II K 63/10

Sygn. akt II K 63/10 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 13 marca 2013r. Sąd Rejonowy w Zgorzelcu w II Wydziale Karnym w składzie: Przewodniczący SSR Małgorzata Tabor-Leszkowicz Protokolant Anna Kuchmistrz w obecności Prokuratora Rejonowego w Bolesławcu M. Ś. po rozpoznaniu sprawy karnej: W. S. syna K. i M. zd. W. ur. (...) w S. oskarżonego o to, że: w dniu 19 sierpnia 2005 roku we W. , będąc zatrudnionym w Klinice (...) Centrum Medycyny Ratunkowej SP ZOZ (...) Szpitala (...) we W. jako lekarz specjalista neurochirurg i neurotraumatolog naraził na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia U. D. w ten sposób, że po przewiezieniu jej do wymienionego szpitala ze Szpitala (...) w Z. z ciężkim strukturalnym obrażeniem mózgu powstałym w wyniku wypadku komunikacyjnego celem przeprowadzenia specjalistycznej konsultacji neurochirurgicznej, bez przeprowadzenia właściwej konsultacji oraz osobistego bezpośredniego zbadania stanu zdrowia pokrzywdzonej, odmówił przyjęcia U. D. na specjalistyczne leczenie szpitalne bez podania zaleceń medycznych co do dalszego sposobu leczenia dla lekarzy z ośrodka o zdecydowanie niższym stopniu referencyjności tj. o czyn z art. 160§1 kk I. oskarżonego W. S. uniewinnia od popełnienia zarzucanego mu czynu opisanego w części wstępnej wyroku; II. na podstawie art. 632 pkt.2 kpk kosztami procesu obciąża Skarb Państwa. Sygn. akt II K 63/ 10 UZASADNIENIE W oparciu o zebrany w sprawie materiał dowodowy Sąd orzekający ustalił następujący stan faktyczny: W dniu 19 sierpnia 2005 roku o godzinie 21.12 do potrąconej przez samochód U. D. zostało wezwane pogotowie ratunkowe. W trybie ratunkowym na miejsce zdarzenia w J. - zjazd z autostrady, udała się karateka w składzie lekarz A. K. (1) , sanitariusz- ratownik medyczny R. M. i kierowca R. O. . Po udzieleniu w niezbędnym zakresie pierwszej pomocy na miejscu zdarzenia o godzinie 21.17, poszkodowana została przewieziona karetką do Szpitala (...) w Z. , gdzie dotarła o godzinie 21.26. Pierwszy kontakt z pacjentką pozwolił na ustalenie nieokreślonego urazu głowy, wobec czego transportowana była w kołnierzu ortopedycznym i unieruchomiona. Lekarz stwierdził wydolność oddechową i krążeniową, splątanie / kontakt utrudniony, reagowała na głos, choć była zdezorientowana/. W ocenie lekarza zachowywała się jak po użyciu środka odurzającego lub alkoholu / czego nie potwierdzono/. W obrębie lewej strony głowy i szyi stwierdzono obecność krwi /bez ustalenia źródła krwawienia/. W trakcie drogi zlokalizowany został wyciek krwawy z lewego ucha, pacjentka nadal była splątana, ale był z nią kontakt słowny. Podczas transportu do szpitala była senna, ale utrzymywała kontakt werbalny. Dowód: karta zlecenia wyjazdu pogotowia ratunkowego k. 6, zeznania świadka A. K. (1) k.86-88, zeznania świadka R. O. k. 80-81, zeznania świadka R. M. k.114-115, zeznania świadka A. S. k.946v-947. Po dowiezieniu do szpitala, przekazano pacjentkę ze wskazaniem do konsultacji ortopedycznej, z informacjami na temat jej stanu- lekarzowi chirurgii A. Z. /dyżurującej na oddziałach chirurgii i ortopedyczno-urazowym/, która po zbadaniu pacjentki konsultowała przypadek z lekarzem ortopedą P. C. , będącym na dyżurze tzw. telefonicznym. W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym / (...) / dokonano badań diagnostycznych, których wyniki naniesiono w kartach informacyjnych / wydruk karty 19.08.2005r, godz. 21.33, treść wywiadu, badań i konsultacji wpisana ręcznie/. Stwierdzono u przytomnej U. D. pobudzenie naprzemienne ze splątaniem, brak pamięci co do okoliczności wypadku. F. - wyciek treści krwistej z nosa i ucha lewego, szerszą lewą źrenicę. Nadto lekarz dyżurny stwierdził otarcia naskórka na twarzy i wydolność oddechowo- krążeniową. Odnotowano dokonanie badania TK czaszki i zdjęcia kręgosłupa szyjnego, z odczytem cech złamania wyrostka sutkowatego po stronie lewej i krwiaka podtwardówkowy po stronie prawej. Przeprowadzona konsultacja neurologiczna przez lekarza M. G. wykazała z zebranego wywiadu na początkowe pobudzenie, bez logicznego kontaktu słownego w wywiadzie. W chwili badania pacjentka była podsypiająca, logiczny kontakt słowny z nią był zaburzony. Reagowała na bodźce bólowe, mówiła nie na temat, nie wykonywała poleceń oraz przeciwstawiała się badaniu. Odnotowano jednorazowe wymioty. Objawy oponowe i kończyn dolnych oceniono jako ujemne, przy jednoczesnej sztywności karku -przy czym zaznaczono, że pacjentka była w kołnierzu ortopedycznym. Kolejno zdiagnozowano anizokorię / różnica wielkości źrenic/ ze wskazaniem na większą źrenicę prawą, ze zwróceniem gałki ocznej do góry i w stronę lewą. Siła mięśniowa, napięcie mięśni symetryczne, brak niedowładów. Sprawdzane odruchy ścięgniste były żywe, symetryczne. Odruchy podeszwowe asymetryczne z tendencją do objawu B. po stronie lewej i stopotrząsem po stronie lewej. Odnotowano badanie tomografem komputerowym głowy, które w ocenie konsultanta wykazało krwiak 11x16 mm podtwardówkowy i obrzęk prawej półkuli mózgu. Zlecono: 20% M. 250 ml i.v., tlenoterapię 2-3 l, ułożenie tułowia pod kątem 30 stopni. Przeprowadzone badanie tomograficzne głowy wykazało w opisie sporządzonym po godzinie 22.00 przez specjalistę radiologa M. S. (1) :„ przymózgowo w prawej okolicy skroniowej, drobne obszary hyperdensyjne, największy ok. 11x16 mm, odpowiadające świeżo wynaczynionej krwi. Pojedyncze komórki lewego wyrostka sutkowatego bezpowietrzne, wypełnione treścią, gęstością odpowiadająca płynowi (ok. 14 j.H.). Podobne w charakterze struktury widoczne w najniższych częściach zatoki klinowej (wypełniają 1/3 wymiaru a-p zatoki). Cechy obrzęku prawej półkuli mózgu pod postacią zaciśnięcia bruzd, zwężenia prawej komory bocznej oraz dyskretnego przemieszczenia (do 5 mm) na lewo struktur pośrodkowych mózgowia. Poza tym obszar przestrzeni płynowych wewnątrzczaszkowych i mózgowia w badaniu TK głowy prawidłowy. Kolejno, wykonane zdjęcie RTG kręgosłupa na odcinku szyjnym w opisie ostatnio wymienionego, wskazało na prawidłową lordozę szyjną, wysokość trzonów kręgowych i szerokość szczelin międzykręgowych oraz niezmienioną strukturę kostną. Według opinii biegłych w wyniku badania TK ujawnił się niewielki krwiak przymózgowy ( podtwardówkowy) wzdłuż prawej półkuli mózgu, drobny krwiak śródmózgowy w płacie skroniowym prawym, krew w przestrzeniach podpajęczynówkowych, obrzęk struktur nadnamiotowych, zwłaszcza prawej półkuli mózgu ( skutkujący uciśnięciem układu komorowego, jego asymetrią i znacznym przemieszczeniem prawej komory bocznej na stronę lewą) oraz niewielki krwiak wzdłuż powierzchni stoku do przodu od pnia mózgu. Dowód: zeznania świadka A. K. (1) k.86-88, 461-463, 799v-802, zeznania świadka M. G. k. 89-91, 477v-479, zeznania świadka J. D. k. 45-49,414v-417, 422, 877v-890, zeznania świadka P. C. k. 121-123, zeznania świadka A. Z. k.93-94, 519-521, 918v-921, zeznania świadka M. S. (1) k.143-144, 498v-499, 944v-946v, karta informacyjna k. 8 z dnia 19.08.2005 z podpisem i pieczęcią lekarza A. Z. , karta informacyjna z dnia 19.08.2005r z wynikiem konsultacji neurologicznej M. G. k. 8, opis badania TK z dnia 19.08.2005r, opis badania RTG z dnia 19.08.2005r godz. 22.34, dokumentacja medyczna k.8, skierowanie do badania RTG k.961, skierowanie do badania TK k. 960, opinia biegłych k. 997. Po wykonaniu badań i konsultacji A. Z. wraz z specjalistą ortopedą P. C. pełniącym dyżur telefoniczny / który ostatecznie również był obecny i badał pacjentkę/ wskazywali na potrzebę przetransportowania pacjentki do oddziału neurochirurgii. Lekarz A. K. (1) poprosił o połączenie z pełniącym ostry dyżur szpitalem dysponującym neurochirurgią. W rozmowie telefonicznej z lekarzem M. H. / obecnie H. -Dusza/z Kliniki (...) we W. przedstawił stan pacjentki ze wskazaniem, iż posiada pęknięcie podstawy czaszki i krwiak podtwardówkowy. Lekarka udzieliła informacji, że mają przetransportować pacjentkę, gdyż jako jednostka mają ostry dyżur. Wobec potrzeby uzyskania bliższych danych o stanie pacjenta, dalszych informacji udzielała A. Z. na podstawie zapamiętanych informacji od doktora S. z opisu i wglądu w wykonany zapis TK, albowiem nie był jeszcze wydrukowany opis. W rozmowie potwierdziła decyzję o transporcie pacjentki do W. do Szpitala im. (...) i otrzymała zalecenie podania leków przeciwobrzękowych. Wobec powyższego A. K. (1) wypisując osobiście skierowanie do szpitala na oddział neurochirurgiczny szpitala na ul. (...) - polecił przetransportownie pacjentki do W. . Ustalenia co do przekazania pacjentki do leczenia do W. przekazał lekarzowi karetki transportującej- doktorowi J. K. , który przejął i zapoznał się z dokumentację medyczną / w tym zdjęciami Rtg i TK/ pacjentki i zbadał pacjentkę. Zaobserwował on, iż U. D. była pobudzona ruchowo, był z nią ograniczony kontakt logiczny. Mówiła m.in. po niemiecku, artykułowała niezbornie i niezrozumiale. Próbowała wstawać, jakby chciała iść, biec, trzeba było ją podtrzymywać, żeby nie upadła przy przemieszczaniu do karetki /przy czym już była pod wpływem zaordynowanych leków/. Karetka w trybie pilnym „R3” , w składzie osobowym: lekarza J. K. , pielęgniarki T. B. i kierowcy R. B. , o godzinie 22.50 wyjechała wraz z pacjentką do Kliniki (...) we W. . W drodze pacjentce podawano przez podłączenie stałe lek o nazwie M. na obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. Dodatkowo podawano jej tlen. U. D. była pobudzona w drodze, zrywała się, podnosiła, wobec czego lekarz zaordynował jej podanie R. w ilości 5-10 mg dożylnie na uspokojenie, co nie dało rezultatu, gdyż nadal się zrywała i mówiła po niemiecku. Wydolność oddechowo- krążeniowa nie budziła zastrzeżeń. Na miejsce przyjechała o godzinie 0.55 już 20 sierpnia 2005r. Na miejscu stan pacjentki uległ nieznacznej poprawie niż wynikał z dokumentacji lekarskiej. Dowód: zeznania świadka A. Z. k. k.93-94, 519-521, 918v-921, zeznania świadka M. G. k.89-91, 477v-479, zeznania świadka J. K. k.138-140, 464-465, 813-816, zeznania świadka P. C. k.121-123, 522, zeznania świadka A. K. (1) k.86-88, 461-463, 799v-802, zeznania świadka R. B. k.77-78, zeznania świadka M. H. k. 795-797, zeznania świadka T. B. k. 97-98, 523, zeznania świadka M. S. (2) k. 148-149, zeznania świadka M. S. (1) k. 117-118, 498v-499, 944v-946v, zeznania świadka H. T. k.878v, zeznania świadka D. K. (1) k. 946v, zeznania świadka J. D. k. k. 45-49,414v-417, 422, 877v-890 , skierowanie do szpitala k.876, karta zlecenia wyjazdu pogotowia ratunkowego k. 7, zdjęcie TK i RTG. Po przybyciu na miejsce odnotowano pacjentkę w księdze Izby Przyjęć (...) godz. 0.55 N-CH.” /przypis Neurochirurgia/ w dalszej części dane U. D. oraz dalsze dane–„ O. . Rat. Z. ” /przypis Oddział Ratunkowy w Z. /„ A. K. ”. Przy przyjęciu zdano skierowanie do szpitala wystawione przez A. K. (1) . Wezwany lekarz dyżurujący na oddziale neurochirurgii M. H. wykazująca znajomość przypadku z rozmowy telefonicznej, na terenie (...) u dokonała badania podmiotowo-przedmiotowego, m.in. o charakterze neurologicznym - U. D. , zwracając uwagę na poszerzoną źrenicę oka. W trakcie badania możliwy był z U. D. kontakt logiczny. Po odebraniu dokumentacji i zdjęć ze Z. , informując, iż nie może sama podjąć decyzji, udała się do Kierownika dyżuru Starszego Asystenta dr W. S. przekazując mu dokumentację i uzyskane informacje oraz spostrzeżenia. Na podstawie zdjęć, dokumentów i uzyskanych informacji W. S. wydał decyzję o niekwalifikowaniu się U. D. do zabiegu operacyjnego. Po około 15-20 minutach M. H. wróciła, oddając lekarzowi zespołu karetki dokumenty i sporządzoną osobiście przez konsultanta informację dla lekarza kierującego. Poinformowała, że ma być dalej prowadzone leczenie przeciwobrzękowe, zachowawcze z kontrolnym TK głowy za 24 h, a pacjentka nie zostanie przyjęta na oddział neurochirurgiczny, gdyż zabieg operacyjny nie wchodzi w grę. Leczenie zachowawcze jak wskazała może być prowadzone w szpitalu w Z. , właściwym dla miejsca zamieszkania. Wskazała, że krwiak jest niewielki, natomiast problemem jest towarzyszący urazowi obrzęk mózgu. Na nalegania J. K. pozostawienia U. D. w tej jednostce szpitalnej odpowiedziała, że to niej od niej zależy, a stan zdrowia nie wymaga, aby pacjentkę u nich hospitalizować. U. D. na terenie jednostki szpitalnej we W. była pobudzona, zrywała się, chciała uciekać, krzyczała po niemiecku i polsku. Zgłaszała pilną potrzebę oddania moczu, podczas której to czynności była niezborna ruchowo, wykonywała ruchy obronne. Po oddaniu moczu uspokoiła się. Z obserwacji lekarza J. K. stan pacjentki uległ jednak nieznacznej poprawnie w porównaniu z uprzednim. W „informacji dla lekarza kierującego” W. S. wpisał jako zakres udzielonego świadczenia „konsultacja neurochirurgiczna” a kolejno „złamanie podstawy czaszki, obrzęk mózgu, stłuczenie mózgu”. W zaleceniach pozostawiono nie zakreślone, wskazując na zasadne, że „wymaga objęcia stałą opieką poradni specjalistycznej” wraz z dopisaniem przez W. S. „W chwili obecnej nie kwalifikuje się do leczenia op. / przypis :operacyjnego/. Kontrolne bad. /przypis :badanie/ TK za 24-48 h”. Dokument opatrzony został pieczęcią i podpisem W. S. oraz miejscem i datą: „ W-w. 20.08.2005”. W dokumentacji (...) nie odnotowano przebiegu i wyniku konsultacji. O godzinie 1.30 / po 35 minutach od przybycia / U. D. wyjechała w drogę powrotną do szpitala w Z. . W drodze kontynuowano podawanie mannitolu, a następnie podawano sól fizjologiczną. Dowód: wyjaśnienia W. S. k. 792-795, 1208 , zeznania świadka J. K. k.138-140, 464-466 , częściowe zeznania świadka M. H. k. 795-797, zeznania świadka T. B. k.97-98, 523 , zeznania świadka M. S. (2) k. 148-149, zeznania świadka M. W. (1) k. 557v, zeznania świadka W. J. (1) k. 657v-659, zeznania świadka E. J. k. 229-230, 523v-525, informacja dla lekarza kierującego k. 8, dokumentacja (...) W. k. 402, 553, zdjęcia TK i RTG., zakres obowiązków starszego asystenta k. 403-404, raport k. 831-836. W drodze powrotnej U. D. początkowo była spokojna, a następnie znowu pobudzona, przy czym nie zrywała się do siadania, a była pobudzona ruchowo na leżąco. Nie było stałego logicznego kontaktu z pacjentką, ale kontakt werbalny poprawił się, częściowo nie wykonywała poleceń. W niedalekiej odległości od Z. zgłosiła potrzebę oddania moczu, na co /oceniając aktualny stan zdrowia i możliwość uspokojenia się pacjentki na powietrzu/ wyraził zgodę lekarz. Pacjentka pomimo wyjścia poza karetkę na zewnątrz moczu nie oddała, lecz miała odruch wymiotny z niewielką ilością śliny. Po powrocie do karetki zachowywała się spokojnie. Do Szpitala w Z. U. D. przyjechała o godzinie 3.35- 20 sierpnia 2005r. Do pacjentki zeszła wezwana lekarz dyżurny A. Z. , stwierdzając, że jest przytomna, wydolna oddechowo i krążeniowo. Jej stan nie odbiegał od stanu przed wyjazdem, co stwierdziła na podstawie badań fizykalnych. Po odczytaniu wyniku konsultacji, iż nie wymaga leczenia operacyjnego neurochirurgicznego, U. D. została zakwalifikowana do leczenia na Oddziale (...) Urazowej i Ortopedii, który to oddział /w części urazowo-ortopedycznej/ zajmował się przypadkami z urazami czaszkowo-mózgowymi, ze zleceniem podawania leków przeciwobrzękowych, prowadzeniem karty obserwacji ciśnienia, tętna i szerokości źrenic oraz zaleceniem leżenia. Dowód: zeznania świadka J. K. k.138-140, 464-466, zeznania świadka A. Z. k.93-94, 519-521, 918v-921, zeznania świadka T. B. k.97-98, zeznania świadka R. B. k.77-78, dokumentacja lekarska z SPZOZ w Z. z przyjęcia k. 8. W dniu 20 sierpnia 2005 roku na oddziale ortopedycznym okresowo obserwowane było u U. D. pobudzenie ruchowe, nie stwierdzono nierówności źrenic, niedowładów, sztywności karku. W godzinach rannych została poddana konsultacji neurologicznej podczas której była podsypiająca, ale podejmowała próby odpowiedzi na pytania, zmieniała pozycje w łóżku, nie słuchała się poleceń. Stwierdzono zeza rozbieżnego gałki ocznej prawej, podrażnienie dróg piramidowych /obecny dodatni objaw B. po lewej stronie/. Około 19.00 wykonano kontrolne badanie TK i stwierdzono sztywność karku. Badanie TK głowy w opisie wykazało nasilenie zmian krwotocznych w prawym płacie skroniowym. Obszar hyperdensyjny sięgał przyśrodkowo max. 22 mm, wokół tego obszaru widoczny obszar hypodensyjny, odpowiadający strefie obrzęku. Świeżo wynaczyniona krew widoczna była również jako przymózgowy rąbek przy płacie skroniowym oraz w dnie dołu środkowego prawego (11-17 mm). Jak poprzednio pojedyncze komórki lewego wyrostka sutkowatego bezpowietrzne, wypełnione treścią, gęstością odpowiadającą płynowi (ok. 14 j.H). Taki charakter miały struktury widoczne w najniższych częściach zatoki klinowej (wypełniając ok. 1/3 wymiaru a-p zatoki). Nasiliły się cechy obrzęku obu półkul mózgu, wyraźniej prawej. K. boczna prawa znacznie zwężona z widocznym jedynie rogiem czołowym, po stronie lewej komora boczna znacznie zwężona, jednak widoczna w całości. Dyskretne przemieszczenie ( do 5 mm) na lewo struktur pośrodkowych mózgowia. Ponownie skonsultowano pacjentkę neurologicznie około godziny 21.00, która to konsultacja wykazała występująca sztywność karku, obustronne objawy piramidowe, obustronnie dodatni objaw B. i dodatni obustronny objaw S. . U. D. w dalszym ciągu była okresowo splątana, z okresami logicznego kontaktowania i odczuwalnymi bólami głowy Konsultacja telefoniczna z ośrodkami specjalistycznymi w L. i N. wskazała, iż przypadek jest nieoperacyjny i należy kontynuować leczenie przeciwobrzękowe na miejscu. Doktor B. Ł. , ordynator oddziału ortopedycznego, otrzymał negatywne odpowiedzi na podejmowane starania o przyjęcie pacjentki na leczenie neurochirurgiczne lub obserwację w warunkach oddziału neurochirurgicznego w tychże placówkach. Dowód: zeznania świadka B. Ł. k.418-420 , zeznania świadka R. K. k.101-103, 479-480 , zeznania świadka E. C. k.104-105, 495V- 497, zeznania świadka J. K. k. 138-140, 464-466, zeznania świadka M. S. (1) k. 117-118, 498v-499, 944v-946v, zeznania świadka B. Z. k. 154-155, zeznania świadka I. D. k. 156-157, zeznania świadka K. B. k. 186-188, , zeznania świadka G. R. k. 205-206, 525-527, zeznania świadka W. M. k. 203-204, zeznania świadka M. W. (2) k.657, zeznania świadka J. D. k. 45-49,414v-417, 422, 877v-890, opis badania TK- k. 8 z dnia 20 sierpnia 2005 r, zdjęcie TK, dokumentacja z leczenia k. 8. Kolejne badanie TK głowy z 21 sierpnia 2005 roku wykazało poprawę stanu, tj. ewolucję zmian krwotocznych w prawym płacie skroniowym. Obszar hyperdensyjny sięgał max. do 22 mm, na wysokości górnych skanów blaszki czworaczej. Wokół tego obszaru widoczny był - wyraźniej niż poprzednio- obszar hypodensyjny, odpowiadający strefie obrzęku, z szerokością maksymalną 9 mm. Świeżo wynaczyniona krew widoczna była również jako przymózgowy rąbek przy płacie skroniowym prawym oraz na dnie dołu środkowego prawego (14x18 mm). Jak poprzednio pojedyncze komórki lewego wyrostka sutkowatego bezpowietrzne, wypełnione treścią, gęstością odpowiadającą płynowi (ok. 14 j.H). Taki charakter miały struktury widoczne w najniższych częściach zatoki klinowej (wypełniając ok. 1/4 wymiaru a-p zatoki). Mniejsze niż w badaniu poprzednim cechy obrzęku obu półkul mózgu. K. boczna lewa widoczna w całości, po stronie prawej widoczny róg skroniowy, czołowy oraz brzuszna 1/2 środkowej części komory. P. struktury nadnamiotowe przemieszczone na lewo mniej niż poprzednio ( do 4 mm). W badaniu uwidoczniła się szczelina złamania w dolnej części łuski lewej kości skroniowej, biegnąca ponad piramidą ku przodowi od tętnicy skroniowej środkowej. W obrębie piramidy szczelina przechodziła przez tylne ograniczenie kostne kanału słuchowego zewnętrznego na brzuszne komórki wyrostka sutkowatego. Poprawa stanu zdrowia widoczna była również w stanie klinicznym U. D. . W godzinach popołudniowych U. D. siadała sama na łóżku, przyjmowała posiłek, logicznie odpowiadała na pytania, choć skarżyła się na bóle głowy. Dowód: zeznania świadka D. K. (2) k. 150-151, zeznania świadka I. G. k. 152-153 , zeznania świadka B. Z. k. 154-155, zeznania świadka I. D. k. 156-157, zeznania świadka M. S. (1) k. 117-118, 498v-499, 944v-946v, zeznania świadka S. A. k.173-174, 498, zeznania świadka P. C. k., 121-123, 522 , zeznania świadka J. D. k. k. 45-49,414v-417, 422, 877v-890, opis badania TK z dnia 21.08.2005r, k. 8, dokumentacja z leczenia U. D. k. 8, zdjęcia U. D. wykonane przez M. S. (1) k. 165, raporty pielęgniarskie k. 60-76, dokumentacja fotograficzna k. 165, zdjęcia TK. W dniu 22 sierpnia 2005 roku U. D. po nagłym zatrzymaniu krążenia w godzinach wczesnorannych, około 4.00- została wyreanimowana i przewieziona na oddział intensywnej terapii w stanie bardzo ciężkim, głęboko nieprzytomna i niewydolna oddechowo. Przez cały dzień stan pacjentki nie poprawił się w kontrolnym badaniu TK głowy stwierdzono objawy wgłobienia i ucisku pnia mózgu. Kolejno wykonane w dniu 22 sierpnia 2005 roku badanie TK w opisie wykazało większe niż poprzednio cechy obrzęku obu półkul mózgu, znacznie wyraźniejsze po stronie prawej. K. boczna lewa węższa, widoczna w całości, po stronie prawej widoczny róg czołowy oraz ok. ¼ brzuszna środkowej części komory. P. struktury nadnamiotowe przemieszczone na lewo do 7 mm. Łukowaty wypukłością skierowany do dołu, przebieg namiotu móżdżku obustronnie. Bardzo znacznie zmniejszone przestrzenie płynowe tylnego dołu czaszki (widoczny szczelinowaty zbiornik blaszki czworaczej oraz żyły wielkiej mózgu). Cechy wgłobienia do otworu potylicznego (doogonowa część móżdżku widoczna grzbietowo od rdzenia przedłużonego). Widoczna była dalsza ewolucja zmian krwotocznych w prawym płacie skroniowym. Obszar hyperdensyjny sięgający przyśrodkowo max. 22 mm, na wysokości górnych skanów blaszki czworaczej. Wokół widoczny wyraźniej niż poprzednio obszar hypodensyjny, odpowiadający strefie obrzęku z max. szerokością 16 mm. Świeżo wynaczyniona krew widoczna była również jako przymózgowy rąbek przy płacie skroniowym prawym oraz w dnie dołu środkowego prawego (13x16 mm). Jak poprzednio pojedyncze komórki lewego wyrostka sutkowatego bezpowietrzne, wypełnione treścią, gęstością odpowiadającą płynowi. Taki charakter miały struktury widoczne w najniższych częściach zatoki klinowej (wypełniając jedynie dno zatoki). W dolnej części łuski lewej skroniowej widoczna jak poprzednio szczelina złamania biegnąca ponad piramidą ku przodowi od tętnicy skroniowej środkowej. W obrębie piramidy szczelina przechodziła przez tylne ograniczenie kostne kanału słuchowego zewnętrznego na brzuszne komórki wyrostka sutkowatego. Wynik tego badania dawał podstawy do podejrzeń, iż doszło do śmierci pnia mózgu. Utrzymywał się bezdech, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia krążenia obwodowego, szerokie źrenice nie reagujące na światło, wiotkość oraz brak reakcji bólowych i na odsysanie górnych dróg oddechowych. Wykonywano próby bezdechu, potwierdzane badaniami gazometrycznymi wskazały na całkowity bezdechu. W dniu 23 sierpnia 2005 roku powołano komisję do stwierdzenia śmierci osobniczej U. D. , która stwierdziła nieodwracalną śmierć mózgu i w efekcie śmierć osobniczą. Mimo dalszego mechanicznego wentylowania /m.in. na prośbę rodziny/ w dniu 24 sierpnia 2005 roku o godzinie 9.20 ustała spontaniczna akcja serca, po czym odłączono pacjentkę od respiratora. Pierwotną przyczyną śmierci był ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, zaś wtórną narastający obrzęk mózgu. Bezpośrednia przyczyną zatrzymanie pracy serca i oddechu w wyniku wgłobienia mózgu. Z badań histopatologicznych pobranych wycinków wynika, że w mózgowiu powstały zlewne ogniska nafaszerowania krwotocznego tkanki mózgowej z wylewami krwawymi podpajęczynówkowymi, z cechami obrzęku. Kolejno w płucach stwierdzono cechy przekrwienia, obrzęku, ogniska ostrej rozedmy i niedodmy tkanki płucnej, zaś w sercu niewielkie przekrwienie. Dowód: zeznania świadka B. Ł. k. 83-84, raport pielęgniarski k. 65-66,73-76, zeznania świadka P. P. k. 106-107, 497, zeznania świadka M. M. (2) k. 11-112, zeznania świadka E. M. k. 113-114, zeznania świadka B. Z. k. 154-155, zeznania świadka I. D. k. 156-157, zeznania świadka S. A. k.173-174, zeznania świadka B. Ł. k. 418-420, zeznania świadka A. T. k. 141-142, 479-480, zeznania świadka R. K. k. 101-103, 478-479, zeznania świadka J. D. k. k. 45-49,414v-417, 422, 877v-890, opis badania TK z dnia 22 sierpnia 2005r.k. 8, raport z dyżuru nocnego 21/22 sierpnia 2005r Oddziału intensywnej Terapii w Z. k. 119-120, opinia histopatologiczna (...) w S. k. 132-133, dokumentacja medyczna m.in. z leczenia w SPZOZ w Z. i stwierdzenia śmierci osobniczej, k. 8, zdjęcie TK, opinia biegłego wstępna R. P. k.12, protokół sądowo-lekarskich oględzin zwłok k. 13-17 wraz z opinią k. 18-19a, opinia biegłych (...) w S. k. 190-195, 248-308/ w tym 301/, 643-646 w zakresie procesu i przyczyn pogorszenia stanu zdrowia i ostatecznie śmierci U. D. oraz prawidłowości ustalenia, że jest to przypadek nieoperacyjny, opinia biegłych Katedry Medycyny Sądowej i Toksykologii S. - Lekarskiej w K. k. 977-1007, 1078- 1095, 1173-1176, 1203-1209, 1220. W. S. zatrudniony został na stanowisku Asystenta w Klinice (...) umową zawartą w dniu 30.12.1996 roku w (...) Szpitalu (...) , przekształconym następczo w SPZOZ (...) Szpital (...) Centrum Medycyny Ratunkowej. Kolejno na mocy Porozumienia z dnia 17.11.2000 roku przedłużono umowę na dotychczasowych warunkach na czas określony tj. do dnia 31.12.2009 roku. / k. 1, 26 akt osobowych/. Z dniem 5 czerwca 2000 roku przyjął na siebie obowiązki starszego asystenta / k. 21 akt osobowych/ podlegającego bezpośrednio ordynatorowi oddziału. W zakresie obowiązków powierzono mu m.in. : obecność na obchodach, referowanie stanu zdrowia chorych powierzonych jego opiece, przyjmowanie zleceń ordynatora, przeprowadzanie na polecenie przełożonego popołudniowych, wieczornych obchodów chorych, staranne prowadzenie historii choroby powierzonych opiece pacjentów, przygotowywanie dokumentów niezbędnych przy wypisie i śmierci pacjentów i przygotowanie wyciągów z historii choroby na zlecenie ordynatora. Kolejno zobowiązano w/w do obecności przy badaniach radiologicznych powierzonych mu chorych i omawianie z lekarzem pracowni wyników badań. W zakresie obowiązków powierzono dalej oskarżonemu pełnienie dyżurów lekarskich, wykonywanie zabiegów zleconych przez ordynatora, wpisywanie leków z receptariusza wg wskazówek ordynatora oraz przedstawianie receptariuszy do podpisu, wpisywanie do księgi zleceń – zleceń dla lekarza dyżurnego, dopilnowanie dokładnego prowadzenia przez podległych mu lekarzy historii chorób chorych przebywających na oddziale. W zakresie obowiązków znalazło również miejsce zobowiązanie starszego asystenta do opieki nad chorymi przydzielonymi mu przez ordynatora, czuwanie nad doszkalaniem podległych mu lekarzy i potrzebą dzielenia się z nimi zdobytymi wiadomościami i spostrzeżeniami. Ostatecznie oskarżony zakresem obowiązków został zobligowany do wykonywania czynności wiążących się z zakresem jego pracy, nie objętych zakresem, jeżeli zostały mu powierzone przez ordynatora czy dyrektora szpitala. W dniu 19 sierpnia 2005 roku W. S. pełnił dyżur, wykonując zabiegi operacyjne do godz. 19.10. W nocy z 19/20 sierpnia 2005 roku pełnił dyżur zespołowo jako Kierownik dyżuru wraz z młodszym asystentem M. H. . W okresie tym w/w była prawdopodobnie zatrudniona w niepełnym wymiarze czasu pracy i dodatkowo na umowę zlecenia w zakresie dyżurów. Powierzono jej wówczas obowiązki młodszego asystenta przy czym nie udało się uzyskać pisemnej ich treści na datę czynu. Pomimo podjęcia starań w uzyskaniu pełnej dokumentacji, akta osobowe w/w nie zawierają dokumentów potwierdzających fakt zatrudnienia na warunkach j/w w powyższym okresie. Kwestionariusz osobowy z dnia 28.12.2004 roku jest jedynym dokumentem sprzed daty zdarzenia, a kolejne zawarte w aktach osobowych są dokumentacją zmierzającą do zawarcia umowy z dniem 1 stycznia 2006 roku. Fakt związania umową wynika z pisma pracodawcy /k. 145 akt/ i według tej informacji M. H. pracowała w dniu 19 sierpnia 2005 roku do godz. 15.30 w ramach etatu, a od godziny 15.30 do 7.30 dnia następnego na dyżurze. Z uzyskanych obowiązków M. H. jako młodszego asystenta w tym kolejnym okresie /obowiązujących od dnia 23.12.2005r/, które zapewne stanowiły powielenie uprzednich , a jednocześnie są jednobrzmiące z obowiązkami młodszego asystenta A. Z. co sprawia wrażenie ujednolicenia - wynika, że podlegała ona bezpośrednio ordynatorowi, a jeżeli tak zarządził ordynator – starszemu asystentowi oddziału szpitalnego. Wśród nałożonych obowiązków wymagano od w/w, m.in. wykonywania pracy sumiennie i starannie oraz stosowania się do poleceń przełożonych, które dotyczą pracy, w szczególności przestrzegania regulaminu pracy i ustalonego porządku pracy. Na stanowisku pracy m.in. winna być obecna na obchodzie, referować o stanie zdrowia chorych powierzonych jej opiece oraz notować podczas obchodu zlecenia ordynatora. Kolejno uczestniczyć w obchodach popołudniowych i wieczornych chorych na polecenie ordynatora, starannie prowadzić historię choroby chorych, przygotowywać dokumentację niezbędną przy wypisie czy śmierci chorego, wyciągów historii choroby. Wymagana była jej obecność przy badaniach radiologicznych chorego powierzonego opiece z omówieniem wyników z lekarzem pracowni. Kolejno powierzono pełnienie dyżurów medycznych pod opieką, starszego asystenta. Do zadań młodszego asystenta należało wykonywanie zabiegów zleconych przez ordynatora lub starszego asystenta, przestrzeganie obowiązujących procedur i standardów. Młodszy asystent według zakresu obowiązków sprawuje opiekę nad chorymi przydzielonymi mu przez ordynatora i jest odpowiedzialny za należyte jej wykonanie, w pielęgnowaniu może powierzyć obowiązki personelowi pielęgniarskiemu. Młodszy asystent nie może zmieniać sposobu leczenia zleconego przez ordynatora z wyjątkiem sytuacji wymagających natychmiastowej interwencji. Ostatecznie zakresem obowiązków młodszy asystent jest zobligowany do wykonywania czynności wiążących się z zakresem jego pracy, nie objętych zakresem, jeżeli zostały mu powierzone. W obu szpitalach obowiązywały regulaminy porządkowe udzielania świadczeń. W szpitalu w Z. i w szpitalu specjalistycznym we W. w sierpniu 2005 roku nie obowiązywały pisemne standardy postępowania, procedury, zalecenia dotyczące leczenia urazów głowy/ dopiero od 24.09.2008r. Z. / Regulamin porządkowy – udzielania świadczeń zdrowotnych w Centrum Medycyny Ratunkowej we W. przewidywał na datę zdarzenia w §7pkt.1, 2a,b, 6, 10, 12, §8pkt.2- że każdy chory m.in. przywieziony przez pogotowie ratunkowe jest niezwłocznie zbadany przez lekarza dyżurnego Oddziału (...) Ratunkowej. Przyjęcia odbywają się na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub bez skierowania w przypadkach nagłych. Jeżeli z rozpoznania wstępnego wynikają bezwzględne wskazania do natychmiastowego leczenia szpitalnego ( obserwacji), lekarz dyżurny wydaje konieczne zalecenia lecznicze (diagnostyczne i ogólne) i kieruje chorego na odpowiedni oddział. Jeżeli szpital nie dysponuje wolnymi łóżkami, a przywieziony pacjent przez Pogotowie (...) wymaga umieszczenia w szpitalu, lekarz dyżurny po zbadaniu chorego i ustaleniu możliwości przetransportowania chorego do innego szpitala, udziela w miarę potrzeby doraźnej pomocy i kieruje do innego szpitala, po uprzednim telefonicznym lub radiowym upewnieniu się co do możliwości umieszczenia tam chorego. Fakt odmowy przyjęcia do szpitala lekarz dyżurny odnotowuje na druku ”informacja dla lekarza kierującego” uwzględniając stan przedmiotowy, rozpoznanie, uzasadnienie odmowy, zalecenia lub termin ewentualnego przyjęcia i odnotowuje fakt w książce odmów przyjęcia do szpitala . Lekarz dyżurny bada chorego w Centralnej Izbie Przyjęć, zasięgając w razie potrzeby konsultacji u dyżurnego lekarza specjalisty lub ordynatora oddziału i w razie stwierdzenia wskazań do hospitalizacji kieruje chorego na właściwy oddział. Kolejno w §60 pkt.1, 2a,b, §62 pkt.1,5,6, §63 pkt.12, §71 pkt.1i2a,b, §75 uregulowano świadczenia udzielane w Oddziale (...) Ratunkowej i Izbie Przyjęć. W Centralnej Izbie Przyjęć odbywa się m.in. przyjmowanie pacjentów do oddziałów Neurochirurgii i innych oraz udzielanie konsultacji specjalistycznych z zakresu neurochirurgii, neurologii, chirurgii urazowo- ortopedycznej. Do zadań Oddziału (...) Ratunkowej i Izb przyjęć należy udzielanie świadczeń zdrowotnych, polegających na wstępnej diagnostyce i podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym do stabilizacji funkcji życiowych osób znajdujących się w stanie zagrożenia lub nagłego zagrożenia życia lub zdrowia, z przyczyny zewnętrznej lub wewnętrznej, a w szczególności w razie wypadku, zatrucia, urazu. Wśród zadań również wskazano przyjmowanie do oddziałów chorych zakwalifikowanych do leczenia szpitalnego oraz udzielanie pomocy doraźnej chorym, którzy nie zostali zakwalifikowani do leczenia w szpitalu, prowadzenie odpowiedniej dokumentacji. W szpitalu świadczenia zdrowotne udzielane były w czasie zdarzenia w różnych oddziałach m.in. w Klinice (...) , która przyjmuje pacjentów do leczenia chorób układu nerwowego kwalifikujących się do zabiegu operacyjnego. Ponadto klinika udziela konsultacji neurochirurgicznych pacjentom z innych oddziałów szpitalnych, pełni ostre dyżury neurochirurgiczne dla szpitali i w dni wyznaczone dla miasta W. . Regulamin odnosi się również do kwestii pracy kierownika dyżuru szpitala / §201/, w którym to wskazuje, iż taka osoba jest bezpośrednim przełożonym wszystkich pracowników szpitala w czasie pełnienia dyżuru. Kierownikiem dyżuru szpitala jest pierwszy lekarz z listy lekarzy oddziału Kardiologicznego pełniących dyżur, wyznaczony przez dyrektora naczelnego szpitala lub jego zastępcę na każdy dzień miesiąca. Regulamin w kwestiach nieuregulowanych odwoływał się do stosowania przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej , ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz o zawodach pielęgniarki i położnej. Ośrodki w N. , L. i W. świadczyły usługi konsultacyjne dla szpitala w Z. . Szpital ten spełniał wymogi sprzętowe, kadrowe do leczenia zachowawczego nieoperacyjnych przypadków urazów czaszkowo-mózgowych i takowe wykonywał w stanach nagłych na oddziale urazowo ortopedycznym-chirurgicznym. W zasobach szpitala działa oddział chrirgiczny-urazowo-ortopedyczny, neurologiczny i intensywnej opieki medyczne ze specjalistami w tej dziedzinie. Posiadał również zatrudnionego do przyjmowania i konsultacji pacjentów lekarza specjalistę neurochirurga J. C. . Dowód: księga operacyjna k. 554-555, regulamin porządkowy (...) im. T. M. – Centrum Medycyny Ratunkowej k. 556-613, pismo (...) w Z. k. 538, pismo (...) CMR we W. k. 552, zakres obowiązków starszego asystenta k. 404, akta osobowe oskarżonego, akta osobowe M. H. i zakres obowiązków młodszego asystenta, pismo pracodawcy o fakcie pełnienia dyżuru i posiadania etatu M. H. k. 145 akt, zeznania M. H. w przedmiocie jej zatrudnienia k. 795-797. Inne dowody: informacja (...) k. 838, za zakres czynności i akt powołania A. K. (1) k. 839-849, umowa i zakres czynności P. C. k. 850-854, umowa o pracę J. K. k. 837, 909-910, umowa zlecenia neurochirurga J. C. k. 855 , umowa o pracę i zakres czynności A. Z. k.857-860, kodeks etyki lekarskiej k. 1134-1144, pismo Ministerstwa Zdrowia k. 1227-1228 . Oskarżony W. S. nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu, nie pamiętał tego zdarzenia. Słuchany w toku przedmiotowego postępowania przed Sądem wyjaśnił, że od 1993 roku posiada specjalizację I stopnia chirurgii ogólnej, od 2000 r II go stopnia specjalizację z neurochirurgii i neotraumatologii. Wcześniej nie były prowadzone wobec niego postępowania dyscyplinarne ani przygotowawcze. Znana mu była trasa i odległość z W. do Z. w 2005 roku, gdyż jeździł ta trasą. W dacie zdarzenia pełnił dyżur od 15.00 do 7.30. Dyżur ostry pełni 2 lekarzy i wtedy był to wydzielony oddział – Klinika (...) na bazie szpitala. Był wówczas kierownikiem dyżuru ostrego. Drugim lekarzem była dr M. H. . Do jego obowiązków w ramach takiego dyżuru należało zabezpieczenie oddziału i przypadków ostrodyżurowych. M. H. występowała jako młodszy asystent. Jej zadaniem była pomoc w zabezpieczeniu oddziału i przypadków ostrodyżurowych. Ostry dyżur jest to fragment czasu w którym lekarze dyżurni zabezpieczają ostre przypadki dyżurowe, czyli nagłe zachorowania kierowane w ramach pełnionego ostrego dyżuru do kliniki. Jest możliwość skierowania pacjenta do kliniki poza ostrym dyżurem, na tzw. Przyjęcia planowe. Klinika wykonują ostre dyżury na podstawie umów z NFZ-em. Kierownik dyżuru zajmuje się organizacją pracy w ramach ostrego dyżuru. Wyjaśnił, że M. H. nie mogła zakwalifikować przypadku jako operacyjnego, nie mogła organizować pracy w klinice. W dacie zdarzenia M. H. miała dyplom lekarza i zdany LEP, czyli dokument dopuszczający do pracy zawodowej. Była w trakcie robienia specjalizacji. Miała pewne podstawy neurologii i neurochirurgii, gdyż pracowała już jakiś czas w Klinice (...) . Nic nie było mu wiadome o potrzebie zapewnienia opieki nad lekarzem zatrudnionym na podstawie umowy zlecenia. Po okazaniu jego zakres obowiązków jako starszego asystenta wyjaśnił, iż istnieje zależność między kierownikiem a młodszym asystentem, ale nazwanie tego opieką jest niewłaściwym słowem. Typowa konsultacja neurochirurgiczna odbywa się w izbie przyjęć, jeżeli tam znajduje się pacjent, albo na oddziale. W zależności od sytuacji, gdyż czasem z jakiejś przyczyny nie może zejść kierownik dyżuru, idzie albo młodszy albo starszy dyżurny, żeby zebrać wywiad i dokonać badania. Niekoniecznie do przypadku musi zejść kierownik dyżuru. Jeżeli asystent kierownika ma II stopień specjalizacji może podjąć sam decyzję. Nieraz kto schodzi do przypadku uzależnione jest od tego kogo z lekarzy zawiadomią. Kierownik dyżuru ma zawsze ostateczną decyzję, może zmienić decyzje lekarza z II stopniem specjalizacji. Jeżeli lekarz nie ma II stopnia specjalizacji to kierownik dyżuru podejmuje decyzje. Teoretycznie kierownik dyżuru powinien zejść do każdego przypadku. Nie pamiętał jakie informacje dostał od M. H. na temat U. D. . Najprawdopodobniej, gdyż tego nie pamięta, ale wynika o z akt sprawy M. H. okazała mu badanie tomograficzne głowy. Najprawdopodobniej było coś niepokojącego w relacji pani H. , gdyż zlecił kontrolne badanie TK głowy i konsultację za 24-48 h. W czasie konsultacji był z M. H. na I piętrze. Musiało być źródło światła w pomieszczeniu ponieważ oglądał zdjęcie – mogło to być w gabinecie. Dojście do osoby konsultowanej zajęłoby mu około 2 minuty. Karta konsultacyjna gdzie wpisał zalecenie kontrolnego badania TK i konsultacji wystawiana jest po konsultacji. Takie druki znajdują się w izbie przyjęć, klinice, gabinetach. Nie pamiętał skąd wziął kartę konsultacji, prawdopodobnie M. H. przyniosła ze sobą. Wypełnił ją osobiście. Złamanie podstawy czaszki jest ostrym przypadkiem. (...) informacja dla lekarza kierującego” jest to karta konsultacji. Zalecenie zrobienia tomografii jest jednoznaczne z ponowną konsultacją. Nie pamięta czy M. H. mówiła, że rozmawiała z lekarzami ze Z. przed przywiezieniem na konsultację. Uszkodzenie pnia mózgu może być pierwotne i wtórne. W chwili urazu jest pierwotne. Po urazie rozwija się kaskada rożnych procesów i dochodzi do wtórnego uszkodzenia mózgu. U tej pacjentki doszło do pierwotnego i wtórnego. Wtórne może wystąpić w okresie dalszych 3-5 dni. Złamanie podstawy czaszki, obrzęk mózgu i stłuczenie mózgu jest to ostry przypadek, ma charakter choroby ciężkiej. Ciasnota wewnątrzczaszkowa po urazie mózgu występuje dość często i może wystąpić w okresie 3-5 dni. Obrzęk mózgu objawowo przepowiada zaburzenie świadomości, utrata przytomności jako końcowy etap zaburzeń świadomości, wymioty. Jest to proces dynamiczny. Aby zapobiec poddaje się pacjenta leczeniu farmakoterapii, podaje się leki przeciwobrzękowe. W ciężkich stanach stosuje się neuroprotekcje barbituranową, czyli wprowadzenie w stan śpiączki. Można leczyć operacyjnie poprzez odbarczenie kostnotwardówkowe. Zdjęcie TK wykonane w Z. było wiarygodne jeszcze na dalsze 24-48 h pomimo przejechania drogi ze Z. i upływu czasu. Gdyby dla niego nie były wystarczające do konsultacji dokumenty, zdjęcia, informacje to miał możliwość dokonania innych badań. Po przedstawieniu skumulowanych przez Przewodniczącego z akt sprawy z zeznań i dokumentów w nich się znajdujących danych opisowych stanu U. D. oskarżony wyjaśnił, iż te informacje wskazują, że coś się z tą osobą dzieje. Zdaniem oskarżonego nie było możliwości, żeby skonsultował przypadek na podstawie samego zdjęcia bez uzyskania informacji, bądź to osobiście, bądź od lekarza, który odebrał wywiad, zbadał. Po przedstawieniu przez Przewodniczącego skumulowanych informacji na temat stanu pacjentki wynikających z zeznań świadków oraz zapisów w dokumentach oraz okazaniu zdjęć oskarżony wyjaśnił, iż przy takich danych uznałby, że pacjentka wymagała badania i powtórnej tomografii. Na okazanej tomografii nie ma rozległego stłuczenia tkanki mózgowej, jest przemieszczenie w osi dwubocznej. Jako rozwój sytuacji mogło powstać rozległe stłuczenie tkanki mózgowej, mógł powstać duży obrzęk i krwiak. Nie pamięta jakie leki zaordynowano pacjentce w Z. , ale na pewno interesowało go to w chwili konsultacji. Do połączenia mniejszych ognisk krwotocznych w większego krwiaka dochodzi w zależności od ciężaru urazu, ogólnej kondycji pacjenta i zastosowanego leczenia, Połączenie ognisk krwotocznych jest to nowe wynaczynienie. Oskarżony nie potrafił procentowo określić ryzyka powstania powikłań na skutek transportu, czy tez w kolejnych pięciu dobach. Nie miał pewności w chwili przesłuchania przy swoim rozpoznaniu, że transport do Z. nie pogłębi obrzęku i nie dojdzie do nowych wynaczynień. Nie on odpowiadał za transport. Lekarz transportujący mógł odmówić zabrania pacjentki, mógł odwołać się od decyzji oskarżonego do lekarza inspekcyjnego, kierownika kliniki lub dyrektora szpitala. Takie sytuacje czasami mają miejsce. Gdyby były wahania tętna, ciśnienia, ubytki neurologicznej. np., zez zbieżny, zaburzenie świadomości/ np. mówienie w języku obcym, bez sensu/ to nie byłoby możliwe transportowanie. Na datę przesłuchania ocenił na podstawie wszystkich przedstawionych danych przez Sąd, że były przeciwskazania do transportu. Do tej pory w swojej karierze nie zdarzyło się , żeby nie pozwolił na transport powrotny, a zdarzało się ,że lekarz karetki odmawiał zabrania pacjenta i wówczas musieli porozumiewać się z tym lekarzem lub jego przełożonym. Były więc przypadki, że mimo, że pacjent nie kwalifikował się do zabiegu operacyjnego pozostawał na innym oddziale. Decydował o tym lekarz innego oddziału na wniosek lekarza neurochirurgii lub lekarza transportującego. W raporcie lekarza dyżurnego kliniki neurochirurgii odnotowuje się czynności jakie dokonuje się w trakcie dyżuru. Raczej nie stosują przesyłania pacjentów do innych jednostek neurochirurgii w ramach równoległych ostrych dyżurów. Bywały takie przypadki, że były kierowane osoby do jednostek o innych specjalizacjach. Często zdarzało się, że nie dokonywali lekarze wpisów do książek (...) co do przebiegu konsultacji i przyczyny odmowy przyjęcia, gdyż jak widać nie wymagano tego od nich. Znana mu jest opinia o (...) lekarzach i to nie najlepsza. Wiedział jednak, że w Z. zatrudniony był specjalista neurochirurg, był oddział neurologii, ortopedii i oddział intensywnej terapii, czyli miejsca gdzie można leczyć takie stany. Nie znane mu było usprzętowienie jednostki medycznej w Z. . Przy jego rozpoznaniu była możliwość przewiezienia ponownie pacjentki na konsultacje. Zdaniem Oskarżonego nie było potrzeby transportowania pierwszy raz. Można było zrobić konsultacje tak jak zrobiono to kolejne razy. Możliwy był transport drogą powietrzną. Prawdopodobieństwo fatalnego przebiegu choroby u tej pacjentki było spore, nie potrafił jednak określić w cyfrach. Nie kontaktował się z lekarzami ze Z. w ogóle. O. mózgu farmakologiczne jest to zastosowanie leków przeciwobrzękowych, np. mannitol 20ml, furosemid, itp. Chirurgiczne odbarczenie jest to wycięcie płatów kostnych i nacięcie opony twardej w celu zwiększenia przestrzeni dla obrzęków mózgowych. Nie jest do tego potrzebny specjalistyczny sprzęt, wystarczająca jest piłka. Wskazał, że na pewno przy takim rozpoznaniu dla pacjenta lepszy jest oddział neurochirurgiczny. Mogło być celowe pozostawienie pacjentki na oddziale neurochirurgicznym celem wykonania TK i kolejnej konsultacji, ale przy takim obrazie tomograficznym i stanie klinicznym chorej nie było różnicy pomiędzy kliniką neurochirurgii, a oddziałem ortopedyczno-urazowym oraz chirurgicznym. Chirurg ze specjalizacją II stopnia powinien umieć wykonać chirurgiczne odbarczenie mózgu. Ortopeda z II stopniem specjalizacji również powinien, natomiast nie musi neurolog z II stopniem specjalizacji. Takie rozpoznanie jak w (...) dla lekarza kierującego” kwalifikowało pacjentkę do dalszego leczenia, tj. obserwacji w warunkach szpitalnych, leczenia przeciwdrgawkowego i przeciwobrzękowego. Nie ma wskazań do wprowadzania osoby przytomnej w stan śpiączki barbituranowej i u tej pacjentki nie było takich wskazań, ponieważ była wydolna oddechowo i krążeniowo. Oskarżony wskazał, że są różne formy konsultacji: telefoniczna, na podstawie samej dokumentacji lub dokumentacja z pacjentem. Nie można przewidzieć jak dynamiczny jest przebieg takiej choroby, ale należy brać to pod uwagę. Kolejne badanie TK miało monitorować przebieg choroby. Pierwszy etap specjalizacji oskarżonego to była chirurgia, drugi neurochirurgia. Dowód: wyjaśnienia oskarżonego k. 792-795, 1208. W. S. jest żonaty. Posiada 2 dzieci / 25 i 26 lat/. Zatrudniony w (...) Szpitalu (...) przy ul. (...) we W. /w związku z przeniesieniem Kliniki (...) do nowej siedziby j/w/ . Posiada wykształcenie wyższe, zawód lekarz medycyny. Posiada specjalizację II stopnia neurochirurgii i neurotraumatologii oraz I stopień specjalizacji z chirurgii ogólnej. Nadto posiada tytuł doktora nauk medycznych. W zakresie neurochirurgii praktykuje od 1994 roku. Prowadzi zajęcia techniczne ze studentami. W toku postępowania sądowego– zatrudniony w Szpitalu (...) przy ul. (...) . Prowadzi prywatną praktykę. Miesięcznie zarabia około 8.000-10.000 złotych brutto, w zależności od ilości pacjentów i dyżurów. Żona pracuje z wynagrodzeniem 1500 złotych miesięcznie. Dotychczas nie karany, nie leczony odwykowo. Rozpoznano u w/w chorobę afektywną dwubiegunową ze stosunkowo długimi okresami remisji (5-10 lat). W chwili popełnienia czynu nie miał zniesionej ani ograniczonej zdolności rozpoznania znaczenia czynu i pokierowania swoim postępowaniem. W toku rozpoznawanej sprawy leczony farmakologicznie z powodu zaburzeń depresyjnych prawdopodobnie uwarunkowanych sytuacyjnie. W dacie 14 kwietnia 2007 roku został zaopiniowany pozytywnie do pełnienia funkcji ordynatora z uwagi na posiadane kwalifikacje i wieloletnie doświadczenie zawodowe, poszerzanie wiedzy, zainteresowania w pracy naukowej. Kolejno opinią służbową z dnia 20 kwietnia 2007 roku powielono opinię z dodatkowym wskazaniem posiadania cech charakteru utrudniających bezpośredni i dobry kontakt z pacjentami, ich rodzinami i innymi lekarzami. Dowód: wyjaśnienia oskarżonego w zakresie danych osobopoznawczych- dane osobopoznawcze k. 326, 766, opinia sądowo-psychiatryczna k. 780-784, dane o karalności k. 1148, wywiad środowiskowy k. , opinia służbowa k.43 a.o. oraz akta osobowe. Sąd orzekający zważył, co następuje: Zebrany w sprawie materiał dowodowy w szczególności w postaci wyjaśnień oskarżonego, częściowych zeznań M. H. , zeznań świadków J. D. , A. Z. , J. K. , M. S. (1) , P. C. , A. K. (1) , B. Ł. , M. G. , R. B. , T. B. , M. S. (2) , M. W. (1) , W. J. (1) , E. J. , B. Ł. , R. M. , E. C. , B. Z. , I. D. , K. B. , G. R. , B. , W. M. , D. K. (2) , I. G. , S. A. , P. P. , M. M. (2) , E. M. , A. T. , R. K. , R. O. , R. M. , A. S. , H. T. , D. K. (1) dowodów z dokumentów m.in.w postaci opisów i zdjęć z badania TK i RTG, kart informacyjnych z m.in. zawartością konsultacji, opinii sądowo- lekarskich, skierowania do szpitala, informacji dla lekarza kierującego, wpisu do książki oddziału (...) we W. , pozostałej dokumentacji medycznej, z okresu pobytu w Z. i we W. , akt osobowych, regulaminu porządkowego, informacji Ministerstwa Zdrowia i innych przeprowadzonych na rozprawie – nie pozwoliły na uznanie oskarżonego za winnego popełnienia zarzucanego mu czynu z art. 160§1 / §2i3/ kk . Przy poczynieniu ustaleń i dokonaniu oceny zachowań w przedmiotowym zdarzeniu należało mieć na względzie przesłanki czynu zarzucanego oskarżonemu. W zakresie czynu spenalizowanego w art. 160 kk szeroko wypowiada się zarówno judykatura jak i doktryna. Czyn ten ( §1 ) polega na narażeniu człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Kolejno w §2 ustawodawca uściśla, indywidualizując sprawcę jako osobę, na której ciąży szczególny obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo. W §3 przewidziano zaś karalność przestępstwa z §1 lub 2 popełnionego z winy nieumyślnej. Na wstępie należy wskazać, iż przestępstwo to może zostać popełnione zarówno przez działanie, jak i zaniechanie (§ 2 i 3) – i w realiach sprawy należy do grupy niewłaściwych z zaniechania. Jest to przestępstwo materialne. Do jego znamion należy skutek w postaci niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia. Przestępstwo to należy do grupy tzw. przestępstw z narażenia konkretnego. Niebezpieczeństwo oznacza sytuację - pewien szczególny układ rzeczy lub zjawisk odrębny od samego czynu, charakteryzujący się dynamicznym rozwojem - która ma właściwość przechodzenia w inny stan (Zoll, Narażenie... (w:) System, 1985, s. 467). Bezpośredniość niebezpieczeństwa należy wiązać nie tyle z bliskością czasową skutku mogącego nastąpić w związku z rozwojem sytuacji, a chodzi tu o taki stan, gdy nieuchronnym następstwem dalszego rozwoju sytuacji, bez konieczności pojawienia się jakichś nowych czynników "dynamizujących", jest niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia (Zoll, Narażenie... (w:) System, 1985, s. 468; także Buchała (w:) Przestępstwa przeciwko..., s. 85). Sąd Najwyższy stwierdził, że znamię narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w art. 160 § 1 k.k. , może zostać zrealizowane w jeden z trzech sposobów: przez sprowadzenie zagrożenia, jego znaczące zwiększenie, a także - w przypadku gwaranta nienastąpienia skutku przy przestępstwach z zaniechania - przez niespowodowanie jego ustąpienia. Sprzeczne z obowiązkiem prawnym zachowanie (działanie, zaniechanie) gwaranta nienastąpienia skutku, jeżeli nie ma wpływu na stan zagrożenia dla życia czy zdrowia określonej osoby, nie jest przyczynowe dla utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w cytowanym artykule. Dotyczy to w szczególności sytuacji, gdy źródło narażenia tych dóbr jest poza możliwością oddziaływania osoby prawnie zobowiązanej do określonego zachowania (wyrok SN z dnia 14 lipca 2011 r., III KK 77/11, OSNKW 2011, nr 10, poz. 94). W § 2 ustawodawca wprowadził typ kwalifikowany, w którym na sprawcy ciąży szczególny prawny obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo. Zakres obowiązków ciążących na gwarancie, musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane powinny być wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania (tak postanowienie SN z dnia 19 stycznia 2011 r., IV KK 356/10, OSNKW 2011, nr 2, poz. 18). Gwarantem jest osoba, na której ciąży szczególny obowiązek ochrony dobra prawnego przed jego naruszeniem bądź narażeniem na niebezpieczeństwo. Studium przypadku wprowadza podział osób, na takie które są zobowiązane do ochrony wszelkiego rodzaju dóbr przed określonym zagrożeniem oraz na zobowiązane do ochrony określonych dóbr przed niebezpieczeństwem płynącym z określonego źródła. Ostatecznie należało wskazać, iż w odniesieniu do lekarzy jest to kategoria osób: zobowiązanych do ochrony niektórych dóbr prawnych / życia i zdrowia/ przed niebezpieczeństwem, którego źródłem jest choroba. Zdecydowanie w stosunku do lekarza-gwaranta w zakresie penalizacji art. 160 kk , w grę wchodzi odpowiedzialność na podstawie art. 160 § 2 lub § 3 k.k. , ponieważ ciąży na nim obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo (przestępstwo indywidualne). Lekarz-gwarant wypełnia znamiona tego przestępstwa, jeżeli przez zaniechanie właściwego postępowania medycznego, czyli działań wskazanych regułami wiedzy i sztuki medycznej ( wypracowanych na gruncie nauki i praktyki lekarskiej) - powoduje skutek w postaci bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Oznacza to, że pacjent, który nie znajdował się w stanie grożącym mu utratą życia albo ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu, w takim stanie się znalazł, lub jeżeli znajdował się już w takim stanie i stan ten jeszcze się pogłębił, ponieważ lekarz nie wykonał określonej czynności, do której wykonania był zobowiązany. Jak podkreśla doktryna skutek może być sprawcy przypisany jak nic nie uczynił , aby spełnić ciążący na nim obowiązek, ale i wtedy, gdy jego działanie nie odpowiadało temu, co w danej sytuacji, uwzględniając kryterium racjonalnego decydenta, należało wykonać, aby skutkowi zapobiec lub istotnie zmniejszyć ryzyko jego powstania / brak działania i brak właściwego działania/. Kwalifikacja prawna zaniechania lekarza-gwaranta będzie jednak zależała od stanu jego świadomości. Jeżeli zdawał on sobie sprawę z zagrożenia, jakie może spowodować, wiedząc jednocześnie, że ciąży na nim szczególny obowiązek działania, to poniesie odpowiedzialność za czyn umyślny ( art. 160 § 2 k.k. ). Jeżeli natomiast brak działania jest wynikiem np. błędu diagnostycznego, to wchodzi w grę jedynie odpowiedzialność za nieumyślne narażenie na niebezpieczeństwo ( art. 160 § 3 k.k. ). Zgodnie z art. 9 § 1 k.k. czyn zabroniony popełniony jest umyślnie, jeżeli sprawca ma zamiar jego popełnienia, to jest chce go popełnić albo przewidując możliwość jego popełnienia, na to się godzi. Art. 9 § 2 k.k. stanowi natomiast, że czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie, jeżeli sprawca nie mając zamiaru jego popełnienia, popełnia go jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał albo mógł przewidzieć. Brak świadomości okoliczności faktycznych towarzyszących zaniechaniu udzielenia pomocy lekarskiej przez lekarza-gwaranta, wyklucza jego zamiar popełnienia czynu zabronionego. Zrealizowanie się skutków w postaci uszczerbku na zdrowiu albo śmierci pacjenta zmienia kwalifikację prawną czynu lekarza / eliminuje art. 160 k.k. /, pod warunkiem możliwości przypisania tych dalej idących skutków. Również w tej sytuacji kwalifikacja prawna zależy od umyślności bądź nieumyślności zaniechania. Kolejno poza zaniechaniem działania czy właściwego działania niezbędnym dla wypełnienia znamion omawianego przestępstwa jest stwierdzenie występowania łącznie przesłanek obiektywnego przypisania skutku w postaci: naruszenia reguł ostrożności w postępowaniu medycznym (najczęściej na etapie diagnostyki), obiektywnej przewidywalności nastąpienia skutku z weryfikacją czy podjęcie stosownych działań zapobiegłoby skutkowi lub znacznie zmniejszyło ryzyko jego powstania oraz czy brak działania stanowił naruszenie takiej reguły ostrożnego zachowania z pacjentem, której przestrzeganie zapobiegłoby skutkowi. Badając przesłankę odpowiedzialności karnej lekarza za niepowodzenie w leczeniu, jaką jest naruszenie obowiązku ostrożności, zdecydowanie należy wskazać kryteria oceny tego naruszenia w konkretnej sprawie. Dla ustalenia naruszenia obowiązku ostrożności tworzy się wzorce ostrożnego postępowania poprzez budowanie modelu standardowych postaci. Zgodnie z przeważającym poglądem miarę ostrożności (tj. zarówno obiektywnej przewidywalności, jak i obiektywnej sprzeczności zachowania z regułami postępowania) wyznacza model rozsądnego i kompetentnego człowieka, znajdującego się w sytuacji sprawcy, posiadającego znajomość wszystkich elementów stanu faktycznego, w tym również tych, które dodatkowo znał działający. W przypadku lekarza należy przyjąć, iż poziomem minimum jest model rozważnego i kompetentnego lekarza danej specjalności. Podstawowym źródłem obowiązku działania lekarza jest art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty ze zm., który statuuje, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki. Przepis ten stanowi ogólną normę zobowiązującą lekarzy do udzielania fachowej pomocy, sam w sobie jednak nie daje wystarczającej podstawy do przypisania odpowiedzialności lekarza za skutek, jaki wyniknął z niepodjęcia przez niego działań polegających na udzieleniu pomocy lekarskiej . Dalszym źródłem wyznaczenia obowiązków lekarza gwaranta jest stosunek pracy (lub umowa cywilno-prawna na mocy której wykonuje świadczenia związane z wykonywaniem zawodu). Na podstawie umowy lekarz zobowiązuje się do świadczenia usług medycznych w zakresie wyznaczonym przez zakład pracy. Właśnie w granicach umownie określonych obowiązków lekarz staje się gwarantem ochrony zdrowia i życia pacjentów podlegających jego opiece /tak Komentarz praktyczny A. L. „ Błąd diagnostyczny i terapeutyczny jako przesłanka odpowiedzialności karnej lekarza”/. Zgodnie z art. 2 cytowanej ustawy o zawodzie lekarza, wykonywanie zawodu lekarza polega na wykonywaniu różnego rodzaju działań, z których nie wszystkie zawierają się w procesie „leczenia”, a to na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje świadczeń zdrowotnych, w szczególności na : badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. Czynność lecznicza jest to czynność podejmowana przez lekarza na etapie profilaktyki, diagnozy, terapii / sensu stricto leczeniu/ i rehabilitacji, w celu ratowania życia, poprawy zdrowia lub zmniejszenia cierpień /Komentarz praktyczny A. L. „Błąd diagnostyczny i terapeutyczny jako przesłanka odpowiedzialności karnej lekarza”/ . Poza czynnością leczniczą lekarz może dokonywać także np. zabiegu lekarskiego /np. operacyjnego/. Leczenie jest więc trwającym w czasie procesem składającym się z poszczególnych czynności leczniczych ( i zabiegów leczniczych) podejmowanych na w/w etapach. Jednocześnie należy rozróżnić od błędów diagnostycznych i terapeutycznych / w leczeniu sensu stricto/ błąd w sztuce medycznej mogący przybrać postać błędu: - technicznego- polegającego na obiektywnie niewłaściwym w sensie technicznym wykonaniu określonej czynności medycznej z użyciem specjalistycznej aparatury; - organizacyjnego – polegającego na wadliwej organizacji pomocy lekarskiej, która nie pozostaje bez wpływu na stan zdrowia pacjenta i to w zakresie działania placówki medycznej jaki i nadzoru nad poszczególnymi zespołowo wykonywanymi czynnościami leczniczymi . Błąd organizacyjny nie jest przypadkiem błędu w sztuce medycznej, choć może wiązać się z błędem technicznym, terapeutycznym czy diagnostycznym . Przenosząc niniejsze rozważania na kanwę przedmiotowej sprawy bezspornymi są- wobec jednobrzmiących treści wyjaśnień oskarżonego i zeznań świadków j/w oraz dowodów z dokumentacji powypadkowej medycznej w tym badania TK i Rtg, konsultacji neurologicznej, a ostatecznie opinii biegłych- obrażenia jakie doznała U. D. w wyniku wypadku drogowego i przyczyny jej śmierci. Nie budzącym wątpliwości jest wykonanie w dniu 20 sierpnia 2005 roku badań przedmiotowych i podmiotowych przez M. H. oraz ustalenia, że U. D. decyzją W. S. nie została zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego, a kolejno wobec nieprzyjęcia jej na oddział neurochirurgiczny została powrotnie przetransportowana do szpitala w Z. , gdzie przyjęto ją na oddział szpitalny chirurgiczno-urazowo-ortopedyczny i wdrożono dalsze leczenie, które zakończyło się śmiercią w/w. Sąd oceniając okoliczności zdarzenia, w możliwie dostępnym zakresie uzupełnił materiał dowodowy i dokonał oceny zachowania oskarżonego w szerszym zakresie niż wynikało to z przedstawionego zarzutu, a to od chwili podjęcia decyzji o transporcie do W. U. D. - do transportu powrotnego do Szpitala (...) w Z. włącznie. W przedmiotowej sprawie Sąd stanął przed potrzebą ustalenia statusu oskarżonego w sprawie, jego zakresu obowiązków względem pokrzywdzonej, sposobu i stopnia wywiązania się z nich w porównaniu z modelowym zachowaniem w danych okolicznościach, a w szczególności oceny czy oskarżony swoim działaniem lub zaniechaniem naraził lub pogłębił istniejące narażenie U. D. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lub też nie zmniejszył już istniejącego niebezpieczeństwa. W. S. stanął pod zarzutem popełnienia czynu z art. 160§1 kk , polegającego na tym, że w dniu 19 sierpnia 2005 roku we W. będąc zatrudnionym w Klinice (...) Centrum Medycyny Ratunkowej SP ZOZ (...) Szpitala (...) we W. jako lekarz specjalista neurochirurg i neurotraumatolog naraził na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia U. D. w ten sposób, że po przewiezieniu jej do wymienionego szpitala ze Szpitala (...) w Z. z ciężkim strukturalnym obrażeniem mózgu powstałym w wyniku wypadku komunikacyjnego celem przeprowadzenia specjalistycznej konsultacji neurochirurgicznej, bez przeprowadzenia właściwej konsultacji oraz osobistego bezpośredniego zbadania stanu zdrowia pokrzywdzonej, odmówił przyjęcia U. D. na specjalistyczne leczenie szpitalne bez podania zaleceń medycznych co do dalszego sposobu leczenia dla lekarzy z ośrodka o zdecydowanie niższym stopniu referencyjności. Do ostatniej chwili zarzut ten pozostał w niezmienionym brzmieniu i kwalifikacji. Już wstępnie należy odnieść się do treści przedstawionego przez oskarżyciela publicznego zarzutu, stając na stanowisku, że nie znajdują wytłumaczenia innego niż jak niżej, przyjęte: data „działania” W. S. jak i przyjęta sprzecznie z opisem czynu jego kwalifikacja z art. 160§1 kk . Tego rodzaju błędy nie mogą mieścić się w przekroczeniu swobody oceny materiału dowodowego z zarzutem jej dowolności, a świadczą o powierzchowności znajomości materiału dowodowego / co kolejno powodowało brak potrzeby jego uzupełnienia, a który to ciężar spadł na Sąd częstokroć nie mogący już po latach uzupełnić sprawy dowodowo w oczekiwanym zakresie/ i brakach teoretycznych do oceny zachowania na kanwie kategorycznych przesłanek art. 160 §1-3 kk . Całokształt materiału dowodowego jednoznacznie wskazuje, iż oskarżony podejmował czynności względem U. D. już w dniu 20 sierpnia 2005 roku, albowiem transport przyjechał z pacjentką o godzinie 0.55 już 20 sierpnia 2005 roku i w tym względzie nie było najmniejszych wątpliwości. Kolejno, zasada subsydiarności wyraża się w regule, iż przepis zasadniczy (pierwotny) wyłącza zastosowanie przepisu pomocniczego – lex primaria derogat legi subsidiare. Sprawcą czynu określonego w art. 160 § 1 kk . może być każdy, z wyjątkiem osób, na których ciąży szczególny obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo, wówczas automatycznie należy przejść do § 2 tego artykułu. W przedmiotowej sprawie oskarżony nie występował jako podmiot niezindywidualizowany /określany mianem kto/, a był gwarantem na którym ciążyły obowiązki „opieki” względem U. D. wyznaczone mu przez sytuację, obowiązujące przepisy, zakres umowy o pracę wiążącej go z pracodawcą, z ramienia którego wykonywał czynności – konsultację, przy uwzględnieniu treści zakresu obowiązków i regulaminu funkcjonowania jednostki medycznej. Lekarz jednostki medycznej udzielając świadczenia zobowiązany jest do ochrony życia i zdrowia ludzkiego przed chorobą. Zgodnie z art. 2 kk ten na kim ciąży prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi i tego nie czyni podlega odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie. W tej więc kwestii, oczywistym staje się potrzeba rozpatrywania przedmiotowego przypadku przez pryzmat wypełnienia znamion czynu z art. 160§2 kk ewentualnie w zw. z art. 160§3kk . Prokurator zarzuca oskarżonemu nieprawidłowe ( umyślne) „działanie” poprzez : - nieprzeprowadzenie właściwej konsultacji oraz - brak osobistego bezpośredniego zbadania stanu zdrowia pokrzywdzonej, -odmowę przyjęcia na oddział neurochirurgiczny , -brak podania szczegółowych zaleceń co do dalszego leczenia. Nie sposób zgodzić się z tak postawionymi zarzutami- dokonując prawidłowej, wszechstronnej oceny materiału dowodowego w oparciu o obowiązujące przepisy, doświadczenie życiowe i logikę rozumowania- czym kierował się Sąd. Nie ulega wątpliwości, iż oskarżony był gwarantem. Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego sygn. akt III KK 408/09 z dnia 2010.06.08 ( LEX nr 598846) zakres obowiązków ciążących na gwarancie musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane być winny wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania. Odnosząc się do w/w należało ustalić jakiego rodzaju obowiązki spoczywały na oskarżonym względem U. D. w dacie zdarzenia. W tym zakresie należało rozpocząć ocenę od obowiązków jakie spoczywały na oskarżonym zatrudnionym w Klinice (...) we W. w ogóle i w szczególności w ramach udzielania konkretnego świadczenia zdrowotnego. Poza obowiązkami wynikającymi jako ogół podstawowych obowiązków wynikających z ustawy o świadczeniach zdrowotnych, ustawie o zawodzie lekarza, Kodeksie Etyki Lekarskiej /pomocniczo, albowiem (...) nie jest aktem prawnym, lecz wewnętrzną regulacją korporacyjną, nie mniej jednak zawiera wytyczne pracy lekarza /- obowiązujących na datę czynu, obowiązki szczegółowe w ramach jednostki szpitalnej regulowały umowa o pracę, zakres obowiązków starszego asystenta i regulamin porządkowy jednostki- o czym poniżej. Zdecydowanie z materiału dowodowego nie wynika, aby oskarżony W. S. decydował o przewiezieniu U. D. czy to na leczenie czy na konsultację do jednostki specjalistycznej we W. . W oparciu o zeznania świadków P. C. , A. K. (1) , A. Z. , M. G. , M. S. (1) i J. D. jak również pielęgniarki i kierowcy karetki transportowej / którym Sąd nadał walor prawdziwości/ ustalono, iż były prowadzone konsultacje telefoniczne i rozmowy mające na celu pilne przewiezienie U. D. do ośrodka specjalistycznego. Wynikiem prowadzonej rozmowy było ukierunkowane przewiezienie pacjentki wraz ze skierowaniem „do szpitala” /w domyśle „do leczenia”/ do Kliniki (...) we W. do Szpitala (...) /co ostatecznie zostało wykonane/ przy ul. (...) . Brak udokumentowania rozmowy w bilingach połączeń jednostki szpitalnej w Z. , nie stanowi dowodu przeciwnego, a zdaniem Sądu był skutkiem błędów i braku wnikliwości w postępowaniu przygotowawczym. Uzyskany wykaz połączeń/ k. 224-225/ nie uwzględnia wszystkich numerów jakie były w dyspozycji szpitala w Z. , z których możliwe były połączenia i na datę orzekania nie było już możliwości uzyskania bilingu z uwagi na brak archiwizacji po tak znacznym czasie /k. 838, 913/. Podnieść należy, że ostateczną decyzję podejmował lekarz w opiece, którego pozostawała pacjentka, mający stały wgląd w stan pacjenta i posiadający na bieżąco wyniki badań. Przy ustaleniu, iż transport do W. był uzgodniony należało odczytać prawidłowo cel przewiezienia pacjentki i wiedzę oskarżonego o zakresie udzielanej usługi. Jak wynika z materiału dowodowego lekarze jednostki (...) nie mieli wątpliwości, iż transportują pacjentkę do pozostawienia w Klinice (...) . O wynikającym z rozmowy przyzwoleniu, wręcz potrzebie przewiezienia U. D. do jednostki w szpitalu przesądzają również zeznania M. H. , która zeznała, że „nie może odmówić przez telefon”, choć dodała „żeby przyjechali do konsultacji neurochirurgicznej”. Wprawdzie ze skierowania wynika, iż pacjentka jest kierowana do „szpitala” czyli w domyśle do leczenia, ale w tym zakresie należy stwierdzić, że w szpitalu odbywają się zarówno przyjęcia na oddział jak i konsultacje, a dodatkowo proces „leczenia” jest procesem złożonym etapowo. Skoro „ leczenie” należy rozumieć szeroko, jako proces, składający się z poszczególnych czynności leczniczych / i zabiegów leczniczych/ podejmowanych na etapie profilaktyki, diagnozy, terapii /sensu stricto leczenia/ i rehabilitacji, w celu ratowania życia, poprawy zdrowia lub zmniejszenia cierpień /tak Komentarz praktyczny A. L. „Błąd diagnostyczny i terapeutyczny jako przesłanka odpowiedzialności karnej lekarza”/ to nie ulega wątpliwości, iż wchodzi w zakres pojęcia leczenia możliwość wykonania czynności „leczniczej” jedynie - konsultacji np. na etapie diagnozy lub sensu stricto leczenia-terapii. Potwierdzają to nie tylko wyjaśnienia oskarżonego, ale i zeznania świadków- lekarzy ze Z. , kolejno W. J. (1) , G. R. czy M. H. , że wielokrotnie zdarzało się, że pacjent o podobnych schorzeniach kierowany do leczenia czy do samej konsultacji wracał do jednostki macierzystej po dokonanej konsultacji przypadku i uznaniu go za nieoperacyjny- do dalszego leczenia- terapii w macierzystym szpitalu. Bez względu na rzeczywisty cel skierowania pacjentki do oddalonej jednostki we W. - jakim kierowali się lekarze z ośrodka w Z. , a byli oni przekonani, że pacjenta jest kierowana na leczenie- terapię, należało obiektywnie ocenić zakres udzielania świadczenia w oparciu o ocenę subiektywnego przekonania oskarżonego, albowiem zakres obowiązków ciążących na gwarancie musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. Żaden z dowodów nie potwierdza uprzedniej wiedzy czy cienia decyzyjności oskarżonego o dokonywanym transporcie do W. . Wszelkie inne podejrzenia nie znajdujące poparcia dowodowego będą stanowiły niedopuszczalne domniemania. Stąd należy przyjąć, iż takowej wiedzy W. S. uprzednio nie posiadał i nie uczestniczył w procesie decyzyjnym. W tym zakresie osobą uczestniczącą w decydowaniu o przewiezieniu pacjentki była lekarz dyżurująca M. H. i lekarze ze Z. . Pewną natomiast okolicznością jest, że oskarżony dowiedział się o przewiezieniu pacjentki do szpitala we W. w ramach ostrego dyżuru- w chwili wezwania neurochirurga do pacjentki na oddział (...) . W tym zakresie podjął on decyzję o dokonaniu konsultacji przy udziale lekarza dyżurnego M. H. . Jak wcześniej rozważano cel transportu pacjentki zamieszczony w skierowaniu nie przesądzał o rodzaju dokonywanej czynności, albowiem na podstawie skierowania do szpitala również było możliwe wykonanie jedynie konsultacji w ramach działalności szpitala na ostrym dyżurze. O rodzaju wykonanego świadczenia przez oskarżonego przesądza ostatecznie zapis jaki zamieścił w informacji dla lekarza kierującego „konsultacja neurochirurgiczna”. Gdyby oskarżony przyjął do wiadomości, że pacjentka przyjechała na leczenie, a nie na konsultację, to nie wypisałby druku informacji dla lekarza kierującego, a wypełniłby zwrotnie druk skierowania do szpitala, z którym przyjechała pacjenta i w nim w odpowiedniej rubryce / taki wygląd ma druk wykorzystany do skierowania pacjentki do szpitala wystawiony przez A. K. (1) / wskazał przyczyny odmowy przyjęcia na oddział. (...) ten jednak pozostał przy rejestracji w zasobach (...) i nie został dostarczony do oskarżonego w związku z czym treść jego nie była mu znana. ( i żaden dowód nie twierdzi przeciwnie/. Wobec powyższego oskarżony nie odmawiał przyjęcia do kliniki, bo nie miał o tym wiedzy, że przywieziono ją do leczenia, a konsultował przypadek. Odnośnie przeprowadzenia konsultacji, należy w pierwszej kolejności stwierdzić, iż „konsultacja” z literalnego brzmienia jest to naradzanie się, zasięganie porady, opinii na dany temat w tym przypadku od lekarza- stąd konsultacja lekarska. Konsultację medyczną przewiduje art. 37 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. ze zm. według, którego w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie. Podobnie zgodnie z art. 54 Kodeksu Etyki Lekarskiej w razie wątpliwości diagnostycznych i leczniczych lekarz powinien, w miarę możliwości, zapewnić choremu konsultację innego lekarza. Konsultacja neurochirurgiczna jest ograniczona zakresem specjalizacji, zaś neurochirurgia jest to chirurgia chorób ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, a kolejno sama chirurgia jest dziedziną medycyny zajmującą się leczeniem operacyjnym, czyli wykonywaniem zabiegów, mających na celu naprawę uszkodzeń lub leczenie chorób i diagnostyką pod tym kątem. Zasadniczo przeciwieństwem leczenia chirurgicznego jest leczenie zachowawcze, które jest w większości leczeniem nieinwazyjnym, obejmującym m.in. farmakoterapię, fizjoterapię, terapię zajęciową oraz programy edukacyjne dla pacjentów (np.co do odpowiedniego trybu życia). Skoro neurochirurgia jest działem medycyny zajmujący się diagnostyką pod katem leczenia chirurgicznego i leczeniem chirurgicznym części chorobowych zmian układu nerwowego, głównie pourazowych, nowotworowych, rozwojowych oraz chorób układu naczyniowego mózgu, to należałoby uznać, że leczenie zachowawcze należy do zakresu neurologii (neuro- + lógos „nauka”) działu medycyny zajmującego się budową, funkcjonowaniem i chorobami układu nerwowego. Oznacza to, że przypadek neurologiczny dopiero kiedy kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego staje się przypadkiem neurochirurgicznym. Dokonując oceny świadczenia dokonanego przez W. S. czyli konsultacji neurochirurgicznej, należało odnieść się również do obowiązujących przepisów, wytycznych i regulaminu jednostki. Ma to znaczenie, albowiem w tym przypadku konsultacja winna być oceniona dwutorowo: co do prawidłowości konsultacji pod kątem jej wyniku i stwierdzenia, że U. D. nie kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego, czym miał narazić w/w na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu oraz pod kątem prawidłowości konsultacji poprzez dopuszczenie do transportu powrotnego U. D. czym miał narazić w/w na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Dla ustalenia naruszenia obowiązku ostrożności należy stworzyć wzorzec ostrożnego postępowania poprzez zbudowanie modelu standardowych postaci, przy czym należy przyjąć, iż poziomem minimum jest model rozważnego i kompetentnego lekarza danej specjalności (postępującego zgodnie z regułami wiedzy i sztuki medycznej - wypracowanymi na gruncie nauki, ale i praktyki lekarskiej), w danych warunkach sytuacyjnych. Zdaniem Sądu modelowo, wzorowa konsultacja winna przebiegać w ten sposób, iż lekarz neurochirurg winien zejść do pacjenta odebrać wywiad, dokonać badania podmiotowego, przedmiotowego w niezbędnym zakresie dla wykonania konsultacji neurochirurgicznej, zapoznać się z dostępną dokumentacją, wykonanymi badaniami, dokonać oceny czy są niezbędne inne badania przed podjęciem decyzji, a ostatecznie wydać opinię o zasadności leczenia operacyjnego lub w przypadku braku potrzeby interwencji chirurgicznej wydać zalecenia do dalszego postępowania z pacjentem. Nie mniej jednak w zakresie tego modelowego postępowania jest dopuszczalnym dokonanie badania przez innego uprawnionego lekarza. Odnosząc ten wzorzec zachowania do W. S. należy wskazać, iż związany był on oceną przypadku pod kątem specjalistycznym- neurochirurgicznym. W ramach pełnionego dyżuru miał on dokonać porady i dokonał on konsultacji, choć bez bezpośredniego kontaktu z pacjentką, w oparciu o zebrany wywiad i badania fizykalne wykonane przez innego lekarza zatrudnionego w klinice neurochirurgii - M. H. i przedstawioną dokumentację, w tym zdjęcia TK i RTG. Biegli z Katedry Medycyny Sądowej i Toksykologii S. - Lekarskiej w K. uznali jako dopuszczalne wykonanie badań i zebranie wywiadu przez innego lekarza i Sąd w pełni podzielił to stanowisko w zdecydowanej mierze opierając się na obowiązujących przepisach o czym poniżej. W Kodeksie etyki lekarskiej w art. 9 podniesiono, iż lekarz może podejmować leczenie jedynie po uprzednim zbadaniu pacjenta, a wyjątki stanowią sytuacje, gdy porada lekarska może być udzielona wyłącznie na odległość. Z zapisu tego jednak nie wynika osobisty obowiązek / stąd możliwość zastępowalności/, a zdecydowanie chodzi tu o aktualność pozyskania danych z badania przedmiotowo-podmiotowego. Przemawia również za tym treść art. 40, że wydawanie zaświadczeń lekarskich, a takowym jest „Informacja dla lekarza kierującego”- jest dozwolone na podstawie jedynie aktualnego badania lub odpowiedniej dokumentacji. Odnosząc niniejsze rozważania do obowiązującej ustawy o zawodzie lekarza, w art. 42 wskazano, że lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim, ale osobistym jej zbadaniu, z zastrzeżeniem sytuacji określonych w odrębnych przepisach. Zagadnieniem wymagającym rozstrzygnięcia jest znaczenie terminu "orzeka". W szczególności chodzi o to, czy został on użyty w komentowanym przepisie w sensie formalnym, co oznacza każde wydanie przez lekarza zaświadczenia lekarskiego, czy też termin ten powinien być rozumiany zawsze w sensie materialnym, jako merytoryczna wiążąca wypowiedź o stanie zdrowia badanej osoby. Jak wcześniej podniesiono wykonywanie zawodu lekarza zgodnie z art. 2 ustawy o zawodzie lekarza polegać może m.in. na wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. Cytowana ustawa wyraźnie rozróżnia opinie od orzeczeń lekarskich dla określonych celów. Wydawanie opinii ma np. związek z występowaniem lekarza przed sądami w charakterze biegłego ( art. 193 k.p.k. , art. 278 k.p.c. ), z udzieleniem konsultacji medycznej na prośbę innego lekarza lub pacjenta (np. w trybie art. 33 ust. 2, art. 34 ust. 7, art. 35, 37 ustawy o zawodzie lekarza). Natomiast uprawnienie lub obowiązek lekarza w zakresie wydawania orzeczeń lekarskich wynika, m.in. z ustaw szczególnych czy komentowanej ustawy i polega na orzekaniu o stanie zdrowia pacjenta dla określonych celów np. orzeczenia komisji lekarskiej centrum medycyny lotniczej lub lekarza orzecznika, orzeczenia komisji lekarskich ZUS, o niezdolności do pracy, o zdolności poborowych do czynnej służby wojskowej, orzeczenie lekarskie do uzyskania pozwolenia na broń, orzeczenia lekarskie do celów sanitarno- epidemiologicznych i inne, które w nazwie i charakterze mają cel orzeczniczy. Komentowany przepis nakazuje lekarzowi dokonać badania "osobiście", ale w celu wydania orzeczenia. Komentarz do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty pod redakcją E. Z. / M. K. , E. S. , K. M. , K. S. , W. P. , rok wydania 2008 Wydawca: (...) Sp. z o.o. / wskazuje, że „jeżeli… przyjmiemy, że termin "orzeka" oznacza także skonsultowanie stanu zdrowia, twierdzenie, iż może ono mieć miejsce tylko po osobistym zbadaniu pacjenta, nie wydaje się uprawnione ani uzasadnione. Potwierdza nadto, przyjęte przez Sąd stanowisko, możliwość dokonania konsultacji na odległość / przesłanie wyników/, tj. w sytuacji braku osobistego kontaktu pomiędzy lekarzem konsultantem a pacjentem, ale na podstawie dokumentów- wyników badań lub dodatkowo z udziałem innych lekarzy. Postępująca technika umożliwia również zasięgnięcie konsultacji u specjalisty przez lekarza prowadzącego z przesłaniem wyników badań, np. w formie konsultacji telefonicznej. Istnieją również portale medyczne z usługą e-konsultacji, gdzie nie ma również osobistego kontaktu z pacjentem. Dodatkowo praktyka lekarska, co zeznał świadek słuchany w sprawie, potwierdza funkcjonowanie takiego sposobu, że inny lekarz dokonuje badania, a specjalista dokonuje na podstawie przekazanych danych i dokumentacji medycznej – konsultacji. Jednoznacznie należy również podkreślić, iż żadna ustawa, w tym żaden przepis ustawy o zawodzie lekarza nie zakazuje takie sposobu konsultacji- przez nieosobiste badania, tj. aby dokonał jej inny lekarz. W tym zakresie należy również odpowiedzieć twierdząco na 2 kolejne zasadnicze pytania: 1. czy M. H. mogła wykonać badania i zebrać wywiad; 2. czy W. S. mógł wyżej wymienionej zaufać co do prawidłowości, zupełności przekazanych danych. W tych kwestiach Sąd poczynił ustalenia na podstawie wyjaśnień oskarżonego i zeznań M. H. w oparciu o dowody z dokumentów i opinię biegłych z Katedry Medycyny Sądowej i Toksykologii S. - Lekarskiej w K. , pomocniczo w oparciu o zeznania świadków praktyków. W pierwszej kolejności należy wskazać, iż logicznym jest, że działania starszego asystenta mogą być przeprowadzane jednoosobowo, zaś młodszego asystenta „zespołowo”- czyli z udziałem starszego asystenta, co wynika z zakresu obowiązków. Sama decyzyjność spada na „przełożonego”. Nie oznacza to w żadnym wypadku obowiązkowego równoczesnego, grupowego działania. Praca zespołowa jest organizacyjnym zespoleniem wykonawców w procesie pracy dla wykonania określonych zadań, przy czym wykonanie pewnych czynności powierza się indywidualnie poszczególnym osobom. Cechą pracy zespołowej jest współdziałanie czyli zorganizowane działanie, współpraca zmierzające do realizacji celu. M. H. dokonała osobiście podstawowych badań, w tym neurologicznych, zebrała wywiad i uzyskane informacje wraz z dokumentacją od lekarzy ze Z. przekazała W. S. . Umiejętność badania klinicznego (diagnostyki ogólnej), czyli zbierania wywiadu (badania podmiotowego) i badania fizykalnego (przedmiotowego) należy do podstawowych kwalifikacji lekarskich i jest niezbędnym warunkiem uprawiania zawodu przez lekarzy wszystkich specjalności. Jest to jeden z podstawowych przedmiotów, nauczany zwykle w ramach propedeutyki medycyny i znajduje się w programie studiów lekarskich, co potwierdzili biegli Katedry Medycyny Sądowej i Toksykologii S. -Lekarskiej w K. . Tym samym w zakresie wiedzy M. H. zdobytej do czasu uzyskania tytułu zawodowego lekarza, ale co najważniejsze do jej zakresu obowiązków jako młodszego asystenta należało przeprowadzanie badań podstawowych, w tym neurologicznych z uwagi na specyfikę miejsca pracy, co do pacjentów, nad którymi sprawowała opiekę. Wykonywała ona na bieżąco w ramach pracy w Klinice (...) , nie tylko w czasie przedmiotowego zdarzenia, czynności wynikające z zakresu obowiązków polegające, m.in. na opiece nad powierzonymi jej pacjentami w Klinice (...) z badaniem przedmiotowym i podmiotowym, czy referowaniu o stanie zdrowia chorych powierzonych jej opiece. Pozbawiona jednak była ostatecznej decyzyjności w zakresie leczenia, sposobu leczenia. W przedmiotowym zdarzeniu nie wykonała nic innego jak dokonanie badania klinicznego z odebraniem dokumentów, co potwierdzili członkowie zespołu karetki ze Z. , a kolejno zreferowała stan zdrowia chorej. Nadto w ustawie obowiązującej na datę orzekania - art. 2 ustawy o zawodzie lekarza wskazuje, że lekarz udziela świadczeń zdrowotnych, polegających w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu, rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. Obowiązki te dotyczą osoby posiadającej kwalifikacje i tytuł zawodowy lekarza, tym samym dotyczą M. H. jak i W. S. udzielających świadczeń zdrowotnych na mocy zatrudnienia ich w Szpitalu im. (...) we W. jako lekarze. Ostatecznie należało odnieść się do statusu M. H. w trakcie dyżuru. Z zakresu jej obowiązków wynika obowiązek pełnienie dyżurów pod opieką starszego asystenta. Zdaniem Sądu oznacza to niemożność wypełniania obowiązków dyżurnego lekarza samodzielnie lub z równym sobie doświadczeniem młodszym asystentem. Zdecydowanie nie oznacza to braku możliwości samodzielnego działania, a potrzebę referowania o stanie pacjenta, omawiania wyników badań, omawiania podejmowanych czynności samodzielnie czy w asyście- z osobą o większym doświadczeniu- starszym asystentem, z powierzeniem tej doświadczonej osobie ostatecznej decyzyjności. Kolejno świadek G. R. w złożonych zeznaniach potwierdził, iż w praktyce /a jest to palcówka specjalistyczna pełniąca ostre dyżury neurochirurgiczne na równi z Kliniką (...) we W. / dobrze byłoby, żeby badanie przedmiotowo-podmiotowe zrobił konsultant, ale zdarzało się, że robił ktoś inny opis pacjenta i łącznie z wynikiem tomografii konsultował przypadek i podejmował decyzje. Oceniając wyjaśnienia oskarżonego, iż miał on zaufanie do M. H. jako lekarza, nie sposób podważyć i uznać ich za niewiarygodne. Gdyby takiego zaufania nie miał, zdaniem Sądu nie podjąłby decyzji o powierzeniu samej M. H. do wykonania badań, a zrobiłby to razem z nią lub samodzielnie. Wprawdzie Sąd powziął początkowo wątpliwości w tej kwestii, wymagające wyjaśnienia na podstawie zebranych informacji dotyczących nieznacznego okresu zatrudnienia M. H. , zdanego egzaminu LEP z oceną dostateczną, wykonywania badania podmiotowo-przedmiotowego w początkowej fazie specjalizacji, ale brak w sprawie dowodu, iż poza czasookresem zatrudnienia W. S. miał wiedzę co do oceny na jaką zdała świadek LEP, a dokument potwierdzający w/w fakt znajdował się w aktach osobowych i logika przemawia za tym, iż M. H. nie afiszowała się z tą wiadomością. Sąd stanął na stanowisku, iż oskarżony miał możliwość dokonania oceny M. H. z praktycznego jej dotychczasowego działania. Logicznym i zgodnym z doświadczeniem życiowym jest również, iż M. H. będąca w toku specjalizacji, chciała wypaść jak najlepiej przed starszym asystentem, wykazując starania w prawidłowym i zupełnym dokonaniu badania i zreferowaniu W. S. wiedzy uzyskanej z niego. Dodatkowo w aktach osobowych brak jest jakiegokolwiek dokumentu, który oceniał w minimalnym zakresie negatywnie przebieg dalszej kariery zawodowej świadka, bardzo dobrze ocenianego przez W. J. (2) (ostatecznie uzyskującej tytuł doktora nauk medycznych). Poza tym W. S. jako osoba z dużym doświadczeniem, posiadająca wiedzę specjalistyczną, ciągle poszerzaną- osobiście odbierał informacje od M. H. mając możliwość zadania pytań i uzyskania odpowiedzi, co do istotnych symptomów chorobowych. Gdyby miał on wątpliwości, stwierdził braki w przeprowadzonych podmiotowo-przedmiotowych badaniach to M. H. lub on sam dokonaliby powtórnego, dodatkowego badania, czego nie uczynili. O prawidłowości, zupełności przekazanych danych świadczy ostatecznie uznanie przez biegłych prawidłowości postawionego rozpoznania na ich podstawie jak i przedłożonych zdjęć, iż przypadek U. D. nie kwalifikował jej do zabiegu operacyjnego w chwili zdarzenia i co wiadomo następczo, aż do śmierci. Wobec treści zeznań świadków lekarzy występujących w przedmiotowej sprawie dla prawidłowości wyniku konsultacji było odebranie prawidłowego wywiadu i ocena zdjęć TK. W tej kwestii znamiennymi zeznaniami są zeznania świadka W. J. (1) , iż nic nie zaniepokoiło go po zdaniu raportu rannego jak należy domyślać się ustnego / gdyż brak zapisów o konsultacji, wynikach w dokumentacji oddziałowej i jak i dokumentacji (...) / o dokonanej konsultacji, a to by zapamiętał. Skoro rano 20 sierpnia 2005 roku nie było mowy jeszcze o toczącym się postępowaniu przeciwko W. S. , nie było złożone żadne zawiadomienia, ani nie padła zapowiedź złożenia takowego, o której miałby wiedzieć oskarżony, to nie budzi wątpliwości, iż oskarżony nie miał podstaw do zatajenia wykonania tej konsultacji. Gdyby zaś miał podejrzenia, to zapewne uzupełniłby całą dokumentację wzorcowo przez dokonanie odpowiednich wpisów, a nie zostało to poczynione. Kolejno wspomagająco swoimi zeznaniami potwierdził praktykę stosowaną przez lekarzy świadek G. R. , który podał, że przekazywany również jemu w tej sprawie przez lekarza ortopedę czy neurologa stan pacjentki z odczytem TK były wystarczające dla podjęcia decyzji. Sam o inne badania nawet nie pytał, bo były „w tym przypadku nieistotne”. Jego zdaniem badanie TK i stan pacjentki są wystarczające do leczenia pacjenta i należało kontynuować rutynowe leczenie zachowawcze przeciwobrzękowe, w razie konieczności na intensywnej terapii. Również i on w kolejnych dniach nie zdecydował o przyjęciu tej pacjentki do Oddziału Neurochirurgicznego w L. , gdyż nie było wskazań do leczenia operacyjnego. Kolejno lekarz konsultujący w N. również nie przyjął do leczenia operacyjnego i na oddział neurochirurgiczny U. D. . W owym czasie na tym terenie ośrodki (...) , w N. i L. świadczyły specjalistyczne usługi zdrowotne w ramach ostrych dyżurów neurochirurgicznych. Ostatecznie biegli z Katedry Medycyny Sądowej i Toksykologii S. - Lekarskiej w K. praktykujący w pracy zawodowej w tym na neurochirurgii również nie znaleźli podstaw do podważenia zaufania do M. H. uznając, iż zakres wykonanego etapu czynności leczniczej -jak badanie przedmiotowo-podmiotowe jest podstawową wiedzą zdobywaną jeszcze na studiach i była uprawniona do jego przeprowadzenia. Odnośnie samego rozpoznania i konkluzji, że przypadek chorobowy U. D. nie był przypadkiem operacyjnym poza zeznaniami m.in.świadka G. R. , zeznaniami świadka W. J. (1) , B. Ł. konsultującego telefonicznie ten sam przypadek z jednostką specjalistyczną w N. i L. -opinie biegłych zarówno (...) w S. jak i Katedry (...) Sądowej i Toksykologii S. - Lekarskiej w K. w tym zakresie są również jednobrzmiące. Zdecydowanie z dowodów tych wynika, iż poczynione przez W. S. w wyniku konsultacji ustalenia są jednoznacznie prawidłowe. Zgodnie z art. 31 ust. 2 ustawy o zawodzie lekarza lekarz powinien kierować się skutecznością i bezpieczeństwem chorego. Podstawą decyzji powinny być osiągnięcia wiedzy medycznej oraz własne doświadczenie, w oparciu o które należy rozważyć, jakie leczenie będzie najskuteczniejsze w przypadku choroby u danego chorego. Osiągnięcia nauki wytyczają kierunki działania, choć w wielu wypadkach nie są one jednoznaczne. W pewnych dziedzinach medycyny poszczególne szkoły różnią się w swoich zaleceniach co do sposobu leczenia i należy wybrać jak najbardziej skuteczny sposób z jak najmniej ryzykownych. Dodatkowo sama choroba u różnych chorych może wymagać odmiennego postępowania w zależności od właściwości osobistych, stanu pacjenta, jego wieku, sił witalnych, przebytych chorób i rozwoju choroby. Wybór właściwej metody nie jest rzeczą łatwą, nie mniej jednak wybór danej metody leczenia nie może zaszkodzić pacjentowi. Decyzja lekarza polega na podejmowaniu jak najmniejszego ryzyka dla osiągnięcia pozytywnego skutku, a nie na ryzykowaniu niezależnie od skutku, albowiem naraziłby się na odpowiedzialność karną za podjęcie ryzykownej terapii w większym stopniu zagrażającej życiu czy zdrowiu. „Terapia musi być bezpieczna, bezpieczniejsza niż sama choroba”. Jak wynika z zeznań świadka neurochirurga G. R. w jego procesie decyzyjnym nie wykonanie zabiegu operacyjnego, a poddanie leczeniu zachowawczemu, było najbardziej optymalnym dla chorej, albowiem w przypadku usuwania małych zmian, a do takich należało zaliczyć zmiany u U. D. w chwili konsultacji, co wynika z badań TK- doprowadza się do znacznie większych następstw szkodliwych. Również biegli z Katedry Medycyny Sądowej i Toksykologii S. - Lekarskiej w K. wskazali na zasadność takiego stanowiska i decyzji. Zdyskwalifikowanie z przeprowadzenie zabiegu operacyjnego U. D. z uwagi na charakter, umiejscowienie i rozmiar doznanych przez nią obrażeń był oceną: stanu zdrowia pacjentki, potrzeb, podstaw do jego wykonania i wartościowania ryzyk jego wykonania lub nie. Zgodnie z Kodeksem etyki lekarskiej / art. 6, 57/ stanowiącym jak podniesiono wytyczne: lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze; powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy. Nadto m.in. wybierając formę diagnostyki ma obowiązek kierować się przede wszystkim kryterium skuteczności i bezpieczeństwa chorego. Takie kompleksowe ujęcie powyżej omawianej kwestii, powodowało uznanie przez Sąd wyniku konsultacyjnego jako słusznego. Odnośnie tej materii należy również podnieść, że W. S. udzielał konsultacji w oparciu o dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W czasie pobytu we W. U. D. przejawiała objawy lepszego stanu klinicznego / tak świadek J. K. /, po przywiezieniu do szpitala w Z. nie był on odmienny od poprzedniego /tak A. Z. /, wprawdzie następnie wykonany w dniu 20 sierpnia 2005 roku kolejny wynik TK wskazał na progresję zmian, co pokrywało się z badaniem wieczornym neurologa, ale następnie uległ polepszeniu w dniu 21 sierpnia 2005 roku i poprawa stanu zdrowia widoczna w TK zauważalna była również w stanie klinicznym U. D. . Kolejno stan fizyczny pacjentki w nocy z 21 na 22 sierpnia 2005 roku uległ pogorszeniu, aż do nagłego zatrzymania krążenia i ostatecznie śmierci. Fakt, że pogorszył się nieznacznie w ocenie biegłych stan kliniczny pacjentki / przy dużo dalej idących możliwościach/ w dniu 20 sierpnia 2005 roku nie można przypisywać zdaniem Sądu- jako skutek oskarżonemu, albowiem nie mogło być to skutkiem prawidłowego udzielania konsultacji przez oskarżonego. Oskarżony trafnie skonsultował przypadek na podstawie zreferowanych przez M. H. informacji o stanie zdrowia U. D. i otrzymanej dokumentacji z wynikiem o niekwalifikowaniu się do operacji neurochirurgicznej. Brak dowodów na to, że stan taki jak w badaniu TK z dnia 20 sierpnia istniał w chwili konsultacji /choć i on nie kwalifikował pacjentki do zabiegu operacyjnego/, a przeczą temu dowody pośrednie w postaci zeznań świadków J. K. i A. Z. o polepszeniu stanu pacjentki we W. , czy niezmiennym od wyjazdu stanie pacjentki zaraz po powrocie z W. . Zgodnie z opinią biegłych nie było wskazań do wykonania drugiego kontrolnego badania TK po niespełna 4 godzinach od zdarzenia. Przy tak obciążonym organizmie urazami jakie doznał w wyniku wypadku i przy braku widocznych negatywnych zmian w stanie U. D. nie było podstaw do kolejnego napromieniowania pacjentki. Zgodnie z art. 33a ust.2,4,5 Ustawy Prawo atomowe z dnia 29 listopada 2000 roku /Dz. U. z 2001 roku nr 3 poz.18 ze zm./ stosowanie promieniowania jonizującego w celach medycznych obejmuje ekspozycje pacjentów wynikające z badań lekarskich i leczenia. Wymagają jednak one uzasadnienia opartego na przewadze oczekiwanych korzyści zdrowotnych pacjenta nad uszczerbkiem zdrowotnym, który ekspozycja może spowodować. Skierowanie pacjenta na takie badanie musi wynikać z uzasadnionego przekonania lekarza, że wynik dostarczy informacji, które przyczynią się do postawienia prawidłowego rozpoznania lub wykluczenia choroby, oceny jej przebiegu w postępie leczenia oraz, że korzyść z tego tytułu przewyższy możliwe ujemne następstwa dla zdrowia, które mogą być związane z narażeniem na promieniowanie. Skierowanie może być wystawione po upewnieniu się, że inne alternatywne nieinwazyjne i nie narażające na działanie promieniowania jonizującego metody, a także wcześniej wykonane badania z zastosowaniem promieniowania jonizującego nie mogą dostarczyć równoważnych informacji. W przedmiotowej sprawie oskarżony dysponował „świeżym” badaniem TK i informacjami z badania przedmiotowo-podmiotowego, a stan pacjentki nie uległ negatywnym widocznym zmianom- co zdecydowanie wykluczało ponowne naświetlanie U. D. . Jak wynika choćby z zeznań świadka G. R. inne badania nie były niezbędne do oceny przypadku pod kątem jego operacyjności. Zdjęcie TK z obrazem progresji zostało wykonane w ok. dobę po zdarzeniu i stan ten mógł ulec zmianie w okresie po wykonanej konsultacji i niezależnie od miejsca pobytu chorej jako konsekwencja pierwotnych obrażeń i typowy przebieg choroby. Odnosząc się do stwierdzonych różnic w odczytach badania TK z dnia 19 sierpnia 2005 roku, to jak podali biegli i co jednoznacznie wynika z porównania odczytów dokonywanych przez kolejnych lekarzy z akt sprawy mogą się one różnić w zależności od zdolności do odczytywania zapoznającego się z nim i posiadanej wiedzy i doświadczenia- co potwierdzili biegli z Katedry Medycyny Sądowej i Toksykologii S. - Lekarskiej w K. . Dokonany przez biegłego radiologa opis zdjęć jest szczegółowym specjalistycznym odczytem różniącym się od pozostałych, ale w kwestiach istotnych częściowo pokrywającym się z rozpoznaniem oskarżonego. Oskarżony w złożonych przed Sądem wyjaśnieniach w warunkach sali sądowej z okazanej tomografii odczytał, iż nie ma rozległego stłuczenia tkanki mózgowej, jest przemieszczenie w osi dwubocznej. W informacji dla lekarza kierującego wprawdzie jako rozpoznanie a nie jako własny opis zdjęć zapisał „złamanie podstawy czaszki, obrzęk mózgu, stłuczenie mózgu”- co mogło być oceną stwierdzonych zmian w zdjęciu. Według opisu M. S. (1) występowały na zdjęciu„ przymózgowo w prawej okolicy skroniowej, drobne obszary hyperdensyjne, największy ok. 11x16 mm, odpowiadające świeżo wynaczynionej krwi. Pojedyncze komórki lewego wyrostka sutkowatego bezpowietrzne, wypełnione treścią, gęstością odpowiadająca płynowi (ok. 14 j.H.). Podobne w charakterze struktury widoczne w najniższych częściach zatoki klinowej (wypełniały 1/3 wymiaru a-p zatoki). Występowały cechy obrzęku prawej półkuli mózgu pod postacią zaciśnięcia bruzd, zwężenia prawej komory bocznej oraz dyskretnego przemieszczenia (do 5 mm) na lewo struktur pośrodkowych mózgowia. Słuchany w charakterze świadka zeznał, że na zdjęciu stwierdził stłuczenie krwotoczne prawego płata mózgu. Według oceny M. G. /prawdopodobnie po informacjach od radiologa/ zdjęcie wykazało krwiak 11x16 mm podtwardówkowy i obrzęk prawej półkuli mózgu. Z informacji zaś naniesionych w karcie informacyjnej przez A. Z. / prawdopodobnie po informacjach od radiologa/ w badaniu TK wystąpiły cechy złamania wyrostka sutkowatego po stronie lewej i krwiaka podtwardówkowy po stronie prawej. Według opinii biegłych w wyniku badania TK po dokonaniu własnego odczytu przez profesora radiologii /ale umożliwiającego porównanie ze zdjęciami wykonywanymi następczo, czego nie miał możliwości zrobić oskarżony/ ujawnił się niewielki krwiak przymózgowy (podtwardówkowy) wzdłuż prawej półkuli mózgu, drobny krwiak śródmózgowy w płacie skroniowym prawym, krew w przestrzeniach podpajęczynówkowych, obrzęk struktur nadnamiotowych, zwłaszcza prawej półkuli mózgu (skutkujący uciśnięciem układu komorowego, jego asymetrią i znacznym przemieszczeniem prawej komory bocznej na stronę lewą) oraz niewielki krwiak wzdłuż powierzchni stoku do przodu od pnia mózgu. Zdecydowanie należy stwierdzić, iż mimo tak specjalistycznego odczytu decyzja o nieoperacyjności U. D. w dalszym ciągu była słuszna, a brak zapisu przez oskarżonego w informacji dla lekarza kierującego o drobnych obszarach krwawienia nie eliminował ich obecności, a rozpoznanie ograniczyło się do zapisu rozpoznania ważnego pod względem dalszej terapii. Nadto stłuczenie nie jest niczym innym jak pourazowym przerwanie ciągłości tkanki mózgowej z jej wynaczynieniem, ale istotą pod kątem leczenia operacyjnego jest wynaczynienie osiągające status krwiaka o znacznie większym niż „drobne obszary” u U. D. . Kolejno należało odnieść się do dokonanego przez W. S. wpisu w informacji dla lekarza kierującego „złamanie podstawy czaszki, obrzęk mózgu, stłuczenie mózgu” i w zaleceniach pozostawienie nie zakreślonego, wskazującego na zasadne, że „wymaga objęcia stałą opieką poradni specjalistycznej” wraz z dopisaniem przez W. S. „W chwili obecnej nie kwalifikuje się do leczenia op. / przypis :operacyjnego/. Kontrolne bad. /przypis :badanie/ TK za 24-48 h”. W tym zakresie należy podnieść, iż na datę zdarzenia nie było obowiązku wydawania informacji dla lekarza kierującego w formie pisemnej, choć takowe występowały, ale nie było to w formie ujednoliconych druków „informacji dla lekarza kierującego”- wypracowała je po dacie zdarzenia praktyka i ostatecznie unormowano tę kwestię choć w dalszym ciągu do porad specjalistycznych ambulatoryjnych. Niemniej jednak w takiej informacji winny znaleźć się dane o wyniku ko

[... tekst skrócony ...]