidłowo wezwał stronę skarżącą w tym zakresie, a następnie wobec braku odpowiedzi skarżącego, uznał, iż przyczyny takie nie zostały wykazane i uwzględnił do zwrotu koszt świadczenia udzielonego w trybie ambulatoryjnym.
Nieuzasadniony jest także zarzut naruszenia przez organ art. 8 k.p.a. Organ prawidłowo zebrał i ocenił materiał dowodowy oraz zastosował przepisy prawa, uzasadniając swoje stanowisko szczegółowo w uzasadnieniu decyzji. Zdaniem Sądu strona skarżąca nie wykazała też, aby organ dopuścił się naruszenia utrwalonej praktyki rozstrzygania sprawy, przywołując jedynie numery innych decyzji administracyjnych, w tym wydanych nawet przez organ z innego oddziału wojewódzkiego (Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ).
Za niezasadne należało również uznać zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez organ art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, które statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. W ocenie Sądu, mające zastosowanie w niniejszej sprawie przepisy u.ś.o.z., zapewniają wszystkim obywatelom, oparte na jednolitych dla wszystkich zasadach, prawo do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Zaskarżone rozstrzygniecie jest zgodne z tymi przepisami. Wskazać należy, że osoby korzystające ze szpitalnej procedury procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, przy rozpoznaniu guzów krwawniczych odbytu zewnętrznych na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego UE, należy traktować na równi z osobami korzystającymi ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na terenie kraju.
Z powyższych względów, Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.