II GSK 380/06

II GSK 380/06 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2007-10-18
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-12-04
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Anna Robotowska /sprawozdawca/
Jan Grabowski
Stanisław Biernat /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
VII SA/Wa 659/06 - Wyrok WSA w Warszawie z 2006-07-18
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy
Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
art. 17,  art. 109 ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Stanisław Biernat Sędziowie Jan Grabowski NSA Anna Robotowska (spr.) Protokolant Piotr Mikucki po rozpoznaniu w dniu 18 października 2007 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej M. B. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 18 lipca 2006 r. sygn. akt VII SA/Wa 659/06 w sprawie ze skargi M. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 lutego 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną
Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 18 lipca 2006 r., sygn. akt VII SA/Wa 659/06 oddalił skargę M. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia [...] lutego 2006 r., nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia skrajnej otyłości.
Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] września 2005 r., nr [...], na podstawie art. 109 ust. 1-3 i art. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135), zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej, oraz pkt 8 ust. 2 załącznika do tej ustawy, stanowiącego wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych, po rozpoznaniu wniosku M. B. - o zwrot kosztów zabiegu chirurgicznego leczenia skrajnej otyłości, przeprowadzonego w Klinice Chirurgii Ogólnej w Szpitalu Specjalistycznym w Z. w dniu [...] maja 2005 r. - stwierdził, że wnioskodawczyni nie przysługuje bezpłatne świadczenie opieki zdrowotnej w postaci leczenia otyłości metodą implantacji opaski SAGB. W uzasadnieniu organ podkreślił, że w myśl ust. 2 pkt 8 powoływanego załącznika, w przypadku otyłości patologicznej dużego stopnia (BMI>40) nie są finansowane ze środków publicznych świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie leczenia jej metodą implantacji opaski SAGB.
Po rozpatrzeniu odwołania M. B. od powyższej decyzji, Prezes NFZ decyzją z dnia [...] lutego 2006 r. utrzymał w mocy decyzję organu I instancji, ale jednocześnie uznał za nieprawidłowe uzasadnienie tej decyzji w części dotyczącej spełnienia wymogów niezbędnych dla zakwalifikowania skarżącej do leczenia otyłości metodami zabiegowymi. W ocenie Prezesa NFZ, ubezpieczona spełnia wymogi zawarte w art. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i kwalifikuje się do finansowania świadczeń z zakresu leczenia otyłości metodami zabiegowymi. Organ odwoławczy stwierdził, że do realizacji procedury określonej w katalogu świadczeń szpitalnych o kodzie: 5.06.00.0000132 pod nazwą "otyłość patologiczna, monstrualna z BMI > 40kg/m2 - leczenie operacyjne" konieczna była zgoda płatnika, to jest oddziału wojewódzkiego NFZ, właściwego dla danego świadczeniodawcy. M. B. mogła być leczona przez Szpital Specjalistyczny w Z., w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, w zakresie wynikającym z umowy zawartej przez tego świadczeniodawcę, ze [...] Oddziałem Wojewódzkim NFZ (zgodnie z treścią art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Została ona poinformowana o możliwościach leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz o tym, że leczenie skrajnej otyłości metodą implantacji opaski żołądka SAGB, nie mieści się w procedurze realizowanej w ramach umowy z NFZ, ze względu na znacznie wyższy koszt leczenia, niż ustalony według katalogu szpitalnego. Ubezpieczona wyraziła pisemną zgodę na poniesienie pełnych kosztów leczenia zgodnie z cennikiem Szpitala Specjalistycznego w Z.. Organ odwoławczy stwierdził, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej nie zawiera podstaw prawnych do następczej refundacji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, z wyjątkiem sytuacji określonych w art. 19 ust. 4 tej ustawy, kiedy świadczeniodawca może wystąpić o wynagrodzenie za świadczenie udzielone ubezpieczonemu w stanie nagłym.
W skardze na powyższą decyzję M. B. podniosła, że nie miała świadomości, iż zabieg któremu się poddała, wykonywany był poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.
WSA w W. uznał, że skarga M. B. na powyższą decyzję nie zasługuje na uwzględnienie. Sąd podkreślił, że [...] Oddział Wojewódzki NFZ pismem z dnia 25 stycznia 2005 r. poinformował ubezpieczoną, iż [...] Oddział NFZ odmawia finansowania kosztów wykonania zabiegu leczenia skrajnej otyłości, o czym został również poinformowany Dyrektor Szpitala Specjalistycznego w Z. Skarżąca miała świadomość powyższych warunków, o których została poinformowana przez Szpital Specjalistyczny w Z. pismem z dnia 29 listopada 2004 r. Zadeklarowała ona w dniu 26 kwietnia 2005 r. wolę poniesienia pełnych kosztów leczenia zgodnie z obowiązującym cennikiem opracowanym przez Szpital Specjalistyczny w Z. - zawarła z tym szpitalem umowę o charakterze komercyjnym, której przedmiotem było świadczenie opieki zdrowotnej wykonane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.
Sąd I instancji podzielił stanowisko organu odwoławczego, iż skarżąca spełniła wymogi kwalifikujące do finansowania świadczeń z zakresu leczenia otyłości. Zabieg przeprowadzono w Szpitalu Specjalistycznym w Z. będącym świadczeniodawcą [...] Oddziału NFZ metodą założenia opaski żołądkowej SAGB, które to świadczenie nie mieści się w procedurze leczenia operacyjnego "otyłość patologiczna, monstrualna z BMI>40" - kod 5.06.00.0000.132 w Katalogu Świadczeń Szpitalnych. Podejmując leczenie skarżąca nie uzyskała potwierdzenia refundacji kosztów przez właściwy miejscowo, to jest [...] Oddział NFZ, w trybie zgody płatnika i nie skorzystała z możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie właściwym dla [...] Oddziału NFZ. Mając na uwadze treść art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej Sąd stwierdził, że zakres umowy zawartej pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ określa i ogranicza możliwość finansowania danego świadczenia zdrowotnego ze środków publicznych. Zabieg leczenia otyłości metodą opaski SAGB nie mieści się w katalogu zabiegów, które wykonane przez Szpital w Z., mogą być finansowane ze środków publicznych w ramach wyżej wymienionej umowy.
W skardze kasacyjnej do Naczelnego Sądu Administracyjnego M. B. wniosła o uchylenie powyższego wyroku w całości i rozpoznanie skargi w poprzez uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji z dnia [...] września 2005 r. i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego.
Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła naruszenie:
- przepisów prawa materialnego przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i pkt 8 ust. 2 załącznika do tej ustawy, poprzez powołanie go jako podstawy do odmowy uwzględnienia jej wniosku;
- przepisów postępowania, mających wpływ na jego wynik, polegające na nie wzięciu pod uwagę całokształtu materiału dowodowego zgromadzonego w aktach administracyjnych sprawy.
W uzasadnieniu skargi kasacyjnej skarżąca podniosła, że w 2004 r. rozpoczęła starania o leczenie otyłości. Swoją chorobę opisała w piśmie z dnia 10 listopada
2004 r., skierowanym do [...] Wojewódzkiego Oddziału NFZ w K. W odpowiedzi na powyższe [...] Oddział Wojewódzki NFZ poprosił o zaświadczenie z placówki, gdzie zabieg ma być wykonany, z potwierdzeniem metody leczenia oraz kosztów i terminu zabiegu. Skarżąca poprosiła o to Szpital w Z., który w piśmie z dnia 29 listopada 2004 r. poinformował ją, iż leczenie skrajnej otyłości, realizowane jest na podstawie indywidualnych decyzji Dyrektorów Oddziałów Wojewódzkich NFZ. Zalecono jej zwrócenie się do macierzystego Oddziału NFZ o wydanie indywidualnej zgody na pokrycie kosztów zabiegu. Skarżąca poddała się zabiegowi, wyrażając na niego zgodę i otrzymując zapewnienie od lekarza prowadzącego, iż koszty zabiegu zostaną jej zwrócone.
Zdaniem skarżącej, jej przypadek, to jest otyłość patologiczna dużego stopnia u chorych o wartości BMI powyżej 40 leczonej metodami zabiegowymi, jest wyjątkiem, na który świadczenia przysługują. Podniosła, że Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję organu I instancji pomimo stwierdzenia, iż "ubezpieczona spełnia wymogi zawarte w tym przepisie i kwalifikuje się do finansowania świadczeń z zakresu leczenia otyłości metodami zabiegowymi".
W konkluzji skarżąca zarzuciła Sądowi I instancji, że oddalił jej skargę i nie stwierdził niezgodności z prawem zaskarżonych decyzji. Skarżąca podkreśliła, że wyraziła zgodę na dokonanie zabiegu operacyjnego, będąc przekonaną, że dokonywany jest on w ramach przysługujących jej praw osoby objętej bezpłatną ochroną zdrowotną.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 176 p.p.s.a. skarga kasacyjna musi zawierać przywołanie podstaw kasacyjnych oraz ich uzasadnienie. W przedmiotowej sprawie Skarżąca zarzucając Sądowi I instancji naruszenie przepisów prawa procesowego nie wskazała, które przepisy zostały naruszone. Nie stanowi przytoczenia podstawy kasacyjnej samo zgłoszenie zarzutu, że materiał dowodowy nie został zebrany wyczerpująco, bez wskazania konkretnego przepisu, który zdaniem Skarżącej został naruszony. Tak sformułowany zarzut nie może stanowić podstawy kasacyjnej w rozumieniu art. 174 pkt 1 i art. 176 p.p.s.a.
Odnosząc się do zarzutu naruszenia prawa materialnego, tj. naruszenia art. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i pkt 8 ust. 2 załącznika do tej ustawy, Naczelny Sąd Administracyjny uznał, iż zarzut ten nie zasługuje na uwzględnienie. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także zasady i tryb finansowania tych świadczeń. Art. 15 ustawy stanowi, że świadczeniobiorcom przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenia. Z kolei art. 17 stanowi ograniczenie świadczeń opieki zdrowotnej o świadczenia określone w załączniku do ustawy, co znaczy, że nie są one finansowane ze środków publicznych. W ust. 2 pkt 8 załącznika wymienia się świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie powłok ciała – otyłość. Przepis ten przewiduje jednak wyjątek, co do otyłości patologicznej dużego stopnia u chorych o wartości BMI powyżej 40 leczonej metodami zabiegowymi. Skarżąca spełnia wymogi wyjątku zawartego w tym przepisie. Nie oznacza to jednak, że na tej podstawie, ma ona prawo do bezpłatnego leczenia każdą metodą zabiegową. NFZ dla pacjentów, którzy kwalifikują się pod względem medycznym do leczenia otyłości, zabezpiecza świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie powłok ciała wykonywane metodami zabiegowymi, w ramach procedury określonej w katalogu świadczeń szpitalnych o kodzie: 5.06.00.0000132, pod nazwą: "otyłość patologiczna, monstrualna z BMI>40 kg/m2 – leczenie operacyjne". Procedura ta mówi jedynie o leczeniu operacyjnym otyłości patologicznej, nie określając metod leczenia.
Zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. Umowa zawarta pomiędzy Szpitalem Specjalistycznym w Z. a [...] Oddziałem Wojewódzkim NFZ nie przewidywała finansowania przez Fundusz leczenia skrajnej otyłości metodą implantacji opaski żołądka SAGB, o czym Skarżąca została poinformowana pismem Dyrektora Szpitala Specjalistycznego w Z. z dnia 29 listopada 2004 r. W tym samym piśmie Skarżąca została pouczona, ze w tej sytuacji powinna się zgłosić do macierzystego oddziału wojewódzkiego NFZ z prośbą o wydanie indywidualnej zgody dyrektora tego oddziału na pokrycie kosztów leczenia związanych z przeprowadzeniem zabiegu. W oświadczeniu z dnia 26 kwietnia 2005 r. Skarżąca zadeklarowała wolę poniesienia pełnych kosztów leczenia, w związku z brakiem możliwości finansowania tego zabiegu przez NFZ.
Na marginesie należy podnieść, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie zawiera podstaw prawnych do zastępczej refundacji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu z wyjątkiem sytuacji określonych w art. 19 ust. 4 ustawy, z którego wynika, iż jedynie określony w tym przepisie świadczeniodawca może wystąpić o wynagrodzenie we wskazanych sytuacjach.
Dlatego też należy stwierdzić, że kontrola zgodności z prawem zaskarżonej decyzji przeprowadzona przez Sąd I instancji była prawidłowa, zaś zarzut naruszenia prawa materialnego zawarty w skardze kasacyjnej jest nietrafny.
Z powyższych powodów, na podstawie art. 184 p.p.s.a Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę jako bezzasadną.