II GSK 582/23

II GSK 582/23 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2024-11-19
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-03-30
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Izabella Janson /sprawozdawca/
Joanna Kabat-Rembelska /przewodniczący/
Joanna Sieńczyło - Chlabicz
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
III SA/Gl 106/22 - Wyrok WSA w Gliwicach z 2022-10-26
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 50 ust. 1, art. 50 ust. 3, art. 50 ust. 6, art. 50 ust. 16 pkt 2, art. 50 ust. 17, art. 50 ust. 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska Sędzia NSA Joanna Sieńczyło-Chlabicz Sędzia del. WSA Izabella Janson (spr.) Protokolant asystent sędziego Justyna Mordwiłko-Osajda po rozpoznaniu w dniu 19 listopada 2024 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 26 października 2022 r. sygn. akt III SA/Gl 106/22 w sprawie ze skargi B.N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę kasacyjną.
Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach wyrokiem z 26 października 2022r., sygn. akt III SA/Gl 106/22 na podstawie art. 145 §1 pkt 1 lit c) ustawy z 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022r., poz. 329, obecnie Dz.U. z 2024r., poz. 935 t.j., dalej: "p.p.s.a.") uwzględnił skargę B.N. (dalej też: "strona", "skarżąca") i uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też: Prezes NFZ", "Prezes", "organ") z 25 listopada 2021r., nr 428/2021/KL oraz poprzedzającą ją decyzję Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach z 20 lutego 2018r., nr 12-1250/W-198/WSS/2018 w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.
W skardze kasacyjnej organ zaskarżył powyższy wyrok w całości wnosząc o jego uchylenie w całości i oddalenie skargi, ewentualnie uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu do ponownego rozpoznania, zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych prawem oraz rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie.
Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:
I. Naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na naruszeniu art. 145 §1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a w oraz art. 1 § 1 ustawy z 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (dalej też: " p.o.u.s.a.") i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie:
1) naruszenia przez organ art. 7, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 ustawy z 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (dalej: "k.p.a".), poprzez ich niezastosowanie i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ:
- przeprowadził postępowanie administracyjne i wydał decyzję bez wszechstronnego zbadania sprawy pod względem faktycznym (bez dokonania zindywidualizowanych do niniejszej sprawy ustaleń faktycznych i odniesienia ich do stanu prawnego) "poprzez niewyjaśnienie, czy przedstawione a niezbadane przez organ okoliczności nie wskazują, że skarżąca w dacie udzielonych jej świadczeń działała w "usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej'' uznając, że obowiązkiem organu było dokonanie ustaleń faktycznych w zakresie normatywnym wskazanym przez art. 50 ust. 17 ustawy z 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022r., poz. 2561 ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") i dokonanie oceny w szczególności dokumentów (zaświadczenie [...] i druk [...]) pod kątem, czy w dacie świadczeń ([...]) istniał stan błędnego przekonania wywołanego posiadaniem tych dokumentów, podczas, gdy
- skarżąca w toku sprawy i złożonej skardze nie powoływała się na działanie w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o tym, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, lecz tylko na zgłoszenie jej do ubezpieczenia przez męża jako członka rodziny a organ przeprowadził postępowanie dowodowe w zakresie twierdzeń skarżącej dotyczących podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego związanego z ubezpieczeniem jako członka rodziny i wskazał w decyzji, że posiadanie przez skarżącą po zgłoszeniu jako członka rodziny, własnego tytułu do ubezpieczenia i zgłoszenia do tego ubezpieczenia (osoba bezrobotna niepobierająca zasiłku), przerywa ubezpieczenie z tytułu zgłoszenia jako członka rodziny, który po wygaśnięciu ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu, winien być dokonany ponownie
- a przede wszystkim organ przeprowadził postępowanie dowodowe w zakresie dokumentów przedłożonych przez skarżącą oraz odniósł się do nich (zaświadczenie [...] i druk [...] str. 5 decyzji), a nadto w zakresie zasadniczych kosztowo świadczeń udzielonych w dniach od [...] do [...], dokumentacja będąca w aktach sprawy
- w zestawieniu z datą udzielonych świadczeń - jednoznacznie wskazuje, że skarżąca w dacie otrzymania świadczenia (od [...] do [...]), nie dysponowała odnoszącymi się do tego okresu udzielenia świadczeń i ubezpieczenia dokumentami, którymi są zaświadczenie [...] z dnia 12.12.2017r. i druk [...] z dnia 9.05.2017r. wskazujące, że data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny jest dopiero od dnia 1.04.2017r., czyli po dacie udzielonych świadczeń tak, aby w oparciu o te dokumenty wskazywać na pozostawanie w jakimkolwiek błędzie co do swych praw.
II. Naruszenie prawa materialnego poprzez:
1) zaniechanie zastosowania art. 3 ust. 2 pkt 5 w związku z art. 66 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach i pominięcie, że z norm tych wynika, że ubezpieczonymi są członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3 (osoby posiadające obywatelstwo państw UE lub EFTA lub Zjednoczonego Królestwa, zamieszkujące na terytorium tych państw oraz osoby nie posiadające tego obywatelstwa ale przebywające na terytorium RP na podstawie wizy w celu wykonywania pracy) zamieszkujący na wskazanym w tym przepisie terytorium, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, o których mowa w art.
66 ust. 1 z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 ustawy o świadczeniach, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji i pominięcie, że uzyskanie własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego powoduje wygaśnięcie tytułu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członek rodziny, zgodnie z "zasadą niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny, podczas gdy z treści łych norm".
2) zastosowanie do oceny stanu faktycznego sprawy art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, jako jedynej normy prawa materialnego z całkowitym pominięciem wypowiedzi co do stosowania przepisów wskazanych w pkt 1 wyżej tj. art. 3 ust. 2 pkt 5 w związku z art. 66 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach i odniesienia się do tzw. zasady niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem członka rodziny.
Argumentację na poparcie powyższych zarzutów skarżący kasacyjnie organ przedstawił w uzasadnieniu skargi kasacyjnej.
W odpowiedzi na skargę kasacyjną strona wniosła o jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Na wstępie należy wskazać, że jak wynika z art. 193 p.p.s.a. (zdanie drugie), uzasadnienie wyroku oddalającego skargę kasacyjną powinno zawierać ocenę przedstawionych w tej skardze zarzutów. Przepis ten określa tym samym zakres, w jakim NSA realizuje obowiązek uzasadnienia wyroku oddalającego skargę kasacyjną - modyfikując treść normy prawnej zawartej w art. 141 § 4 p.p.s.a. Norma zawarta w art. 193 p.p.s.a. (zdanie drugie) umożliwia zatem ograniczenie uzasadnienia wyroku NSA wyłącznie do oceny zarzutów skargi kasacyjnej. Naczelny Sąd Administracyjny, mając powyższe na uwadze, ograniczył rozważania w niniejszej sprawie do oceny zarzutów skargi kasacyjnej i wyjaśnienia istoty rozstrzygnięcia.
W myśl art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nie występują przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 p.p.s.a. Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi - zgodnie z art. 174 p.p.s.a. - może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą i nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, uściślać ich ani w inny sposób korygować.
Skarga kasacyjna nie została oparta na usprawiedliwionych podstawach.
Spór prawny, zakreślony granicami skargi kasacyjnej, dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu I instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stwierdził, że decyzja ta nie jest zgodna z prawem, co uzasadniało jej uchylenie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. Sąd I instancji, co wymaga wyraźnego podkreślenia, nie przesądził, czy w niniejszej sprawie zaistniały przesłanki do przyjęcia, że zastosowanie miał art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, a jedynie wskazał, że kwestia ta nie została należycie przez organ wyjaśniona.
Zauważyć zatem należy, że zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym na dzień wydania decyzji, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Przy czym oświadczenie, o którym mowa ust. 6 art. 50 ustawy o świadczeniach, może zostać złożone przez świadczeniobiorcę w sytuacji, gdy nie potwierdzi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w art. 50 ust. 1 lub 3 ustawy o świadczeniach, a także gdy nie przestawi innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Przywołanie opisanych wyżej regulacji prawnych jest o tyle istotne, iż daje wskazówki co do okoliczności faktycznych wymagających ustalenia przez organ w celu zastosowania konkretnych przepisów prawa dla określenia podstawy prawnej rozstrzygnięcia.
W tym stanie rzeczy, oceniając prawidłowość postępowania organów w zakresie ustalenia okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, z pola widzenia nie może umknąć treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dacie podejmowania decyzji, zgodnie z którym obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W orzecznictwie i w doktrynie podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", jednakże ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń" (D. Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, "PiZS" 2017, z. 2, s. 7-13). W tym stanie rzeczy zasadnie wywodzi się w doktrynie, że każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (D. Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, "PiZS" 2017, z. 2, s. 7-13, wyrok NSA z 12 grudnia 2019r., sygn. akt II GSK 1001/19).
W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego w realiach niniejszej sprawy prawidłowe jest stanowisko Sądu I instancji, iż organ z urzędu powinien rozważyć, czy okoliczności z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w sprawie wystąpiły. Należało bowiem ustalić w sposób wyczerpujący czy skarżąca obiektywnie mogła pozostawać w przekonaniu o objęciu jej ubezpieczeniem zdrowotnym, a jeżeli nie, to które to konkretnie okoliczności stały na przeszkodzie uznaniu, że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z akt sprawy wynikają okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Mając na uwadze treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, prawidłowe jest stanowisko Sądu I instancji, że w rozpoznawanej sprawie w ocenie organu Narodowego Funduszu Zdrowia powinien podlegać nie tylko fakt niezgłoszenia w spornym przedziale czasowym skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez skarżącą oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.
W związku z powyższym stwierdzić należy, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji jak i poprzedzającej ją decyzji Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach z 20 lutego 2018r., nie zawierało analizy tego przepisu i oceny, z uwzględnieniem konkretnych okoliczności niniejszej sprawy. Tak więc zasadnie stwierdził Sąd I instancji, że organy nie dokonując oceny klauzuli działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, dopuściły się naruszenia przepisów postępowania, które to naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Kwestia ta wymaga zatem należytego przeanalizowania i podania przez organ konkretnych okoliczności oraz dowodów, które uzasadniają stanowisko, że w sprawie zachodzą przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach lub nie.
Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, wobec braku uzasadnienia stanowiska wskazującego na nieziszczenie się wymogów art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, prawidłowe jest stanowisko Sądu I instancji, iż z akt sprawy wyłaniają się okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez skarżącą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Z akt sprawy wynika w sposób jednoznaczny, że świadczenia opieki zdrowotnej, objęte zaskarżoną decyzją były udzielane skarżącej w dniach: 25 marca 2013r., 25 kwietnia 2013r., 7 października 2014r. w placówce L. Sp. z o.o. w R. (koszty refundacji leków) oraz w placówce V. S.A. Pracownia [...] w Z. (leczenie ambulatoryjne) gdzie złożyła oświadczenie że jest osobą ubezpieczoną, natomiast w okresie od 21 lutego 2017r. do 9 marca 2017r. w Uniwersyteckim C. w K. na oddziale Neurochirurgii (leczenie stacjonarne). Podstawą świadczeń były złożone przez skarżącą oświadczenia o prawie do takich świadczeń, zaś podstawą wydania zaskarżonej decyzji był natomiast art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach.
Poza sporem jest, że skarżącej udzielono ww. świadczeń.
Zauważyć należy, że jak wynika z akt postępowania skarżąca od 2015r. do nadal (z wyjątkiem okresu od 2 marca do 26 grudnia 2016r., gdy była ubezpieczona jako osoba bezrobotna) była zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego przez męża. Słusznie też wskazał WSA, iż organ nie poddał ocenie zaświadczeń wystawionych przez pracodawcę jej męża tj. [...] z 12 grudnia 2017r. oraz pisma [...] z 6 sierpnia 2021r., zwłaszcza, skoro sam potwierdza, że w okresie od 1 grudnia 2015r. do 31 marca 2017r. i od 1 kwietnia 2017r., do nadal skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie wskazał, powodów z jakich odmówił zastosowania art. 50 ust 17 ustawy o świadczeniach tj. przyjęcia, że w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo doświadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym prawie doświadczeń opieki zdrowotnej strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Czym innym jest w świetle w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach prawidłowość objęcia skarżącej ubezpieczeniem z racji zgłoszenia jej jako członka rodziny przez męża, a czym innym świadomość skarżącej co do określonej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, przesłanki działania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Mając na uwadze treść art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, prawidłowe jest stanowisko Sądu I instancji, że w rozpoznawanej sprawie ocenie organów Narodowego Funduszu Zdrowia powinien podlegać nie tylko fakt niezgłoszenia w spornym przedziale czasowym skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez skarżącą oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.
W tej sytuacji za nieusprawiedliwione należy uznać zarzuty skargi kasacyjnej wskazane w pkt I. ppkt 1) petitum skargi kasacyjnej dotyczące naruszenia przepisów art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. i art. 1 § 1 p.o.u.s.a. w związku z przywoływanymi przepisami postępowania administracyjnego w sposób w nich wskazany.
Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł, jak w sentencji wyroku.