II GSK 431/24

II GSK 431/24 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2024-06-27
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-02-26
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Joanna Kabat-Rembelska /sprawozdawca/
Wojciech Kręcisz /przewodniczący/
Wojciech Sawczuk
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
I SA/Bd 390/23 - Wyrok WSA w Bydgoszczy z 2023-10-17
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy
Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
art. 12 pkt 4, art. 50 ust. 16, art. 50 ust. 17, art. 52 ust.1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Dz.U. 2024 poz 572
art. 7, art. 77 par. 1, art. 80, art. 84 par.1, art. 107 par.3, art. 138 par. 1 pkt 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.)
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Wojciech Kręcisz Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska (spr.) Sędzia del. WSA Wojciech Sawczuk Protokolant asystent sędziego Paweł Cholewski po rozpoznaniu w dniu 27 czerwca 2024 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej P.W. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy z dnia 17 października 2023 r. sygn. akt I SA/Bd 390/23 w sprawie ze skargi P.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2023 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. oddala skargę kasacyjną, 2. zasądza od P.W. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia 900 (dziewięćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy wyrokiem z 17 października 2023 r., sygn. I SA/Bd 390/23, oddalił skargę P.W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] maja 2023 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej .
Sąd pierwszej instancji orzekł w następującym stanie sprawy.
Dyrektor Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: organ pierwszej instancji) decyzją z [...] sierpnia 2016 r. ustalił, że P.W. (dalej jako: skarżący) jest zobowiązany do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w Ośrodku Psychoterapii i Rozwoju Osobistego R. w T. (dalej jako: ośrodek), w okresach: od 18 listopada 2013 r. do 22 listopada 2013 r., od 7 stycznia 2014 r. do 10 stycznia 2014 r., od 13 stycznia 2014 r. do 17 stycznia 2014 r., od 22 stycznia 2014 r. do 24 stycznia 2014 r., od 27 stycznia 2014 r. do 31 stycznia 2014 r., od 3 lutego 2014 r. do 7 lutego 2014 r., od 10 lutego 2014 r. do 14 lutego 2014 r., od 17 lutego 2014 r. do 21 lutego 2014 r., od 24 lutego 2014 r. do 28 lutego 2014 r., od 3 marca 2014 r. do 7 marca 2014 r., od 10 marca 2014 r. do 14 marca 2014 r., od 17 marca 2014 r. do 21 marca 2014 r., od 24 marca 2014 r. do 28 marca 2014 r., od 31 marca 2014 r. do 4 kwietnia 2014 r., od 7 kwietnia 2014 r. do 11 kwietnia 2014 r. w wysokości 6.359,60 zł. Skarżący przebywając w ośrodku posługiwał się Kartą Europejskiego Ubezpieczenia Zdrowotnego (dalej jako: karta EKUZ, EKUZ).
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: organ odwoławczy lub Prezes NFZ) decyzją z 30 października 2018 r. utrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji. Zdaniem organu odwoławczego, skarżący nie podlegał we wskazanych okresach ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a co za tym idzie nie posiadał prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik w okresie od 14 marca 2005 r. do 31 maja 2006 r., a następnie w okresie od 12 grudnia 2014 r. do 23 lutego 2015 r. jako osoba bezrobotna. Utrata tytułu do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym wymagała dokonania kolejnego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu własnego, lub jako członka rodziny albo zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto organ odwoławczy stwierdził, że EKUZ jest dokumentem uprawniającym do skorzystania ze świadczeń, które ze względów medycznych stały się niezbędne w czasie pobytu za granicą, natomiast świadczenia wykonywane u skarżącego nie miały charakteru świadczeń udzielonych w trybie nagłym.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 28 maja 2019 r., sygn. akt VI SA/Wa 174/19 uchylił zaskarżoną decyzję. Stwierdził, że Prezes NFZ nie rozpoznał sprawy w sposób wyczerpujący i wszechstronny, ponieważ nie rozpatrzył i nie odniósł się do wszystkich zarzutów zawartych w treści odwołania.
Stanowisko to podzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 15 września 2020 r., sygn. akt II GSK 1257/19 i oddalił skargę kasacyjną.
Po ponownym rozpoznaniu sprawy, organ odwoławczy decyzją z 30 maja 2023 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu Prezes NFZ podał, że na podstawie materiału dowodowego zebranego w toku postępowania wyjaśniającego, a w szczególności na podstawie danych uzyskanych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prowadzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia, skarżący w wymienionych okresach nie podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu, czyli nie posiadał prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.
Zdaniem organu odwoławczego, skarżący działał w błędnym przekonaniu z powodu nieznajomości przepisów prawa. Według Prezesa NFZ nie jest to wystarczająca przesłanka do uznania braku winy skarżącego na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: u.ś.o.z. lub ustawa o świadczeniach), gdyż nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. W ocenie organu odwoławczego usprawiedliwione błędne przekonanie jest stanem o charakterze mentalnym polegającym na usprawiedliwionej niewiedzy danego podmiotu o istnieniu określonych stanów prawnych, w szczególności błędnego przeświadczenia o przysługiwaniu prawa. Osoba, składając w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu oświadczenie o prawie do świadczeń, działa w dobrej wierze tylko wtedy, gdy jej działanie nie jest obarczone jakimkolwiek brakiem staranności.
Prezes NFZ wyjaśnił również, że karta EKUZ uprawnia ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE-EFTA, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu. Posiadacz karty EKUZ może zatem skorzystać ze wszystkich świadczeń, co do których lekarz orzeknie, że są niezbędne. W żadnym wypadku karta ta nie stanowi dokumentu wystarczającego do uzyskania leczenia planowego. Z korespondencji przesłanej przez ośrodek, wynika, że skarżący nie był osobą chorą psychicznie ani upośledzoną umysłowo w rozumieniu ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2022 r., poz. 2123 ze zm., dalej jako: ustawa o ochronie zdrowia psychicznego). Zdaniem organu odwoławczego pobyt skarżącego w ośrodku nie był niezbędny ze wskazań medycznych, jak również nie były to świadczenia udzielone osobie chorej psychicznie lub upośledzonej umysłowo zgodnie z przepisami ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, a więc nie mogły zostać rozliczone na podstawie art. 12 pkt 4 u.ś.o.z.
Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalając skargę na powyższą decyzję, wyjaśnił, że zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. W myśl przepisu obowiązku tego nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Sąd pierwszej instancji podkreślił konieczność ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Wskazał, że co do zasady "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne".
Zdaniem WSA z regulacji unijnych wynika, że EKUZ uprawnia ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu. Sąd pierwszej instancji potwierdził, że skarżący nie był osobą chorą psychicznie, ani upośledzoną umysłowo w rozumieniu ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej skarżący składał oświadczenie, że posiada prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Ponadto Sąd pierwszej instancji stwierdził, że karty EKUZ nie można używać w przypadku, gdy celem pobytu jest poddanie się leczeniu planowanemu. Dodatkowo strona brytyjska nie potwierdziła prawa skarżącego do świadczeń zdrowotnych w okresie leczenia oraz odmówiła wydania certyfikatu, a skarżący nie okazał Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego podczas pobytu w placówce. Dodatkowo brytyjska instytucja ubezpieczeniowa nie potwierdziła prawa skarżącego do świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie WSA, obowiązkiem skarżącego było dopilnowanie wszelkich formalności związanych ze swoim zagranicznym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz zachowanie należytej staranności w kwestii ustalenia uprawnień do świadczeń zdrowotnych w Polsce. Zdaniem Sądu, istotny był również fakt, że udzielane skarżącemu świadczenia nie miały charakteru incydentalnego, mógł zatem wyjaśnić swój status ubezpieczeniowy.
W ocenie Sądu pierwszej instancji, organ odwoławczy zgromadził w sprawie materiał dowodowy wystarczający do podjęcia rozstrzygnięcia, a ocena dowodów dokonana w zaskarżonej decyzji nie wykracza poza granice swobodnej oceny dowodów.
P. W. zaskarżył powyższy wyrok w całości, zarzucając na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy:
1) art. 151 p.p.s.a. w związku z art. 145 §1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. poprzez nieuchylenie przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy decyzji nr [...] organu odwoławczego z 30 maja 2023 r., pomimo, że została wydana z rażącym naruszeniem:
a) art. 7 k.p.a. w związku z art. 77 § 1 k.p.a. oraz w związku z art. 80 k.p.a. poprzez zaniechanie podjęcia wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i niezebranie w sposób wyczerpujący całego materiału dowodowego tj. zaniechanie przeprowadzenia dowodu z przesłuchania skarżącego na okoliczność działania przez niego w usprawiedliwiony błędnym przekonaniu, że posiada on prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej, niewyjaśnienia kwestii okresu podlegania przez skarżącego pod angielski fundusz ubezpieczenia zdrowotnego;
b) art. 7 k.p.a. w związku z art. 77 § 1 k.p.a. oraz w związku z art. 80 k.p.a. poprzez przyjęcie, że przeprowadzenie dowodu z przesłuchania skarżącego nie jest celowe i konieczne i nie prowadzi do zakwestionowania dotychczasowych ustaleń w sprawie w sytuacji, gdy dowód z przesłuchania skarżącego ze względu na przedmiot dowodu, czyli usprawiedliwionego błędnego przekonania skarżącego, dostarczyłby organowi odwoławczemu materiału dowodowego na temat działania przez skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada on prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej oraz tego, że świadczenia zdrowotnego skarżącemu było niezbędne ze wskazań medycznych;
c) art. 7 k.p.a. w związku z art. 77 § ! k.p.a. oraz w związku z art. 80 k.p.a. poprzez przyjęcie, że skarżący nie pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o prawie do świadczeń dlatego, że skarżący nie znal rzeczywistego stanu prawnego i nie zachował należytej staranności i nie podjął działań w celu poznania rzeczywistego stanu prawnego w sytuacji, gdy znajomość przepisów z zakresu świadczeń opieki zdrowotnej nie jest wiedzą powszechnie znaną, wskazane przepisy są trudne do interpretacji nawet dla osób posiadających wykształcenie prawnicze i nie można wymagać od przeciętnego pacjenta znajomości tych przepisów;
d) art. 80 k.p.a. w związku z art. 84 § 1 k.p.a. poprzez ograniczenie się do przeprowadzenia dowodu z korespondencji przesłanej przez świadczeniodawcę NZOZ R. Ośrodek Psychoterapii i Rozwoju Osobistego R. w T. na fakt niezbędności udzielonego świadczenia skarżącemu w sytuacji, gdy ocena nagłości lub jej braku wymaga wiadomości specjalnych z zakresu nauk medycznych, a to oznacza potrzebę zwrócenia się przez organ administracji publicznej do biegłego lub biegłych o wydanie opinii w tym zakresie;
e) art. 7 k.p.a. w związku z art. 77 § 1 k.p.a. oraz w związku z art. 80 k.p.a. poprzez arbitralne twierdzenie, że świadczenie udzielone skarżącemu, jako osobie, która nie choruje psychicznie nie jest świadczeniem niezbędnym ze wskazań medycznych w sytuacji, gdy to nie można utożsamiać choroby psychicznej z oceną nagłości udzielonego świadczenia lecz oceny nagłości świadczenia należy dokonywać w odniesieniu do stanu zdrowia pacjenta niezależnie od rodzaju schorzenia;
f) art. 80 k.p.a. w związku z art. 107 § 3 k.p.a. poprzez nierozpoznanie całego materiału dowodowego zebranego w sprawie tj. pominięcie przy wydawaniu zaskarżonej decyzji dowodów z dokumentów tj. angielskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, zwolnień lekarskich skarżącego oraz wypowiedzenia umowy o pracę, które uzasadniają działanie skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że skarżący posiadał prawo do korzystania ze świadczeń z opieki zdrowotnej;
g) art. 80 k.p.a. w związku z art. 107 § 3 k.p.a. poprzez arbitralne twierdzenie, że świadczenia wykonane u skarżącego nie miały charakteru świadczeń udzielonych w trybie nagłym, w sytuacji gdy organ odwoławczy nie przeprowadził dowodu z dokumentacji medycznej skarżącego, a tym samym nie był uprawniony do oceny czy leczenie podjęte przez skarżącego miało charakter nagły czy planowany;
h) art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu pierwszej instancji wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego tj. art. 19 ust I Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, że Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego jest dokumentem uprawniającym do skorzystania ze świadczeń, które ze względów medycznych stały się niezbędne w czasie pobytu czyli udzielone w trybie nagłym, w sytuacji gdy z przepisu tego nie wynika, że leczenie podjęte poza właściwym państwem członkowskim musi być udzielone w trybie nagłym;
2) art. 151 p.p.s.a. w związku z art. 145 §1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. poprzez nieuchylenie przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy decyzji nr [...] organu odwoławczego z 30 maja 2023 r., pomimo, że decyzja została wydana z rażącym naruszeniem:
a) przepisów prawa materialnego tj. art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji gdy skarżący podczas korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego działa! w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej.
Skarżący wniósł na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a. o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Bydgoszczy. Wniósł także o zwrot kosztów postępowania i rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie. Ewentualnie, na podstawie art. 188 p.p.s.a. wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i rozpoznanie skargi na decyzję Prezesa NFZ z [...] maja 2023 r. nr [....] przez Naczelny Sąd Administracyjny; na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lic c) p.p.s.a. o uchylenie decyzji nr [...] z [...] maja 2023 r. przez Naczelny Sąd Administracyjny; na podstawie art. 135 p.p.s.a. o uchylenie decyzji organu pierwszej instancji, a także o zwrot kosztów postępowania.
W odpowiedzi na skargę kasacyjną organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie oraz zwrot kosztów postępowania.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. Naczelny Sąd Administracyjny, wobec niestwierdzenia wystąpienia przesłanek nieważności postępowania sądowoadministracyjnego wymienionych w art. 183 § 2 p.p.s.a., przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi – zgodnie z art. 174 p.p.s.a. – może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.).
Spór prawny w rozpoznawanej sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu pierwszej instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia stwierdził, że decyzja ta nie jest niezgodna z prawem, co uzasadniało oddalenie skargi na podstawie art. 151 p.p.s.a.
W skardze kasacyjnej sformułowano zarzuty zarówno naruszenia prawa materialnego, jak też naruszenia przepisów postępowania. Przedmiot obu rodzajów zarzutów, jak i kierunek argumentacji pozostają w ścisłym związku, koncentrując się zasadniczo wokół niezastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, co zdaniem skarżącego kasacyjnie doprowadziło do nieprawidłowej oceny przez Sąd zgodności z prawem zaskarżonej decyzji, w tym w szczególności kompletności dokonanych przez organ ustaleń faktycznych. Mając zatem na względzie powyższy związek treściowy, sformułowane w skardze kasacyjnej zarzuty poddane zostały kontroli kasacyjnej łącznie, w kontekście naruszenia prawa materialnego.
Skarżący kasacyjnie zakwestionował stanowisko Sądu pierwszej instancji odnośnie do stwierdzenia, że w sprawie został dokładnie wyjaśniony stan faktyczny. Ponadto zarzucił, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy nie uwzględnił, że decyzja Prezesa NFZ została wydana z rażącym naruszeniem przepisów prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji gdy skarżący podczas korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej.
Na wstępie należy przypomnieć, że podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy o świadczeniach, a w szczególności art. 50 ust. 16, z którego wynika, że w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.
Z kolei art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. stanowi, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16 nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", jednakże ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne. Skoro bowiem ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", to każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie (wyrok NSA z 20 lipca 2023 r., sygn. akt II GSK 1575/22).
Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego przepis ten przewiduje brak konieczności opłacenia kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, jeżeli osoba, która z nich skorzystała złożyła oświadczenie o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej i składając to oświadczenie działa w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada takie prawo. Sąd pierwszej instancji wskazał, że przedmiotem oceny Prezesa NFZ w kontekście zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. powinien być stan świadomości skarżącego z chwili składania oświadczenia o posiadanym prawie do świadczeń zdrowotnych. Zdaniem NSA taki sposób rozumienia tego przepisu przez WSA jest prawidłowy. Oceny stanu świadomości osoby składającej oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń należy dokonać na moment jego składania.
Naczelny Sąd Administracyjny zgadza się z twierdzeniem, że skarżący działał w błędnym przekonaniu wyłącznie z powodu nieznajomości obowiązujących przepisów, ale nie można uznać, że brak wiedzy w zakresie podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, jest właśnie tym usprawiedliwionym błędnym przekonaniem, o którym mowa w ustawie o świadczeniach. W ocenie NSA, P.W. nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Osoba, składając w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu oświadczenie o prawie do świadczeń, działa w dobrej wierze tylko wtedy, gdy jej działanie nie jest obarczone jakimkolwiek brakiem staranności. W usprawiedliwionym błędnym przekonaniu nie jest natomiast ten, kto zna rzeczywisty stan prawny, albo nawet jeśli go nie zna, mógł się o nim dowiedzieć przy zachowaniu należytej staranności.
Zgodnie z art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Zgodnie natomiast z art. 25 lit. A pkt 3 rozporządzenia nr 987/2009 Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, świadczenia rzeczowe, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.
W związku z powyższym, Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego uprawnia ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu. Posługując się kartą EKUZ można zatem skorzystać ze wszystkich świadczeń, co do których lekarz orzeknie, że są niezbędne. Należy podkreślić, że karta EKUZ nie stanowi dokumentu wystarczającego do uzyskania leczenia planowego.
Zgodnie z ustalonym stanem faktycznym skarżący przebywał w Ośrodku Psychoterapii i Rozwoju Osobistego R. Sp. z o.o. na Oddziale Dziennym Leczenia Zaburzeń Nerwicowych, gdzie rozpoznano u niego mieszane zaburzenia lękowe oraz zaburzenia osobowości mieszane i inne. Naczelny Sąd Administracyjny zgadza się z dotychczasowymi ustaleniami, że skarżący nie jest jednak osobą chorą psychicznie, ani upośledzoną umysłowo w rozumieniu ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Zatem świadczenia udzielone skarżącemu nie były niezbędne ze wskazań medycznych, jak również nie były to świadczenia udzielone osobie chorej psychicznie lub upośledzonej umysłowo, zatem nie mogą być rozliczone na podstawie art. 12 pkt 4 ustawy o świadczeniach. Korzystając z świadczeń opieki zdrowotnej skarżący składał oświadczenie, że posiada prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Naczelny Sąd Administracyjny pragnie przy tym zauważyć, że udzielone skarżącemu świadczenia nie miały charakteru incydentalnego, a z karty EKUZ nie można korzystać w przypadku, gdy celem pobytu w placówce leczniczej jest poddanie się leczeniu.
Zdaniem NSA nie ma racji skarżący kasacyjnie zarzucając, że Sąd pierwszej instancji nieprawidłowo uznał, że Prezes NFZ prowadząc postępowanie administracyjne w sprawie, w tym badając przesłanki ewentualnego działania przez skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, nie rozważył wszystkich okoliczności sprawy i dokonał dowolnej oceny dowodów, a w związku z tym naruszył art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a. Sąd pierwszej instancji wypowiedział się w wyroku co do pełnego ustalenia okoliczności stanu faktycznego przez Prezesa NFZ w zakresie stanu świadomości skarżącego co do posiadanych uprawnień.
Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną.
O kosztach postępowania orzeczono na mocy art. 204 pkt 1 p.p.s.a. w związku z § 14 ust. 1 pkt 2 lit. b) w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a) w związku z § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2023 r., poz. 1935 ze zm.). Naczelny Sąd Administracyjny uwzględnił, że pełnomocnik organu, który nie występował przed Sądem pierwszej instancji, sporządził i wniósł w terminie określonym w art. 179 p.p.s.a. odpowiedź na skargę kasacyjną.