II GSK 942/22

II GSK 942/22 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2024-11-05
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-06-02
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Grzegorz Dudar
Joanna Kabat-Rembelska /sprawozdawca/
Małgorzata Korycińska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
III SA/Kr 1177/21 - Wyrok WSA w Krakowie z 2022-01-14
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 15 ust. 2 pkt 1, art. 50 ust. 16, art. 50 ust. 18, art. 50 ust. 18a, art. 50 ust. 20
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Małgorzata Korycińska Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska (spr.) Sędzia del. WSA Grzegorz Dudar Protokolant asystent sędziego Małgorzata Krawiec po rozpoznaniu w dniu 5 listopada 2024 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 14 stycznia 2022 r. sygn. akt III SA/Kr 1177/21 w sprawie ze skargi G.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku zwrotu kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę kasacyjną.
Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie wyrokiem z 14 stycznia 2022 r., sygn. akt III SA/Kr 1177/21, po rozpoznaniu skargi G.K., uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 lipca 2021 r. nr 288/06/2021/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku zwrotu kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.
Sąd pierwszej instancji orzekał w następującym stanie sprawy:
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także: Prezes NFZ lub organ),
w związku z udzieleniem G.K. (dalej także: skarżący) świadczeń opieki zdrowotnej 9, 19, 23 maja 2016 r., 11 lipca 2016 r., 1 sierpnia 2016 r., 26 września 2016 r., 3 października 2016 r., 17, 21 listopada 2016 r., 8 grudnia 2016 r., obejmujących leczenie ambulatoryjne i recepty, wszczął postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokości oraz terminu płatności. Organ w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania (pismo z [...] marca 2021 r., k.24 akt administracyjnych) poinformował, że powodem wszczęcia jest złożenie przez skarżącego u świadczeniodawców oświadczeń o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy w wyniku weryfikacji danych zawartych w informatycznych systemach rozliczeniowych Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także: Fundusz lub NFZ) w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz elektronicznych danych o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego ustalono, że w dniach wymienionych w tabeli, nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prezes NFZ wezwał skarżącego do przedstawienia dokumentów potwierdzających jego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w dacie ich udzielenia oraz poinformował, na podstawie w art. 50 ust. 18a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postepowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
W odpowiedzi G.K. podał, że Sąd Rejonowy dla Krakowa Nowej- Huty orzekł o jego niezdolności do pracy od 29 kwietnia 2016 r. na okres trzech lat, a rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy przyznał skarżącemu od
1 stycznia 2017 r. Skarżący dołączył kopię opinii sądowo- lekarskich oraz orzeczenia lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ZUS), a także kopię zaświadczenia o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydane przez lekarza prowadzącego leczenie.
Prezes NFZ, skierował zapytanie do ZUS, celem wyjaśnienia okresów posiadania przez G.K. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w okresie od maja 2016 r. do grudnia 2016 r. W odpowiedzi Zakład Ubezpieczeń Społecznych poinformował Prezesa NFZ, że skarżący nie posiadał prawa do świadczeń emerytalnych, ani świadczeń krótkoterminowych w okresie od maja do grudnia 2016 r., natomiast w okresie od 10 stycznia 2017 r. do 31 lipca 2017 r. posiadał prawo do świadczenia rentowego (pismo z 23 czerwca 2021 r., k.54 akt administracyjnych).
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] lipca 2021 r. ustalił obowiązek poniesienia przez G.K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach: 9, 19, 23 maja 2016 r., 11 lipca 2016 r., 1 sierpnia 2016 r., 26 września 2016 r., 3 października 2016 r., 17, 21 listopada 2016 r., 8 grudnia 2016 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości: 551,97 zł.
W uzasadnieniu organ wyjaśnił, że na podstawie materiałów z akt sprawy oraz danych zgromadzonych w ramach Centralnego Wykazu Ubezpieczonych ustalono, że skarżący w dniach wskazanym w tabeli nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały mu udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń. W Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego w omawianym okresie, jak również w toku postępowania dowodowego, nie potwierdzono uprawnień strony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, opisanym na wstępie wyrokiem, uchylił zaskarżoną decyzję. Sąd pierwszej instancji powołał się na art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, który przewiduje ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która nie posiadała w momencie udzielania jej świadczenia prawa do takich świadczeń, finansowanych ze środków publicznych po upływie pięciu lat od ich udzielenia.
Zdaniem WSA Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
W ocenie Sądu w stosunku do świadczeń zdrowotnych udzielonych skarżącemu: 9 maja 2016 r., 19 maja 2016 r., 23 maja 2016 r., 11 lipca 2016 r. w dniu wydania zaskarżonej decyzji brak było możliwości jej wydania, ze względu na upływ okresu pięciu lat od ich udzielenia.
Ponadto Sąd pierwszej instancji stwierdził, że Prezes NFZ nie rozważył ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach ze względu na fakt, że osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zdaniem Sądu pierwszej instancji w tabeli zamieszczonej w uzasadnieniu, nie wynika jakiego rodzaju świadczenia zostały udzielone skarżącemu. Wskazano jedynie, że były to świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia ambulatoryjnego i wypisania recept. Jednocześnie ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącemu świadczeń, a w szczególności nie wynika, czy miały one charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, czy też były to inne świadczenia, nie podlegające zwolnieniu z opłaty. Zdaniem WSA są to okoliczności istotne dla sprawy, ponieważ obowiązek uiszczenia na rzecz NFZ kosztów świadczeń udzielonych osobie nieuprawnionej nie dotyczy kosztów świadczeń udzielonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, a z akt sprawy, jak i z uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem analizy organu.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 173 § 1 oraz art. 174 pkt 1 i 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1634 ze zm., dalej: p.p.s.a.) zaskarżył powyższy wyrok w całości i zarzucił:
I. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.:
1) art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, poprzez jego błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie i oparcie rozstrzygnięcia w sprawie wyłącznie na tym przepisie, tj. wskazanie przez Sąd, że upłynął 5 letni termin na wydanie decyzji przez organ, mimo że zastosowanie w sprawie winien mieć również przepis art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 z późn. zm.; dalej też: ustawa z 2 marca 2020 r.) oraz art. 46 pkt 20 i art. 68 ust. 2 ustawy z 14 maja 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2 (Dz.U. poz. 875; dalej także: ustawa z 14 maja 2020 r.), które to zawieszały bieg terminów materialnych przedawnienia prawa administracyjnego, co w konsekwencji doprowadziło do bezpodstawnego uchylenia zaskarżonej decyzji w części dotyczącej kosztów świadczeń udzielonych w dniach 9,19, 23 maja 2016 r., 11 lipca 2016 r.;
II. naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć Istotny wpływ na wynik sprawy:
1) art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a w związku z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r., poz. 256, z późn zm.; dalej: k.p.a.) poprzez ich błędne zastosowanie i przyjęcie potrzeby wyjaśnienia i rozważenia, czy podnoszona przez skarżącego okoliczność, że "w okresie udzielania świadczeń posiadał orzeczoną przez Sąd Rejonowy dla Krakowa - Nowej Huty niezdolność do pracy" mogła powodować u skarżącego działanie w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, podczas gdy wyżej wymieniona okoliczność ze swej natury nie mogła powodować u skarżącego działania w takim przekonaniu, a więc brak było potrzeby dalszego wyjaśniania i rozważania tych kwestii. Powyższe miało bezpośredni wpływ na wynik sprawy, ponieważ stanowiło podstawę do uchylenia decyzji, chociaż skarga powinna zostać oddalona;
2) art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. w związku z art. 133 § 1 p.p.s.a. w związku z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1 k.p.a. poprzez poczynienie ustaleń z pominięciem części akt sprawy, co wynika z uzasadnienia wyroku:"(...) ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącemu świadczeń, a w szczególności – czy przedmiotowe świadczenia miały charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowo w art 15 ust 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, czy też były to inne świadczenia, niepodlegające zwolnieniu z opłaty. (...) Ani z akt sprawy, ani z uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem analizy organu". Tymczasem - wbrew wyżej wymienionym twierdzeniom - w aktach sprawy znajduje się tabela (karty nr 12-14 akt administracyjnych), z której jasno wynika, że skarżącemu zostały udzielone świadczenia nie w poradni podstawowej opieki zdrowotnej, ale w innych poradniach (świadczenia w poradni kardiologicznej, poradni otolaryngologicznej, poradni neurologicznej oraz badanie tomografii komputerowej tj. z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, o którym mowa w 15 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczenia w poradni z zakresu rehabilitacji leczniczej, o którym mowa w 15 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach oraz recepty, o których mowa w 15 ust. 2 pkt 14 ustawy o świadczeniach); powyższe miało bezpośredni wpływ na wynik sprawy ponieważ stanowiło podstawę do uchylenia decyzji, chociaż organ prawidłowo ustalił wszystkie okoliczności faktyczne istotne dla rozstrzygnięcia sprawy, w tym ustalił, że sporne świadczenia opieki zdrowotnej nie należą do zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, co znajduje odzwierciedlenia w aktach sprawy;
3) art. 145 §1 lit a) i lit c) p.p.s.a. w związku z art. 151 p.p.s.a. poprzez uchylenie zaskarżonej decyzji w całości, chociaż skarga powinna być oddalona, co miało bezpośredni wpływ na wynik sprawy.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia domagał się uchylenia zaskarżonego wyroku w całości i rozpoznania skargi w tym zakresie, bowiem istota sprawy jest dostatecznie wyjaśniona, na podstawie art. 188 p.p.s.a albo uchylenia zaskarżonego wyroku w całości i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Krakowie, na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a., a także zasądzenia kosztów postępowania oraz rozpoznania skargi kasacyjnej na rozprawie.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. Naczelny Sąd Administracyjny, wobec niestwierdzenia wystąpienia przesłanek nieważności postępowania sądowoadministracyjnego wymienionych w art. 183 § 2 p.p.s.a., przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi – zgodnie z art. 174 p.p.s.a. – może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). W rozpoznawanej sprawie Prezes NFZ zarzucił naruszenie zarówno prawa materialnego, jak i przepisów postępowania.
W omawianej sprawie bezspornym jest, że decyzja została wydana 13 lipca 2021 r. i w toku postępowania skarżący nie kwestionował okresów i dat, w których udzielono mu świadczeń zdrowotnych w Samodzielnym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Skale, tj.: 9 maja 2016 r., 19 maja 2016 r., 23 maja 2016 r., 11 maja 2016 r., 01 sierpnia 2016 r., 26 września 2016 r., 3 października 2016 r., 17 listopada 2016 r., 21 listopada 2016 r., 8 grudnia 2016 r.
Spór prawny, zakreślony granicami skargi kasacyjnej, dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu pierwszej instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stwierdził, że decyzja ta nie jest zgodna z prawem, co uzasadniało jej uchylenie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a.
Za chybiony uznał Naczelny Sąd Administracyjny zarzut dotyczący naruszenia prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, poprzez jego błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie i oparcie rozstrzygnięcia w sprawie wyłącznie na tym przepisie, podczas gdy zastosowanie w sprawie powinny mieć również przepisy, które to zawieszały bieg terminów materialnych przedawnienia prawa administracyjnego (pkt I.1 petitum skargi kasacyjnej).
W ocenie NSA zarzuty materialne skargi kasacyjnej dotyczą w istocie problematyki procesowej, a więc wydania decyzji administracyjnej. W tym znaczeniu zarzuty są formalnie wadliwe, gdyż stawiane są w podstawie kasacyjnej z art. 174 pkt 1 p.p.s.a. Jednak z treści ich uzasadnienia wynika, że odnoszą się one do przedawnienia terminu do wydania decyzji, a to jest problematyka, która zawiera w sobie element materialny, a więc spełnienie przesłanek skutkujących niemożnością wydania decyzji. Ten kontekst podnoszonego problemu pozwala odnieść się do niego merytorycznie, pomimo wadliwości formalnej zarzutu. Możliwość taka po stronie NSA jest konsekwencją uchwały NSA z 26 października 2009 r. (sygn. akt. I OPS 10/09; ONSAiWSA nr 2010, poz. 1.).
Naczelny Sąd Administracyjny nie podziela stanowiska skarżącego kasacyjnie organu. Problem prawny dotyczący zastosowania art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach w związku z art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o COVID-19 był już przedmiotem rozważań Naczelnego Sądu Administracyjnego, np. w wyroku z 5 kwietnia 2022 r. (sygn. akt II GSK 200/22), w wyroku z 2 sierpnia 2022 r. (sygn. akt II GSK 765/22) oraz w wyroku z 1 sierpnia 2023 r. (sygn. akt II GSK 1165/22). Zawarte tam poglądy i zaprezentowaną argumentację na ich poparcie Naczelny Sąd Administracyjny, w składzie orzekającym w rozpoznawanej sprawie, podziela i przyjmuje za swoje.
Sąd pierwszej instancji wskazał, że art. 50 ust. 20 ustawy przewiduje ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która nie posiadała w momencie udzielania jej świadczenia prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych po upływie pięciu lat od ich udzielenia. Zdaniem WSA, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma kalendarzowe pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. W rezultacie, w stosunku do świadczeń zdrowotnych udzielonych skarżącemu w dniach: 9 maja 2016 r., 19 maja 2016 r., 23 maja 2016 r., 11 lipca 2016 r. w dniu wydania zaskarżonej decyzji brak było możliwości jej wydania ze względu na upływ okresu pięciu lat od ich udzielenia.
Zdaniem skarżącego kasacyjnie organu, Sąd pierwszej instancji wadliwie wyłożył i zastosował art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Jednocześnie organ podniósł, że zastosowanie powinny mieć w sprawie przepisy art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 oraz art. 46 pkt 20 i art. 68 ust. 2 ustawy o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2, czego skutkiem powinno być zawieszenie biegu terminów z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. W konsekwencji, zdaniem organu, niezasadnie Sąd pierwszej instancji uchylił wydaną decyzję w części dotyczącej kosztów świadczeń udzielonych w dniach 9,19, 23 maja 2016 r. i 11 lipca 2016 r.
Naczelny Sąd Administracyjny stoi na stanowisku, że art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o COVID-19 nie ma w sprawie zastosowania. Przepis ten w okresie jego obowiązywania stanowił, że zawieszeniu ulegał bieg terminów przedawnienia przewidzianych w przepisach prawa materialnego. Prawo administracyjne nie konstruuje własnego pojęcia przedawnienia. Zatem należy je rozumieć w znaczeniu właściwym dla prawa cywilnego. Przedawnienie jest jedną z form dawności, a więc sytuacji, gdy upływ czasu ma wpływ na powstanie, zmianę lub ustanie określonej kategorii praw i obowiązków. Zasadniczo przedawnienie ma ten skutek, że uprawnienie lub obowiązek nie mogą być skutecznie zrealizowane, chociaż formalnie istnieją. Inaczej rzecz ujmując nie mogą być one przedmiotem skutecznej egzekucji, chociaż nie ma wątpliwości, że powstały i nie zostały zaspokojone. Oznacza to, że przedawnienie ma zawsze odniesienie do materialnej strony stosunku prawnego, chociaż jej przekształcenie następuje ze względu na brak procesowy, czyli niemożność skutecznego egzekwowania obowiązku lub uprawnienia. Tak więc przedawnić może się tylko to co istnieje, zostało określone lub wynikało z przepisu prawa.
Analiza treści art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach prowadzi do wniosku, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na rzecz osób, pomimo braku ich prawa do tych świadczeń, poniesione przez NFZ podlegają ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej. Warunkiem uruchomienia procedury egzekucyjnej jest wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Wynika z tego, że decyzja w tym przedmiocie ma charakter konstytutywny skoro ustala obowiązek. Zatem dopóki nie zostanie wydana, to ten obowiązek nie istnieje, chociaż istnieją koszty poniesione przez Fundusz. Przedawnienie może być związane tylko z istniejącym obowiązkiem, zatem ustalonym w decyzji. Przedawnić może się tylko taki obowiązek, a nie koszty poniesione w związku z realizacją świadczenia zdrowotnego. Z tego względu odnoszenie przez Prezesa NFZ wydania decyzji do przedawnienia z art. 15zzr ust. 1 pkt 3 ustawy o COVID-19 jest nieuprawnione, bowiem przedmiotem sprawy nie jest przedawnienie obowiązku ustalonego w decyzji, ale możliwość wydania takiej decyzji. Problematykę powyższą reguluje art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że nie wydaje się decyzji ustalającej obowiązek poniesienia odpłatności, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej upłynęło 5 lat. Zdaniem NSA w przepisie tym nie reguluje się przedawnienia. Wskazuje na to chociażby treść art. 50 ust. 21 ustawy o świadczeniach, który wprost stanowi o przedawnieniu, natomiast art. 50 ust. 20 ustawy wprowadza termin zawity do wydania decyzji. Wprawdzie potocznie można spotkać określenie "przedawnienie wydania decyzji", ale nie jest to przedawnienie w rozumieniu prawnym, bowiem nie odnosi się ono do istoty obowiązku, ale tylko do wydania aktu określającego obowiązek.
Powyższe czyni nieusprawiedliwionym zarzut z punktu I.1 petitum skargi kasacyjnej.
Naczelny Sąd Administracyjny nie podzielił także zarzutów wskazanych w skardze kasacyjnej dotyczących naruszenia prawa procesowego, które mogło mieć istotny wpływ na wynika sprawy (pkt II. 1. petitum skargi kasacyjnej).
Przedmiotem kontroli legalności dokonywanej przez Sąd pierwszej instancji była decyzja organu wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Przepis ten, w zakresie istotnym dla dalszych rozważań, odsyła do kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w przypadkach określonych w ust. 16, które podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie ze zdaniem drugim tego przepisu, Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość.
Powołany art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach wprowadza obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej przez osobę, której świadczeń udzielono pomimo braku prawa do tych świadczeń. Zarówno w tym przepisie, jak i w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach ustawodawca wprowadził odstępstwa od tej zasady, zwalniając z obowiązku uiszczenia świadczeń osoby, którym udzielono świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (art. 50 ust.16 in fine), jak i osoby, które działały w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17). Przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach przewiduje, że obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W tej sytuacji, nie powinno budzić wątpliwości, że koniecznym elementem ustalonego stanu faktycznego, a następnie uzasadnienia decyzji wydanej na gruncie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, jest weryfikacja czy osoba, w stosunku do której toczy się postępowanie nie należy do kręgu osób zwolnionych z tego obowiązku bądź to z uwagi na charakter udzielanych świadczeń, bądź też z uwagi na zaistnienie przesłanek z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W orzecznictwie jednolicie przyjmuje się, że konieczność analizy treści przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach poprzez rozważenie czy w stanie faktycznym rozpoznawanej sprawy zachodzi przesłanka wyłączająca ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, stanowi realizację określonej w art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. zasady ogólnej prawdy materialnej i wynikającego z niej wymogu wyczerpującego rozpatrzenia wszystkich okoliczności faktycznych sprawy (zob. wyrok NSA z 6 marca 2023 r., sygn. akt II GSK 396/23).
Skorzystanie z wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach., wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania prawa do świadczeń". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (zob. D. E. Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), jednak nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21; 26 października 2021 r., sygn. akt II GSK 1828/21; 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20; 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19).
Sąd pierwszej instancji uwzględnił powyższe poglądy i słusznie wskazał, że w rozpoznawanej sprawie organ powinien wziąć pod uwagę okoliczności związane ze zmianą statusu skarżącego. W toku postępowania skarżący wyjaśnił, że w okresie udzielenia świadczeń posiadał orzeczoną przez Sąd Rejonowy dla Krakowa - Nowej Huty niezdolność do pracy. Wskazał, że biegły sądowy uznał jego niezdolność do pracy w okresie od 29 kwietnia 2016 r., a następnie Sąd przyznał skarżącemu rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy od 10 stycznia 2017 r.
Organ wprawdzie przytoczył treść wyjaśnień skarżącego dotyczących przyczyn pozostawiania przez niego w przekonaniu, że posiada on ubezpieczenie, ale dokonana ocena tych wyjaśnień nie była prawidłowa w kontekście przesłanek z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Należało bowiem ustalić w sposób wyczerpujący czy skarżący obiektywnie mógł pozostawać w przekonaniu o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym, a jeżeli nie, to które to konkretnie okoliczności stały na przeszkodzie uznaniu, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W aktach sprawy pojawiają się okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Poza tym Prezes NFZ nie wyjaśnił jaki charakter miały udzielone skarżącemu świadczenia, tj. czy były to świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach czy też były to inne świadczenia, niepodlegające zwolnieniu z opłaty. Z akt sprawy nie wynika, aby ta okoliczność była w ogóle przedmiotem analizy organu.
Jak słusznie stwierdził Sąd pierwszej instancji, Prezes NFZ powinien rozważyć wskazane wyżej okoliczności przez pryzmat świadomości skarżącego, co do przysługującego mu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W związku z powyższym stwierdzić należy, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie zawierało analizy tego przepisu i oceny, z uwzględnieniem konkretnych okoliczności sprawy. Naczelny Sąd Administracyjny podnosi, że w zaskarżonej decyzji organ w ogóle nie odniósł się do art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, co stanowiło już dostateczną i wystarczającą przesłankę do stwierdzenia, że zaskarżona decyzja narusza przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zdaniem NSA okoliczności uzasadniają uznanie skarżącego za pozostającego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z tego powodu całkowicie nieusprawiedliwiony jest zarzut podniesiony w punkcie II. 1. skargi kasacyjnej.
Nieusprawiedliwione są także zarzuty wskazane w punkcie II.2-3. skargi kasacyjnej, które dotyczą poczynienia przez Sąd pierwszej instancji ustaleń z pominięciem części akt sprawy.
Zgodnie z art. 133 § 1 p.p.s.a. sąd wydaje wyrok po zamknięciu rozprawy, na podstawie akt sprawy, chyba że organ nie wykonał obowiązku, o którym mowa w art. 54 § 2. Wyrok może być wydany na posiedzeniu niejawnym w postępowaniu uproszczonym albo jeżeli ustawa tak stanowi. Przyjmuje się, że sformułowany w art. 133 § 1 p.p.s.a. obowiązek wydania wyroku na podstawie akt sprawy oznacza jedynie zakaz wyjścia poza materiał znajdujący się w tych aktach. Orzekanie "na podstawie akt sprawy" oznacza, że sąd przy ocenie legalności decyzji bierze pod uwagę okoliczności, które z akt tych wynikają i które legły u podstaw zaskarżonego aktu. Podstawą orzekania przez sąd administracyjny jest zatem materiał dowodowy zgromadzony w toku postępowania przed organami oraz przed sądem, na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a. Obowiązek wydania wyroku na podstawie akt sprawy oznacza bowiem jedynie zakaz wyjścia poza materiał znajdujący się w aktach sprawy (por. wyrok NSA z 7 marca 2013r., II GSK 2374/11), a więc nakaz wyprowadzania oceny prawnej z faktów i dowodów znajdujących odzwierciedlenie w aktach sprawy (por. wyrok NSA z 26 maja 2010r., I FSK 497/09; wyrok NSA z 5 czerwca 2012r., II OSK 763/12).
Do naruszenia art. 133 § 1 p.p.s.a. doszłoby, gdyby Sąd pierwszej instancji oparł rozstrzygnięcie w rozpoznawanej sprawie na materialne innym niż ten, który został zawarty w aktach sprawy. Należy jednak wyjaśnić, że w rozumieniu tego przepisu są zarówno akta sądowe, jak i przedstawione sądowi administracyjnemu akta administracyjne (T. Woś [w:] H. Knysiak-Sudyka, M. Romańska, T. Woś, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, wyd. VI, Warszawa 2016, art. 133.). W aktach administracyjnych znajduje się pisemne wyjaśnienie skarżącego, a także kopie opinii sądowo-lekarskich oraz orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, które mogą mieć znaczenie pod kątem zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i wymagają zatem rozważenia. Zważyć przy tym należy, co już zostało pokreślone przez Naczelny Sąd Administracyjny, że brak odniesienia do art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, stanowił w tej sprawie wystarczającą przesłankę do stwierdzenia, że kontrolowana decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania.
Poza tym, w orzecznictwie przyjmuje się, że art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. podobnie jak art. 151 p.p.s.a. należy do tzw. przepisów wynikowych i znajduje zastosowanie w sprawie, jeśli po przeprowadzonej kontroli WSA stwierdzi, że doszło do naruszeń przepisów postępowania w stopniu uzasadniającym uwzględnienie skargi. Oznacza to, że jego naruszenie jest zawsze następstwem złamania przez sąd pierwszej instancji innych przepisów, a dla skuteczności zarzutu skargi kasacyjnej opartej o ten przepis wymaga się wskazania tychże przepisów (por. wyrok NSA z 19 stycznia 2012 r., sygn. akt II OSK 2077/10, wyrok NSA z 4 marca 2014 r., sygn. akt II OSK 2387/12). Nie można więc zarzucać sądowi pierwszej instancji naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a czy też art. 151 p.p.s.a., jeżeli wcześniej nie wykaże się, że w sprawie doszło do naruszenia prawa (por. wyrok NSA z 27 września 2016 r., sygn. akt II GSK 637/15).
Dlatego też omawiane zarzuty skargi kasacyjnej nie były usprawiedliwione i nie podważyły stanowiska Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w we wskazanym zakresie.
Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną.