II SA/Bk 500/22

II SA/Bk 500/22 - Wyrok WSA w Białymstoku
Data orzeczenia
2022-10-27
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-07-04
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku
Sędziowie
Elżbieta Lemańska
Małgorzata Roleder
Marek Leszczyński /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 50 ust. 18 a) i b) i art. 67 ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Dz.U. 2022 poz 329
art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a) i c)
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Marek Leszczyński (spr.), Sędziowie sędzia WSA Elżbieta Lemańska, sędzia WSA Małgorzata Roleder, Protokolant st. sekretarz sądowy Katarzyna Derewońko, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 27 października 2022 r. sprawy ze skargi K. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2022 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego K. Z. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi K. Z. (powoływanego dalej jako: "skarżący") jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2022r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 18-19.01.2020r. w łącznej kwocie 1680,19 zł r.
Z przedstawionych wraz ze skargą akt sprawy wynika, że Prezes NFZ pismem z dnia [...] grudnia 2021r. zawiadomił skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez niego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju otorynolaryngologia – hospitalizacja w dniach 18-19.01.2020r. w kwocie 1.680,00 zł, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
Jak ustalił organ, na podstawie informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (dalej: "CWU"), K. Z. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług od 1 lutego 2019 r. do 30 kwietnia 2019r., a następnie dopiero od dnia 20 stycznia 2020r. za pośrednictwem Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
W trakcie prowadzonego postępowania organ pozyskał pismo z ZUS Oddział w B. z dnia [...] października 2021 r. informujące, że K. Z. w okresie od 30 kwietnia 2019r. do 21 października 2020r. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną/zlecenia w okresie od 21.10.2020r. do 21.10.2020r. i w przedmiotowym okresie nie pobierał zasiłków przyznanych na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym. Z dołączonego do akt postępowania pisma KRUS Oddział Regionalny w B. Placówka Terenowa w B. P. z [...] listopada 2021 r. ustalono z kolei, że K. Z. spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresach: od [...]natomiast zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego dokonał w dniu 20 stycznia 2020 r. i od tej daty podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako rolnik.
W dniu 12 stycznia 2022 r. skarżący przedłożył do akt sprawy zaświadczenie KRUS Oddział Regionalny w B. Placówki Terenowej w B. P. [...] z dnia [...] stycznia 2022r. potwierdzające jego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 20 stycznia 2020 r.
W piśmie z dnia 2 lutego 2022 r. pełnomocnik skarżącego wniósł z kolei o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodów z dokumentów, tj.: zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z dnia 17 stycznia 2022 r., pisma przewodniego dotyczącego zgłoszenia [...] ubezpieczenia zdrowotnego z dnia [...] stycznia 2020 r. adresowanego do KRUS, zaświadczenia dotyczącego daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z dn. 31 stycznia 2020 r., pisma przewodniego dot. zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z dn. 6 lutego 2020 r. adresowanego do NFZ POW, pisma przewodniego dot. zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z dn. 28 stycznia 2022r. adresowanego do KRUS, zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z dnia 2 lutego 2022 r. - na okoliczność ustalenia faktów: zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez K. Z., dokonania zgłoszenia w terminie przewidzianym przez art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publiczności, wypełnienia przez K. Z. należytej staranności przy zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego. Dodatkowo pełnomocnik wniósł o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z przesłuchania Strony oraz P. Mi K. P. - pracowników KRUS Placówki Terenowej w B. P. na okoliczność ustalenia w/w faktów. W uzasadnieniu pełnomocnik wskazał, iż przeprowadzenie wskazanych dowodów jest konieczne do prawidłowej oceny przedmiotowej sprawy.
Wskazał, że skarżący w dniach 17-19 stycznia 2020 r. uzyskał świadczenia medyczne w związku ze stanem zagrażającym zdrowiu i życiu. Podczas rejestracji w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym dowiedział się, że nie figuruje w rejestrze eWUŚ. Po uzyskaniu pomocy medycznej w dniu 20 stycznia 2020 r. K. Z. wypełnił wniosek w zakresie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, które zostało dostarczone do KRUS PT w B. P. w dniu 20 stycznia 2020 r. Przy piśmie pełnomocnik dołączył kopię zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, z potwierdzeniem wpływu do KRUS w dniu 20.01.2020 r., kopię pisma z dnia 21.01.2020 r. skierowanego do KRUS Oddział Regionalny w B. Placówki Terenowej w B. w zakresie wydania zaświadczenia wskazującego daty ubezpieczenia zdrowotnego, kopię pisma skierowanego do P. OW NFZ z dnia [...] lutego 2020 r. w zakresie hospitalizacji w dniach 17-19.01.2020 r., kopię zaświadczenia KRUS z dnia 31 stycznia 2020 r. informujące o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego K. Z. od 20 stycznia 2020 r. z kodem ubezpieczenia 9010 i spełnianiu warunków do tego zgłoszenia w dniach 17-19.01.2020 r., kopię druku przelewu składek na ubezpieczenie emerytalno-rentowe, wypadkowe, chorobowe i macierzyńskie, kopię decyzji KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników z dnia 31 stycznia 2020 r. znak: [...] z której wynika, że K. Z. podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu od 20 stycznia 2020 r., kopię pisma skierowanego do KRUS w B. P. z prośbą o wsteczną rejestrację do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 2020r. do 19 stycznia 2020r.
W oparciu przestawione okoliczności, P. OW NFZ pismem z dnia 10 lutego 2022r. zwrócił się do KRUS z wnioskiem o udzielenie informacji, od kiedy K. Z. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i uzyskał informację, że został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 20 stycznia 2020r. Ponadto KRUS poinformował, iż zostało wydane zaświadczenie dotyczące daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego potwierdzające, że K. Z. w okresie od 17 stycznia 2020 r. do 19 stycznia 2020r. spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.
Mając na uwadze tak zgromadzony materiał dowodowy, Prezes NFZ zaskarżoną decyzją z dnia [...] kwietnia 2022 r. stwierdził, że K. Z. jest obowiązany do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jego rzecz w dniach 18-19.01.2020r. w łącznej kwocie 1.680,00 zł.
Uzasadniając wydaną decyzję organ podkreślił, że od dnia 1 października 2004 r. kwestie podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych reguluje ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej w skrócie: Ustawa o świadczeniach"). Dalej, powołując się na brzmienie art. 2 ust. 1 pkt 1 tej ustawy, wyjaśnił, że prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie (art. 67 ust. 1 tej ustawy). Organ przytoczył też treść art. 69 ust.2 oraz art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy i stwierdził, że Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, jeżeli świadczeniobiorca przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach).
Odnosząc powyższe regulacje do stanu faktycznego sprawy, organ stwierdził, że skarżący potwierdził w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w B. swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: 18-19.01.2020 r. poprzez okazanie zaświadczenia dotyczącego daty powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z dnia 31.01.2020 r. oraz zaświadczenia o okresach podlegania i opłacenia składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne z 18.02.2020 r. wystawionych przez KRUS. Na podstawie w/w zaświadczeń NFZ sfinansował świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w w/w dniach w łącznej kwocie 1680,19 zł. W toku prowadzonego postępowania ustalono natomiast, iż skarżący w tych dniach nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, albowiem został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego dopiero od 20 stycznia 2020 r. Skarżący nie posiadał też prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach, gdyż od dnia ustania jego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 30.04.2019 r. do dnia udzielania świadczeń, minęło ponad 30 dni. Samo zaś spełnianie warunków, jak podkreślił organ, nie stanowi samodzielnej podstawy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie bowiem z art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Koresponduje z tym przepis art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach, który stwierdza powinność zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoby, który podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy o świadczeniach.
Bazując na zebranej w sprawie – dokumentacji organ stwierdził, iż do dnia 20.01.2020 r. K. Z. nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, a nastąpiło to dopiero w w/w dacie i od tego dnia, a nie od okresu wcześniejszego, skarżący podlegał ubezpieczeniu. Z przedłożonych w toku postępowania zaświadczeń KRUS wynika zaś jedynie, że w okresie od 17 styczna do 19 stycznia 2020 r. skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, tj. istniał obowiązek objęcia strony ubezpieczenia zdrowotnego. Tym niemniej ustalenie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia. Samo podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu nie oznacza jeszcze, że osoba podlegająca temu ubezpieczeniu ma już prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Takie prawo przysługuje jedynie po zgłoszeniu jej do tego ubezpieczenia. Dodatkowo organ podkreślił, że wprawdzie pełnomocnik skarżącego skorzystał z możliwości, jaką przewiduje art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, tym niemniej złożony przez niego wniosek, nie potwierdził prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych K. Z. w dniach 18-19.01.2020 r. Z zaświadczeń oraz decyzji KRUS z dnia 31 stycznia 2020 r. wynika bowiem wprost, że K. Z. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 20 stycznia 2020 r. i od tej daty przysługiwało mu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tym samym złożony przez pełnomocnika skarżącego wniosek z dnia 28 stycznia 2022r. o wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego K. Z. w okresie od 01.01.2020 r. do dnia 19.01.2020 r., nie ma skutecznego odzwierciedlenia w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego.
Skargę na powyższą decyzję, do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku, złożył K. Z., zarzucając jej naruszenie:
1. naruszenie art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. polegające na niewyczerpującym zebraniu i rozpatrzeniu materiału dowodowego oraz na jego dowolnej ocenie, wyrażającej się w pominięciu faktu dokonania przez skarżącego zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego;
2. naruszenie art. 8 k.p.a. w zw. żart. 107 § 3 k.p.a. poprzez brak wskazania przez organ przyczyn, z powodu których nie uwzględnił wniosków skarżącego dotyczących wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz braku właściwego poinformowania skarżącego w jaki sposób powinien dokonać stosownego zgłoszenia;
3. naruszenie art. 50 ust. 18b w zw. z ust. 18a ustawy o świadczeniach w związku z nałożeniem zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej pomimo prawidłowego zgłoszenia przez skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w przewidzianych przez prawo terminach.
W uzasadnieniu pełnomocnik skarżącego podkreślił, że przedmiotowej sprawie spór dotyczy możliwości zastosowania norm prawnych zawartych w art. 50 ust. 18 a) i b) ustawy oświadczeniach. Zdaniem autora skargi organ w przedmiotowej sprawie nie zbadał w sposób należyty, czy skarżący skorzystał z możliwości dokonania zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego, o jakim mowa w art. 50 ust. 18a ustawy. Tymczasem bezsprzecznym jest, że skarżący dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego zachowując wskazane wyżej terminy. Z ostrożności dokonał tego dwa razy, pierwszy raz w dniu 20 stycznia 2020r., a więc natychmiast po uzyskaniu pomocy medycznej, a drugi po zawiadomieniu o wszczęciu postępowania przez NFZ. W obu przypadkach zachowując ustawowe 30 dni na zgłoszenie, co całkowicie pominął organ. W ocenie pełnomocnika skarżącego przyczyną takiego stanu rzeczy może być niewłaściwe prowadzenie rejestru przez KRUS w B., gdyż ten organ zamiast prawidłowo wpisać datę rejestracji skarżącego z datą wsteczną poczynając od dnia 17 stycznia 2020r., jako datę rejestracji określił dzień 20 stycznia 2020 r., wskazując jednocześnie, że spełnia od warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie 17-19.01.2020 r. Przedmiotowy błąd organu, nie może jednak obciążać skarżącego, który dokonał zgłoszenia z datą wsteczną w sposób prawidłowy, zgodnie z normami prawnymi wskazanymi w ustawy o świadczeniach. Wpisanie ubezpieczonego we właściwych rejestrach jest jedynie czynnością techniczną, która wolą ustawodawcy nie jest nawet objęta zakresem decyzji administracyjnej, a więc tym samym nie podlega kontroli. Gdyby natomiast przyjąć punkt widzenia organu, podmioty którym przysługiwałaby prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, nigdy nie mogłyby skorzystać z dobrodziejstwa przepisu art. 50 ust. 18a USOZ, a więc zgłoszenia z datą wsteczną. Mając na uwadze powyższe skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację z zaskarżonej decyzji. Dodatkowo odpowiadając na zarzut dotyczący naruszenia art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach, organ uznał, że ustalenie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia. Podkreślił, że skarżący nie dopełnił warunków do uznania, że w jego sprawie miało miejsce zgłoszenie "wsteczne" - charakter bowiem jego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego miał przymiot bieżącego, na co wskazuje pismo KRUS z dnia 26 listopada 2021 r., w którym jasno stwierdzono, że skarżący zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego dokonał dopiero w dniu 20.01.2020 r. i od tej daty podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako rolnik. Zgłoszenie tzw. "wsteczne" do ubezpieczenia zdrowotnego powinno zaś obejmować okres kiedy zostały udzielone świadczenia będące przedmiotem decyzji organu, a zatem jak wskazano wcześniej, jako dzień rejestracji do ubezpieczenia zdrowotnego wskazany powinien zostać dzień przed udzieleniem świadczeń opieki zdrowotnej. Dalej, jak podkreślił organ, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego dokonywane jest na wniosek osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS - dlatego zarzut wskazany w pkt 2 petitum skargi jest bezzasadny. Prezes NFZ jako organ niewłaściwy do dokonywania zgłoszenia nie jest również właściwy dla wskazania dlaczego KRUS nie uwzględnił wniosków skarżącego dotyczących wstecznego zgłoszenia, ani do wskazywania w jaki sposób należy dokonać prawidłowego zgłoszenia. Jest jednak związany faktem dokonania rejestracji do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS osoby podlegającej ubezpieczeniu, w konkretnej dacie i na następujący po niej okres, który to fakt ma istotne znaczenie dla treści rozstrzygnięcia wydanego w niniejszej sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku zważył, co następuje:
Skarga jest zasadna i podlega uwzględnieniu.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2167 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości m. in. przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie zaś do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 329 ze zm., dalej jako "p.p.s.a.") sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Zasadniczym przedmiotem sporu w rozpatrywanej sprawie jest zagadnienie, czy Prezes NFZ zasadnie zobowiązał skarżącego do poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie 1.680,00 zł.
Zdaniem Prezesa NFZ skarżący nie posiadał prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w dacie udzielonych mu świadczeń medycznych w dniach 18-19 stycznia 2020r., bowiem był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną/zlecenia w okresie od 21.10.2020r. do 21.10.2020r., a następnie dopiero od 20 stycznia 2020 r. za pośrednictwem KRUS jako rolnik, a zatem w dniu korzystania ze świadczeń zdrowotnych nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skarżący, zdaniem organu, nie dokonał też skutecznie zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ został zarejestrowany do ubezpieczenia zdrowotnego przez KRUS od dnia 20.01.2020 r. na okres rozpoczynający się od tego dnia, a nie na okres wcześniejszy. KRUS ustalił jedynie, że w okresie od 17 do 19 stycznia 2020r. skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do ubezpieczeń społecznego, co nie jest tożsame z dokonaniem wstecznego zgłoszenia.
Z kolei zdaniem skarżącego, w dniu 20 stycznia 2020 r. skorzystał on z możliwości dokonania zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego zachowując terminy określone w art. 50 ust 18a ustawy o świadczeniach. Jak podkreślił, zgłoszenia dokonał dwukrotnie, pierwszy raz w dniu 20 stycznia 2020r., tj. natychmiast po uzyskaniu pomocy medycznej, a drugi po zawiadomieniu o wszczęciu postępowania przez NFZ, dopełniając obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach.
Przechodząc do merytorycznej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia wyjaśnić trzeba, że kontrolowane postępowanie dotyczy zdarzeń (udzielenia stronie świadczeń opieki zdrowotnej), które miały miejsce w 2020 roku. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z ww. przepisem, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: (1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo (1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo (2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2 a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenie opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Jak stanowi natomiast art. 50 ust. 18 tej ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Podkreślić jednocześnie należy, że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się, co wprost wynika z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Z przytoczonych powyżej przepisów ustawy o świadczeniach wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tejże zasady ustawa przewiduje wyjątek w postaci odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez stronę kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, o jakim mowa w art. 50 ust.18a u.ś.o.z. W miejscu trzeba przypomnieć, że przepis art. 50 ust. 18a ustawy wszedł w życie z dniem 12 stycznia 2017 r. na podstawie art. 1 pkt 2 lit. c ustawy z dnia 4 listopada 2016r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r., poz. 2173). W uzasadnieniu projektu ustawy wskazano, że wprowadza on zmiany do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie brzmienia art. 50 ust. 16, która ma na celu zagwarantowanie każdej osobie, która skorzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (także nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), że nie poniesie kosztów udzielonego jej świadczenia opieki zdrowotnej nawet w przypadku, gdy wystąpią trudności z potwierdzeniem jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. (...) Gwarancja taka pozytywnie wpłynie na dostępność do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej i wyeliminuje sytuacje, w których pacjent nie skorzystał ze świadczeń z obawy przed poniesieniem kosztów. Należy wskazać, iż dla systemu opieki zdrowotnej mniejszym kosztem jest poniesienie kosztów świadczeń dla osoby nieuprawnionej niż koszty weryfikowania prawa do świadczeń osoby, która skorzystała ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, oraz ewentualne późniejsze koszty leczenia specjalistycznego, którym można zapobiec na etapie udzielania świadczeń przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W konsekwencji projekt zawiera przepisy, zgodnie z którymi umarza się postępowania mające na celu wydanie decyzji administracyjnych ustalających obowiązek ponoszenia tych kosztów oraz następuje umorzenie postępowań egzekucyjnych dotyczących tych należności (art. 5 projektowanej ustawy). (...) Ponadto z uwagi, iż przepisy umożliwiają wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym wsteczne podleganie obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i w konsekwencji wsteczne prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzono przepis uniemożliwiający zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek (art. 50 ust. 18b) oraz przepis, zgodnie z którym nie wszczyna się postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek (art. 6 ust. 5 projektu ustawy). (...) Należy zauważyć, iż w stosunku do osób, które spełniają kryteria uznania ich za osoby ubezpieczone, ale które nie dopełniły formalności związanych ze zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego mimo istnienia takiego obowiązku, zgłoszenie do ubezpieczenia należy traktować wyłącznie jako czynność techniczną, która nie powinna warunkować prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych tych osób. Ponadto proponowane zmiany pozwolą również na zmniejszenie kosztów administracyjnych postępowań ponoszonych przez Fundusz. (druk VIII.890, Zmiana ustawy o świadczeniach(...).
Powyższe uzasadnienie wprowadzonych zmian w w/w regulacjach potwierdza jednoznacznie, że przepisy umożliwiają wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym wsteczne podleganie obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i w konsekwencji wsteczne prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co uniemożliwia zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek -- art. 50 ust. 18b ustawy o świadczeniach (analogicznie WSA w wyroku z dnia 14 lipca 2022r., sygn.. akt II SA/Bk 218/11, CBOSA).
Przechodząc do meritum sprawy, poza sporem jest, że skarżącemu udzielono świadczeń medycznych w związku ze stanem zagrażającym zdrowiu i życiu w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w B. w dniach 18-19.01.2020r. Świadczenia te zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co wynika wprost z akt postępowania. Według informacji z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych skarżący nie był w ww. okresie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Brak takiego zgłoszenia powoduje co do zasady brak prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej i statusu osoby ubezpieczonej. Udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej osobie, która nie posiada statusu ubezpieczonego, oznacza spełnienie przesłanek do obciążenia kosztami udzielony świadczeń, określonych w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. Powyższe mogłoby zatem oznaczać, że na skarżącym rzeczywiście powinien ciążyć obowiązek pokrycia należności z tytułu udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej.
Jednakże w ocenie sądu tego rodzaju konstatacja, do której doszedł zresztą Prezes NFZ i czego wyrazem jest zaskarżona decyzja, jest nieprawidłowa, a co najmniej nienależycie wyjaśniona. Niewątpliwie powinnością organu w przypadku wydawania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. jest ustalenie, czy świadczeniobiorca objęty był w okresie udzielania mu świadczenia ubezpieczeniem zdrowotnym. Nie zwalniało to jednak organu z konieczności podjęcia wszelkich czynności w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego i dokonania wnikliwej, rzetelnej oceny na podstawie całokształtu zebranego materiału dowodowego, czy dana okoliczność faktyczna, istotna z punktu widzenia mającego w sprawie zapaść rozstrzygnięcia, a odnosząca się do objęcia skarżącego ubezpieczeniem zdrowotnym we wspomnianym okresie, została należycie udowodniona (art. 7, 77 i art. 80 k.p.a.). W kontekście okoliczności zaistniałych w przedmiotowej sprawie organ był przede wszystkim zobligowany do ustalenia, czy skarżący dokonał skutecznego wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i czy dokonane zgłoszenie nastąpiło w terminie wynikającym z regulacji przewidzianej w art. 50 ust 18a ustawy o świadczeniach. Skarżący jako rolnik w okresie udzielonych świadczeń miał bowiem obowiązek podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu z racji nie podlegania innym ubezpieczeniom oraz podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu po dopełnieniu zgłoszenia i uiszczeniu składek w terminie, zaś przepis art. 50 ust. 18 a ustawy o świadczeniach, dał mu możliwość zgłoszenia wstecznego, a więc już po udzieleniu świadczenia.
Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) wynika, iż skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług od 1 lutego 2019 r. do 30 kwietnia 2019r., a następnie od dnia 20 stycznia 2020r. za pośrednictwem Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Z dołączonego do akt postępowania pisma KRUS Placówki Terenowej w B. Oddział Regionalny w B. Placówka Terenowa w B. z [...] listopada 2021r. wynikało, że K. Z. spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresach: od 2018-04-01 do 2018-04-03, od 2018-04-16 do 2018-04-17, od 2018-04-20 do 2018-04-20, od 2018-07-04 do 2019-01-31, od 2019-03-01 do 2020-01-19, natomiast zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego dokonał w dniu 20 stycznia 2020 r. i od tej daty podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako rolnik. Z zaświadczenia KRUS Oddział Regionalny w B. Placówki Terenowej w B. z dnia [...] stycznia 2020r. wynikało z kolei, że skarżący spełnia warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 17.01.2020r. do dnia 19.01.2020r. do P. Wojewódzkiego NFZ w B., a zgłoszenie nastąpiło w dniu 20 stycznia 2020r. Na podstawie pisma KRUS Palcówki Terenowej w B. z dnia 15 lutego 2022r. ustalono z kolei, że skarżący podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników w okresach: od 09.10.2017r. do 22.10.2017r., od 24.11.2017r. do 30.11.2017, od 01.04.2018r. do 03.04.2018r., od 16.04.2018r. do 17.04.2018r., od 20.04.2018r. do 20.04.2018r., od 04.07.2018r. do 31.01.2019r., od 01.03.2019r. do nadal. Zgłoszenia skarżący dokonał w dniu 20 stycznia 2020r. i od tej daty podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako rolnik.
Z akt sprawy wynika również, co istotne, że skarżący w dniu 20 stycznia 2020r. złożył do KRUS zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego z datą od dnia 17 stycznia 2020r., tj. od daty sporządzenia ww. zgłoszenia. Zgłoszenie z prośbą o wsteczną rejestrację do ubezpieczenia zdrowotnego, tj. od 1.01.2020r. do 19.01. 2020r. (włącznie) skarżący złożył do KRUS również w dniu 2 lutego 2022r., tj. w terminie 30 dni od dnia zawiadomienia go o wszczęciu postepowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Przedmiotowe zawiadomienie, jak wynika z akt postępowania, zostało doręczone skarżącemu w dniu 3 stycznia 2022r. (k.60 akt administracyjnych).
W ocenie sądu kluczowym dokumentem w przedmiotowym sporze jest przede wszystkim pismo KRUS z dnia 15 lutego 2022r. skierowane do NFZ, z którego wprost wynika, że skarżący w dniu 2 lutego 2022r. złożył wniosek o wsteczną rejestrację do ubezpieczenia zdrowotnego, tj. od 1.01.2020r. do 19.01.2020r. W ww. piśmie KRUS stwierdził jednocześnie, że w uzgodnieniu z NFZ nie ewidencjonuje w systemie wstecznych okresów podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników i domowników. Zasada ewidencjonowania wstecznych okresów obowiązuje tylko w stosunku do członków rodzin. Natomiast wydane w dniu 31 stycznia 2020r. zaświadczenie potwierdza prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przez skarżącego w okresie od 17.01.2020r. do 19.01.2020r. zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach (k. 25 akt administracyjnych). Powyższe dokumenty w sposób jednoznaczny potwierdzają, że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako rolnik wprawdzie w dniu 20 stycznia 2020r., ale biorąc pod uwagę prośbę o dokonanie wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, okres podlegania temu ubezpieczeniu powinien rozpocząć się od dnia 1 stycznia 2020r., a nie od 20 stycznia 2020 r. Tym bardziej, co wynika z zaświadczenia KRUS z dnia 10 stycznia 2022r., skarżący opłacił z tego tytułu należne składki za okres od 01.01.2020r. do 31.12.2021r.
Rację ma wprawdzie organ przyjmując, że dopiero po dokonaniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Samo bowiem podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu nie oznacza jeszcze, że osoba podlegająca temu ubezpieczeniu ma już prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Tym niemiej w okolicznościach przedmiotowej sprawy doszło niewątpliwie do spełnienia przesłanek określonych w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, co ewidentnie pominął Prezes NFZ zasłaniając się argumentacją, że "fakt dokonania zgłoszenia oraz data rejestracji do ubezpieczenia zdrowotnego są dla organu wiążące ponieważ zgłoszenie jest dokonywane przez KRUS, działający w tym zakresie w ramach swoich ustawowo przyznanych kompetencji". Tymczasem, oprócz zgłoszenia z dnia 20 stycznia 2020r. do ubezpieczenia zdrowotnego z datą od dnia 17 stycznia 2020r., pełnomocnik skarżącego w dniu 2 lutego 2022r., tj. w terminie 30 dni od dnia poinformowania skarżącego przez Fundusz o wszczęciu postepowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, dokonał ponownego "zgłoszenia wstecznego" do ubezpieczenia zdrowotnego KRUS od 1.01.2020r. do 19.01.2020r. (włącznie), dopełniając obowiązek z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach. Dokonane przez skarżącego "wsteczne zgłoszenie" zostało złożone w ustawowym terminie, stąd też organ prowadzący niniejsze postępowanie powinien je co najmniej rozważyć przed wydaniem zaskarżonego rozstrzygnięcie, czego w sprawie zabrakło. Ponadto w samym zawiadomieniu o wszczęciu postępowania organ nie poinformował nawet skarżącego o możliwości dokonania, na podstawie art. 50 ust. 18a ww. ustawy, wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Odnosząc zaś do pisma KRUS z dnia 15 lutego 2022r. informującego, iż "KRUS w uzgodnieniu z NFZ nie ewidencjonuje w systemie wstecznych okresów podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników i domowników. Zasada ewidencjonowania wstecznych okresów obowiązuje tylko w stosunku do członków rodzin", należy stwierdzić, że wskazana reguła nie ma żadnej mocy obowiązującej. Jak wynika bowiem z art. 50 ust. 18 b ustawy o świadczeniach w przypadku dopełnienia obowiązku (zgłoszenia) w terminie, o którym mowa w ust. 18 a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek nie podlegają zwrotowi. Oznacza to, że w sytuacji, gdy skarżący spełnił przesłanki wynikające z art. 50 ust. 18a ustawy, to bez względu, czy KRUS prawidłowo oznaczył w systemie "wsteczne zgłoszenie", czy nie, organ NFZ nie powinien żądać zwrotu udzielonych świadczeń z opieki zdrowotnej. Niewątpliwie zaś dokonanie zgłoszenia w dniu 2 lutego 2022r. było "zgłoszeniem wstecznym" w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, wskazanym w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.
Reasumując sąd uznał, że organ administracji nie wykazał wystarczająco, że w dniach udzielania świadczeń, skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Organ nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy, w szczególności w kontekście zgłoszenia wstecznego. Organ administracji przyjmując, że skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w dniu 18-19.01. 2020 r. z uwagi na zgłoszenie dopiero w dniu 20 stycznia 2020 r., nie rozważył właściwie możliwości zastosowania instytucji z art. 50 ust. 18a i b ustawy o świadczeniach, pomimo, że skarżącego w sposób oczywisty i konsekwentny do niej się odwoływał. Wydanie zatem decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego było nieprawidłowe. Naruszone zostały również przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Mając powyższe na uwadze, na mocy art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., należało uchylić zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania (pkt 2 wyroku) sąd orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a. w zw. z art. 205 § 1 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zasądzając od organu na rzecz skarżącego kwotę 497 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania, na którą składa się wynagrodzenie reprezentującego go radcy prawnego w wysokości 480 zł (ustalone zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych - t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 265) oraz opłata od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł.