II GSK 966/22

II GSK 966/22 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2024-11-05
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-06-07
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Grzegorz Dudar
Joanna Kabat-Rembelska /sprawozdawca/
Małgorzata Korycińska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
III SA/Kr 1335/21 - Wyrok WSA w Krakowie z 2022-01-25
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 50 ust. 18, art. 50 ust. 18a
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Małgorzata Korycińska Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska (spr.) Sędzia del. WSA Grzegorz Dudar Protokolant asystent sędziego Małgorzata Krawiec po rozpoznaniu w dniu 5 listopada 2024 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 25 stycznia 2022 r. sygn. akt III SA/Kr 1335/21 w sprawie ze skargi A.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę kasacyjną.
Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie wyrokiem z 25 stycznia 2022 r., sygn. akt III SA/Kr 1335/21, po rozpoznaniu skargi A.K., uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 11 sierpnia 2021 r. nr 325/06/2021/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz umorzył postępowanie administracyjne w zakresie ustalającym obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach
15 lipca 2016 r. i 25 października 2016 r. w wysokości 113,50 zł.
Sąd pierwszej instancji orzekał w następującym stanie sprawy:
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także: Prezes NFZ, organ), w związku z udzieleniem A.K. (dalej także: skarżąca) świadczeń opieki zdrowotnej 15 lipca 2016 r., 25 października 2016 r., 10 marca 2017 r., 17 maja 2017 r., 16 sierpnia 2017 r., 2, 7, 16,30 listopada 2017 r., 5, 29 grudnia 2017 r.,
9 stycznia 2018 r., oraz w okresie od 24 stycznia 2018 r. do 2 lutego 2018 r., 1 marca 2018 r., 4 kwietnia 2018 r., 15 maja 2018 r., 2, 21 sierpnia 2018 r.,
8 października 2018 r., obejmujących leczenie ambulatoryjne, stacjonarne i recepty, wszczął postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Organ w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania (pismo z 12 maja 2021 r., k. 31 akt administracyjnych) poinformował, że powodem jego wszczęcia jest złożenie przez skarżącą u świadczeniodawców oświadczeń o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz posłużenie się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy w wyniku weryfikacji danych zawartych w informatycznych systemach rozliczeniowych Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz elektronicznych danych o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego ustalono, że w dniach wymienionych w tabeli, nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prezes NFZ wezwał skarżącą do przedstawienia dokumentów potwierdzających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w dacie ich udzielenia oraz poinformował, na podstawie w art. 50 ust. 18a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postepowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
W odpowiedzi A.K. podała, że w okresie, w którym zostało udzielone świadczenie opieki zdrowotnej posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej jako członek rodziny, zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od "01.08.2015 r. nieprzerwanie do dnia dzisiejszego" (pismo z 24 maja 2021 r., k. 36 akt administracyjnych). Na potwierdzenie wyjaśnień skarżąca dołączyła kopię zaświadczenia z 9 września 2016 r. oraz 25 kwietnia 2018 r., wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Wydział Realizacji Umów Międzynarodowych w Opolu, informujące, że T.K. pobiera świadczenie emerytalne i z tego tytułu został zgłoszony od 1 sierpnia 2015 r. do ubezpieczenia zdrowotnego, do którego zgłosił członka rodziny – A.K..
Z danych Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) wynika, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny T.K. 1 sierpnia 2015 r., jednak zgłoszenie to wygasło z mocy prawa, mimo braku wyrejestrowania, na skutek zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia jako osoby bezrobotnej niepodlegającej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Okres zgłoszenia trwał od 21 grudnia 2015 r. do 12 kwietnia 2016 r.
Po wyrejestrowaniu z powyższego tytułu skarżąca nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Kolejne zgłoszenie odnotowano 1 listopada 2018 r. jako osoba, która ma ustalone prawo do emerytury.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z 11 sierpnia 2021 r. ustalił obowiązek poniesienia przez A.K. kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 4.657,62 zł. W uzasadnieniu organ powołał przepis
art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach i wyjaśnił, że na podstawie materiałów z akt sprawy oraz danych zgromadzonych w ramach CWU ustalił, że A.K. nie została skutecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, których dotyczy decyzja. Organ zaznaczył, że ponowna analiza danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych potwierdziła dokonanie wstecznego zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny T.K. od 13 kwietnia 2016 r. do 30 października 2018 r. tj. w okresie w którym zawierają się daty udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Podkreślił jednak, że zgłoszenie to, zostało dokonane 26 lipca 2021 r., natomiast 30 dniowy termin liczony od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania upłyną 17 czerwca 2021 r. Zatem przywołane zgłoszenie zostało dokonane po upływie terminu wskazanego w art. 50 ust. 18a ustawy i nie ma możliwości uznania tego zgłoszenia za skuteczne.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, opisanym na wstępie wyrokiem, uchylił zaskarżoną decyzję i umorzył postępowanie administracyjne w zakresie ustalającym obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 15 lipca 2016 r. i 25 października 2016 r. w wysokości 113,50 zł. Sąd pierwszej instancji nie podzielił stanowiska Prezesa NFZ wskazując, że w stosunku do skarżącej zastosowanie będzie miała przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach (w brzmieniu nadanym art. 1 ust. 2 lit. b) ustawy z 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 1774). Na mocy tego przepisu, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. WSA podkreślił, że ocenie podlega nie tylko fakt braku ponownego zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, w okresie obejmującym sporne daty, jako członka rodziny męża, z uwagi na przerwę spowodowaną objęciem ubezpieczeniem skarżącej z innego tytułu, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez nią oświadczeń o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 25 października 2016 r. do 8 października 2018 r. Powołany przepis wszedł w życie 12 stycznia 2017 r., czyli przed wszczęciem postępowania przez Prezesa NFZ.
W ocenie Sądu pierwszej instancji Prezes NFZ nie odniósł się w zaskarżonej decyzji, do możliwość uznania, że skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie
od 25 października 2016 r. do 8 października 2018 r., w którym poddała się leczeniu, tym bardziej, że zaświadczenia wystawione 9 września 2016 r. i 25 kwietnia 2018 r. przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Wydział Realizacji Umów Międzynarodowych w Opolu, nie mogły zostać wydane na podstawie zgłoszenia z 26 lipca 2021 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny wyjaśnił, że w świetle w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, należy odróżnić prawidłowość objęcia skarżącej ubezpieczeniem z racji zgłoszenia jej jako członka rodziny przez męża, od świadomości skarżącej, co do określonej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, przesłanki działania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Ponadto Sąd pierwszej instancji stwierdził, że w dacie udzielenia skarżącej świadczeń zdrowotnych, istniała podstawa do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny osoby ubezpieczonej przez jej męża, na co zwracał uwagę sam organ, informując skarżącą o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia, również w okresie od 25 października 2016 r. do 8 października 2018 r. Tym samym, Prezes NFZ niezasadnie odmówił odstąpienia od obciążenia skarżącej kosztami udzielonych świadczeń zdrowotnych, na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach bez przeprowadzenia analizy spełniania przez skarżącą przesłanek zastosowania tego przepisu.
Co więcej, WSA zaznaczył, że w sprawie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego w odniesieniu do świadczeń udzielonych skarżącej 15 lipca 2016 r. i 25 października 2016 r., gdyż zgodnie z art. 145 § 3 ustawy
z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1634 ze zm., dalej: p.p.s.a.) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, Sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego, umarza jednocześnie to postępowanie.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 173 § 1 oraz art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. zaskarżył powyższy wyrok w całości i zarzucił:
I. na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a. naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego niewłaściwe zastosowanie lub/i niewłaściwą wykładnię, tj.
1) art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach ustawy o świadczeniach, poprzez jego błędne i niewłaściwe zastosowanie, co za skutkowało przyjęciem, że upłynął 5-letni termin na wydanie decyzji administracyjnej, z pominięciem przepisów
art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COViD-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 z późn. zm.; dalej także: ustawa z 2 marca 2020 r.) oraz art. 46 pkt 20 i art. 68 ust. 2 ustawy z 14 maja 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2 (Dz.U. poz. 875; dalej także: ustawa z 14 maja 2020 r.), które to przepisy zawieszały bieg terminów materialnych przedawnienia prawa administracyjnego, co w konsekwencji doprowadziło do błędnego uchylenia zaskarżonej decyzji i umorzenia postępowania w sprawie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,
2) art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach poprzez błędną jego wykładnię i uznanie, że przepis ten ma zastosowanie w rozpatrywanej sprawie ("w stosunku do skarżącej zastosowanie znajdzie przesłanka, o której mowa w art. 50 ust 17 ustawy o świadczeniach"), podczas gdy z akt sprawy wynika, że mamy do czynienia z sytuacją nieznajomości prawa, a nie z nieznajomością faktów mogących uzasadniać błędne przekonanie co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
II. na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.
1) art. 145 § 1 lit a) p.p.s.a. oraz art. 145 § 3 p.p.s.a. w związku z art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 roku oraz art. 46 pkt 20 i art. 68 ust. 2 ustawy z 14 maja 2020 roku poprzez ich błędną wykładnię, w szczególności poprzez przyjęcie, że brak wyraźnego uregulowania skutków zawieszenia terminów prawa materialnego "powoduje, że Sąd nie może domniemywać skutku w postaci automatycznego przedłużenia terminu materialnego na wydanie decyzji przez organ" i w konsekwencji niezastosowanie wyżej wymienionych przepisów do terminu wskazanego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach oraz przyjęcie, że doszło do przekroczenia terminu wskazanego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, podczas gdy wskutek zawieszenia biegu terminu, okoliczność taka nie wystąpiła,
2) art. 145 § 1 pkt 1 lit a i c) p.p.s.a. w związku z art. 133 § 1 p.p.s.a. w związku z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w związku z art. 7. art. 75 § 1, art. 77 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (dalej: k.p.a.) poprzez ich błędne zastosowanie i przyjęcie potrzeby wyjaśnienia i rozważenia przez organ, po pierwsze, charakteru ‘zaświadczeń’ w oparciu, o które zostały udzielone świadczenia, podczas gdy okresy podlegania ubezpieczeniu skarżącej są bezsporne i jasno z nich wynika, że we wskazanych przez Sąd okresach skarżącej nie przysługiwało prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, po wtóre, że skarżąca działa w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, podczas gdy ustalone w sprawie okoliczności nie mogły powodować u skarżącej działania w takim przekonaniu (skarżąca dokonała rejestracji w Urzędzie Pracy i uzyskała status osoby bezrobotnej, co spowodowało wygaśniecie ubezpieczenia z tytułu bycia członkiem rodziny), a więc brak było potrzeby dalszego wyjaśniania i rozważania tych kwestii, oraz poprzez wadliwą ocenę materiału zgromadzonego w sprawie, tj. zaświadczenia ZUS w Opolu, z pominięciem kluczowej adnotacji dokonanej przez ZUS, z której wynika, że ZUS wystawiając zaświadczenie nie weryfikuje prawa członków rodziny do bycia zgłoszonym do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, przy czym naruszenie ww. przepisów postępowania miało istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ gdyby Sąd pierwszej instancji błędnie nie przyjął, że w sprawie doszło do przekroczenia materialnego terminu przedawnienia określonego w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, a także ze w sprawie ma zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, to nie uchyliłby zaskarżonej decyzji i nie umorzyłby postępowania administracyjnego.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia domagał się uwzględnienia skargi kasacyjnej i uchylenia zaskarżonego wyroku w całości (art. 176 § 1 pkt 3 p.p.s.a. w związku z art. 188 p.p.s.a.), ewentualnie uchylenia wyroku w całości i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Krakowie (art. 176 § 1 pkt 3 p.p.s.a. w związku z art. 185 § 1 p.p.s.a.), zasądzenia kosztów postępowania oraz rozpoznania skargi kasacyjnej na rozprawie (art. 176 § 2 p.p.s.a.).
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. Naczelny Sąd Administracyjny, wobec niestwierdzenia wystąpienia przesłanek nieważności postępowania sądowoadministracyjnego wymienionych w art. 183 § 2 p.p.s.a., przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi – zgodnie z art. 174 p.p.s.a. – może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). W rozpoznawanej sprawie Prezes NFZ zarzucił naruszenie zarówno prawa materialnego, jak i przepisów postępowania.
W rozpoznawanej sprawie bezspornym jest, że skarżącej udzielono świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 15 lipca 2016 r., 25 października 2016 r., 10 marca 2017 r., 17 maja 2017 r., 16 sierpnia 2017 r., 2, 7, 16,30 listopada 2017 r., 5, 29 grudnia 2017 r., 9 stycznia 2018 r., oraz w okresie od 24 stycznia 2018 r. do 2 lutego 2018 r., 1 marca 2018 r., 4 kwietnia 2018 r., 15 maja 2018 r., 2, 21 sierpnia 2018 r., 8 października 2018 r., obejmujących leczenie ambulatoryjne, stacjonarne i recepty. Podstawą świadczeń były złożone przez skarżącą pisemne oświadczenia o prawie do takich świadczeń.
Spór prawny, zakreślony granicami skargi kasacyjnej, dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu pierwszej instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stwierdził, że decyzja ta nie jest zgodna z prawem, co uzasadniało jej uchylenie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., a także umorzenie postępowania administracyjnego na podstawie art. art. 145 § 3 p.p.s.a., w zakresie ustającym obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 15 lipca 2016 r. i 25 października 2016 r.
Zdaniem skarżącego kasacyjnie organu Sąd pierwszej instancji wadliwie zastosował art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach podnosząc, że zastosowanie powinny mieć w sprawie przepisy art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 oraz art. 46 pkt 20 i art. 68 ust. 2 ustawy o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2, czego skutkiem powinno być zawieszenie biegu terminów z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. W konsekwencji, zdaniem organu, niezasadnie Sąd pierwszej instancji uchylił wydaną decyzję oraz umorzył postępowanie w sprawie (punkt I.1 petitum skargi kasacyjnej). Naczelny Sąd Administracyjny stanowiska skarżącego kasacyjnie organu nie podziela.
W ocenie NSA zarzuty materialne skargi kasacyjnej dotyczą w istocie problematyki procesowej, a więc wydania decyzji administracyjnej. W tym znaczeniu zarzuty są formalnie wadliwe, gdyż stawiane są w podstawie kasacyjnej z art. 174 pkt 1 p.p.s.a. Jednak z treści ich uzasadnienia wynika, że odnoszą się one do przedawnienia terminu do wydania decyzji, a to jest problematyka, która zawiera w sobie tylko element materialny, a więc spełnienie przesłanek skutkujących niemożnością wydania decyzji. Ten kontekst podnoszonego problemu pozwala odnieść się do niego merytorycznie, pomimo wadliwości formalnej zarzutu. Możliwość taka po stronie NSA jest konsekwencją uchwały NSA z 26 października 2009 r. (sygn. akt, I OPS 10/09; ONSAiWSA nr 2010, poz. 1.).
Problem prawny dotyczący zastosowania art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach w związku z art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o COVID-19 był już przedmiotem rozważań Naczelnego Sądu Administracyjnego, np. w wyroku z 5 kwietnia 2022 r. (sygn. akt II GSK 200/22), w wyroku z 2 sierpnia 2022 r. (sygn. akt II GSK 765/22) oraz w wyroku z 1 sierpnia 2023 r. (sygn. akt II GSK 1165/22). Zawarte tam poglądy i zaprezentowaną argumentację na ich poparcie Naczelny Sąd Administracyjny, w składzie orzekającym w rozpoznawanej sprawie, podziela i przyjmuje za swoje.
Sąd pierwszej instancji wskazał, że art. 50 ust. 20 ustawy przewiduje ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która nie posiadała w momencie udzielania jej świadczenia prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych po upływie pięciu lat od ich udzielenia. Zdaniem WSA, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma kalendarzowe pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. W rezultacie, w stosunku do świadczeń zdrowotnych udzielonych skarżącej 15 lipca 2016 r. oraz 25 października 2016 r. w dniu wydania zaskarżonej decyzji brak było możliwości jej wydania ze względu na upływ okresu pięciu lat od ich udzielenia.
Zdaniem skarżącego kasacyjnie organu, Sąd pierwszej instancji wadliwie wyłożył i zastosował art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Jednocześnie podniósł, że zastosowanie powinny mieć w sprawie przepisy art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 oraz art. 46 pkt 20 i art. 68 ust. 2 ustawy o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2, czego skutkiem powinno być zawieszenie biegu terminów z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. W konsekwencji, zdaniem organu, niezasadnie Sąd pierwszej instancji uchylił wydaną decyzję oraz umorzył postępowanie administracyjne w zakresie ustalającym obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 15 lipca 2016 r. i 25 października 2016 r .
Naczelny Sąd Administracyjny stoi na stanowisku, że art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o COVID-19 nie ma w sprawie zastosowania. Przepis ten w okresie jego obowiązywania stanowił, że zawieszeniu ulegał bieg terminów przedawnienia przewidzianych w przepisach prawa materialnego. Prawo administracyjne nie konstruuje własnego pojęcia przedawnienia. Zatem należy je rozumieć w znaczeniu właściwym dla prawa cywilnego. Przedawnienie jest jedną z form dawności, a więc sytuacji, gdy upływ czasu ma wpływ na powstanie, zmianę lub ustanie określonej kategorii praw i obowiązków. Zasadniczo przedawnienie ma ten skutek, że uprawnienie lub obowiązek nie mogą być skutecznie zrealizowane, chociaż formalnie istnieją. Inaczej rzecz ujmując nie mogą być one przedmiotem skutecznej egzekucji, chociaż nie ma wątpliwości, że powstały i nie zostały zaspokojone. Oznacza to, że przedawnienie ma zawsze odniesienie do materialnej strony stosunku prawnego, chociaż jej przekształcenie następuje ze względu na brak procesowy, czyli niemożność skutecznego egzekwowania obowiązku lub uprawnienia. Tak więc przedawnić może się tylko to co istnieje, zostało określone lub wynikało z przepisu prawa.
Analiza treści art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach prowadzi do wniosku, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na rzecz osób, pomimo braku ich prawa do tych świadczeń, poniesione przez NFZ podlegają ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej. Warunkiem uruchomienia procedury egzekucyjnej jest wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Wynika z tego, że decyzja w tym przedmiocie ma charakter konstytutywny skoro ustala obowiązek. Zatem dopóki nie zostanie wydana, to ten obowiązek nie istnieje, chociaż istnieją koszty poniesione przez Fundusz. Przedawnienie może być związane tylko z istniejącym obowiązkiem, zatem ustalonym w decyzji. Przedawnić może się tylko taki obowiązek, a nie koszty poniesione w związku z realizacją świadczenia zdrowotnego. Z tego względu odnoszenie przez Prezesa NFZ wydania decyzji do przedawnienia z art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o COVID-19 jest nieuprawnione, bowiem przedmiotem sprawy nie jest przedawnienie obowiązku ustalonego w decyzji, ale możliwość wydania takiej decyzji. Problematykę powyższą reguluje art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że nie wydaje się decyzji ustalającej obowiązek poniesienia odpłatności, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej upłynęło 5 lat. Zdaniem NSA w przepisie tym nie reguluje się przedawnienia. Wskazuje na to chociażby treść art. 50 ust. 21 ustawy o świadczeniach, który wprost stanowi o przedawnieniu, natomiast art. 50 ust. 20 ustawy wprowadza termin zawity do wydania decyzji. Wprawdzie potocznie można spotkać określenie "przedawnienie wydania decyzji", ale nie jest to przedawnienie w rozumieniu prawnym, bowiem nie odnosi się ono do istoty obowiązku, ale tylko do wydania aktu określającego obowiązek.
Powyższe czyni nieusprawiedliwionym zarzut z punktu I.1. petitum skargi kasacyjnej.
Nie są również zasadne zarzuty wskazane w punktach I.2 petitum skargi kasacyjnej, które w swojej istocie zmierzają do wytknięcia Sądowi pierwszej instancji wadliwego zastosowania przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach poprzez, niezasadne przyjęcie, że organ nie dokonał oceny sprawy administracyjnej pod kątem przesłanki określonej w tym przepisie.
Powołany przepis stanowi, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Organ zarzucając naruszenie przywołanego przepisu podniósł, że Sąd pierwszej instancji dokonał jego błędnej wykładni, gdyż błąd, o którym mowa w przepisie nie może dotyczyć nieznajomości prawa, a z akt sprawy administracyjnej oraz skargi wynika, że w sprawie zaistniała nieznajomości prawa, nie zaś nieznajomością faktów mogących uzasadniać błędne przekonanie, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Przedmiotem kontroli legalności dokonywanej przez Sąd pierwszej instancji była decyzja organu wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Przepis ten, w zakresie istotnym dla dalszych rozważań, odsyła do kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w przypadkach określonych w ust. 16, które podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie ze zdaniem drugim tego przepisu, Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość.
Powołany art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach wprowadza obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę, której świadczeń udzielono pomimo braku prawa do tych świadczeń. Zarówno w tym przepisie, jak i w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach ustawodawca wprowadził odstępstwa od tej zasady, zwalniając z obowiązku uiszczenia świadczeń osoby, którym udzielono świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (art. 50 ust.16 in fine), jak i osoby, które działały w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17). Przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach przewiduje, że obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W tej sytuacji, nie powinno budzić wątpliwości, że koniecznym elementem ustalonego stanu faktycznego, a następnie uzasadnienia decyzji wydanej na gruncie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, jest weryfikacja czy osoba, w stosunku do której toczy się postępowanie nie należy do kręgu osób zwolnionych z tego obowiązku bądź to z uwagi na charakter udzielanych świadczeń, bądź też z uwagi na zaistnienie przesłanek z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W orzecznictwie jednolicie przyjmuje się, że konieczność analizy treści przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach poprzez rozważenie czy w stanie faktycznym rozpoznawanej sprawy zachodzi przesłanka wyłączająca ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, stanowi realizację określonej w art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. zasady ogólnej prawdy materialnej i wynikającego z niej wymogu wyczerpującego rozpatrzenia wszystkich okoliczności faktycznych sprawy (zob. wyrok NSA z 6 marca 2023 r., sygn. akt II GSK 396/23).
Skorzystanie z wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania prawa do świadczeń". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (zob. D. E. Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), jednak nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21; 26 października 2021 r., sygn. akt II GSK 1828/21; 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20; 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19).
Sąd pierwszej instancji uwzględnił powyższe poglądy i słusznie wskazał, że w rozpoznawanej sprawie organ powinien wziąć pod uwagę okoliczności związane ze zmianą statusu skarżącej. Zgłoszenie skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny T.K., wygasło z mocy prawa, mimo braku wyrejestrowania, na skutek zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 pkt 24 ustawy o świadczeniach - jako osoby bezrobotnej niepodlegającej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Wobec tego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny zostało z mocy prawa przerwane zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej z własnego obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jakim było uzyskanie przez skarżącą statusu osoby bezrobotnej (21 grudnia 2015 r.). Po wyrejestrowaniu z powyższego tytułu, w związku z utratą statusu osoby bezrobotnej 12 kwietnia 2016 r., dnia następnego skarżąca nie została ponownie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez swojego męża T.K.. Kolejna rejestracja skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, została dokonana dopiero od 1 listopada 2018 r., z własnego obowiązkowego tytułu - jako osoby pobierającej świadczenie emerytalne.
Mając na uwadze treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, prawidłowe jest stanowisko Sądu pierwszej instancji, że w rozpoznawanej sprawie ocenie organów Narodowego Funduszu Zdrowia powinien podlegać nie tylko fakt niezgłoszenia w spornym przedziale czasowym skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez skarżącą oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 15 lipca 2016 r. do 8 października 2018 r.
W związku z powyższym stwierdzić należy, że Prezes NFZ nie odniósł się w zaskarżonej decyzji, do możliwość uznania, że skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie, w którym poddała się leczeniu. Prezes NFZ nie przytoczył żadnych argumentów, z których mogłoby wynikać, w jakim przypadku uważałby za uprawnione powołanie się na klauzulę działania przez świadczeniobiorcę w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej określoną w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, i dlaczego w tak zakreślonym kręgu, nie mieści się przypadek skarżącej.
Trafnie więc Sąd pierwszej instancji uznał, że podnoszona przez skarżącą w toku postępowania administracyjnego argumentacja sprowadzała się do próby wykazania, że skarżąca nie zamierzała wprowadzać organów ochrony zdrowia w błąd, gdyż była przekonana, że dysponowanie przez skarżącą zaświadczeniem wystawionym 9 września 2016 r. przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Wydział Realizacji Umów Międzynarodowych w Opolu, w którym wskazano, że skarżąca jest od 1 sierpnia 2015 r., zgłoszona od ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny T.K., w czasie udzielania jej spornych świadczeń zdrowotnych, dają podstawę do przyjęcia, że posiada tytuł do bezpłatnych świadczeń opieki, a jej działanie znajdowało usprawiedliwienie w treści tego zaświadczenia. Tak więc zasadnie stwierdził Sąd pierwszej instancji, że organy nie dokonując oceny klauzuli działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, dopuściły się naruszenia przepisów postępowania, które to naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Należy również podkreślić, że w dacie udzielenia skarżącej świadczeń zdrowotnych, istniała podstawa do objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny osoby ubezpieczonej przez jej męża, na co zwracał uwagę sam organ w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania, informując skarżącą o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia, również w okresie od 25 października 2016 r. do 8 października 2018 r.
Mając powyższe na uwadze podzielić należy stanowisko Sądu pierwszej instancji, że organ nie dokonał analizy sprawy w aspekcie przesłanki z powołanego przepisu, czym naruszył art. 7, 75 § 1 oraz art. 77 § 1 k.p.a.
Wskazania przy tym wymaga, że opisane i stwierdzone przez Sąd pierwszej instancji naruszenie co do zasady, w świetle przyczyn ległych u podstaw wyeliminowania zaskarżonej decyzji z obrotu pranego i umorzenia postępowania administracyjnego, miało charakter dodatkowy i nie stanowiło głównej podstawy orzeczenia WSA w Krakowie.
Poczynione dotychczas rozważania czynią również niezasadnym zarzut skargi kasacyjnej – naruszenia art. 145 § 1 lit a) p.p.s.a. oraz art. 145 § 3 p.p.s.a. w związku z art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z 2 marca 2020 roku oraz art. 46 pkt 20 i art. 68 ust. 2 ustawy z 14 maja 2020 roku (punkt II.1. petitum skargi kasacyjnej).
Naczelny Sąd Administracyjny zgadza się z Sądem pierwszej instancji, że w rozpoznawanej sprawie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego w odniesieniu do świadczeń udzielonych skarżącej 15 lipca 2016 r. i 25 października 2016 r.
Zgodnie z art. 145 § 3 p.p.s.a., w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2 sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego umarza jednocześnie to postępowanie. Z przepisu tego wynika jednoznacznie, że możliwość orzekania na jego podstawie odnosi się jedynie do tych wypadków, w których sąd uzna, że zaskarżona decyzja (postanowienie) jest niezgodna z prawem, a występujące w sprawie przesłanki umorzenia postępowania powodują, że brak prawnych możliwości do wydania aktu (decyzji lub postanowienia) rozstrzygającego sprawę co do istoty. Taka sytuacja wystąpiła w rozpoznawanej sprawie. Sąd uznał, że wydana decyzja w przedmiocie obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej była wadliwa ze względu na naruszenie przez organ przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy i na podstawie art. 145 §1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., decyzję tę uchylił. Przyjmując jednocześnie, że ze względu na treść art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, nie pozwalającego na wydanie decyzji, o której mowa w ust. 18 tego przepisu, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej upłynęło 5 lat – nie było już prawnie dopuszczalne wydanie decyzji odnośnie do świadczeń udzielonych 15 lipca 2016 r. i 25 października 2016 r., słusznie zastosował art. 145 § 3 p.p.s.a.
W orzecznictwie wskazuje się, że umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest niemożność wydania decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z powodu upływu 5-letniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. W związku z tym, aby zakończyć postępowanie prowadzone wobec skarżącej w odniesieniu do świadczeń udzielonych jej w dniach 15 lipca 2016 r. i 25 października 2016 r. Sąd pierwszej instancji skorzystał z tego uprawnienia.
Nieusprawiedliwione są także zarzuty wskazane w punkcie II.2 skargi kasacyjnej, dotyczące naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit a i c) p.p.s.a. w związku z art. 133 § 1 p.p.s.a. w związku z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w związku z art. 7. art. 75 § 1, art. 77 § 1 k.p.a.
Zgodnie z art. 133 § 1 p.p.s.a. sąd wydaje wyrok po zamknięciu rozprawy, na podstawie akt sprawy, chyba że organ nie wykonał obowiązku, o którym mowa w art. 54 § 2. Wyrok może być wydany na posiedzeniu niejawnym w postępowaniu uproszczonym albo jeżeli ustawa tak stanowi. Przyjmuje się, że sformułowany w art. 133 § 1 p.p.s.a. obowiązek wydania wyroku na podstawie akt sprawy oznacza jedynie zakaz wyjścia poza materiał znajdujący się w tych aktach. Orzekanie "na podstawie akt sprawy" oznacza, że sąd przy ocenie legalności decyzji bierze pod uwagę okoliczności, które z akt tych wynikają i które legły u podstaw zaskarżonego aktu. Podstawą orzekania przez sąd administracyjny jest zatem materiał dowodowy zgromadzony w toku postępowania przed organami oraz przed sądem, na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a. Obowiązek wydania wyroku na podstawie akt sprawy oznacza bowiem jedynie zakaz wyjścia poza materiał znajdujący się w aktach sprawy (por. wyrok NSA z 7 marca 2013r., II GSK 2374/11), a więc nakaz wyprowadzania oceny prawnej z faktów i dowodów znajdujących odzwierciedlenie w aktach sprawy (por. wyrok NSA z 26 maja 2010r., I FSK 497/09; wyrok NSA z 5 czerwca 2012r., II OSK 763/12).
Do naruszenia art. 133 § 1 p.p.s.a. doszłoby, gdyby Sąd pierwszej instancji oparł rozstrzygnięcie w rozpoznawanej sprawie na materialne innym niż ten, który został zawarty w aktach sprawy. Należy jednak wyjaśnić, że w rozumieniu tego przepisu są zarówno akta sądowe, jak i przedstawione sądowi administracyjnemu akta administracyjne (T. Woś [w:] H. Knysiak-Sudyka, M. Romańska, T. Woś, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, wyd. VI, Warszawa 2016, art. 133.).
Z powyższych względów Naczelny Sąd Administracyjny nie uznał za zasadne zarzuty naruszenia przepisów postępowania - tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit a) i c) p.p.s.a. w związku z art. 133 § 1 p.p.s.a. w związku z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w związku z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1 k.p.a., gdyż naruszenie przez organ wskazanych przepisów postępowania administracyjnego było zdeterminowane przez błędną wykładnię przepisów prawa materialnego.
Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną.