II SA/GO 335/22Zwrot kosztów leczenia za granicą tryb ambulatoryjny
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła skargi M.A. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z maja 2022 r., która ustaliła prawo do zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych zrealizowanych w Niemczech w lipcu 2021 r. w kwocie 203,60 zł. Skarżąca wnioskowała o zwrot pełnej kwoty 1.300,60 zł. Organ NFZ, analizując wniosek, stwierdził, że świadczenia (procto-sigmoidoskopia i porada urologiczna) mogły być wykonane w trybie ambulatoryjnym, a nie szpitalnym, co zgodnie z art. 58 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.) ograniczało wysokość zwrotu do kwot stosowanych w rozliczeniach krajowych. Skarżąca odmówiła przedstawienia dodatkowej dokumentacji medycznej potwierdzającej konieczność leczenia szpitalnego. W skardze zarzucono naruszenie przepisów prawa materialnego, konstytucyjnych (art. 68 ust. 1 i 2, art. 2 Konstytucji RP) oraz proceduralnych (art. 8 k.p.a.). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim oddalił skargę, uznając, że organ NFZ prawidłowo zastosował przepisy u.ś.o.z., w tym art. 58, i dokonał prawidłowego rozliczenia kosztów. Sąd podkreślił, że skierowanie do szpitala nie jest wiążące i podlega weryfikacji, a brak współpracy strony utrudnił ustalenie stanu faktycznego. Sąd nie dopatrzył się naruszenia przepisów Konstytucji ani k.p.a.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja przepisów dotyczących zwrotu kosztów leczenia za granicą, rozróżnienie między leczeniem ambulatoryjnym a szpitalnym oraz weryfikacja zasadności skierowania do szpitala przez NFZ.
Dotyczy specyficznej sytuacji świadczeń wykonanych w innym państwie UE/EOG i zastosowania przepisów u.ś.o.z. w kontekście rozliczeń transgranicznych.
Zagadnienia prawne (3)
Czy świadczenie zdrowotne wykonane za granicą, na które pacjent otrzymał skierowanie do szpitala, powinno być refundowane według stawki szpitalnej, czy ambulatoryjnej, jeśli organ uzna, że cel leczenia mógł być osiągnięty w trybie ambulatoryjnym?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Świadczenie powinno być refundowane według stawki ambulatoryjnej, jeśli organ uzna, że cel leczenia mógł być osiągnięty w tym trybie, nawet jeśli pacjent otrzymał skierowanie do szpitala.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ NFZ prawidłowo ocenił, iż świadczenie mogło być wykonane w trybie ambulatoryjnym, a art. 58 u.ś.o.z. pozwala na weryfikację zasadności leczenia szpitalnego. Brak dodatkowej dokumentacji potwierdzającej konieczność leczenia szpitalnego oraz odmowa współpracy strony przez organem uzasadniały zastosowanie niższej stawki refundacji.
Czy odmowa zwrotu pełnych kosztów leczenia za granicą, z uwagi na kwalifikację świadczenia jako ambulatoryjnego, narusza konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia i zasadę równego dostępu do świadczeń?
Odpowiedź sądu
Nie, jeśli odmowa jest uzasadniona przepisami prawa i prawidłowo zastosowana.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że zastosowanie art. 58 u.ś.o.z. i prawidłowe rozliczenie kosztów nie narusza przepisów Konstytucji RP, ponieważ decyzja organu była zgodna z prawem i oparta na analizie stanu faktycznego.
Czy organ prowadzący postępowanie w sprawie zwrotu kosztów leczenia za granicą naruszył zasadę zaufania do władzy publicznej poprzez arbitralną interpretację przepisów lub wydanie odmiennych rozstrzygnięć w podobnych sprawach?
Odpowiedź sądu
Nie, jeśli postępowanie było prowadzone prawidłowo, a materiał dowodowy zebrany i oceniony zgodnie z prawem.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ prawidłowo zebrał i ocenił materiał dowodowy oraz zastosował przepisy prawa, szczegółowo uzasadniając swoje stanowisko, co wyklucza naruszenie art. 8 k.p.a.
Rozstrzygnięcie
Przepisy (15)
Główne
p.p.s.a. art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
u.ś.o.z. art. 42b § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 1 pkt 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 58
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Pomocnicze
p.p.s.a. art. 3 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 134 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 119 § pkt 2
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 6
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 41 § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 13
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
k.p.a. art. 104 § § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 8
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Konstytucja RP art. 68 § ust. 1 i 2
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Konstytucja RP art. 2
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2013 r. art. 3 § ust. 3
Argumenty
Skuteczne argumenty
Organ NFZ prawidłowo ocenił, że świadczenie mogło być wykonane w trybie ambulatoryjnym. • Brak dodatkowej dokumentacji medycznej potwierdzającej konieczność leczenia szpitalnego. • Odmowa współpracy strony z organem w postępowaniu wyjaśniającym. • Prawidłowe zastosowanie art. 58 u.ś.o.z. przez organ. • Prawidłowe rozliczenie kosztów świadczenia ambulatoryjnego.
Odrzucone argumenty
Świadczenie powinno być refundowane w pełnej wysokości jako szpitalne. • Naruszenie konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń. • Naruszenie zasady sprawiedliwości społecznej. • Naruszenie zasady zaufania do władzy publicznej przez arbitralną interpretację przepisów. • Wydanie odmiennych rozstrzygnięć w podobnych sprawach.
Godne uwagi sformułowania
sens tego przepisu polega na racjonalizacji kosztów leczenia i zwrocie pełnych świadczeń wyłącznie w sytuacji, w której stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne • organ był uprawniony do uznania, że w przedmiotowej sprawie skarżącej przysługuje zwrot kosztów za świadczenie zdrowotne, jako udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych • skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega ono merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala
Skład orzekający
Jacek Jaśkiewicz
sprawozdawca
Kamila Karwatowicz
członek
Michał Ruszyński
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów dotyczących zwrotu kosztów leczenia za granicą, rozróżnienie między leczeniem ambulatoryjnym a szpitalnym oraz weryfikacja zasadności skierowania do szpitala przez NFZ."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji świadczeń wykonanych w innym państwie UE/EOG i zastosowania przepisów u.ś.o.z. w kontekście rozliczeń transgranicznych.
Wartość merytoryczna
Ocena: 5/10
Sprawa dotyczy ważnego aspektu opieki zdrowotnej – zwrotu kosztów leczenia za granicą, co jest istotne dla wielu obywateli. Pokazuje praktyczne zastosowanie przepisów i potencjalne konflikty między oczekiwaniami pacjenta a interpretacją organu.
“Czy NFZ musi zwrócić pełne koszty leczenia za granicą, jeśli świadczenie mogło być ambulatoryjne?”
Dane finansowe
WPS: 1300,6 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka polskie orzecznictwo i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Powiązane przepisy
Powiązane tematy
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.