III SA/Gd 160/25

III SA/Gd 160/25 - Wyrok WSA w Gdańsku
Data orzeczenia
2025-07-10
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2025-04-09
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Sędziowie
Adam Osik
Bartłomiej Adamczak /sprawozdawca/
Jacek Hyla /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 935
art. 50 ust. 16, ust. 17, ust. 18 i ust. 20, art. 67 ust. 4
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia NSA Jacek Hyla Sędziowie: Sędzia WSA Bartłomiej Adamczak (spr.) Asesor WSA Adam Osik Protokolant: Sekretarz Sądowy Mirosława Marszałek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 lipca 2025 r. sprawy ze skargi P.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia 7 lutego 2025 r., nr 76/11/2025/KL w przedmiocie zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia 7 lutego 2025 r. (nr 76/11/2025/KL) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie – działając na podstawie art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. 2024 r., poz. 146 ze zm. - zwanej: "u.ś.z.") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 572 - zwanej w skrócie: "k.p.a.") – stwierdził, że P. M. (zwany dalej także "świadczeniobiorcą", "stroną", "skarżącym") jest zobowiązany do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone mu jako osobie nieuprawnionej w dniu 11 lutego 2020 r., w łącznej wysokości: 544,50 zł.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że świadczeniodawca udzielając świadczeń opieki zdrowotnej P. M. dokonał sprawdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego (zwanego dalej także: "eWUŚ"). W odpowiedzi zwrotnej świadczeniodawca uzyskał informację o braku prawa do świadczeń P. M. Jak sprawozdał świadczeniodawca, P. M. złożył oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, którego kserokopia została przesłana do Funduszu przez świadczeniodawcę.
Po przytoczeniu treści przepisów art. 87 ust. 7, art. 97 ust. 3 pkt 8 i ust. 4 u.ś.z. organ wyjaśnił, że na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) Narodowy Fundusz Zdrowia ustalił, iż P. M. posiadał zgłoszenie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego m.in. od 20 sierpnia 2018 r. do 19 sierpnia 2019 r. jako pracownik oraz następnie od 4 kwietnia 2020 r. do 31 sierpnia 2020 r. jako osoba bezrobotna. Ponadto, od 20 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r. ww. posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 67 ust. 6 u.ś.z., co potwierdził Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Jak wskazał Zakład Ubezpieczeń Społecznych (dalej także w skrócie "ZUS") P. M. po dniu 9 stycznia 2020 r. składał wnioski: w dniu 10 września 2020 r. o przyznanie renty w związku z wypadkiem przy pracy; w dniu 24 listopada 2020 r. o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy z ogólnego stanu zdrowia; a w dniu 3 grudnia 2021 r. o jednorazowe odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w dniu 16 grudnia 2020 r. wydał decyzję o odmowie renty w związku z wypadkiem przy pracy, a w dniu 9 lutego 2022 r. decyzję o odmowę wszczęcia postępowania o ustalenie prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu, od której - w dniu 21 marca 2022 r. – P. M. wniósł odwołanie do sądu. Zgodnie z danymi przekazanymi przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, P. M. pobierał rentę z tytułu niezdolności do pracy w okresie od 1 grudnia 1997 r. do 31 stycznia 2003 r. oraz od 1 września 2020 r. do nadal. [.] dniu 9 stycznia 2020 r. natomiast nie występował do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o świadczenia krótkoterminowe z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego.
Pismem z dnia 29 sierpnia 2024 r. Fundusz powiadomił P. M. o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jak również o ich wysokości, z uwagi na to, że w terminach ich udzielenia nie figurował w systemie informatycznym Funduszu jako osoba uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wyjaśniono, że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a dopełnienie tego obowiązku nastąpiło w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, to w takim przypadku nie będzie miał zastosowania art. 50 ust. 18 u.ś.z. Fundusz zwrócił się też do strony z prośbą o złożenie wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania "Oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej", bądź przedłożenie innych dokumentów uzasadniających przekonanie o posiadaniu prawa do udzielonych świadczeń zgodnie z art. 50 ust. 17 u.ś.z.
W dniu 4 września 2024 r. P. M. poinformował Fundusz, że w okresie udzielonych świadczeń miał prawo do świadczeń, ponieważ pobierał świadczenie rehabilitacyjne i zobowiązał się przesłać wyjaśnienia wraz z zaświadczeniem to potwierdzającym.
W dniu 5 września 2024 r. P. M. wyjaśnił, że w czasie udzielonych mu świadczeń przebywał na świadczeniu rehabilitacyjnym, a na okoliczność tę załączył skan dokumentu - orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 12 listopada 2019 r., w którym wskazano, że: "w związku z rokowaniem odzyskania zdolności do pracy, istnieją okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego, na okres 5 miesięcy, licząc od daty wyczerpania zasiłku chorobowego. Świadczenie rehabilitacyjne pozostaje w związku z wypadkiem przy pracy". Na dokumencie widnieją własnoręczne notatki P. M.: "12.11, 12.12, 12.01.20, 12.02.20, 12.03.20".
Fundusz pismem z dnia 9 września 2024 r. zwrócił się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z prośbą o wskazanie okresu pobierania ww. świadczenia rehabilitacyjnego.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w piśmie z dnia 25 września 2024 r. wskazał, że P. M. pobierał świadczenie rehabilitacyjne w okresie od 20 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r.
P. M. został zatem przez organ poinformowany w piśmie z dnia 15 października 2024 r., że zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych oraz z informacji uzyskanych z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w dniu udzielenia świadczenia, tj. 11 lutego 2020 r., posiadał status osoby nieubezpieczonej i nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W celu wyjaśnienia sprawy Fundusz ponownie zwrócił się do P. M. z prośbą o złożenie wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania "Oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej", bądź przedłożenie innych dokumentów uzasadniających przekonanie o posiadaniu prawa do udzielonych świadczeń zgodnie z art. 50 ust. 17 u.ś.z.
W piśmie z dnia 20 października 2024 r., zatytułowanym: "Odwołanie", P. M. wyjaśnił, że jego zdaniem okres wskazany przez ZUS jest błędny, gdyż zasiłek rehabilitacyjny został przyznany mu na okres pięciu miesięcy, a okres wskazany przez ZUS to niecałe pięć miesięcy. P. M. wskazał, że według jego wyliczeń okres pięciu miesięcy ubezpieczenia powinien się zakończyć w dniu 12 marca 2020 r. i poinformował, że w dniu 21 lutego 2020 r. pojechał do sanatorium przyznanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w ramach świadczenia rehabilitacyjnego. Wskazał też, że oświadczenie podpisał, gdyż myślał, że jest ubezpieczony, a z tego co się orientuje, ma prawo do świadczeń zdrowotnych przez okres trzech miesięcy po ustaniu ubezpieczenia.
Fundusz pismem z dnia 14 listopada 2024 r. zwrócił się do ZUS z prośbą o wskazanie okresu pobierana przez P. M. zasiłku chorobowego oraz o wyjaśnienie okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego w związku z treścią Orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS.
Pismem z dnia 26 listopada 2024 r. ZUS poinformował, że decyzją z dnia 30 sierpnia 2019 r. P. M. zostało przyznane prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od 13 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r. (150 dni - 5 miesięcy). Jak wskazano, zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne za okres od 13 do 19 sierpnia 2019 r. wypłacił uprawniony do wypłaty świadczeń płatnik składek: R.2 S.A., natomiast za okres od 20 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r. wypłatę świadczenia po ustaniu zatrudnienia wypłacał Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
W dniu 11 grudnia 2024 r. do Funduszu wpłynęło pismo P. M. z dnia 9 grudnia 2024 r., w którym wskazał, że nadal uważa, iż w okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń był osobą ubezpieczoną. Wyjaśnił też, że za rezonans kręgosłupa płacił, ale nie pamięta kiedy to było. P. M. wskazał, że uległ poważnemu wypadkowi w pracy i ze względu na stan zdrowia nie jest w stanie osobiście stawić się. Wskazał również, że "pełne pięć miesięcy winno kończyć się 13 stycznia 2020 r. a nie 9 stycznia 2020 r. - jest to 153 dni a nie 150 dni" i w związku z tym uważa, że świadczenie mu przysługiwało.
Fundusz pismem z dnia 17 grudnia 2024 r. poinformował świadczeniodawcę - R. Sp. z o.o. o wyjaśnieniach P. M., tj. że zapłacił za badania gotówką i zwrócił się z prośbą o wyjaśnienie sprawy oraz poinformowanie, czy P. M. dokonał wpłaty dotyczącej badania rezonansu magnetycznego w dniu 11 lutego 2020 r.
Natomiast pismem z dnia 17 grudnia 2024 r. Fundusz poinformował Zakład Ubezpieczeń Społecznych, że P. M. kwestionuje okres przyznania mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od 13 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r. (150 dni - 5 miesięcy). W piśmie zwrócono się z prośbą o wskazanie podstawy prawnej, na podstawie której okres obejmuje 150 dni oraz o przesłanie kopii decyzji z dnia 30 sierpnia 2019 r. wydanej dla P. M.
Pismem z dnia 2 stycznia 2025 r. ww. świadczeniodawca poinformował, że P. M. w dniu 11 lutego 2020 r. wykonywał badanie MRI głowy w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia i tego dnia złożył oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, natomiast w dniu 13 czerwca 2019 r. wykonał badanie MRI kręgosłupa, za które zapłacił.
Z kolei w dniu 8 stycznia 2025 r. do Funduszu wpłynęło pismo ZUS wyjaśniające, że zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, okres świadczenia rehabilitacyjnego został ustalony zgodnie z art. 11 pkt 5 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2780). Wskazano również, że ilekroć przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego lub jego wysokości okres jest oznaczony w miesiącach, za miesiąc uważa się 30 dni. Zgodnie z załączoną do pisma decyzją, przyznano P. M. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 13 sierpnia 2019 r. do 10 listopada 2019 r., w wysokości 90 % podstawy wymiaru i od 11 listopada 2019 r. do 9 stycznia 2020 r. w wysokości 75 % podstawy wymiaru. Decyzja została przesłana stronie postępowania oraz przekazana do wiadomości płatnikowi składek: R.2 S.A.
W piśmie z dnia 21 stycznia 2025 r. P. M. wskazał, że jego stanowisko zawarte w poprzednich pismach jest niezmienne. Zdaniem P. M., otrzymane informacje powinny zostać mu przekazane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w momencie wygaśnięcia świadczenia rehabilitacyjnego. P. M. wskazał, że postąpił z ogólną wiedzą jaką ma obywatel, tj. że ubezpieczenie trwa 30 dni lub 90 w przypadku ciągłości choroby. Poinformował również, że przepisy dotyczące naliczania zasiłku chorobowego nie mają zastosowania w jego przypadku, gdyż on przebywał na świadczeniu rehabilitacyjnym. Wskazał, że biorąc pod uwagę, iż Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi działalność gospodarczą, to miał 3 lata na wystawienie faktury za "usługę".
Przechodząc do istoty sprawy organ wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 (art. 50 ust. 16 pkt 2) lub posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu (art. 50 ust. 16 pkt 1), osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej).
Jednocześnie art. 50 ust. 18 u.ś.z. stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.
Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 u.ś.z., do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym - ubezpieczeniem zdrowotnym.
W związku z wejściem w życie od dnia 12 stycznia 2017 r. ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 ze zm.) możliwe było uporządkowanie sytuacji ubezpieczeniowej i zgłoszenie do ubezpieczenia, ze wskazaniem prawidłowej daty uprawnień, w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania.
Organ wskazał, że na dzień wydania decyzji w CWU nie zostało zidentyfikowane zgłoszenie P. M. do ubezpieczenia zdrowotnego dające prawo do korzystania z opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w okresie udzielonych świadczeń.
Zgromadzone przez Fundusz informacje i dokumenty potwierdziły, że P. M. w okresie udzielonych świadczeń nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, zarówno z obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również jako członek rodziny, a tym samym posiadał status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Na podstawie danych zawartych w CWU ustalono, że P. M. posiadał zgłoszenie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego m.in. od 20 sierpnia 2018 r. do 19 sierpnia 2019 r. jako pracownik oraz od 4 marca 2020 r. do 31 sierpnia 2020 r. jako osoba bezrobotna. Ustalono również, że na podstawie informacji/danych zawartych w systemach informatycznych Funduszu, P. M. w dniu objętym postępowaniem nie posiadał prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie prawnej, tj. nie pobierał zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, nie oczekiwał na przyznanie prawa do pobierania świadczeń emerytalno/rentowych. Ponadto nie posiadał prawa do świadczeń na podstawie art. 54 u.ś.z., a także brak jest informacji o posiadaniu przez wymienionego uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.
Decyzją ZUS z dnia 30 sierpnia 2019 r. P. M. został poinformowany o okresie przysługującego mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, tj. od 13 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r. W uzasadnieniu tej decyzji wskazano m.in., że świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie niezdolności do pracy. Świadczenie przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (360 dni).
Zgodnie z art. 1 ust. 1. ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, świadczenia pieniężne na warunkach i w wysokości określonych ustawą przysługują osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2023 r., poz. 1230, 1429, 1672 i 1941). Natomiast świadczenia pieniężne z tytułu następstw wypadków przy pracy i chorób zawodowych określa odrębna ustawa (art. 1 ust. 2 ww. ustawy).
Zgodnie z art. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanego dalej "ubezpieczeniem chorobowym", obejmują: 1/ zasiłek chorobowy; 2/ świadczenie rehabilitacyjne; 3/ zasiłek wyrównawczy; 4/ (uchylony); 5/ zasiłek macierzyński; 6/ zasiłek opiekuńczy.
Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy, a o okolicznościach, o których mowa w ust. 1 i 2, orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (art. 18 ust. 1-3 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).
Ponadto art. 67 ust. 6 u.ś.z. stanowi, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Natomiast art. 67 ust. 7 u.ś.z. stanowi, że osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń.
Mając powyższe na uwadze – jak wskazał organ - nie można przyjąć, iż P. M. nie został poinformowany o okresie posiadania przez niego prawa do świadczenia rehabilitacyjnego i przyjąć za wiarygodne, że w dniu udzielenia świadczenia myślał, iż ono nadal mu przysługuje, gdyż Decyzją Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 30 sierpnia 2019 r. został poinformowany o okresie jego przysługiwania.
Organ wskazał także, że P. M. wielokrotnie w trakcie postępowania powoływał się na dokument: "Orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 12.11.2019 r.", zgodnie z którym "w związku z rokowaniem odzyskania zdolności do pracy, istnieją okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego, na okres 5 miesięcy, licząc od daty wyczerpania zasiłku chorobowego". Zgodnie z wyliczeniami strony widniejącymi na przesłanym przez niego dokumencie prawo do zasiłku powinno przysługiwać mu do dnia 12 marca 2020 r., jednakże organ zauważył, że na przedmiotowym orzeczeniu nie ma daty wyczerpania zasiłku chorobowego. P. M. dokonał obliczeń od dnia wydania przedmiotowego orzeczenia.
Organ wskazał, że P. M. w toku postępowania wskazywał również, iż w okresie udzielenia mu świadczenia posiadał prawo do zasiłku rehabilitacyjnego oraz że informacje przekazane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych są niezgodne z faktem, gdyż "pełne pięć miesięcy winno kończyć się 13 stycznia 2020 r a nie 9 stycznia 2020 r jest to 153 dni a nie 150 dni". Organ zauważył jednak, że nawet jeśli okres 5 miesięcy posiadania przez ww. prawa do świadczeń kończyłby się w dniu 13 stycznia 2020 r., to nie obejmowałby przedmiotowego świadczenia, gdyż świadczenie zdrowotne zostało udzielone w dniu 11 lutego 2020 r.
P. M. poinformowany przez Fundusz o sposobie wyliczenia okresu posiadania przez niego świadczenia rehabilitacyjnego stwierdził, że: "przepisy dotyczące naliczenia zasiłku chorobowego nie maja zastosowania w moim wypadku gdyż przebywałem świadczeniu rehabilitacyjnym (ustawodawca jak widać nie przewidział takiej opcji)". Organ zauważył w związku z tym, że ilekroć w przepisach o ubezpieczeniu społecznym, o ubezpieczeniu zdrowotnym, o emeryturach i rentach, a także w przepisach, które uzależniają uprawnienia od dochodu rodziny, jest mowa o zasiłku chorobowym, należy przez to rozumieć również świadczenie rehabilitacyjne (art. 21 powyższej ustawy). Zgodnie natomiast z art. 22 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, do świadczenia rehabilitacyjnego stosuje się odpowiednio przepisy art. 11 ust. 4 i 5, art. 12, art. 13 ust. 1, art. 15 i 17 tej ustawy. Przepis art. 11 ust. 5 tej ustawy stanowi, że ilekroć przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego lub jego wysokości okres jest oznaczony w miesiącach, za miesiąc uważa się 30 dni.
P. M. wskazał, że w dniu 21 lutego 2020 r. pojechał do sanatorium, które przyznał mu Zakład Ubezpieczeń Społecznych w ramach świadczenia rehabilitacyjnego, które trwało trzy tygodnie, wobec czego w tym okresie powinien być ubezpieczony. Data ta nie jest jednak zgodna z informacją przekazaną kilkukrotnie Funduszowi przez ZUS w toku przedmiotowego postępowania, gdyż wskazana data kończąca świadczenie rehabilitacyjne to 9 stycznia 2020 r. Jednocześnie organ zauważył, że P. M. zwrócił się do Powiatowego Urzędu Pracy w G. z wnioskiem o rejestrację go jako osobę bezrobotną już od 4 marca 2020 r., a tym samym w tym czasie nie mógł przebywać w sanatorium.
Jak wyjaśnił ZUS P. M. posiadał prawo do świadczenia rehabilitacyjnego do dnia 9 stycznia 2020 r. a po tym dniu nie wystąpił z wnioskiem o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres.
Zgodnie z art. 67 ust. 4 u.ś.z., prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z tym organ wyjaśnił jednak, że prawo do świadczeń np. z tytułu pobierania zasiłku rehabilitacyjnego, nie jest obowiązkowym tytułem do ubezpieczenia zdrowotnego i po jego zakończeniu nie ma 30 dni prawa do świadczeń.
Odnosząc się do twierdzeń o 3-letnim okresie przedawnienia roszczenia organ wyjaśnił, że Narodowy Fundusz Zdrowia jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną (art. 96 ust. 1 u.ś.z.) i nie wykonuje działalności gospodarczej (art. 97 ust 5 u.ś.z.), a działa na podstawie ustawy i statutu (art. 96 ust. 7 u.ś.z.). Fundusz zgodnie z obowiązującymi przepisami ma 5 lat na dochodzenie zwrotu kosztów, które poniósł za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone osobie nieuprawnionej, gdyż zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
Na podstawie zebranych dokumentów, wyjaśnień P. M. i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz obowiązujących przepisów prawa organ nie znalazł zatem podstaw do zastosowania przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.z.
W ocenie organu, w toku przedmiotowego postępowania strona szukała uzasadnienia dla potwierdzenia swojego prawa do świadczeń kwestionując wielokrotnie prawidłowość przekazanych przez ZUS informacji. Jednakże w dniu udzielenia świadczeń objętych przedmiotowym postępowaniem P. M. nie mógł pozostawać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż wydana dla niego decyzja ZUS, już w sierpniu 2019 r. wskazywała wprost na termin końcowy prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Fundusz zatem nie przyjął, że w lutym 2020 r. strona mogła być przekonana o prawie do świadczeń. W toku postępowania wyjaśniającego P. M. przesłał wyłącznie orzeczenie lekarza orzecznika ZUS i pomimo przekazania informacji o ustaleniach przekazanych przez ZUS Funduszowi w zakresie terminu prawa do świadczeń, nie przesłał żadnych dowodów, które mogłyby podważać powyższe ustalenia, a dokonywał jedynie polemiki z tym związanej.
Ponadto, w trakcie udzielonych świadczeń P. M. był weryfikowany przez świadczeniodawcę w systemie e-WUŚ, gdzie uzyskał negatywny status ubezpieczenia, o czym musiał zostać poinformowany przez świadczeniodawcę. Jak wynika bowiem z danych przekazanych przez świadczeniodawcę, swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnych strona potwierdziła na podstawie złożonego oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, którego kserokopia została przesłana do Funduszu przez świadczeniodawcę.
P. M. zaskarżył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku ww. decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie, wnosząc o jej "anulowanie".
W uzasadnieniu skargi skarżący wyjaśnił w szczególności, że zgodnie z art. 819 § 1 k.c. roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego przedawniają się po trzech latach. Jeśli składka ubezpieczeniowa pobierana jest 20 każdego miesiąca to obowiązuje w następnym miesiącu. Skarżący zwrócił uwagę, że NFZ wszczął postępowanie dopiero po prawie 5 latach, przez co skarżący nie jest w stanie przypomnieć sobie z jakiego tytułu był ubezpieczony.
Skarżący wyraził ponadto przekonanie, że postąpił słusznie, a informacje jakie otrzymał powinny być przekazane przez ZUS w momencie wygaśnięcia świadczenia rehabilitacyjnego, a nie po fakcie. Dlatego postąpił z ogólną wiedzą jaką ma obywatel, czyli, że ubezpieczenie trwa 30 dni lub w wypadku ciągłości choroby 90 dni po ustaniu zatrudnienia, ubezpieczenia.
W ocenie skarżącego, gdyby NFZ należycie wykonywał swoje zobowiązania wobec pacjenta na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach (art. 15), to nie doszłoby to zaistniałej sytuacji, a skarżący nie byłby osobą niepełnosprawną. Wyjaśnił, że uległ wypadkowi przy pracy i była potrzebna natychmiastowa diagnostyka w celu wprowadzenia odpowiedniego leczenia. Niestety terminy jakie oferował NFZ doprowadziły do tego że na diagnostykę wizyty u specjalistów skarżący wydał swoje oszczędności oraz się zadłużył, a pomimo tego nie udało się uniknąć niepełnosprawności.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie wniósł o jej oddalenie.
W uzasadnieniu organ wyjaśnił w szczególności, że w toku postępowania wyjaśniającego wnikliwie zbadał faktyczny okres pobierania przez stronę zasiłku rehabilitacyjnego, występując kilkukrotnie w tej sprawie do ZUS, czego wyraz dał w uzasadnieniu przedmiotowej decyzji opisując wszelkie ustalenia oraz obowiązujące w tym zakresie przepisy. Ustalone zostały również okoliczności wydania decyzji ZUS w tym zakresie, a ustalenia te nie potwierdziły, że skarżący został poinformowany przez ZUS "po fakcie". Fundusz rozważył również w przedmiotowej sprawie możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.z., nie znajdując jednak podstaw do zastosowania tego przepisu.
Do rozstrzygnięcia sprawy dotyczącej obowiązku zwrotu kosztów za świadczenia medyczne udzielone P. M. przyjęto informacje zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych oraz uzyskane z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz od P. M. Skarżący, zarówno w trakcie prowadzonego postępowania, jak i przy złożonej skardze, nie przesłał dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń w dniu udzielonych świadczeń medycznych. Wobec powyższego organ nie znalazł podstaw aby uznać, że P. M. w dniu 11 lutego 2020 r. mógł korzystać ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych, a zebrany w sprawie materiał dowodowy nie pozwolił uznać, że skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W piśmie procesowym z dnia 28 kwietnia 2025 r. skarżący wyraził wątpliwość co do prawidłowości skierowania jego odwołania bezpośrednio do sądu administracyjnego a nie do samorządowego kolegium odwoławczego.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:
W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 1267) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm. - dalej: "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Z wyżej powołanych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu (m.in. decyzji), tzn. czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. W wyniku takiej kontroli zaskarżona decyzja podlega – na podstawie art. 145 § 1 p.p.s.a. - uchyleniu, jeśli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), albo stwierdzeniu jej nieważności, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 2), albo stwierdzeniu wydania jej z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 3). W razie braku stwierdzenia ww. naruszeń wniesiona na decyzję skarga podlega oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
W tak określonym zakresie kognicji Sąd ocenił, że zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa w sposób powodujący konieczność jej wyeliminowania z obrotu prawnego.
Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 lutego 2025 r. stwierdzająca, że skarżący jest zobowiązany do zwrotu kosztów, które poniósł NFZ za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone mu jako osobie nieuprawnionej.
Materialnoprawną podstawę wydanej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm. – w skrócie "u.ś.z."), a w szczególności uregulowania prawne zawarte w art. 50 tej ustawy.
Istota sporu sprowadzała się do oceny zasadności zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w wysokości 544,50 zł, udzielonego skarżącemu w dniu 11 lutego 2020 r. w "R." Sp. z o.o. w G. w formie badania rezonansu magnetycznego (RM).
Według organu nałożenie na skarżącego omawianego obowiązku wynikało z ustalenia, że we wskazanym okresie skarżący nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, co wynikało z analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych oraz informacji uzyskanych z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, m.in. z treści decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Gdańsku z dnia 30 sierpnia 2019 r. (nr 100300/602/16236/2019/zas) o przyznaniu skarżącemu na okres od 13 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r. świadczenia rehabilitacyjnego (w okresie od 13 do 19 sierpnia 2019 r. wypłacanego przez płatnika składek a w okresie od 20 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r. wypłacanego przez ZUS).
W ocenie natomiast skarżącego był on objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, gdyż zgodnie "z ogólną wiedzą jaką ma obywatel" ubezpieczenie zdrowotne trwa 30 dni lub w wypadku ciągłości choroby 90 dni po ustaniu zatrudnienia czy też ubezpieczenia.
Stosownie do art. 50 ust. 18 u.ś.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, przy czym – jak wyraźnie zaznaczono - od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Wyjaśnić w tym miejscu należy – w odniesieniu do wątpliwości skarżącego wyrażonych w piśmie z dnia 28 kwietnia 2025 r. - że ustawodawca w tego typu sprawach zrezygnował z możliwości złożenia przez zainteresowanego odwołania czy też wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy w toku administracyjnego postępowania, dając możliwość poddania kontroli i ocenie wydanego w tym postępowaniu przez organ administracji publicznej rozstrzygnięcia wyłącznie sądowi administracyjnemu.
Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.z. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 (tj. oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej), osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (tj. świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej).
W rozpoznawanej sprawie należało podzielić stanowisko organu, że w dniu 11 lutego 2020 r. skarżący – jako osoba nie podlegająca w tym dniu ubezpieczeniu zdrowotnemu - nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, a przeprowadzone badanie w formie rezonansu magnetycznego nie było świadczeniem gwarantowanym z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.
Z akt sprawy wynikało bowiem, że skarżący posiadał zgłoszenie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego m.in. od 20 sierpnia 2018 r. do 19 sierpnia 2019 r. jako pracownik zatrudniony na umowę o pracę na czas określony, a następnie od 4 marca 2020 r. do 31 sierpnia 2020 r. jako osoba bezrobotna (od 1 września 2020 r. do chwili obecnej skarżący przebywa na rencie z tytułu niezdolności do pracy). Z ww. tytułów i za powyższe okresy odprowadzane były za skarżącego składki na ubezpieczenie zdrowotne, odpowiednio: przez pracodawcę R.2 SA oraz przez Powiatowy Urząd Pracy w G.
W okresie natomiast od 13 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r. skarżący posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 6 u.ś.z. Zgodnie z art. 67 ust. 6 u.ś.z. osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne. Do przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym należy zaliczyć m.in. przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j.: Dz. U. z 2025 r., poz. 510), a przykładem zasiłku jest m.in. świadczenie rehabilitacyjne (zob. pkt 13 komentarza do art. 67 u.ś.z. [w:] A. Pietraszewska-Macheta (red.), Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV, opubl.: WKP 2023).
Decyzją ZUS z dnia 30 sierpnia 2019 r. przyznane zostało skarżącemu świadczenie rehabilitacyjne na okres od 13 sierpnia 2019 r. do 9 stycznia 2020 r., a zatem jedynie na ten okres – na podstawie przepisu o charakterze lex specialis określonego w art. 67 ust. 6 u.ś.z. – przedłużone zostało skarżącemu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Wbrew twierdzeniom skarżącego w niniejszym przypadku nie znajdowała zastosowania regulacja określona art. 67 ust. 4 u.ś.z., zgodnie z którą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3 (tj. osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego lub zgłoszonych członków ich rodzin), ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Wyjaśnić należy, że skarżący – wobec zatrudnienia na czas określony - miał tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego do dnia 19 sierpnia 2019 r. Po tej dacie wygasł bowiem obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego. Natomiast prawo do świadczeń, m.in. z tytułu pobierania zasiłku rehabilitacyjnego – co należy podkreślić - nie jest obowiązkowym tytułem do ubezpieczenia zdrowotnego, tak więc w takim przypadku nie znajduje zastosowania art. 67 ust. 4 u.ś.z., a zatem po ustaniu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego nie ma kolejnych 30 dni, w których dana osoba pozostaje objęta prawem do świadczeń z opieki zdrowotnej.
W ocenie Sądu zgromadzone przez organ informacje i dokumenty potwierdziły, że skarżący w dniu 11 lutego 2020 r. nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, zarówno z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, jak również jako członek rodziny, jak również nie posiadał prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie prawnej, tj. nie pobierał w tym dniu zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym; nie oczekiwał także na przyznanie prawa do pobierania świadczeń emerytalnych czy rentowych (art. 67 ust. 7 u.ś.z.); nie legitymował się wydaną na podstawie art. 54 u.ś.z. decyzją wójta (burmistrza, prezydenta miasta) potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jak też nie posiadał uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.
Za bezzasadny w okolicznościach rozpoznawanej sprawy należało uznać także zarzut przedawnienia prawa do zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów udzielonego mu w dniu 11 lutego 2020 r. świadczenia opieki zdrowotnej. Stosownie bowiem do art. 50 ust. 20 u.ś.z. nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18 (tj. decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokości oraz terminu płatności), jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15 (tj. m.in. od dnia złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej), upłynęło 5 lat.
Z akt sprawy wynika, że skarżący w dniu 11 lutego 2020 r. złożył u świadczeniodawcy - "R." Sp. z o.o. w G. pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej i na tej podstawie świadczenie zostało sfinansowane przez NFZ. Zaskarżona decyzja została natomiast wydana przez organ w dniu 7 lutego 2025 r., a zatem przed upływem 5-letniego okresu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 u.ś.z.
Zauważyć jednocześnie należy, że w sprawie nie mógł znaleźć też zastosowania art. 50 ust. 23 u.ś.z., zgodnie z którym Prezes Funduszu nie wszczyna postępowania, jeżeli wysokość kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, na rzecz tej samej osoby nie przekracza kwoty 500 zł. Wysokość bowiem poniesionych przez NFZ kosztów udzielonego skarżącemu świadczenia opieki zdrowotnej wynosiła 544,50 zł, a więc przewyższała wskazaną w tym przepisie kwotę.
W art. 50 ust. 17 u.ś.z. ustawodawca zawarł natomiast wyjątek od obowiązku uiszczenia (zwrotu) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, innych aniżeli wskazanych w art. 15 ust. 2 pkt 1 tej ustawy, które zostały udzielone osobie nieubezpieczonej, a które Fundusz sfinansował uprzednio już świadczeniodawcy. Stosownie do brzmienia tego przepisu obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia działania "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej", dlatego – jak podnosi się zarówno w doktrynie, jak i w orzecznictwie - każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Organ powinien zatem dokonać szczegółowej oceny argumentów podnoszonych przez stronę i złożonych przez nią wyjaśnień pod kątem przyczyn niedopełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w danym okresie. Tylko bowiem znając przyczyny braku zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, możliwe jest stwierdzenie, czy w konkretnym przypadku miało miejsce działanie "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Ciężar wykazania zaistnienia takich okoliczności obciąża stronę i jej zaniechania dowodowe w tym zakresie powodują brak stwierdzenia przez organ podstaw do ulgowego potraktowania strony, a w konsekwencji obciążenie jej obowiązkiem zwrotu kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne lub z przyczyn zależnych od ZUS czy KRUS. Organ powinien zatem umożliwić stronie ewentualne wypowiedzenie się co do przyczyn braku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i jej zawinienia w niedopełnieniu tego obowiązku, natomiast jeśli strona przedstawiła jakąkolwiek argumentację w tym zakresie, to w uzasadnieniu decyzji organ powinien się do niej odnieść i w przypadku decyzji obciążającej kosztami świadczeń wskazać przyczyny braku uwzględnienia stanowiska strony (por. pkt 9 komentarza do art. 50 u.ś.z. [w:] A. P. A. (red.), Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV, WKP 2023; por. także wyroki NSA: z dnia 20 lipca 2023 r., sygn. akt II GSK 1575/22 oraz z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19).
W ocenie Sądu – w okolicznościach rozpoznawanej sprawy – organ dokonał szczegółowej, prawidłowej i adekwatnej do okoliczności faktycznych sprawy oceny argumentów podnoszonych przez stronę oraz złożonych przez nią wyjaśnień pod kątem przyczyn niedopełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 11 lutego 2020 r. w świetle przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 u.ś.z., nie znajdując podstaw do zastosowania tego przepisu. Zgodzić należy się z organem, że skarżący w dniu 11 lutego 2020 r., czyli w dniu udzielenia mu świadczenia opieki zdrowotnej, nie mógł pozostawać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że legitymuje się prawem do świadczeń opieki zdrowotnej, bowiem ww. decyzja ZUS z dnia 30 sierpnia 2019 r. przyznająca skarżącemu świadczenie rehabilitacyjne wskazywała wyraźnie okres, na który świadczenie to zostało skarżącemu udzielone (tj. wyłącznie do dnia 9 stycznia 2020 r.). Skarżący w trakcie postępowania przed organem powoływał się co prawda na orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 12 listopada 2019 r., w którym wskazano, że "w związku z rokowaniem odzyskania zdolności do pracy, istnieją okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego, na okres 5 miesięcy, licząc od daty wyczerpania zasiłku chorobowego", to jednak fakt ten nie mógł stanowić okoliczności usprawiedliwiającej mylne przekonanie skarżącego o pozostawaniu objętym ubezpieczeniem zdrowotnym. Abstrahując od tego, że samo wydanie przedmiotowego orzeczenia lekarza orzecznika ZUS nie stanowi podstawy do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym (to organ rentowy na podstawie takiego orzeczenia może wydać określoną decyzję, np. przyznającą prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, na mocy której przysługiwać będzie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej), to podkreślenia wymaga, że skarżący błędnie interpretował treść tego dokumentu przyjmując, że wskazany bieg 5-miesięcznego terminu liczony jest od dnia wydania przedmiotowego orzeczenia, podczas gdy z treści orzeczenia wynikało, że 5-miesięczny okres uzasadniający ustalenie skarżącemu uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego jest liczony "od daty wyczerpania zasiłku chorobowego", co w przypadku skarżącego musiało nastąpić w dniu 12 sierpnia 2019 r., skoro od dnia 13 sierpnia 2019 r. przyznane zostało mu świadczenie rehabilitacyjne. Stosownie bowiem do art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j.: Dz. U. z 2023 r., poz. 2780) świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Z art. 22 przywołanej ustawy wynika natomiast, że do świadczenia rehabilitacyjnego stosuje się odpowiednio m.in. przepis art. 11, który w ust. 5 stanowi, że ilekroć przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego lub jego wysokości okres jest oznaczony w miesiącach, za miesiąc uważa się 30 dni. A zatem 5-miesięczny okres wskazany przez lekarza orzecznika w ww. orzeczeniu z dnia 12 listopada 2019 r., liczony od daty "wyczerpania zasiłku chorobowego" pokrywa się z datą końcową (9 stycznia 2020 r.) przyznanego skarżącemu ww. decyzją ZUS świadczenia rehabilitacyjnego (tj. 150 dni [czyli 5 miesięcy] licząc od 13 sierpnia 2019 r.).
Mając powyższe na uwadze – w ocenie Sądu – skarżący nie mógł pozostawać (działać) w dniu 11 lutego 2020 r. w błędnym a zarazem usprawiedliwionym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, mając z jednej strony świadomość okresu, na jaki przyznane zostało mu świadczenie rehabilitacyjne (co wynikało jasno z treści ww. decyzji), a z drugiej też strony wiedząc, że jego umowa o pracę na czas określony wygasła, a zatem nie podlega już obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu jako pracownik.
Skarżący w toku postępowania wskazywał także, że "w dniu 21 lutego 2020 r. pojechał do sanatorium, które przyznał mu ZUS w ramach świadczenia rehabilitacyjnego, które trwało trzy tygodnie", wobec czego w tym okresie powinien być ubezpieczony. Zgromadzony w postępowaniu materiał dowodowy – zarówno z inicjatywy organu jaki i skarżącego - nie potwierdza jednak takiego faktu. Co więcej, z ustaleń organu wynikało, że skarżący zwrócił się do Powiatowego Urzędu Pracy w Gdyni z wnioskiem o rejestrację jako osoba bezrobotna (czyli pozostająca w gotowości do podjęcia pracy) od dnia 4 marca 2020 r., co w oczywisty sposób wyklucza jego przebywanie w tym czasie sanatorium. Z materiału dowodowego wynika, że skarżący posiadał prawo do świadczenia rehabilitacyjnego jedynie do dnia 9 stycznia 2020 r., a po tym dniu nie wystąpił z wnioskiem o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres.
Wobec powyższego należało w pełni podzielić stanowisko organu o braku zaistnienia w ustalonym stanie faktycznym sprawy po stronie skarżącego "usprawiedliwionego błędnego przekonania", co do jego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 11 lutego 2020 r. Podkreślenia wymaga, że ww. decyzja ZUS z dnia 30 sierpnia 2019 r. wskazywała wprost na termin końcowy prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. W okolicznościach sprawy za zasadną przyjąć należy argumentację organu, iż to na skarżącym ciążył obowiązek zapoznania się z przepisami prawnymi dotyczącymi jego ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ. Zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa - w tym przypadku ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tą regulacją, ze świadczeń opieki zdrowotnej obywatel może korzystać, o ile posiada tytuł ubezpieczenia zdrowotnego na dzień ich udzielenia, gdyż w ten sposób ustawodawca zapewnia realizację równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnych, finansowanych co do zasady ze składek osób ubezpieczonych w Narodowym Funduszu Zdrowia. Nieznajomość tych przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla ich nieprzestrzegania przez obywatela (zob. wyrok WSA w Warszawie z dnia 14 listopada 2018 r., sygn. akt VI SA/Wa 97/18). Postępowanie dowodowe wykazało, że skarżący nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniu 11 lutego 2020 r. Skarżący nie mógł pozostawać w błędnym aczkolwiek jednak usprawiedliwionym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż wydana dla niego decyzja ZUS już w sierpniu 2019 r. wskazywała wprost na termin końcowy prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, który upływał z dniem 9 stycznia 2020 r., a skarżący – nie pozostając w zatrudnieniu – w żaden inny sposób nie wykazał, iż mógł legitymować się prawem do świadczeń opieki zdrowotnej w tym okresie. Organ zatem nie mógł uznać, że w lutym 2020 r. skarżący mógł być przekonany o prawie do świadczeń. Zauważyć należy, że w toku postępowania wyjaśniającego toczącego się przed organem skarżący przedstawił wyłącznie orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 12 listopada 2019 r. i pomimo przesłania informacji o ustaleniach przekazanych przez ZUS organowi w zakresie terminu prawa do świadczeń, nie przedstawił żadnych dowodów, które mogłyby podważać powyższe ustalenia.
Biorąc powyższe pod uwagę, wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, a które Sąd ma obowiązek badać z urzędu, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku oddalił skargę.
Powołane w treści niniejszego uzasadnienia orzeczenia sądów administracyjnych dostępne są w Internetowej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych (orzeczenia.nsa.gov.pl).