II GSK 2849/24

II GSK 2849/24 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2025-03-04
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-12-24
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Cezary Pryca
Dorota Dąbek /przewodniczący/
Wojciech Sawczuk /sprawozdawca/
Symbol z opisem
6201 Prawo wykonywania zawodu lekarza, aptekarza pielęgniarki, położnej
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Inne
Sygn. powiązane
V SA/Wa 1190/24 - Wyrok WSA w Warszawie z 2024-06-05
Skarżony organ
Minister Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżony wyrok oraz zaskarżony akt
Powołane przepisy
Dz.U. 2001 nr 83 poz 905
§ 4 ust. 1 i 4
Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów
Dz.U. 2019 poz 537
art. 16o ust. 1 pkt 3
Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j.)
Dz.U. 2005 nr 213 poz 1779
§ 17 ust. 14
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Dorota Dąbek Sędzia NSA Cezary Pryca Sędzia del. WSA Wojciech Sawczuk (spr.) Protokolant asystent sędziego Magdalena Czyżewska po rozpoznaniu w dniu 4 marca 2025 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej M. P. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 5 czerwca 2024 r. sygn. akt V SA/Wa 1190/24 w sprawie ze skargi M. P. na akt Ministra Zdrowia z dnia 28 stycznia 2020 r. nr KNL.842.129.2019.GG w przedmiocie wyrażenia zgody na przedłużenie szkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydenckim 1. uchyla zaskarżony wyrok, 2. uchyla zaskarżony akt Ministra Zdrowia, 3. zasądza od Ministra Zdrowia na rzecz M. P. 1.257 (tysiąc dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.
Uzasadnienie
I.
Aktem z 28 stycznia 2020 r. nr KNL842.129.2019.GG Minister Zdrowia, działając na podstawie § 17 ust. 8 i 14 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. nr 213 poz. 1779 ze zm. - dalej jako rozporządzenie), w związku z art. 2 ust. 1 ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. nr 113 poz. 658), w nawiązaniu do wniosku M.P. (dalej jako skarżąca) z 21 października 2019 r.:
1. nie wyraził zgody na przedłużenie skarżącej szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie protetyki stomatologicznej w trybie, o którym mowa w § 14 ust. 1 rozporządzenia (rezydenckim);
2. wyraził zgodę na przedłużenie skarżącej szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie protetyki stomatologicznej w trybie, o którym mowa w § 14 ust. 2 rozporządzenia (pozarezydenkim) o sześć miesięcy;
3. wskazał, że w trakcie przedłużonego szkolenia skarżąca jest zobowiązana do zrealizowania następujących elementów programu specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej z roku 2002 r.:
a) leczenie protezami natychmiastowymi lub wczesnymi u 4 pacjentów,
b) 5 wkładów koronowych,
c) 4 korony ceramiczne jednolite,
d) 2 mosty ceramiczne jednolite,
e) staż z radiologii 5 dni
(zgodnie z pismem konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej z dnia 30 marca 2017 r);
4. zgoda wyrażona w punkcie 2 traci moc w przypadku niepodjęcia szkolenia specjalizacyjnego w terminie 3 miesięcy od dnia doręczenia niniejszego pisma;
5. w celu wyznaczenia jednostki, w której skarżąca będzie realizować wyżej wskazane elementy szkolenia specjalizacyjnego, organ wyjaśnił, że należy zgłosić się do urzędu wojewódzkiego właściwego dla województwa na terenie, którego skarżąca chce odbywać szkolenie specjalizacyjne i na terenie, którego są wolne miejsca szkoleniowe w dziedzinie protetyki stomatologicznej.
W uzasadnieniu organ wskazał, że w związku z tym, że skarżąca rozpoczęła szkolenie specjalizacyjne w październiku 2004 r., zasady jego przedłużania reguluje § 17 ust. 8 i 14 rozporządzenia. Zgodnie ze wskazanymi przepisami, w przypadku kiedy umowa o pracę w ramach rezydentury została już rozwiązana, lekarz może kontynuować odbywanie specjalizacji w trybie pozarezydenckim i w tym celu powinien wystąpić do Ministra Zdrowia z wnioskiem o przedłużenie szkolenia specjalizacyjnego na podstawie § 17 ust. 14 rozporządzenia.
Ze względu na fakt, że szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydenckim finansowane jest ze środków publicznych, organ wskazał, że sporadycznie korzysta z uprawnienia przysługującego mu na podstawie § 17 ust. 14 rozporządzenia w zakresie dodatkowego przedłużania szkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydenckim. Szkolenie specjalizacyjne skarżącej było już trzykrotnie przedłużane w trybie rezydenckim, z czego dwukrotnie na podstawie § 17 ust. 14 rozporządzenia, zatem w ocenie Ministra Zdrowia kolejne przedłużenie szkolenia specjalizacyjnego w tym trybie byłoby nadużyciem uprawnienia przewidzianego w § 17 ust. 14 rozporządzenia.
Jednakże w celu umożliwienia skarżącej ukończenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie protetyki stomatologicznej Minister wyraził zgodę na jego przedłużenie w trybie pozarezydenckim o 6 miesięcy (zgodnie z opinią konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej z 20.07.2016 r. i 30.03.2017 r.).
Jednocześnie w pkt 3 rozstrzygnięcia wskazano jakie elementy szkolenia specjalizacyjnego skarżąca powinna zrealizować w celu jego ukończenia. Za rozstrzygającą w kwestii elementów szkolenia specjalizacyjnego uznano opinię konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej dr hab. med. T.S. przedstawioną w piśmie z dnia 30.03.2017 r.
Wskazał również na art. 16r ust. 3 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 537 ze zm.) zgodnie z którym to konsultanci krajowi przed dopuszczeniem lekarza do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego dokonują merytorycznej weryfikacji szkolenia specjalizacyjnego, w wyniku której stwierdzają, czy lekarz odbył szkolenie specjalizacyjne zgodnie z programem specjalizacji.
Ponadto Minister wskazał, że w związku z tym, że podjęcie przez skarżącą szkolenia specjalizacyjnego w celu uzupełnienia jego niezrealizowanych elementów będzie z pewnością wymagać reorganizacji życia zawodowego i prywatnego, zatem zgoda na przedłużenie szkolenia specjalizacyjnego w trybie pozarezydenckim traci moc dopiero w przypadku niepodjęcia szkolenia specjalizacyjnego w terminie 3 miesięcy od dnia doręczenia niniejszego pisma.
II.1
Wyrokiem z 28 czerwca 2022 r. sygn. akt V SA/Wa 218/21 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę M.P. na ww. akt.
II.2
Wyrokiem z 13 lutego 2024 r. sygn. akt II GSK 2162/22 Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.
Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, Sąd pierwszej instancji w istocie uchylił się od pełnej kontroli zaskarżonego rozstrzygnięcia Ministra Zdrowia oraz nie przedstawił pełnej podstawy prawnej. Rolą WSA było zweryfikowanie, na podstawie akt sprawy, czy wskazane przez Ministra Zdrowia elementy programu, są zgodne z Programem Specjalizacji w Protetyce Stomatologicznej, a jeśli nie, to dlaczego od niego odstąpiono w relacji do opinii konsultanta krajowego z 30 marca 2017 r. Nieuprawnione było pozostawienie poza zakresem kontroli sądowoadministracyjnej elementów programu specjalizacji, które skarżąca ma zrealizować w celu ukończenia specjalizacji, a które wynikają z opinii konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej. Jak słusznie podniesiono w skardze kasacyjnej, skoro w zaskarżonym rozstrzygnięciu Minister Zdrowia sprecyzował 5 elementów programu specjalizacji, które skarżąca winna realizować w ramach szkolenia specjalizacyjnego, to w ramach kontroli zgodności z prawem tego aktu, należało dokonać porównania tych elementów z treścią Programu Specjalizacji w Protetyce Stomatologicznej - Programu podstawowego dla lekarzy stomatologów po stażu podyplomowym bez żadnej specjalizacji (2002) oraz opinią konsultanta krajowego z 30 marca 2017 r.
Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił uwagę na brak wyjaśnienia przez organ podstawy prawnej wyznaczenia w zaskarżonym rozstrzygnięciu 3-miesięcznego terminu na podjęcie przez stronę szkolenia specjalizacyjnego w trybie pozarezydenckim. Co najmniej niewystarczające w tym względzie jest uznanie przez Sąd pierwszej instancji, że "skoro organ może wyrazić zgodę na dodatkowe przedłużenie okresu trwania specjalizacji, to - a maiori ad minus - może również określić termin obowiązywania owej zgody". Z treści zaskarżonego aktu nie wynika wprost, z jakiego przepisu prawa Minister Zdrowia wywodzi kompetencję do zakreślenia terminu 3 miesięcy na rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego w okresie od doręczenia pisma. Nie podważając trafności tej części rozstrzygnięcia, konieczne było dokonanie przez WSA pełnej kontroli dopuszczalności i tym samym zgodności z prawem zaskarżonego aktu w powyższym zakresie.
Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego autor skargi kasacyjnej nie zdołał jednak podważyć stanowiska Sądu pierwszej instancji, z którego wynika, że w sprawie nie doszło do przekroczenia granic swobody decyzyjnej w zakresie wyrażenia zgody co do wskazania przez organ trybu przedłużenia szkolenia. Skarżąca kasacyjnie nie wykazała bowiem jednoznacznie, że spełnia warunki do przedłużenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie protetyki stomatologicznej w tzw. trybie rezydenckim, w myśl § 14 ust. 1 rozporządzenia z 2005 r. Wbrew twierdzeniom strony, WSA miał podstawy do zaakceptowania stanowiska Ministra Zdrowia, że skoro 3-krotnie przedłużano skarżącej okres trwania specjalizacji w trybie rezydenckim, to nie ma podstaw, by w dalszym ciągu przeznaczać kolejne środki publiczne na realizację tego szkolenia tym trybie. Słusznie poza zakresem sprawy pozostawiono kwestie ewentualnych nieprawidłowości zaistniałych podczas szkolenia specjalizacyjnego w przeszłości, skoro zdarzenia te dotyczą okresu sprzed przeszło 10-ciu lat i nie mieszczą się w granicach niniejszego postępowania.
III.
Rozpoznając sprawę raz jeszcze, WSA w Warszawie wyrokiem z 5 czerwca 2024 r. sygn. akt V SA/Wa 1190/24 ponownie oddalił skargę M.P. na ww. rozstrzygnięcie Ministra Zdrowia.
Za niezasadny uznał przede wszystkim zarzut naruszenia § 17 ust. 14 rozporządzenia w zw. z art. 2 ust. 1 ustawy nowelizującej z 28 kwietnia 2011 r. poprzez niewyrażenie zgody na przedłużenie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie protetyki stomatologicznej w trybie rezydenckim. Sąd pierwszej instancji w tym względzie w całości podzielił stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażone odnośnie tej kwestii w uzasadnieniu wyroku z 13 lutego 2024 r.
Jako nietrafny potraktowano również zarzut naruszenia § 4 ust. 1 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów w zw. z art. 2 ust. 1 ww. ustawy nowelizującej poprzez określenie w zaskarżonym rozstrzygnięciu elementów programu specjalizacji, które skarżąca powinna zrealizować w ramach szkolenia specjalizacyjnego niezgodnie z treścią Programu Specjalizacji w protetyce stomatologicznej (Program podstawowy dla lekarzy stomatologów po stażu podyplomowym bez żadnej specjalizacji, 2002).
W opinii konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej dr hab. n. med. T.S. z 30 marca 2017 r. (k. 1813-1815 akt adm.) wskazano, iż skarżąca powinna uzupełnić wykonawstwo wkładów koronowych: 1 wkład typu inlay wykonany metodą bezpośrednią z materiału kompozytowego, 4 wkłady koronowe wykonane metoda pośrednią, w tym inlay, onlay i overlay z materiału kompozytowego i 1 inlay wykonany z ceramiki. Jeśli chodzi o wkład wykonany metodą bezpośrednią, to można go wykonać jedynie z materiału kompozytowego. Pozostałe można wykonać z materiału dobranego do wskazań. Pozostałe procedury do uzupełnienia to mosty ceramiczne - 2 (wybór materiału i technologii zależny od wskazań dla danego pacjenta) oraz protezy natychmiastowe. Konsultant krajowy zaproponowała ponadto powtórne odbycie stażu z radiologii stomatologicznej - 5 dni.
Należy w powyższym kontekście wyjaśnić, iż w punkcie 4 Programu specjalizacji w protetyce stomatologicznej (Program podstawowy dla lekarzy stomatologów po stażu podyplomowym bez żadnej specjalizacji, 2002) (k. 485-498 akt sądowych) wskazano, iż obowiązują następujące formy kształcenia: staż specjalizacyjny podstawowy w protetyce stomatologicznej, staże kierunkowe, kurs specjalizacyjny wprowadzający, kursy specjalizacyjne doskonalące, ciągłe kształcenie praktyczne w wykonywaniu: zabiegów, stosowaniu procedur medycznych i wykonywaniu czynności laboratoryjnych w trakcie trwania stażów oraz realizacja programu samokształcenia.
W punkcie 4 b) 1) Staże kierunkowe, Staż specjalizacyjny podstawowy w protetyce stomatologicznej w zakresie umiejętności praktycznych zawarto wykaz i minimalną liczbę zabiegów i procedur medycznych, które specjalizujący się lekarz stomatolog musi wykonać samodzielnie (kod A) w czasie stażu specjalizacyjnego podstawowego w protetyce stomatologicznej:
- leczenie protetyczne z zastosowaniem protez natychmiastowych lub wczesnych - u 8 pacjentów,
- leczenie protetyczne z zastosowaniem protez stałych: 5 wkładów koronnych, 4 korony i 2 mosty ceramiczne jednolite.
W punkcie 7 Programu specjalizacji wskazano, iż staż kierunkowy w radiologii stomatologicznej trwa 1 tydzień (5 dni roboczych).
W świetle powyższych zapisów, uprawnione jest stwierdzenie, że wszystkie elementy wskazane w pkt 3 lit. a)-e) rozstrzygnięcia Ministra Zdrowia, są zgodne z treścią Programu specjalizacji.
Nieuprawniony jest również zarzut naruszenia § 14 ust. 2 w zw. z § 17 ust. 14 rozporządzenia w zw. z art. 2 ust. 1 ww. ustawy nowelizującej poprzez niewłaściwe zastosowanie i określenie terminu na podjęcie szkolenia specjalizacyjnego, po upływie którego zgoda na przedłużenie szkolenia specjalizacyjnego traci moc, w sytuacji gdy możliwość zastrzeżenia tego typu ograniczenia nie wynika z treści ww. przepisu, a ponadto poprzez określenie tego terminu w sposób, który uniemożliwia skarżącej zastosowanie się do wyrażonej przez Ministra Zdrowia zgody.
WSA podzielił stanowisko Ministra Zdrowia, że wyznaczony termin pozwala podjąć skarżącej szkolenie w określonym horyzoncie czasowym, nie zaś niezwłocznie. Istotne jest przy tym, że pomimo wcześniejszych wezwań do złożenia wniosku o przedłużenie szkolenia specjalizacyjnego w celu zrealizowania brakujących elementów szkolenia specjalizacyjnego, których zestawienie zostało opracowane na podstawie kontroli przebiegu szkolenia specjalizacyjnego, przeprowadzonej w dniu 26 listopada 2015 r. przez CMPK oraz opinii konsultanta krajowego, skarżąca nie wystąpiła z przedmiotowym wnioskiem. Ponadto, wskazany w zaskarżonym rozstrzygnięciu termin jest tożsamy z terminem wskazanym w art. 16o ust. 1 pkt 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
WSA zauważył także, że organ zasadnie zwrócił się do podmiotu właściwego, tj. do CMKP o przeprowadzenie kontroli przebiegu szkolenia specjalizacyjnego skarżącej, a następnie, na podstawie wyników tej kontroli, Minister prawidłowo zwrócił się do konsultanta wojewódzkiego, a następnie konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej z prośbą o wskazanie elementów szkolenia, które skarżąca powinna uzupełnić oraz o określenie czasu niezbędnego do ich realizacji. Minister przeprowadził zatem wszystkie niezbędne czynności w celu wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i umożliwienia skarżącej ukończenia szkolenia specjalizacyjnego.
IV.
Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wywiodła M.P., zaskarżając go w całości i zarzucając:
1. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. § 17 ust. 14 w zw. z § 14 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) w zw. z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. Nr 113, poz. 658) poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i uznanie, iż Minister Zdrowia przy odmowie wyrażenia zgody na ukończenie przez skarżącą szkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydentury, nie przekroczył granic swobody decyzyjnej i pominięcie w zakresie tej oceny szeregu okoliczności wskazujących na nieprawidłowości w zakresie dokonanych przez Ministra Zdrowia ustaleń faktycznych oraz w analizie przesłanek załatwienia sprawy, w szczególności zaś w zakresie dotyczącym przebiegu szkolenia specjalizacyjnego skarżącej, czasu trwania tego szkolenia, przyczyn jego nieukończenia, w tym przyczyn niezrealizowania przez skarżącą w pełnym zakresie wymaganych procedur medycznych i laboratoryjnych oraz osób odpowiedzialnych za taki przebieg i stan specjalizacji, pominięcia w ramach tej oceny interesu prywatnego skarżącej i w konsekwencji nieprawidłowości w doborze przez Ministra Zdrowia trybu szkolenia, w ramach którego M.P. winna zrealizować brakujące elementy Programu;
2. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. § 17 ust. 14 w zw. z § 14 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) w zw. z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. Nr 113, poz. 658), poprzez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na przyjęciu przez Sąd, iż określenie przez Ministra Zdrowia terminu na podjęcie przez skarżącą szkolenia specjalizacyjnego w trybie pozarezydenckim, jest dopuszczalne, w sytuacji gdy w treści ww. przepisu nie przewidziano uprawnienia dla Ministra Zdrowia do określenia takiego terminu, a ponadto poprzez pominięcie w ramach tej oceny, iż zaskarżone rozstrzygnięcie w zakresie określonym w pkt 2, w kontekście treści wskazanej w pkt 4, należało uznawać za rozstrzygnięcie o charakterze warunkowym, które, dla swej skuteczności winno posiadać wyraźną podstawę prawną;
3. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. § 17 ust. 14 w zw. z § 14 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) w zw. z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 113, poz. 658), polegające na nieprawidłowym przyjęciu przez Sąd, iż określenie przez Ministra Zdrowia terminu na rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego w okresie 3 miesięcy od doręczenia pisma w tym przedmiocie było dopuszczalne i korzystne dla skarżącej i pominięcie w tym zakresie okoliczności wskazywanych przez skarżącą, z których wynikało, iż takie oznaczenie terminu uniemożliwia zastosowanie się przez nią do wyrażonej przez Ministra Zdrowia zgody;
4. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. § 4 ust. 1 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz.U. z 2001, nr 83, poz. 905) w zw. z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 113, poz. 658) poprzez ich niezastosowanie i niedokonanie przez Sąd oceny czy określone przez Ministra Zdrowia w zaskarżonym rozstrzygnięciu elementy programu specjalizacji, które skarżąca winna zrealizować w ramach szkolenia specjalizacyjnego były zgodne z wymaganiami Programu Specjalizacji w Protetyce Stomatologicznej - Programu podstawowego dla lekarzy stomatologów po stażu podyplomowym bez żadnej specjalizacji (2002);
5. naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 190 p.p.s.a. oraz art. 153 p.p.s.a. w zw. z art. 193 p.p.s.a., poprzez niezastosowanie się przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie do oceny prawnej oraz wskazań co do dalszego postępowania, wyrażonych w uzasadnieniu wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 13 lutego 2024 r., wydanego w sprawie o sygn. II GSK 2162/22 i ograniczenie kontroli zaskarżonego rozstrzygnięcia Ministra Zdrowia, w zakresie pkt 3 tego rozstrzygnięcia, wyłącznie do analizy czy zakres procedur, który wskazano w treści rozstrzygnięcia Ministra Zdrowia jest zgodny z Programem specjalizacji, w sensie terminologicznym, w sytuacji gdy dla prawidłowej oceny legalności rozstrzygnięcia w tym zakresie konieczne było dokonanie jego analizy pod względem przedmiotowym i ustalenie czy zakres procedur, które wskazano w treści tego rozstrzygnięcia, odpowiada pod względem rodzaju oraz ilości zakresowi procedur, których skarżąca M.P. faktycznie nie zrealizowała w trakcie specjalizacji;
6. naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 190 p.p.s.a. oraz art. 153 p.p.s.a. w zw. z art. 193 p.p.s.a., poprzez niezastosowanie się przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie do oceny prawnej oraz wskazań co do dalszego postępowania, wyrażonych w uzasadnieniu wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 13 lutego 2024 r., wydanego w sprawie o sygn. II GSK 2162/22 i niewskazanie podstawy prawnej zaskarżonego rozstrzygnięcia Ministra Zdrowia, w zakresie pkt 4 tego rozstrzygnięcia;
7. naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 3 § 2 pkt 4 oraz § 2 pkt 1 p.p.s.a., art. 134 § 1 p.p.s.a. i art. 151 p.p.s.a. na skutek dokonania nieprawidłowej kontroli zgodności z prawem zaskarżonego rozstrzygnięcia i oddalenia skargi na rozstrzygnięcie Ministra Zdrowia z dnia 28 stycznia 2020 r., znak sprawy KNL.842.129.2019.GG, pomimo istnienia w granicach zaskarżenia naruszenia:
a) przepisów prawa materialnego, tj. § 17 ust. 14 w zw. z § 14 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) w zw. z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. Nr 113, poz. 658) polegającego na niewyrażeniu przez Ministra Zdrowia zgody na przedłużenie skarżącej szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie protetyki stomatologicznej w trybie rezydenckim, w sytuacji gdy opisane przez skarżącą okoliczności wskazujące na nieprawidłowości w zakresie dotyczącym przebiegu szkolenia specjalizacyjnego skarżącej, czasu trwania tego szkolenia, przyczyn jego nieukończenia, w tym przyczyn niezrealizowania przez skarżącą w pełnym zakresie wymaganych procedur medycznych i laboratoryjnych, potwierdzały, iż skarżąca nie zrealizowała programu szkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydentury z przyczyn przez siebie niezawinionych i tym samym potwierdzały, iż bardziej adekwatnym, przy uwzględnieniu tych okoliczności, w szczególności w kontekście równości szans w stosunku do innych osób realizujących takie szkolenia, byłoby przedłużenie skarżącej okresu tego szkolenia w trybie rezydentury;
b) przepisów prawa materialnego, tj. § 17 ust. 14 w zw. z § 14 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) w zw. z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. Nr 113, poz. 658), polegającego na określeniu terminu na podjęcie szkolenia specjalizacyjnego, po upływie którego zgoda na przedłużenie szkolenia specjalizacyjnego, traci moc, w sytuacji, gdy możliwość zastrzeżenia tego typu ograniczenia oraz uzależnienia skuteczności zgody od spełnienia zakreślonego w treści rozstrzygnięcia warunku nie wynika z treści ww. przepisu;
c) przepisów prawa materialnego, tj. § 17 ust. 14 w zw. z § 14 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) w zw. z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. Nr 113, poz. 658), polegającego na określeniu przez Ministra Zdrowia terminu na rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego w sposób, który uniemożliwiał zastosowanie się przez skarżącą do wyrażonej przez Ministra Zdrowia zgody;
d) przepisów prawa materialnego, tj. § 4 ust. 1 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz.U. z 2001, nr 83, poz. 905) w zw. z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 113, poz. 658) polegającego na określeniu w zaskarżonym rozstrzygnięciu elementów programu specjalizacji, które skarżąca powinna zrealizować w ramach szkolenia specjalizacyjnego niezgodnie z treścią Programu Specjalizacji w Protetyce Stomatologicznej - Programu podstawowego dla lekarzy stomatologów po stażu podyplomowym bez żadnej specjalizacji (2002);
e) przepisów postępowania mającego istotny wpływ na treść rozstrzygnięcia, tj. art. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 77 § 1, 80, 81a § 1, 107 § 3 i 138 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, polegającego na wybiórczej i błędnej ocenie materiału dowodowego przez Ministra Zdrowia i niepodjęciu wszelkich działań niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy oraz zaniechanie zebrania i rozpatrzenia zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego w sposób wyczerpujący;
8. naruszenie przepisu postępowania, tj. art. 106 § 3 p.p.s.a. poprzez bezzasadne oddalenie przez Sąd wniosków dowodowych zgłoszonych przez skarżącą w piśmie z dnia 30 maja 2022 r. (w szczególności w zakresie załączonych do tego pisma wykazów), a także wniosków dowodowych zamieszczonych w piśmie z dnia 27 maja 2024 r., w sytuacji gdy wskazane wnioski nie spowodowałyby nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie, a ponadto były niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości dotyczących rodzaju oraz ilości zrealizowanych przez skarżącą w takcie specjalizacji procedur medycznych, procedur laboratoryjnych oraz stażu kierunkowego w radiologii stomatologicznej oraz wątpliwości wynikających z nieprzedstawienia przez Ministra Zdrowia pełnej dokumentacji dotyczącej szkolenia specjalizacyjnego M.P.;
9. naruszenie przepisu postępowania, tj. art. 141 § 4 p.p.s.a. polegające na braku należytego uzasadnienia zaskarżonego wyroku, które ma charakter ogólnikowy, ograniczony do przytoczenia przepisów prawa, pomija szereg okoliczności podnoszonych przez stronę, związanych z podniesionymi zarzutami, w tym przede wszystkim dotyczącymi przebiegu szkolenia specjalizacyjnego skarżącej i występujących w tym zakresie nieprawidłowości, a także możliwości rozpoczęcia przez skarżącą szkolenia specjalizacyjnego, w terminie określonym przez Ministra Zdrowia, a także na nieodniesieniu się przez Sąd do zarzutów skarżącej dotyczących pkt 3 rozstrzygnięcia Ministra Zdrowia i tym samym uchylenie się przez WSA w Warszawie od rozważań prawnych w granicach zaskarżenia, poprzez przyjęcie i uznanie za własne niekorzystnych tez formułowanych przez Ministra Zdrowia przy jednoczesnym braku wyjaśnienia podstawy prawnej ich przyjęcia, co w istocie uniemożliwia stwierdzenie jakimi motywami kierował się Sąd w granicach zaskarżenia, jak wykładał i stosował przepisy prawa, które przytoczono w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku,
które to naruszenia miały istotny wpływ na wynik sprawy.
Strona skarżąca kasacyjnie wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uchylenie zaskarżonego rozstrzygnięcia w całości i przekazanie sprawy Ministrowi Zdrowia do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie na rzecz strony skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego według norm przepisanych, ewentualnie uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie, do ponownego rozpoznania i zasądzenie na rzecz strony skarżącej kosztów postępowania wywołanych skargą kasacyjną, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego według norm przepisanych.
Jednocześnie, w związku z ponownym oddaleniem przez WSA wniosków dowodowych strony skarżącej, zawartych w pismach z dnia 30 maja 2022 r. oraz z dnia 27 maja 2024 r., mając na uwadze treść art. 191 p.p.s.a., strona wniosła o rozpoznanie przez NSA postanowienia WSA w Warszawie z 5 czerwca 2024 r. w przedmiocie oddalenia wniosków dowodowych strony skarżącej i dopuszczenie dowodu z dokumentów załączonych do ww. pism, na okoliczności w nich wskazane.
Pismem procesowym z 21 lutego 2025 r. strona skarżąca kasacyjnie przedstawiła podsumowanie swojego dotychczasowego stanowiska.
V.
W odpowiedzi na skargę kasacyjną Minister Zdrowia wniósł o jej oddalenie i orzeczenie o kosztach postępowania.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
VI.
Skarga kasacyjna jest uzasadniona w stopniu, który umożliwia uchylenie zaskarżonego wyroku oraz wydanego przez Ministra Zdrowia aktu, regulującego sytuację skarżącej w zakresie specjalizacji lekarskiej.
Na wstępie przypomnieć jednak należy, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje daną sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod uwagę jedynie nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nie występują przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego przeprowadzonego przez WSA, które ustawodawca jednoznacznie i enumeratywnie wyliczył w art. 183 § 2 ustawy procesowej.
VII.
Przechodząc do merytorycznej oceny skargi kasacyjnej, Naczelny Sąd Administracyjny w pierwszej kolejności uznaje za niezbędne wskazanie, że z uwagi na długotrwałość, zawiłość i wieloaspektowość dotychczasowego procesu odbywania przez skarżącą specjalizacji lekarskiej w dziedzinie protetyki stomatologicznej, usystematyzowania wymagają narosłe przez lata problemy, przekładające się na konkretne zagadnienia prawne, z jakimi w niniejszej sprawie mamy do czynienia.
Po pierwsze, zwrócić więc trzeba uwagę na pierwotne żądanie skarżącej jak i jej zarzuty formułowane względem organu i WSA. Dotyczą one kwestii braku przedłużenia specjalizacji w trybie rezydentury, co skarżąca kontestuje jako działanie podjęte, jej zdaniem, z przekroczeniem granic uznania administracyjnego, przy niewyjaśnionych i nieocenionych okolicznościach mających przemawiać za dalszym odbywaniem specjalizacji we wspomnianym trybie.
Po drugie, ocenić należy zakres wskazanych przez organ elementów szkolenia specjalizacyjnego, jakie powinny zostać zrealizowane w trakcie przedłużonego szkolenia skarżącej.
Po trzecie, konieczne jest rozważenie sposobu i podstawy prawnej określenia przez organ terminu rozpoczęcia końcowej części szkolenia, a także warunku, z uwagi na który udzielona zgoda miałaby ekspirować.
Po czwarte, odniesienia i oceny wymagają zarzucone Sądowi pierwszej instancji deficyty sporządzonego uzasadnienia, które w ocenie strony wskazują na niewykonanie wytycznych Naczelnego Sądu Administracyjnego zwartych w wyroku z 13 lutego 2024 r. sygn. akt II GSK 2162/22 oraz inne wady procesowe, które w swym całokształcie mają świadczyć o błędnym rozstrzygnięciu WSA.
VIII.
Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny uznaje za chybione te zarzuty skargi kasacyjnej (zarówno prezentowane jako naruszenia prawa materialnego jak i wiązane z ustaleniami faktycznymi naruszenia procesowe), wskazujące na wadliwość - w ustalonych okolicznościach faktycznych sprawy - odmowy przedłużenia skarżącej szkolenia specjalizacyjnego w trybie rezydenckim i wyrażenia w to miejsce zgody na tryb pozarezydencki, na określony czas.
Po pierwsze, trafnie wskazał WSA na wiążące rozstrzygnięcie tej kwestii przez NSA w wyroku z 13 lutego 2024 r. sygn. akt II GSK 2162/22. W orzeczeniu tym przesądzono, że Minister miał podstawy, aby w ramach uznania administracyjnego, odmówić wydania zgody na dalsze odbywanie szkolenia w trybie rezydenckim, bowiem szkolenie to było już trzykrotnie przedłużane i nie ma powodów, by w dalszym ciągu trwało w tym trybie, obciążając tym samym budżet państwa.
Po drugie, niezależnie od powyższego stwierdzenia, z § 14 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów wynika, że "lekarz może odbywać specjalizację na podstawie umowy o pracę, w pełnym wymiarze czasu pracy, zawartej z jednostką organizacyjną prowadzącą specjalizację na czas określony, w celu doskonalenia zawodowego, obejmującego realizację programu specjalizacji, zwanej dalej "rezydenturą". Okres trwania tej umowy określa zaś § 17 ust. 2 rozporządzenia, statuując zasadę zawierania jej wyłącznie na czas trwania specjalizacji. Możliwość i co do zasady maksymalny czas przedłużenia takiej umowy określa § 17 ust. 3-5 rozporządzenia. Ważny jest przy tym § 17 ust. 8 rozporządzenia, na co trafnie powołuje się organ, gdyż prawodawca wskazał w nim, że w przypadku rozwiązania umowy o pracę w ramach rezydentury przed ukończeniem specjalizacji (właśnie taka sytuacja ma zastosowanie do skarżącej), lekarz powinien kontynuować odbywanie tej specjalizacji w trybie określonym w § 14 ust. 2, z zastrzeżeniem § 28 ust. 1 pkt 1, 2 i 5. Prawo ściśle łączy zatem rezydenturę z istnieniem odpowiedniej umowy, zaś w przypadku jej rozwiązania (przed skutecznym ukończeniem specjalizacji), wskazuje jako zasadę dalsze szkolenie w trybie pozarezydenckim.
Po trzecie, § 17 ust. 14 rozporządzenia nie został przez organ, ani też przez WSA naruszony. Przepis ten umożliwia, w uzasadnionych przypadkach, wyrażenie przez Ministra Zdrowia zgody na dodatkowe przedłużenie okresu trwania specjalizacji odbywanej w trybie określonym w § 14 ust. 1 i 2, czyli poza maksymalne okresy, wynikające z powołanych wyżej przepisów. Regulacja ta jest przykładem rozstrzygnięcia wydawanego w ramach uznania administracyjnego. Słusznie więc oceniono wydaną w tej sprawie odmowę jako uzasadnioną. Wystarczające w tym względzie są wyjaśnienia organu, który powołując się na uprzednie trzykrotne przedłużanie skarżącej specjalizacji oraz finansowanie etatu z budżetu państwa, nie widzi dalszych podstaw do kontynuowania szkolenia w tym trybie (rezydentury). Stanowisko to jest wystarczające i nie wykracza poza ramy uznania administracyjnego (nie jest arbitralne). Organ, wbrew ocenie skarżącej, rozważył okoliczności sprawy, w tym problemy z jakimi mierzyła się w trakcie specjalizacji strona. W efekcie przyjął, że nie mogły one zostać uznane za wystarczający powód dalszego przedłużania specjalizacji w trybie rezydentury. Poza wspomnianymi już czynnikami, dodatkowo zauważyć należy, że dalsza rezydentura rzeczywiście blokowałaby etat specjalizacyjny, co także uwzględniono przy orzekaniu, ważąc argumenty za i przeciw uwzględnieniu wniosku skarżącej.
IX.
Zasadne są natomiast zarzuty skargi kasacyjnej w zakresie, w jakim podważają ustalony termin jak i zasady utraty mocy zgody na dokończenie specjalizacji i to zarówno w aspekcie samej długości, jak również w aspekcie wprowadzenia warunkowości tej zgody, uzależnionej od zgłoszenia się skarżącej na odpowiednie szkolenie w terminie trzech miesięcy.
Przypomnieć trzeba, że w punkcie 4 zaskarżonego aktu Minister wskazał, że zgoda wyrażona w punkcie 2 (na dokończenie specjalizacji w trybie pozarezydenckim) traci moc w przypadku niepodjęcia szkolenia specjalizacyjnego w terminie 3 miesięcy od dnia doręczenia pisma organu.
Jakkolwiek powody takiego działania Ministra są zrozumiałe, logiczne i z celowościowego punktu widzenia akceptowalne, stanowiąc swoiste odwzorowanie regulacji związanej z podejmowaniem przez lekarza specjalizacji po raz pierwszy, niemniej jednak obowiązek z pkt 4, w sposób w jaki został sformułowany, nie posiada wystarczającego umocowania w przepisach prawa powołanych przez organ i WSA jako wzorce przyjętego działania, tj. art. 16o ust. 1 pkt 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty jak i § 28 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia. Jak wynika z art. 16o ust. 1 pkt 3 ustawy, "lekarz nie może realizować lub kontynuować szkolenia specjalizacyjnego w przypadku niepodjęcia szkolenia specjalizacyjnego w okresie 3 miesięcy od dnia wskazanego jako dzień rozpoczęcia tego szkolenia na skierowaniu wystawionym przez organ kierujący do odbycia szkolenia, z przyczyn leżących po stronie lekarza". Przepis ten dotyczy zatem innych stanów, niż ten który wystąpił w niniejszej sprawie, co nie oznacza, że nie można sytuacji skarżącej uregulować w sposób, który uwzględni skądinąd słuszne i logiczne założenia organu, stanowiące w istocie odwzorowanie sytuacji określonej powyżej, przy poszanowaniu praw strony.
Wskazano już, że zastosowanie powołanego przepisu do sytuacji skarżącej, nawet w drodze daleko posuniętej analogii, nie było możliwe, gdyż nakładanie takiego obowiązku w rozstrzygnięciu wymaga przepisu, który wprost to reguluje. W związku z tym organ nie mógł udzielonej zgody obwarować warunkiem takim jak wskazany w punkcie 4 zaskarżonego aktu. Niemniej jednak nie można zapominać, że sprawa niniejsza nie jest sprawą typową (w zasadzie - wedle informacji organu złożonej na rozprawie - jest jedyną w dotychczasowej historii). Skarżąca nie ubiega się więc o specjalizację (dopiero ją rozpoczynając), a o zgodę na jej dalszą kontynuację (po niestety wieloletniej przerwie), w wyniku której będzie mogła przystąpić do egzaminu specjalizacyjnego. Z uwagi na szeroko odzwierciedlone w aktach sprawy okoliczności przebiegu dotychczasowego szkolenia, w tym także nieprawidłowości, jakie niewątpliwie miały w jego trakcie miejsce, niezbędne jest indywidualne podejście organu w tym zakresie. Jakkolwiek więc Minister wadliwie próbuje przenosić (stosować) znane rozwiązania prawne (właściwe dla osób rozpoczynających specjalizację), na sytuację prawną skarżącej, to jednak może je wdrożyć legalnie i z poszanowaniem praw skarżącej, na podstawie posiadanych środków prawnych, przede wszystkim zaś § 17 ust. 14 rozporządzenia, zawierającego kompetencję do elastycznego rozstrzygania w przedmiocie dalszego trwania specjalizacji lekarza.
Z przywołanej wcześniej treści wskazanego przepisu wynika możliwość wyjątkowego wyrażenia zgody na dodatkowe przedłużenie okresu trwania specjalizacji (każdego rodzaju). Zgoda ta może zatem, w zależności od okoliczności sprawy i uznania organu, obejmować taki termin (będący immanentnym elementem owej zgody), który będzie adekwatny zarówno z punktu widzenia realnej możliwości wykonania zajęć specjalizacyjnych sensu stricto (w zakresu szkolenia specjalistycznego), jak również uwzględniać będzie wyjątkowość całej sytuacji, w tym także słusznie dostrzeganą przez organ potrzebę reorganizacji życia skarżącej, uzyskania wolnego miejsca w jednostce prowadzącej szkolenie specjalizacyjne, a także oddziaływania na skarżącą w taki sposób, aby nie tamowała rozpoczęcia szkolenia poprzez np. nie składanie wniosku o wyznaczenie miejsca dokończenia specjalizacji, czy niepodejmowanie szkolenia. Pozytywnie przy tym należy ocenić posiłkowanie się w tym względzie wzorcami terminów przewidzianymi dla osób rozpoczynających szkolenie, a więc 3 miesiące, chociaż pamiętać należy, że organ może uwzględnić indywidualne okoliczności sprawy.
W kontekście powyższego zauważyć także należy, że skarżąca otrzymała uprzednio dokumenty wskazujące na formalne ukończenie procesu specjalizacji, co jednak nie umożliwiło jej przystąpienia do egzaminu specjalizacyjnego (vide zawiadomienie z 2 października 2013 r. o niedopuszczeniu do PES w dziedzinie protetyki stomatologicznej - k. 186-191 akt sądowych). Nie pozostaje więc obecnie w trakcie szkolenia, co oznacza jednak, że nie ma formalnych związków z dotychczasową jednostką macierzystą, w której odbywała szkolenie. Okoliczność ta słusznie jest dostrzegana przez organ (por. pkt 5 aktu) i musi zostać, mówiąc kolokwialnie, "skalkulowana" w ramach ewentualnego terminu, jaki organ wyznaczy w celu dokończenia specjalizacji, bowiem za oczywisty należy traktować fakt, że samo poszukiwanie i oczekiwanie na wolne miejsce może być procesem wymagającym czasu.
Reasumując ten wątek rozważań, Naczelny Sąd Administracyjny wskazuje, że jakkolwiek organ nie ma podstaw do warunkowego wyrażania zgody na dokończenie specjalizacji, to jednak w ramach ustalania adekwatnego terminu przy wyrażaniu zgody z § 17 ust. 14 rozporządzenia, w trakcie którego skarżąca ma dokończyć specjalizację, może i powinien skalkulować zarówno czas niezbędny na dokończenie zajęć specjalizacyjnych, czas niezbędny na częściową reorganizację życia skarżącej, jak również czynnik w postaci czasu oczekiwania na miejsce w wybranej jednostce prowadzącej szkolenie, bowiem formalnie skarżąca nie jest związana z żadnym z ośrodków. Takie rozwiązanie gwarantuje zarówno poszanowanie praw skarżącej, uwzględniając wyjątkowość sytuacji, w której się znalazła, jak również zapewnia realne rozwiązanie problemu, dając podstawę do oddziaływania na skarżącą, tak aby podjęła się dokończenia brakujących elementów specjalizacji, bez potrzeby wprowadzania nieznanych prawu "zgód warunkowych".
Co bardzo istotne, bezskuteczny upływ wyznaczonego terminu i czynniki z uwagi na które do niego ewentualnie dojdzie, będzie mógł zostać oceniony przez organ w ramach ewentualnego dalszego przedłużania okresu specjalizacji. Obiektywne przeszkody jakie skarżąca może napotkać, chociażby w ramach poszukiwania miejsca dokończenia specjalizacji, czy też brak pacjentów, u których będzie mogła wykonać brakujące elementy programu specjalizacji, nie mogą jej bowiem obciążać. Natomiast przeszkody wyłącznie subiektywne, a więc zależne od woli skarżącej, jej działania lub zaniechania, które doprowadzą do upływu terminu, będą mogły zostać ocenione przez organ jako ewentualne przyczyny wyłączające możliwość dalszego przedłużania szkolenia.
X.
Zasadne są również, choć jedynie częściowo, te zarzuty skargi kasacyjnej, które wskazują na dokonanie wadliwej (niepełnej) oceny organu i Sądu pierwszej instancji, co do brakujących (niezrealizowanych przez skarżącą) elementów programu szkolenia specjalizacyjnego.
Problem powyższy należy rozpatrywać na trzech płaszczyznach.
Po pierwsze, pozostającego poza sporem zakresu nie zrealizowanych elementów szkolenia specjalizacyjnego, wskazanych w pkt 3 zaskarżonego aktu (a więc leczenia protezami natychmiastowymi lub wczesnymi u 4 pacjentów, 5 wkładów koronowych, 4 korony ceramiczne jednolite, 2 mosty ceramiczne jednolite, staż z radiologii 5 dni).
Po drugie, spornych elementów z zakresu procedur laboratoryjnych/prac protetycznych w zakresie:
▪ protez całkowitych (górna i dolna) - 1 komplet,
▪ protez płytowych ruchomych z klarami i podparciami doginanymi - 1 sztuka,
▪ protez płytowych ruchomych z klamrami i podparciami lanymi - 2 sztuki,
▪ protez szkieletowych - 2 sztuki.
Po trzecie, dodatkowo wskazywanych przez skarżącą (por. s. 8 skargi kasacyjnej), brakujących elementów szkolenia, do którego należy jej zdaniem zaliczyć, oprócz wyżej wskazanych, m.in. poniższe procedury:
▪ leczenie protetyczne zaburzeń okluzyjnych i czynnościowych układu stomatognatycznego z zastosowaniem protez szkieletowych z nakładami,
▪ analiza paralelometryczna w każdym przypadku leczenia protetycznego,
▪ leczenie protetyczne z zastosowaniem protez szkieletowych z umocowaniem klamrowym - u 1 pacjenta,
▪ leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych typu protez overdenture opartych na uzębieniu resztkowym lub wszczepach filarowych - u 1 pacjenta,
▪ analiza zwarcia z zastosowaniem łuku twarzowego i artykulatora w każdy przypadku leczenia protetycznego.
Strona skarżąca kasacyjnie rekonstruuje katalog niezrealizowanych - jej zdaniem - elementów szkolenia specjalizacyjnego, czyniąc to na podstawie dokumentów powstałych w trakcie tego szkolenia oraz tych wystawionych jej w celu przedłożenia w procedurze przystąpienia do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego w 2013 roku, m.in. karty specjalizacji oraz indeksu procedur i zabiegów medycznych, które potwierdził jako kierownik specjalizacji dr n. med. M.K. oraz koordynator ds. Pracowni Technik Dentystycznych T.P.
W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego strona pomija jednak kluczowy w sprawie dokument i kontekst jego sporządzenia, a więc będący punktem wyjścia do oceny niezrealizowanych elementów szkolenia, tj. wynik kontroli Centralnego Szpitala Klinicznego Instytutu Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przeprowadzonej w dniu 26 listopada 2015 r. (k. 1639-1644 akt administracyjnych). Kontrola ta dotyczyła stricte skarżącej i miała na celu ustalenie stopnia zrealizowania przez nią elementów programu specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej. Do oceny wykorzystano przy tym, oprócz dokumentów wskazywanych przez skarżącą, również dokumentację medyczną pacjentów, u których skarżąca wykonywała procedury wymagane w programie specjalizacji. To właśnie ten dokument urzędowy, w powiązaniu z ocenami konsultanta krajowego, powinien stanowić i w istocie stanowił, co należy ocenić za trafne, swoiste preludium analizy organu co do zakresu szkolenia jakie skarżąca ma uzupełnić. Wskazywane natomiast przez stronę dokumenty (w ramach wspomnianej wyżej trzeciej płaszczyzny analizy) są niewystarczające i słusznie zostały uznane za nie mogące stanowić koniecznej podstawy oceny w tym zakresie i podważenia późniejszych wyników kontroli. W ponownym postępowaniu organ uwzględni zatem wskazane wyniki kontroli, przyjmując je jako punkt wyjścia do dalszych rozważań.
Skarżąca skutecznie natomiast podważa prawidłowość (kompletność i weryfikowalność) ocen niezrealizowanych elementów szkolenia, dotyczących zagadnień z zakresu procedur laboratoryjnych/prac protetycznych (przytoczona wyżej druga płaszczyzna analizy problemu).
Pozostaje poza sporem, że w ramach wspomnianej kontroli z 26 listopada 2015 r., ustalono braki w wykonaniu przez skarżącą: protez całkowitych (górna i dolna) - 1 komplet, protez płytowych ruchomych z klarami i podparciami doginanymi - 1 sztuka, protez płytowych ruchomych z klamrami i podparciami lanymi - 2 sztuki, protez szkieletowych - 2 sztuki, a więc zagadnień z zakresu procedur laboratoryjnych/prac protetycznych. Organ kwestii tej jednak nie ocenił z należytą starannością, błędnie w całości polegając na miejscami niejasnej w tym zakresie opinii ówczesnej konsultant krajowej dr hab. med. T.S. z 30 marca 2017 r. (k. 1813-1815 akt administracyjnych) i jej pisma z 20 lipca 2016 r. (k. 1728-1732 akt administracyjnych). W odniesieniu do wykazanych w ramach kontroli z 26 listopada 2015 r. braków w szkoleniu skarżącej w ww. zakresie, konsultant krajowa zdaje się twierdzić, bowiem nie artykułuje tego wprost, że brak potrzeby ich przeprowadzenia wynika z faktu, że "szkolenie lekarza stomatologa dotyczy zadań realizowanych przez lekarza" i "Nie jest to szkolenie w zakresie techniki dentystycznej (są to odrębne studia, o zupełnie innym zakresie nabytych umiejętności i kompetencji). Ze względu na to, iż wykonawstwo uzupełnień protetycznych opiera się na ścisłej współpracy lekarza protetyka i technika dentystycznego, lekarz protetyk powinien znać technologię wykonawstwa uzupełnień protetycznych, lecz należy pamiętać, że wykonawstwo laboratoryjne uzupełnień protetycznych należy do zadań technika dentystycznego." Innymi słowy lekarz stomatolog nie musi przechodzić wszystkich etapów szkolenia jakie przechodzi wskazany technik.
Tymczasem należy podkreślić, że wiążący w sprawie jest "Program specjalizacji w protetyce stomatologicznej. Program podstawowy dla lekarzy stomatologów po stażu podyplomowym (bez żadnej specjalizacji). Rok 2002."
Wśród celów studiów specjalizacyjnych wymienia się w nim m.in.:
"Studia specjalizacyjne mają na celu nabycie wiedzy i umiejętności praktycznych w takim zakresie i na takim poziomie, który umożliwi samodzielne realizowanie zadań profilaktycznych, diagnostykę i leczenie specjalistyczne wg najwyższych standardów obowiązujących we współczesnej protetyce stomatologicznej - zarówno w jej części klinicznej, jak i laboratoryjnej.
W dążeniu do tego celu zakłada się opanowanie przez studiującego pełnego zakresu wiedzy specjalistycznej nakreślonej niniejszym programem, nabycie praktycznej biegłości zabiegowej i umiejętności posługiwania się współczesnymi technikami laboratoryjnego wykonawstwa protez i aparatów protetycznych oraz samodzielnego organizowania pracy i prowadzenia kształcenia w dziedzinie protetyki stomatologicznej." (por. k. 486v akt sądowych, s. 2 Programu...).
Poza więc wiedzą "ściśle lekarską", jak twierdzi konsultant krajowa, specjalizujący się lekarz ma nabyć również, oczywiście w odpowiednim i niezbędnym mu do dalszej pracy zakresie, wiedzę właściwą w istocie dla techników dentystycznych, co nie oznacza, że ma odbyć szkolenie takie jak technik.
Program w pkt 3 ppkt 4, 6, 10 "Wymagane umiejętności praktyczne" (por. k. 489 akt sądowych, s. 7 Programu...) wskazuje, że lekarz ma nabyć praktyczne umiejętności:
4) projektowania i praktycznego wykonawstwa technicznego każdego typu protez w warunkach laboratorium techniki dentystycznej,
6) sprawnego posługiwania się nowoczesną aparaturą i instrumentarium oraz specjalistycznymi urządzeniami w pracy klinicznej i laboratoryjnej,
10) organizowania specjalistycznej placówki w dziedzinie protetyki stomatologicznej (poradni i pracowni) oraz jej wyposażenia wg współczesnych wymogów merytorycznych i techniczno-organizacyjnych gwarantujących pełny zakres świadczeń.
Zakres wymaganej wiedzy lekarza protetyka po raz kolejny pokrywa się zatem, w pewnym sensie, z wiedzą charakterystyczną dla technika dentystycznego, który - jak słusznie wskazuje konsultantka - sprawuje wykonawstwo laboratoryjne, co jednak odbywa się pod nadzorem lekarza protetyka, który wiedzę o działaniu technika musi posiadać.
Co najmniej niezrozumiałe i niewyjaśnione jest zatem nieujęcie w zaskarżonym akcie wskazanych w ramach kontroli z 26 listopada 2015 r. procedur laboratoryjnych/prac protetycznych. Organ nie wyjaśnił dlaczego tych akurat elementów Programu... nie wciągnął do punktu 3 aktu, pomimo że przecież zgodnie z Programem... (k. 491v akt sądowych, s. 12 in fine Programu...), przewidziano w nim wykaz i minimalną liczbę zabiegów i procedur medycznych, które specjalizujący się lekarz stomatolog musi wykonać samodzielnie (kod A) w czasie stażu specjalizacyjnego podstawowego w protetyce stomatologicznej.
Deficyty stanowiska organu w tym zakresie, w tym bazowanie w pełni na opinii konsultantki krajowej i brak ustalenia, dlaczego wymienione procedury zostały zdyskwalifikowane i nieujęte w pkt 3 aktu, pomimo, że w trakcie kontroli potwierdzono brak ich wykonania, powodują, że rozstrzygnięcie w zakresie wykazu elementów szkolenia do uzupełnienia jest niepełnie i nie poddaje się weryfikacji, co wymaga poprawienia w ponownym postępowaniu.
XI.
Niezasadne są natomiast te zarzuty skargi kasacyjnej, które podnoszą uchybienie w postaci nienależytej jakości uzasadnienia zaskarżonego wyroku, orzeczenia z naruszeniem wiążących wytycznych i wskazań NSA, jak również nieprzeprowadzenie dowodów uzupełniających czy też niedostrzeżenie innych uchybień organu.
Odnosząc się do wskazanego naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. należy przypomnieć, że przepis ten może być rozważany jako podstawa uchylenia zaskarżonego wyroku wówczas, gdy uzasadnienie orzeczenia Sądu pierwszej instancji nie zawiera stanowiska co do stanu faktycznego przyjętego za podstawę zaskarżonego rozstrzygnięcia (zob. uchwała składu 7 sędziów NSA z 15 lutego 2010 r. sygn. akt II FPS 8/09) lub sporządzone jest w taki sposób, że nie jest możliwa jego kontrola instancyjna np. brak w nim oceny prawnej. W orzecznictwie przyjmuje się, że funkcja uzasadnienia wyroku wyraża się m.in. w tym, że jego adresatem, oprócz stron postępowania, jest także Naczelny Sąd Administracyjny, co tworzy po stronie wojewódzkiego sądu administracyjnego obowiązek wyjaśnienia motywów podjętego rozstrzygnięcia w taki sposób, aby możliwe było przeprowadzenie kontroli instancyjnej zaskarżonego orzeczenia w sytuacji, gdy poprzez wniesienie skargi kasacyjnej zainicjowana zostanie jego kontrola.
Inną kwestią jest natomiast siła przekonywania argumentów użytych przez Sąd pierwszej instancji dla wykazania zasadności wydanego orzeczenia. Brak przekonania strony co do trafności rozstrzygnięcia sprawy, w tym do przyjętego kierunku wykładni i zastosowania prawa - którego prawidłowość, aby mogła być oceniona wymaga postawienia zgoła innych zarzutów kasacyjnych - czy też odnośnie do oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, której rezultat nie koresponduje z oczekiwaniami podmiotu wnoszącego skargę kasacyjną, nie oznacza wadliwości uzasadnienia wyroku, i to w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. To więc, że stanowisko zajęte przez WSA jest odmienne od prezentowanego przez wnoszącego skargę kasacyjną nie oznacza, że uzasadnienie wyroku zawiera wady konstrukcyjne czy też, że jest wadliwe w stopniu uzasadniającym uchylenie wydanego orzeczenia.
W niniejszej sprawie podniesionego naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. nie można uznać za zasadne, bowiem w istocie rzeczy strona jest niezadowolona z kierunku rozstrzygnięcia Sądu pierwszej instancji, który jakkolwiek okazał się ostatecznie błędny, to jednak nie kwalifikuje się do zarzutu całkowitego nierozpoznania istoty sprawy.
Podobnie rzecz się ma w odniesieniu do zarzuconego WSA naruszenia związania wytycznymi prawomocnego wyroku NSA. To, że Sąd pierwszej instancji błędnie ocenił Program... i zakres brakujących procedur, nie oznacza jeszcze, że uchylił się od jego kontroli bądź, że wypowiedział się wbrew wyrażonemu wcześniej stanowisku NSA.
Niezasadnie strona kwestionuje również postanowienie dowodowe WSA w kontekście art. 106 § 3 p.p.s.a. Wnioskowane przez nią dowody ostatecznie nie miały znaczenia dla rozstrzygnięcia, skoro kluczowym elementem jest wynik kontroli z 26 listopada 2015 r., który ma stanowić punkt wyjścia do oceny tego, co jeszcze skarżąca ma uzupełnić.
XII.
Podsumowując, Naczelny Sąd Administracyjny, uznając sprawę za dostatecznie wyjaśnioną, uchylił zaskarżony wyrok WSA, o czym orzeczono na podstawie art. 188 p.p.s.a.
O uchyleniu zaskarżonego aktu przeczono na podstawie art. 146 § 1 w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. w zw. z § 17 ust. 14 rozporządzenia i § 4 ust. 1 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów.
Wytyczne co do dalszego postępowania wynikają w sposób wyraźny z przedstawionego wyżej opisu naruszeń. Odnośnie zaś zakresu szkolenia jakie powinno zostać przez skarżącą uzupełnione, organ może, o ile uzna to za konieczne, skorzystać z ponownego opiniowania konsultanta krajowego, jednakże winien uzyskać jednoznaczną i przekonującą odpowiedź, dlaczego zagadnienia wskazane w protokole kontroli z 26 listopada 2015 r. z zakresu procedur laboratoryjnych/prac protetycznych mogą jednak zostać uznane za wykonane i/lub dlaczego zakres dalszego szkolenia skarżącej nie powinien zostać o nie uzupełniony. W zależności od wyników tych ustaleń organ odpowiednio skalkuluje termin dalszego przedłużenia specjalizacji.
O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 203 pkt 1 i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 2 lit. a) i § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz.1964 ze zm.).