II SA/GO 30/23

III SA/Łd 467/24 - Wyrok WSA w Łodzi
Data orzeczenia
2024-10-16
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-07-04
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Sędziowie
Anna Dębowska /sprawozdawca/
Małgorzata Kowalska /przewodniczący/
Monika Krzyżaniak
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 1267
art. 1 § 1 i § 2
Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.)
Dz.U. 2024 poz 935
art. 145 § 1, art. 151, art. 153
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 572
art. 105 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.)
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 15 ust. 1 i ust. 2 pkt 1, art. 50 ust. 16 pkt 1a, ust. 17 i ust. 20, art. 51 ust. 1, art. 52 ust. 1, art. 53
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U.UE.L 2004 nr 166 poz 1 art. 20 ust. 1, art. 19 ust. 1
Rozporządzenie  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia  społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).
Dz.U.UE.L 2009 nr 284 poz 1 art. 25 lit. a pkt 3
Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE)  nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).
Sentencja
Dnia 16 października 2024 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Małgorzata Kowalska, Sędziowie Sędzia WSA Anna Dębowska (spr.), Sędzia WSA Monika Krzyżaniak, Protokolant st. sekretarz sądowy Aneta Krawczyk, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 października 2024 roku sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 lipca 2023 roku nr 354/05/2023/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z 17 lipca 2023 r., nr 354/05/2023/KL, wydaną na podstawie art. 105 § 1 k.p.a., art. 50 ust. 17 i ust. 18 w związku z art. 50 ust. 20 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm.), dalej powoływanej jako "u.ś.o.z.", Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po ponownym rozpatrzeniu sprawy o ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z 23 listopada 2022 r., sygn. akt III SA/Łd 513/22 uchylającym decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 24 maja 2022 r., nr 314/05/2022/KL, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył postępowanie administracyjne w części dotyczącej obowiązku poniesienia przez M.S. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych: 6 listopada 2019 r. przez C Szpital w Ł. oraz kosztów recept podlegających refundacji wystawionych 17 lutego 2021 r., 15 marca 2021 r., 6 kwietnia 2021 r., 26 września 2018 r. przez Centrum G. w Ł., w łącznej kwocie 170,21 zł; umorzył postępowanie administracyjne w części dotyczącej obowiązku poniesienia przez M.S. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych: 12 lipca 2017 r., 19 lipca 2017 r. przez S. Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością, 11 lipca 2018 r. przez W. oraz kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej 12 lipca 2017 r. przez S. Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością w łącznej kwocie 200,73 zł; ustalił w części obowiązek poniesienia przez M.S. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 18 – 20 lipca 2018 r., 18 – 21 września 2018 r. przez Szpital P w Ł., 2 września 2019 r., 31 października 2019 r., 3 września 2020 r. przez Centrum J. w Ł., 2 – 4 października 2019 r., 15 października 2019 r. przez Szpital B. w Ł., jak i kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej 4 października 2019 r. przez Szpital B. w Ł., w łącznej wysokości 5 146,41 zł.
W uzasadnieniu organ administracji przedstawiając stan faktyczny i prawny sprawy podniósł, że podstawę do wszczęcia z urzędu postępowania stanowiły informacje zgromadzone w informatycznych systemach rozliczeniowych, Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz dane z Kompleksowego Systemu Informatycznego przekazane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że skarżący w wymienionych w decyzji dniach korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w rodzaju: leczenie szpitalne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna i zostały wystawione na jego rzecz recepty podlegające refundacji.
W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że M.S. nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym nie miał statusu osoby ubezpieczonej ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Świadczeniodawcy przedstawili kserokopie "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" złożonych przez skarżącego każdorazowo podczas korzystania ze świadczeń.
Zawiadomieniem z 22 listopada 2021 r. organ administracji poinformował skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych we wskazanych wyżej dniach. Jednocześnie organ administracji wskazał na możliwość dokonania "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia. W zawiadomieniu przedstawiono tabelę zawierającą koszty udzielonych świadczeń. Ponadto wezwano skarżącego do przedłożenia dokumentów poświadczających jego prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów. Zawiadomienie zostało doręczone skarżącemu 24 listopada 2021 r. i pozostało bez odpowiedzi.
Następnie zawiadomieniem z 22 kwietnia 2022 r. organ administracji zawiadomił skarżącego o zakończeniu postępowania oraz możliwości zapoznania się z aktami sprawy, uzyskiwania wyjaśnień, składania wniosków i zastrzeżeń przed wydaniem decyzji, w terminie 3 dni od daty otrzymania zawiadomienia. Zawiadomienie zostało doręczone skarżącemu 28 kwietnia 2022 r. i pozostało bez odpowiedzi.
24 maja 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję ustalającą obowiązek poniesienia przez M.S. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w łącznej wysokości 5 517,35 zł.
Na decyzję tę skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi.
Z uwagi na powołanie się przez skarżącego na okoliczność posiadania ubezpieczenia zdrowotnego na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA, nieznaną organowi administracji, który wydał zaskarżoną decyzję, postanowieniem z 21 lipca 2022 r. organ administracji poinformował skarżącego o wznowieniu postępowania administracyjnego oraz zwrócił się z zapytaniem do świadczeniodawców o wskazanie, czy świadczenia kwalifikowały się do udzielenia na podstawie karty EKUZ oraz czy skarżący okazywał taką kartę.
Z informacji przekazanych przez świadczeniodawców oraz uzyskanych w ramach opinii [...] NFZ wynikało, że świadczenia udzielone: 17 lutego 2021 r., 15 marca 2021 r., 6 kwietnia 2021 r., 26 września 2018 r., ( Centrum G. w Ł.), 6 listopada 2019 r. (SP ZOZ C. Szpital w Ł.), kwalifikowały się do udzielenia w ramach karty EKUZ. Świadczeniodawcy jednakże wskazali, że pacjent na żadnym etapie korzystania ze świadczeń nie okazał karty EKUZ, w związku z czym udzielone świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych zostały rozliczone na podstawie złożonych przez skarżącego oświadczeń. Organ administracji uzyskał informację od instytucji zagranicznej (Islandii), że skarżący posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Islandii. Na jego rzecz został wystawiony dokument S045 – dokument uprawniający do świadczeń w ramach pobytu tymczasowego, konieczne leczenie w państwie członkowskim pobytu. Dokument ten wskazuje na prawo do świadczeń skarżącego w ramach leczenia koniecznego, gdy przebywa w państwie innym niż Islandia. Świadczeniodawcy wskazali, że świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych udzielone skarżącemu: 12 lipca 2017 r., 19 lipca 2017 r., 11 lipca 2018 r., od 18 do 20 lipca 2018 r., od 18 do 21 września 2018 r., 2 września 2019 r., od 2 do 4 października 2019 r., 15 października 2019 r., 31 października 2019 r., 3 września 2020 r., 12 lipca 2017 r., 4 października 2019 r. nie kwalifikowały się do udzielenia na podstawie karty EKUZ.
W trakcie wznowionego postępowania wyrokiem z 23 listopada 2022 r., sygn. akt III SA/Łd 513/22 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi uchylił zaskarżoną decyzję wskazując, że organ w postępowaniu administracyjnym nie rozważył możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.
Z uwagi na powyższy wyrok organ administracji 11 maja 2023 r. wydał decyzję nr 251/05/2023/KL umarzającą wznowione postępowanie administracyjne. Decyzję tę doręczono skarżącemu 16 maja 2023 r.
Następnie zawiadomieniem z 11 maja 2023 r., doręczonym 16 maja 2023 r., organ administracji poinformował skarżącego o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Zawiadomienie pozostało bez odpowiedzi.
Następnie organ administracji stwierdził, że skarżący w okresie udzielania świadczeń dysponował kartą EKUZ wydaną przez islandzką instytucję ubezpieczeniową, jednakże nie okazywał jej świadczeniodawcom. Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych udzielone skarżącemu: 12 lipca 2017 r., 19 lipca 2017 r., 11 lipca 2018 r., od 18 do 20 lipca 2018 r., od 18 do 21 września 2018 r., 2 września 2019 r., od 2 do 4 października 2019 r., 15 października 2019 r., 31 października 2019 r., 3 września 2020 r., 12 lipca 2017 r., 4 października 2019 r. nie kwalifikowały się do udzielenia na podstawie karty EKUZ z uwagi na ich planowy charakter. Skarżący nie okazywał karty EKUZ w dniach udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej, w związku z czym świadczenia te zostały rozliczone na podstawie złożonych przez niego "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej". Ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że skarżący otrzymywał każdorazowo w dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, tj.: 12 lipca 2017 r., 19 lipca 2017 r., 11 lipca 2018 r., 18 – 20 lipca 2018 r., 18 – 21 września 2018 r., 2 września 2019 r., 2 – 4 października 2019 r., 15 października 2019 r., 31 października 2019 r., 6 listopada 2019 r., 3 września 2020 r., jak i w dniach wystawionych recept podlegających refundacji: 12 lipca 2017 r., 26 września 2018 r., 4 października 2019 r., 17 lutego 2021 r., 15 marca 2021 r., 6 kwietnia 2021 r., do podpisu oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (piętnastokrotnie). Skarżący korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej był poinformowany przez świadczeniodawców, że figuruje w systemie komputerowym e-WUŚ jako osoba nieubezpieczona. Mimo tego wielokrotnie podpisał oświadczenia, że jest uprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie nie wykazał inicjatywy w celu wyjaśnienia swojego prawa do świadczeń oraz praw i obowiązków wynikających z posiadania karty EKUZ. Na skarżącym ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jego ubezpieczenia zdrowotnego. W razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, mógł zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień.
W ocenie organu administracji ze zgromadzonego w sprawie materiału nie wynika, że skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Nie okazywał się kartą EKUZ w dniach udzielenia świadczeń. Skarżący nie mógł być przekonany o posiadaniu prawa do świadczeń, w sytuacji gdy nie okazywał karty EKUZ. Nawet gdyby przyjąć, że był przekonany o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego, to przekonanie to nie było usprawiedliwione. Skarżący, jako osoba wielokrotnie korzystająca na przestrzeni 4 lat ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Polski, posiadając prawo do świadczeń na terenie Islandii, przy zachowaniu należytej staranności powinien być świadom praw i obowiązków związanych z korzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie kraju innego niż kraj zamieszkania.
W związku z treścią skargi z 23 czerwca 2022 r. oraz dołączonej do niej kopii karty EKUZ, ważnej do 14 czerwca 2021 r., wydanej przez islandzką instytucję ubezpieczeniową, organ zwrócił się do islandzkiej instytucji ubezpieczeniowej o wskazanie, czy w dniach objętych postępowaniem skarżący posiadał prawo do świadczeń, w związku z przedstawioną kartą EKUZ.
Zgodnie z odpowiedzią islandzkiej instytucji ubezpieczeniowej, skarżący posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Islandii, a na jego rzecz został wystawiony dokument S045 – dokument uprawniający do świadczeń w ramach pobytu tymczasowego, konieczne leczenie w państwie członkowskim pobytu. Dokument ten wskazuje na prawo do świadczeń skarżącego w ramach leczenia koniecznego podczas pobytu w państwie innym niż Islandia. To od decyzji świadczeniodawcy zależy, czy świadczenia opieki zdrowotnej kwalifikują się do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji.
Organ administracji uzasadniając umorzenie postępowania, jako bezprzedmiotowego, z zakresie świadczeń udzielonych 6 listopada 2019 r. przez C. Szpital w Ł. oraz kosztów recept podlegających refundacji wystawionych 17 lutego 2021 r., 15 marca 2021 r., 6 kwietnia 2021 r., 26 września 2018 r. przez Centrum G. w Ł. wskazał, że zostały one udzielone w trybie nagłym i były niezbędne z medycznego punktu widzenia. Tym samym spełniały przesłanki do rozliczenia na podstawie karty EKUZ.
Co do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 12 lipca 2017 r. i 19 lipca 2017 r. przez S Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością, 11 lipca 2018 r. przez W. oraz kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej 12 lipca 2017 r. przez NZOZ S Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością organ administracji stwierdził, że nie kwalifikowały się one do rozliczenia na podstawie karty EKUZ z uwagi na planowy charakter oraz zostały rozliczone na podstawie złożonych przez skarżącego oświadczeń, jednakże od dnia ich udzielenia do dnia wydania decyzji z 17 lipca 2023 r. upłynęło więcej niż 5 lat, wobec czego postępowanie w części ich dotyczącej należało umorzyć.
Organ administracji uznając za zasadne obciążenie skarżącego kosztami opieki zdrowotnej udzielonych od 18 do 20 lipca 2018 r. i od 18 do 21 września 2018 r. przez Szpital P. w Ł., 2 września 2019 r., 31 października 2019 r. i 3 września 2020 r. przez Centrum J. w Ł., od 2 do 4 października 2019 r. i 15 października 2019 r. przez Szpital B. w Ł., jak i kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej 4 października 2019 r. przez Szpital B. w Ł, w łącznej wysokości 5 146,41 zł, stwierdził, że powyższe świadczenia nie kwalifikowały się do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji z uwagi na ich planowy charakter. Skarżący złożył oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń. Na żadnym etapie udzielanych świadczeń nie okazywał karty EKUZ. Karta EKUZ upoważnia do skorzystania z opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji w sytuacjach niezbędnych z medycznego punktu i nieplanowych. Obie te przesłanki muszą wystąpić łącznie. Świadczenia zostały udzielone skarżącemu w trybie planowym. W przypadku leczenia planowego, skarżący powinien okazać się wcześniej uzyskaną zgodą na takie leczenie od islandzkiej instytucji ubezpieczeniowej w postaci europejskiego formularza S2.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi na decyzję z 17 lipca 2023 r., M.S. wskazał, że nie zgadza się z zaskarżoną decyzją, gdyż w spornym okresie był ubezpieczony w Islandii, gdzie był zarejestrowany jako osoba bezrobotna, poszukująca pracy. Podczas udzielanych mu świadczeń opieki zdrowotnej był przekonany o posiadaniu ubezpieczenia dzięki karcie EKUZ.
W odpowiedzi na skargę organ administracji wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zajęte w zaskarżonej decyzji. Organ administracji podkreślił, że Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego uprawnia ubezpieczonego do świadczeń, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu. Oznacza to, że karta EKUZ nie może stanowić dokumentu wystarczającego do uzyskania leczenia w ramach systemu koordynacji, w każdym przypadku, a jedynie w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej (w tym refundowane recepty) niezbędnych z medycznego punktu widzenia, o czym decyduje kwalifikacja medyczna podmiotu udzielającego świadczenia. Takie świadczenia podlegają rozliczeniu z Narodowym Funduszem Zdrowia, jako świadczenia unijne, poprzez wskazanie numeru karty EKUZ oraz symbolu kraju ubezpieczenia np. IS.
W piśmie wniesionym 10 października 2024 r. pełnomocnik skarżącego ustanowiony z urzędu oświadczył, że skarżący podtrzymał wszystkie dotychczasowe wnioski i twierdzenia. Organ całkowicie pominął, że skarżący wskazywał, że udzielone mu świadczenia z uwagi na ich kompleksowość miały charakter ratujących życie. Skarżący podnosił, że posiadał kartę EKUZ ważną w dniach, kiedy udzielono mu świadczeń. W związku z tym pozostawał w usprawiedliwionym przekonaniu, że służą mu świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego na terenie całej Unii Europejskiej. Organ powinien zbadać niezbędność udzielonego świadczenia z punktu widzenia charakteru tego świadczenia oraz czasu pobytu. Zadaniem organów jest ustalenie, czy wykonane świadczenie, a następnie pobyt w szpitalu odpowiadają zakresowi, o jakim mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE z 2004 r. L 166 s. 1), powoływanego dalej jako "rozporządzenie nr 883/2004".
Na rozprawie 16 października 2024 r. pełnomocnicy stron podtrzymali dotychczasowe stanowisko w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył, co następuje:
Skarga jest niezasadna.
Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2024 r., poz. 1267) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
W myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm.), powoływanej dalej jako "p.p.s.a.", sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzje lub postanowienie w całości lub w części jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. W przypadku gdy nie zachodzą okoliczności wskazane w art. 145 § 1 p.p.s.a. skarga, zgodnie z art. 151 p.p.s.a., podlega oddaleniu w całości albo w części.
Z przepisów tych wynika, że sądy administracyjne nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy, lecz badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z przepisami prawa materialnego, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
Przeprowadzona przez sąd w niniejszej sprawie kontrola według powyższych kryteriów nie wykazała, aby zaskarżona decyzja została podjęta z naruszeniem przepisów prawa uzasadniającym uwzględnienie skargi.
Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zgodnie z art. 15 ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Stosownie do treści art. 50 ust. 16 pkt 1a u.ś.o.z. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 (pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej),
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej).
W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątki. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1) oraz osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).
W niniejszej sprawie skarżący otrzymał w wymienionych w decyzji dniach świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna i recepta.
Jak wynika z akt sprawy, świadczenia te nie miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. (zob. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej – tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r. poz. 540).
Poza sporem jest, że skarżący w dniu udzielania świadczeń nie był osobą ubezpieczoną na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. Składał oświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu. Był w czasie osobą ubezpieczoną przez islandzką instytucję ubezpieczeniową.
Zawiadomieniem z 22 listopada 2021 r. o wszczęciu postępowania organ administracji poinformował skarżącego o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w dniach korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz wystawionych i zrealizowanych recept podlegających refundacji – w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania. Poinformował także skarżącego o tym, że w sytuacji gdy w okresie udzielonej opieki medycznej był osobą ubezpieczoną na terenie innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej/EFTA dokumentem właściwym potwierdzającym uprawnienia będzie Certyfikat Tymczasowo Zastępujący kartę EKUZ w przypadku gdy zakres udzielonej opieki medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej obejmował świadczenia niezbędne z medycznego punktu widzenia wydany przez instytucję, w której skarżący podlegał ubezpieczeniu zdrowotnego bądź karta EKUZ (ważna w dniach korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wystawionych i zrealizowanych recept podlegających refundacji) bądź formularz E112/dokument przenośny S2 w przypadku, gdy zakres udzielonej opieki medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej obejmował leczenie ściśle określonego świadczenia medycznego, czyli leczenia planowanego. Formularz E112/dokument przenośny S2 stanowią indywidualną zgodę instytucji właściwej (w której podlega się ubezpieczeniu zdrowotnemu) na pokrycie kosztów leczenia. Zawiadomienie to doręczono skarżącemu 24 listopada 2021r.
W toku postępowania skarżący przedłożył kartę EKUZ wystawioną przez islandzką instytucję ubezpieczeniową. Nie przedłożył formularza E112/dokumentu przenośnego S2.
Wobec tego organ administracji zwrócił się do świadczeniodawców o udzielenie informacji, czy w dniach udzielania świadczeń skarżący okazał kartę EKUZ wystawioną przez islandzką instytucję ubezpieczeniową, czy świadczenia były udzielone w trybie planowym czy nagłym, czy były one niezbędne z medycznego punktu widzenia, o którym mowa w art. 19 rozporządzenia nr 883/2004, czy świadczenia opieki zdrowotnej kwalifikują się do rozliczenia na podstawie karty EKUZ.
W piśmie z 1 sierpnia 2022 r., znak:S.433.3.6.2022.AK świadczeniodawca Szpital P. w Ł. poinformował, że w chwili udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w okresach 18-20 lipca 2018 r. oraz 18 – 21 września 2018 r. skarżący nie okazał karty EKUZ. Świadczenia były udzielane w trybie planowanym. Świadczenia nie kwalifikują się do rozliczenia na podstawie karty EKUZ.
W piśmie z 1 sierpnia 2022 r., znak: DSDM.070.68/2022 świadczeniodawca Centrum J. w Ł. odnośnie świadczeń udzielonych 2 września 2019 r., 31 października 2019 r. i 3 września 2020 r. poinformowało, że pacjent został przyjęty na podstawie podpisanych oświadczeń. Wszystkie przyjęcia były w trybie planowym ze skierowania.
W piśmie z 16 sierpnia 2022 r., znak: [...] świadczeniodawca B. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Oddział w Ł. wyjaśniła, że pacjent w chwili udzielania świadczeń na żadnym etapie nie okazał karty EKUZ. Świadczenia zostały udzielone w trybie planowanym na podstawie skierowania. Świadczenia nie kwalifikują się do rozliczenia na podstawie załączonej karty EKUZ z uwagi na charakter planowany zarówno hospitalizacja (operacja przepukliny), jak i dwóch wizyt pohospitalizacyjnych w ramach poradni chirurgicznej. Do pisma świadczeniodawca załączył kartę informacyjną leczenia szpitalnego w okresie 2 – 4 października 2019 r. z rozpoznaniem przepuklina pachwinowa lewostronna. Skierowanie do szpitala z 2 września 2019 r. z tej przyczyny z uzgodnionym terminem przyjęcia 2 października 2019 r., skierowanie do poradni specjalistycznej z 3 października 2019 r. z rozpoznaniem przepuklina pachwinowa lewostronna, historię zdrowia i choroby z 15 października 2019 r. i 19 listopada 2019 r.
Dla prawidłowej oceny zaistniałej sytuacji istotne znaczenie mają także regulacje prawne zawarte w przepisach rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego i rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE z L 284, s. 1), powoływanego dalej jako "rozporządzenie nr 987/2009".
Zgodnie z art. 17 rozporządzenia nr 883/2004 ubezpieczony lub członkowie jego rodziny, którzy mają miejsce zamieszkania w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe Państwo Członkowskie, otrzymują w Państwie Członkowskim, w którym mają miejsce zamieszkania, świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu właściwej instytucji, przez instytucję miejsca zamieszkania, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby byli oni ubezpieczeni na mocy tego ustawodawstwa.
Jednym z podstawowych założeń koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego jest możliwość korzystania ze świadczeń w miejscu zamieszkania. Dotyczy to również świadczeń z tytułu choroby, przy czym komentowany przepis obejmuje ich szczególną kategorię – świadczenia rzeczowe. Ubezpieczony lub członkowie jego rodziny, jeśli mają miejsce zamieszkania w innym państwie członkowskim, mogą domagać się realizacji świadczeń rzeczowych od instytucji miejsca zamieszkania tylko z tego tytułu, że nabyli do nich uprawnienia w państwie właściwym. Osoby takie należy zatem traktować tak, jakby były objęte ubezpieczeniem na terytorium państwa miejsca zamieszkania. Przesłankami zastosowania przedmiotowego przepisu jest: 1) posiadanie statusu ubezpieczonego lub członka rodziny i 2) zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe (K.Ślebzak, Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego. Komentarz, WKP 2012).
Zgodnie z art. 52 ust. 1 u.ś.o.z. osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, w celu korzystania z tych świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, Fundusz wydaje dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, zwany dalej "poświadczeniem". Poświadczenie o prawie do świadczeń zdrowotnych wydawane jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia osobom, dla których instytucją właściwą jest instytucja innego państwa członkowskiego UE/EFTA. W wyniku poświadczenia wydanego przez oddział NFZ do formularza wystawionego przez instytucję innego państwa członkowskiego osoba taka może w Polsce korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej na takich samych zasadach jak polscy ubezpieczeni. Poświadczenie sporządzane jest przez NFZ w języku polskim i zawiera dane określone w art. 52 ust. 2 u.ś.o.z., a w szczególności: nazwę instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej; adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; zakres świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu w rozumieniu przepisów o koordynacji; okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Poświadczenie wydawane jest na podstawie zaświadczenia (formularze serii E lub dokument S1 wystawionego przez instytucję właściwą państwa członkowskiego UE/EFTA (A. Pietraszewska-Macheta, red. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III WKP 2018).
W rozpoznawanej sprawie nie budzi wątpliwości, że skarżący nie przedłożył poświadczenia, o którym mowa w art. 52 ust. 1 u.ś.o.z., które jak wyżej wskazano, jest wydawane na podstawie zaświadczenia (dokument S1) wystawionego przez instytucję właściwą państwa członkowskiego UE/EFTA ani dokumentu potwierdzającego zgodę jego instytucji ubezpieczeniowej na leczenie planowe (dokument S2) w Polsce (zob. art. 53 u.ś.o.z., art. 20 Rozporządzenia nr 883/2004, A. Pietraszewska-Macheta, red. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III WKP 2018).
Nie jest także sporne, że skarżący w dniach udzielania świadczeń posiadał Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego wydaną przez islandzką instytucję ubezpieczeniową.
Zgodnie z art. 51 ust. 1 u.ś.o.z. w celu potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących świadczeniobiorcy, zgodnie z przepisami o koordynacji, na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, Fundusz wydaje, na zasadach i w zakresie określonych w przepisach o koordynacji, Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub zaświadczenie o prawie do tych świadczeń.
W art. 20 ust. 1 rozporządzenie nr 883/2004 stanowi, że o ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. W myśl art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.
Z kolei według art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, o ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu.
Z powyższego wynika, że karta EKUZ uprawnia ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu.
Zgodnie z art. 25 lit. a pkt 3 rozporządzenia nr 987/2009, świadczenia rzeczowe, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.
Chodzi tu zatem o świadczenia, których udzielenie stało się niezbędne z powodów medycznych w czasie pobytu w innym państwie członkowskim niż państwo w którym znajduje się instytucja ubezpieczająca (art. 1 lit. q) oraz j) rozporządzenia), a nie o świadczenia przewidywane i planowane wcześniej. Świadczenia te muszą jednocześnie być niezbędne, czyli konieczne do udzielenia w czasie pobytu w innym państwie.
Wbrew twierdzeniom skarżącego nie ma podstaw do przyjęcia, że świadczenia udzielone mu od 18 do 20 lipca 2018 r. i od 18 do 21 września 2018 r. przez Szpital P. w Ł., 2 września 2019 r., 31 października 2019 r. i 3 września 2020 r. przez Centrum J. w Ł., od 2 do 4 października 2019 r. i 15 października 2019 r. przez Szpital B. w Ł, jak i wystawienie 4 października 2019 r. recepty podlegającej refundacji przez Szpital B. w Ł., miały taki charakter. Nie potwierdzili tego świadczeniodawcy, którzy udzielili skarżącemu świadczeń. Wymienieni świadczeniodawcy w pismach z 1 i 16 sierpnia 2022 r. wskazali, że były to świadczenia planowane. Skarżący w postępowaniu poprzedzającym wydanie zaskarżonej decyzji nie przedstawił dowodów przeciwnych podważających oświadczenia złożone przez wymienionych świadczeniodawców.
Wskazuje się, że Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego stanowi dowód na to, że jej posiadacz jest uprawniony w państwie członkowskim pobytu do świadczeń rzeczowych z tytułu choroby, które stają się niezbędne ze względów medycznych i które są udzielane podczas pobytu czasowego w innym państwie członkowskim. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jakby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego nie daje uprawnień, gdy celem podróży jest odbycie leczenia, a więc nie można na jej podstawie skorzystać z zaplanowanych świadczeń w innym państwie. Jest osobistą kartą wystawioną na nazwisko posiadacza ze wskazanym okresem ważności (por. A. Pietraszewska-Macheta, red. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III WKP 2018). Należy zatem stwierdzić, że Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego w pewnych sytuacjach uprawnia osobę, na którą została wystawiona do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim. Dotyczy to świadczeń niezbędnych z medycznego punktu widzenia i nieplanowanych (por. wyrok WSA w Gorzowie Wielkopolskim z 9 marca 2023 r., II SA/Go 30/23).
Skarżący nie przedłożył ani świadczeniodawcom, ani organowi administracji w toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji dokumentu potwierdzającego zgodę islandzkiej instytucji ubezpieczeniowej na leczenie planowe w Polsce, chociaż w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z 22 listopada 2021 r. został przez organ administracji poinformowany, że w przypadku gdy zakres udzielonej opieki medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej obejmował leczenie ściśle określonego świadczenia medycznego, czyli leczenia planowanego, formularz E112/dokument przenośny S2 stanowią indywidualną zgodę instytucji właściwej (w której podlega się ubezpieczeniu zdrowotnemu) na pokrycie kosztów leczenia.
W ocenie sądu, organ administracji prawidłowo ocenił, że w sprawie nie zachodzą okoliczności wskazujące na możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. ze względu na fakt, że osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.). Należy mieć bowiem na uwadze, że w trakcie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce skarżący nie okazywał karty EKUZ wydanej przez islandzką instytucję ubezpieczeniową. Składał natomiast oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń, w których wskazywał swój adres zamieszkania w Polsce, tj. ul. W w Ł. W sprawie nie mamy do czynienia z sytuacją, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (por. wyroki NSA: z 6 listopada 2019 r., II GSK 1788/18, z 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19). Obowiązkiem skarżącego było zachowanie należytej staranności odnośnie ustalenia, na jakich zasadach i warunkach posiada uprawnienie do świadczeń zdrowotnych w Polsce.
W ocenie sądu, organ administracji ponownie rozpoznając sprawę w sposób prawidłowy zastosował się do wiążącej stosownie, do art. 153 p.p.s.a., oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z 23 listopada 2022 r., sygn. akt III SA/Łd 513/22. Wyjaśnił, czy i które świadczenia udzielone skarżącemu były niezbędne z medycznego punktu widzenia i nieplanowane oraz czy skarżący okazywał kartę EKUZ. Ustalił charakter poszczególnych świadczeń udzielonych skarżącemu przez świadczeniodawców.
Podkreślić trzeba, że w odniesieniu, do świadczeń, które okazały się rzeczywiście niezbędne z medycznego punktu widzenia i zostały skarżącemu udzielone w trybie nagłym, tj. świadczeń udzielonych 6 listopada 2019 r. przez C Szpital w Ł. oraz kosztów recept podlegających refundacji wystawionych 17 lutego 2021 r., 15 marca 2021 r., 6 kwietnia 2021 r., 26 września 2018 r. przez Centrum G. w Ł. organ administracji umorzył postępowanie administracyjne na podstawie art. 105 § 1 k.p.a.
Jak już wyżej wskazano, organ administracji rozważył też kwestię możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.
Organ administracji uwzględnił również upływ 5 lat od dnia zakończenia udzielania skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu 12 lipca 2017 r. i 19 lipca 2017 r. przez S. Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością, 11 lipca 2018 r. przez [...] oraz kosztów recepty podlegającej refundacji wystawionej 12 lipca 2017 r. przez S. Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością (art. 50 ust. 20 u.ś.o.z.) i dlatego także w tym zakresie umorzył postępowania administracyjne na podstawie art. 105 § 1 k.p.a.
Mając na uwadze powyższe okoliczności, skargę jako niezasadną należało oddalić na podstawie art. 151 p.p.s.a.
d.j.