II SA/Bk 361/22

II SA/Bk 361/22 - Wyrok WSA w Białymstoku
Data orzeczenia
2022-07-05
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-05-24
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku
Sędziowie
Barbara Romanczuk
Grzegorz Dudar /przewodniczący/
Marek Leszczyński /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
II GSK 1712/22 - Wyrok NSA z 2024-11-19
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 50 ust. 16-18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Dz.U. 2022 poz 329
art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a) i c)
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Grzegorz Dudar, Sędziowie sędzia WSA Marek Leszczyński (spr.), asesor sądowy WSA Barbara Romanczuk, Protokolant sekretarz sądowy Natalia Paulina Kielak, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 5 lipca 2022 r. sprawy ze skargi K. M. na decyzję P. N. F. Z. z dnia[...]marca 2022 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi K. M. (dalej: "skarżący") jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2022r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Dyrektor POW NFZ") z dnia [...] czerwca 2014 r. w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w dniu 28 stycznia 2013 r. w kwocie 1.924,00 zł.
Z przedstawionych wraz ze skargą akt sprawy wynika, że POW NFZ pismem z dnia [...] maja 2014r. zawiadomił skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez K. M. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w dniu 28 stycznia 2013 r. w kwocie 1.924,00 zł, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.
Następnie, decyzją z dnia [...] czerwca 2014 r. nr[...], wydaną na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 23, art.. 50 ust. 16 pkt 2 i ust. 18 i ust. 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r., poz. 1027, zwanej dalej: "ustawa o świadczeniach"), orzekł obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w dniu 28 stycznia 2013 r. w kwocie 1.924,00 zł. W uzasadnieniu decyzji organ powołał się na materiał dowodowy pozyskany w toku postępowania wyjaśniającego, z którego wynika, że skarżący nie posiadał w dniu 28 stycznia 2013r. jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej bowiem nie był zgłoszony ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.
W dniu 10 lipca 2014 r. skarżący wniósł odwołanie od ww. decyzji informując, że w dniu 29 stycznia 2013r. jego matka dokonała ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, wskazując jako początek zgłoszenia datę 1 stycznia 2013r., tj. datę wprowadzenia do systemu eWUŚ.
Pismem z dnia 27 stycznia 2017 r. Prezes NFZ poinformował skarżącego, że na skutek zmiany przepisów o świadczeniach, istnieje możliwość "wstecznego zgłoszenia" do upieczenia zdrowotnego. Skarżący nie odpowiedział jednak na powyższe pismo.
W związku z powyższym Prezes NFZ zaskarżoną decyzją z dnia[...] marca 2022r. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora POW NFZ z dnia [...] czerwca 2014r.
W podstawie prawnej organ powołał art. 102 ust. 5 pkt 24a w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy o świadczeniach (t.j. Dz.U. 2021r., poz. 1285), art. 40 ust. 1 i ust. 2 ustawy z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemia COVID-19 oraz po jej staniu (Dz.U. z 2020 r., poz. 1495) oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 935).
W uzasadnieniu powyższej decyzji organ w pierwszej kolejności przytoczył treść art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, wyjaśniając, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, które NFZ poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15 ustawy o świadczeniach, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności wydaje Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ, a do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Dalej organ odwołał się do art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym od dnia 12 stycznia 2017 r., wskazując, że " Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się przypadku dopełnienia o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia po informowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu". W myśl zaś art. 50 ust. 18b tej ustawy w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy w terminie, o którym mowa w art. 50 ust. 18a tej ustawy, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi.
Następnie, powołując się na art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ wyjaśnił, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy o świadczeniach oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8 a ustawy o świadczeniach, oraz członków ich rodzin. Ponadto osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a zgodnie z ust. 3 osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy o świadczeniach. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Przy czym, jak stanowi art. 36 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 423, z późn. zm.), zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych osób objętych obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowym należy dokonywać w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia społecznego.
Organ przypomniał też, że zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 tej ustawy. Członkiem rodziny jest natomiast, w myśl art. 5 pkt 3 a) ustawy o świadczeniach, dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
Powołując się na powyższe regulacje prawne organ wskazał, że w sprawie nie jest sporne, że skarżącemu w dniu 28 stycznia 2013r. zostało udzielone świadczenie opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne na kwotę 1.924,00 zł. Na podstawie przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego, a w szczególności informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) prowadzonym przez NFZ ustalono zaś, że skarżący w dniu, kiedy udzielono mu świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie posiadał prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej. Został bowiem wyrejestrowany od dnia 1 czerwca 2011 r. w związku z wygaśnięciem tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego głównego płatnika składek, tj. matki W. M. i ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny W. M. od dnia 29 stycznia 2013 r. Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika m.in., że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny W.M. w okresie od 1 stycznia 1999 r. do 31 maja 2011 r., a następnie od 29 stycznia 2013 r. do 31 stycznia 2013 r. Zatem, jak podkreślił organ, w dniu korzystania ze świadczeń zdrowotnych tj. w dniu 28 stycznia 2013 r. skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu W. M. powinna bowiem zgłosić skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny każdorazowo przy zmianie tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego u każdego płatnika składek.
Jak dodatkowo wyjaśnił organ, w związku z wejściem w życie ustawy nowelizującej z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2173), skarżący miał możliwość umorzenia postępowania gdyby dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym został poinformowany pismem z dnia 27 stycznia 2017 r., ale warunkiem nieobciążania kosztami leczenia było dokonanie przez płatnika składek "wstecznego" (prawidłowego) zgłoszenia członka rodziny. W związku z tym, iż skarżący nie dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego we wskazanym terminie, tj. w terminie do 90 dni od wejścia w życie ustawy nowelizacyjnej, organ orzekł o utrzymaniu w mocy decyzji I instancji.
Odnosząc się zaś do zarzutu odwołania, jakoby skarżący nigdy nie utracił prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż status jego mamy (najpierw pracownika urzędu później emerytki), ani skarżącego (uczący się członek rodziny) nie zmienił się w przeciągu ostatnich kolejnych lat, organ wyjaśnił, iż pozostawanie przez osobę zainteresowaną uczniem do 26 roku życia, nie powodowało automatycznie posiadania przez taką osobę tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Odpowiedniego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego zainteresowanego spełniającego warunki do pozostawania członkiem rodziny winien dokonać jego rodzic. W ocenie Prezesa NFZ postępowanie dowodowe wykazało, iż skarżący nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego zgłoszenia, a tym samym prawa do świadczeń udzielonych w dniu 28 stycznia 2013r.
Ponadto, uwzględniając treść art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, NFZ nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Zainteresowany ubiegając się o uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej przedłożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (oświadczenie z dnia 28 stycznia 2013 r. w aktach sprawy).
Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez NFZ podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w wyniku wcześniej wydanej przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Istnieje jednak możliwość umorzenia należności wynikających z rozstrzygnięć NFZ, którą przewiduje art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach, zatem skarżący może skierować wniosek o umorzenie spłaty należności do P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Podsumowując Prezes NFZ podzielił stanowisko organu pierwszej instancji, wskazując, że nie znajduje podstaw do jego zmiany.
Skargę na powyższą decyzję, do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku, złożył K. M., zarzucając jej naruszenie:
1) art. 7, 10 i art. 35 k.p.a. poprzez wydanie decyzji po upływie 7 lat od wniesienia odwołania od decyzji Dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Skarżący podkreślił jednocześnie, że w toku wieloletniego postępowanie ani razu nie został poinformowany o niezałatwieniu sprawy w terminie, ani o przyczynach tego stanu rzeczy. Ponadto przed wydaniem decyzji organ nie poinformował skarżącego o zakończeniu postępowania dowodowego i nie zapewnił mi tym samym udziału w prowadzonym postępowaniu. Organ wydał rozstrzygnięcie dopiero w dniu 31 marca 2022 r., co świadczy, że do tego dnia pozostawał w wieloletniej bezczynności. Bezspornym jest zatem, że załatwienie sprawy nastąpiło z rażącym naruszeniem prawa, bowiem naruszenie prawa w tym przypadku jest znaczne i niezaprzeczalne oraz pozbawione jakiegokolwiek racjonalnego uzasadnienia;
2) art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach w ten sposób, że wydając decyzję w dniu 31 marca 2022 r. Prezes NFZ powołał się w podstawie jej wydania na przepisy art. 50 ust. 16 i 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w wyniku której ustalił na skarżącym obowiązek poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenia szpitalnego w dniu 28 stycznia 2013 r. Zgodnie zaś z art. 50 ust. 20 powyższej ustawy: nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18 (art. 50), jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Od dnia udzielenia skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej upłynęło ponad 9 lat.
Mając na uwadze powyższe skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu pierwszej instancji oraz zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację z zaskarżonej decyzji. Dodatkowo odpowiadając na zarzut dotyczący naruszenia art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, organ uznał, że jest chybiony podkreślając, iż termin 5 lat, nie dotyczy postępowania odwoławczego, a postępowania przed organem I instancji. Skoro w niniejszej sprawie jako organ I instancji działał Dyrektor P. Oddziału Wojewódzkiego NFZ to na nim spoczywał obowiązek wydania jej przed upływem 5 lat od zakończenia udzielania, który to termin w niniejszej sprawie został zachowany.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku zważył, co następuje:
Skarga podlega uwzględnieniu ale z przyczyn, które sąd zobowiązany był uwzględnić z urzędu.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2167 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości m. in. przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie zaś do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 329 ze zm., dalej jako "p.p.s.a.") sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Zasadniczym przedmiotem sporu w rozpatrywanej sprawie jest zagadnienie, czy organy NFZ zasadnie zobowiązały skarżącego do poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie 1.924,00 zł.
Zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia skarżący nie posiadał prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w dacie udzielonych mu świadczeń medycznych w rodzaju leczenie szpitalne w dniu 28 stycznia 2013r., bowiem był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny W. M. (art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach) w okresie od 1 stycznia 1999 r. do 31 maja 2011 r., a następnie od 29 stycznia 2013 r. do 31 stycznia 2013 r., a zatem w dniu korzystania ze świadczeń zdrowotnych nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skarżący, co w sprawie jest bezsporne, nie skorzystał też z prawa do wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo, iż o takiej możliwości został powiadomiony pismem z dnia 27 stycznia 2017r.
Z kolei zdaniem skarżącego, nigdy nie utracił on prawa do świadczeń opieki zdrowotnej jako członek rodziny zgłoszony przy matce, gdyż ani status jego matki (wcześniej pracownika urzędu, a później emerytki), ani jego status jako uczącego się członka rodziny nie zmienił się w przeciągu ostatnich lat. Ponadto, jak podkreślił, w dniu 29 stycznia 2013r. matka skarżącego dokonała ponownego zgłoszenia jego osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, wskazując jako początek zgłoszenia datę 1 stycznia 2013r.
Przechodząc do merytorycznej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia wyjaśnić trzeba, że kontrolowane postępowanie dotyczy zdarzeń (udzielenia stronie świadczeń opieki zdrowotnej), które miały miejsce w 2013 roku. Dyrektor POW NFZ w dniu [...] czerwca 2014 r. wydał decyzję ustalającą obowiązek poniesienia kosztów opieki zdrowotnej w oparciu o art. 107 ust. 5 pkt 23 i art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy o świadczeniach, natomiast w wyniku odwołania skarżącego Prezes NFZ w dniu 31 marca 2022 r. wydał zaskarżoną decyzję.
Odnosząc się do formy wydanej decyzji należy przypomnieć, że ustawa z 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r, poz. 1493; dalej: "ustawa zmieniająca z 2020 r.") w art. 4 pkt 28) lit. d) wprowadziła z dniem 1 września 2020 r. zmiany do art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach odnoszące się do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto uchyliła przepis art. 107 ust. 5 pkt 23) i art. 102 ust. 5 pkt 24a) ustawy o świadczeniach zdrowotnych, tj. przepis uprawniający dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach oraz przepis przydający Prezesowi NFZ status organu odwoławczego w takich sprawach. Ustawodawca zdecydował zatem w tym sposób o ograniczeniu rozpatrywania spraw w tym zakresie do postępowania jednoinstancyjnego, zamiast dotychczasowego dwuinstancyjnego. Zgodnie bowiem z art. 50 ust. 18 zdanie drugie i trzecie ustawy o świadczeniach w brzmieniu sprzed 1 września 2020 r. dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Natomiast zgodnie z tym przepisem w brzmieniu po 1 września 2020 r. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Jednocześnie w art. 40 ustawy zmieniającej z 2020 r. ustawodawca przewidział przepis przejściowy dla tej regulacji, zgodnie z którym do postępowań, o których mowa m.in. w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu dotychczasowym, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe, z zastrzeżeniem ust. 2. (ust. 1). Postępowań administracyjnych i sądowoadministracyjnych w sprawach dotyczących ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy zmienianej w art. 4, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia do dnia wejścia w życie niniejszej ustawy, nie wszczyna się, a wszczęte umarza, jeżeli wysokość kosztu poniesionego przez Fundusz, o którym mowa w art. 50 ust. 15 ustawy zmienianej w art. 4, nie przekracza kwoty 500 zł. (ust. 2). Powyższe oznacza, że sprawa poddana obecnie kontroli sądowej mogła być rozpatrzona w dwuinstancyjnym postępowaniu administracyjnym.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowi art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach. Wobec okoliczności, że udzielenie stronie świadczeń nastąpiło w 2013 roku, zatem przepis ten powinien mieć zastosowanie w brzmieniu obowiązującym w 2013 roku, w dacie udzielania spornego świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia szpitalnego. Zgodnie z ww. przepisem (w brzmieniu ogłoszonym w Dz.U. z 2012 r., poz. 1016) w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: (1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo (2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 -osoba, której udzielono świadczenie opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Nie może przy tym ujść uwadze, że w świetle art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
Jak wskazano już wyżej w przedmiotowej sprawie świadczeń medycznych w postaci leczenia szpitalnego udzielono skarżącemu w 2013 roku, a decyzja Dyrektora POW NFZ została wydana po roku - w 2014 r., natomiast decyzja Prezesa NFZ – po kolejnych ośmiu latach, tj. w 2022 roku. W kontrolowanej sprawie nie doszło jednak, wbrew odmiennemu przekonaniu skarżącego, do przedawnienia prawa organu do orzekania w przedmiocie sprawy, bowiem decyzja została wydana przed upływem okresu przedawnienia. Termin wskazany w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach wyznacza samodzielny termin do wydania konstytutywnej decyzji o ustaleniu obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, terminie i wysokości zwrotu tych kosztów. Przedawnienie prawa do wydania decyzji o tym obowiązku dotyczy zatem, jak trafnie podkreślono w odpowiedzi na skargę, decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji, czyli Dyrektora POW NFZ. Wobec tego wydanie przez organ odwoławczy decyzji o obowiązku poniesienia świadczenia kosztów opieki zdrowotnej po upływie terminu wymienionego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie stanowi naruszenia tego przepisu - jeżeli decyzja organu pierwszej instancji została wydana przed jego upływem, a organ odwoławczy nie wydłużył terminu zwrotu ww. kosztów jak również nie zwiększył ich kwot. Takie okoliczności nie zaistniały zaś w przedmiotowej sprawie.
W tym miejscu nie sposób jednak nie zauważyć, że Prezes NFZ prowadził postępowanie odwoławcze w sprawie przez prawie osiem lat. Administracyjne akta sprawy nie uzasadniają natomiast tak długiego oczekiwania strony na rozstrzygnięcie odwoławcze. Tymczasem do postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej mają zastosowanie przepisy k.p.a., a ustawa o świadczeniach nie wskazuje odrębnego terminu załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ odwoławczy winien mieć na uwadze termin określony w art. 35 k.p.a., którego w sprawie niewątpliwie nie dotrzymał i wbrew konstytucyjnej zasadzie demokratycznego państwa prawnego (art. 2 Konstytucji RP) trzymał stronę w niepewności co do stanu jej praw i obowiązków przez czas, który nie ma procesowego uzasadnienia. Takie działanie organu odwoławczego należy ocenić jako nieakceptowalne. Nie zmienia to jednak faktu, ze przedmiotem aktualnie rozpatrywanej sprawy jest decyzja NFZ, a nie przewlekłość prowadzonego przez Prezesa NFZ – postępowania, stąd też okoliczność ta nie miała bezpośredniego wpływu na ocenę wydanego rozstrzygnięcia.
Przechodząc natomiast do meritum sprawy, rację należy przyznać organom, a co wynika też z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny W. M. w okresie od 1 stycznia 1999 r. do 31 maja 2011 r., a następnie od 29 stycznia 2013 r. do 31 stycznia 2013 r. Zatem w dniu korzystania ze świadczenia zdrowotnych w rodzaju leczenie szpitalne, tj. w dniu 28 stycznia 2013r., nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jak trafnie podkreślił Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji, podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu W. M. powinna bowiem zgłosić skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny każdorazowo przy zmianie tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego u każdego płatnika składek.
Powyższa ocena nie zmienia jednak faktu, że wyrażona w art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach zasada obowiązku zwrotu kosztów opieki zdrowotnej udzielonych mimo braku prawa do takich świadczeń, doznaje wyjątku, o jakim mowa w art. 50 ust. 17 komentowanej ustawy. Na mocy wyżej przywołanego przepisu, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie o świadczeniu opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki. Tymczasem organ wydając zaskarżoną decyzję w ogóle nie rozważył ewentualnej, przewidzianej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 tej ustawy ze względu na fakt, że osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Tymczasem z ustalonego przez organy stanu faktycznego, wynika dość klarownie, że w stosunku do skarżącego mogłaby znaleźć zastosowanie ww. przesłanka.
Przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach zmieniony ustawą z dnia 4 listopada 2016r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 28 grudnia 2016 r. poz. 1774; dalej: "ustawa zmieniająca z 2016 r.") wszedł w życie w dniu 12 stycznia 2017r., czyli już po wydaniu decyzji przez organ pierwszej instancji, ale przed zakończeniem postępowania odwoławczego przez Prezesa NFZ. W tym miejscu warto zaś przypomnieć, że istota administracyjnego toku instancji polega na dwukrotnym rozstrzygnięciu tej samej sprawy, a nie wyłącznie na kontroli zasadności argumentów podniesionych w stosunku do orzeczenia organu pierwszej instancji. Omawiana zasada - skoro wynika z niej obowiązek dwukrotnego merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy - determinuje także obowiązek dwukrotnego rozpoznania sprawy. Kompetencje orzecznicze organu odwoławczego nie sprowadzają się zatem tylko do kontroli zasadności zarzutów podniesionych w stosunku do decyzji organu I instancji. Organ odwoławczy obowiązany jest także uwzględnić zmiany stanu faktycznego i prawnego, jakie zaszły w sprawie w okresie między wydaniem orzeczenia I instancji a orzeczeniem II instancji (por. wyrok NSA w Warszawie z dnia 7 lipca 1988 r., sygn.. akt IV SA 451/88, GAP 1988, nr 22, s. 43, wyrok NSA w Krakowie z dnia 9 sierpnia 1988 r. sygn.. akt SA/Ka 378/88, teza publ. w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, A. Wróbel "Komentarz aktualizowany do art. 138 Kodeksu postępowania administracyjnego" [w:] M. Jaśkowska, A. Wróbel "Komentarz aktualizowany do ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego", Lex nr 475812).
Zatem skoro organy obu instancji miały obowiązek prowadzić postępowanie zgodnie z regułami k.p.a., do którego odsyła art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, to obowiązek ten dotyczył także ustalenia i wyjaśnienia przesłanek uwalniających z obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej w sytuacji gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone mimo braku do nich prawa, a strona przedstawia okoliczności, które mogą być ocenione na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Analogiczne stanowisko zaprezentował WSA we Wrocławiu w wyroku z dnia 19 maja 2022r., sygn. akt II SA/Wr 100/21 (CBOSA) i skład orzekający w pełni je podziela. Takiej indywidualnej oceny procedowanego przypadku ewidentnie zabrakło w niniejszej sprawie, a lektura uzasadnienia zaskarżonej decyzji jednoznacznie wskazuje, iż wystąpienia okoliczności, o jakiej mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, organ w ogóle nie analizował i nie oceniał. Ustawodawca nie zdefiniował co prawda pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Tym niemniej z tego właśnie powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. W orzecznictwie sądowym podkreśla się zaś, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 6 listopada 2019r., sygn. akt II GSK 1788/18, 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSK 997/20 oraz wyrok WSA w Bydgoszczy z dnia 8 marca 202r. I SA/Bd 576/21, wszystkie dostępne w CBOSA).
Z ustaleń faktycznych w sprawie wynika zaś bezspornie, że skarżący od 1 stycznia 1999 r. nie posiadał własnego odrębnego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, będąc zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez matkę jako członek rodziny. Ponadto z oświadczenia skarżącego wynika wprost przekonanie, że nigdy nie utracił prawa do świadczeń opieki zdrowotnej jako członek rodziny zgłoszony przy matce, gdyż ani status jego matki (wcześniej pracownika urzędu, a później emerytki), ani jego status jako uczącego się członka rodziny nie zmienił się w przeciągu ostatnich lat. Tych okoliczności Prezes NFZ nie wziął jednak pod uwagę w trakcie oceny dowodowe..
Biorąc pod uwagę powyższe, pomimo, że sąd zgadza się ze stanowiskiem organu, iż w dniu udzielonych skarżącemu świadczeń, nie posiadał on prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to jednakże Prezes NFZ zupełnie pominął w niniejszej sprawie ocenę zasadności zastosowania instytucji uregulowanej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, pomimo, że argumentacja podnoszona przez skarżącego w sposób pośredni do tej klauzuli się odwoływała. Dlatego też w ponownym postępowaniu organ administracji zobowiązany jest przeanalizować przesłanki zwolnienia z obowiązku uiszczenia kosztów opieki zdrowotnej, o jakich mowa w powołanym przepisie, jako że mają kluczowe znaczenie dla prawidłowości rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Organ weźmie pod uwagę, że to na nim ciąży obowiązek prawidłowego informowania i zgodnego z prawem działania, a zaniechania w tym względzie nie mogą w państwie prawa wywoływać negatywnych skutków dla strony.
Mając powyższe na uwadze, na mocy art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., należało uchylić zaskarżoną decyzję. Sąd nie zasądził przy tym kosztów postępowania, jako że skarga została wniesiona w sprawie z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych, wolnej od wpisu sądowego a skarżący działał bez profesjonalnego pełnomocnika.