II GSK 240/23

II GSK 240/23 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2024-11-05
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-02-09
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Grzegorz Dudar /sprawozdawca/
Joanna Kabat-Rembelska
Małgorzata Korycińska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Sygn. powiązane
I SA/Ke 415/22 - Wyrok WSA w Kielcach z 2022-11-03
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42d ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Małgorzata Korycińska Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska Sędzia del.WSA Grzegorz Dudar (spr.) Protokolant asystent sędziego Małgorzata Krawiec po rozpoznaniu w dniu 5 listopada 2024 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej K. G. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach z dnia 3 listopada 2022 r. sygn. akt I SA/Ke 415/22 w sprawie ze skargi K. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2022 r. nr 47583/2022/DT w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od K. G. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 900 (dziewięćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Wyrokiem z dnia 3 listopada 2022 r., sygn. akt I SA/Ke 415/22 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach oddalił skargę K.G. (dalej powoływana także jako strona, skarżąca) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie (dalej powoływany także jako Prezes NFZ, organ) z dnia 29 czerwca 2022 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych.
Zaskarżony wyrok został wydany został w następującym stanie faktycznym i prawnym.
W dniu 17 marca 2022 r., skarżąca złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonego jej na terytorium Republiki Czeskiej. Strona do wniosku załączyła oryginał faktury nr [...] na kwotę 8 089,24 zł wystawionej przez D. – O. Załączony został także odpis orzeczenia P. w O. z 28 maja 2019 r. o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności skarżącej.
Objętą skargą decyzją Prezes NFZ odmówił skarżącej zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym w dniu 19 stycznia 2022 r. w wymienionej placówce. Organ powołując art. 42d ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2021 poz. 1285 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 7 ust. 1 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U. UE L 88/45 z 4.4.2011), wskazał, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Ubezpieczony rezygnując ze świadczeń na terenie Polski, a korzystając ze świadczeń w innym państwie członkowskim UE, bierze na siebie ciężar wykazania, że udzielone mu świadczenia mają charakter świadczeń gwarantowanych, za które NFZ ma obowiązek zapłacić. Organ wskazał ponadto, że finansuje świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym wyłącznie w sytuacji, gdy występują wskazania medyczne do takiego zabiegu oraz gdy świadczenia, ze względu na konieczność zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta, były udzielone w obecności specjalisty anestezjologa w miejscu ich udzielania.
W ocenie organu, strona nie wykazała wymogów dotyczących zasadności zrealizowania świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym oraz prawidłowości realizacji tychże świadczeń w warunkach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (tj. Dz.U. z 2021 r., poz. 2148, dalej powoływane jako rozporządzenie Ministra Zdrowia). Zdaniem organu telekonsultacja anestezjologiczna była niewystarczająca, zaś w świetle przedłożonych przez stronę dokumentów i załączników do wniosku nie można było uznać zasadności żądania zwrot kosztów za świadczenia w wysokości wskazanej we wniosku. Niewykazanie przez stronę, że przedmiotowe świadczenia udzielone zostały w warunkach zgodnych z wymaganiami dla świadczeń gwarantowanych skutkowało odmową zwrotu kosztów udzielonego skarżącej świadczenia.
Wskazanym na wstępie wyrokiem, sąd pierwszej instancji oddalając skargę na tę decyzję, podkreślił, że spór w sprawie sprowadzał się do ustalenia, czy udzielone skarżącej świadczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia, a następnie czy organ prawidłowo odmówił skarżącej zwrotu kosztów udzielonego świadczenia ogólnostomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, udzielonym jej na terytorium Republiki Czeskiej, jako niespełniającym kryteriów z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach.
Przytaczając regulacje ustawy o świadczeniach mających znaczenie w sprawie, sąd pierwszej instancji wskazał, że zwrot kosztów jest należny w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. Zatem dla zwrotu tych świadczeń, muszą ziścić się dwie łącznie występujące przesłanki warunkujące i tym samym gwarantujące zwrot kosztów tj.: po pierwsze - dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, po drugie - dane świadczenie udzielone wnioskodawcy spełnia wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego.
Zdaniem sądu pierwszej instancji w realiach niniejszej sprawy nie ziściła się druga z wymienionych przesłanek, bowiem świadczenie stomatologiczne nie zostało zrealizowane na zasadach i warunkach prawnie określonych. Pełnomocnik skarżącej nie wykazał, że świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym zostały udzielone w warunkach zgodnych z wymaganiami dla świadczeń gwarantowanych, w szczególności nie wykazał wskazań medycznych do wykonanego zabiegu i że był on udzielony w obecności anestezjologa, co wynika wprost z rozporządzenia Ministra Zdrowia określającego także warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym. Warunki te dotyczą personelu, sprzętu i wyposażenia. Organ zwrócił się, bezskutecznie, do pełnomocnika skarżącej o uzupełnienie dokumentacji medycznej właśnie w tym zakresie.
Zdaniem sądu pierwszej instancji, prawidłowo organ ustalił jakim świadczeniom gwarantowanym w kraju odpowiadają świadczenia udzielone skarżącej. Następnie ustalił i sprawdził warunki rozliczenia takiego świadczenia w kraju. Wskutek niespełnienia kryteriów zawartych w przepisach obowiązujących w kraju, skarżącej zasadnie odmówiono zwrotu kosztów. Sąd w pełni podzielił twierdzenia organu, że nie może on finansować świadczeń zdrowotnych, które nie są świadczeniami gwarantowanymi osobom, które skorzystały z nich za granicą, nie finansując takich świadczeń na rynku krajowym. Stałoby to w sprzeczności z obowiązującymi przepisami prawa, nie tylko z art. 6 k.p.a., który stanowi, że organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa, ale również art. 32 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP.
Sąd pierwszej instancji wskazał, że w jego ocenie Prezes NFZ nie naruszył zarzucanych w skardze przez skarżącą przepisów prawa procesowego: art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 79a § 1 k.p.a. i art. 80 k.p.a. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wystarczający materiał dowodowy (przy czym pełnomocnik skarżącej mimo spoczywającego na reprezentowanej przez niego stronie postępowania ciężaru dowodowego, nie przedstawił żądanej przez organ dokumentacji), który następnie prawidłowo ocenił. Wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w przypadku strony skarżącej zachodziły ustawowe przesłanki do zwrotu żądanych przez nią kosztów udzielonego w Republice Czeskiej świadczenia.
Skargę kasacyjną od powyższego wyroku złożyła skarżąca, zaskarżając go w całości. Na podstawie art. 176 § 1 pkt 2 oraz art. 174 pkt i 2 ustawy z dnia z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj. Dz. U. z 2022 r., poz. 329, dalej: p.p.s.a.) powyższemu orzeczeniu zarzucono:
1. naruszenie przepisów prawa procesowego, a to art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez nieustosunkowanie się przez sąd pierwszej instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku do wszystkich zarzutów przedstawionych w skardze, w szczególności do zarzutu naruszenia art. 79a § 1 k.p.a. (zarzut 2 skargi), co mogło mieć wpływ na treść orzeczenia, gdyż uzasadnienie wyroku powinno odzwierciedlać proces myślowy poprzedzający wydanie wyroku, zaś brak ustosunkowania się do jednego z zarzutów utrudnia kontrolę kasacyjną, gdyż uniemożliwia odtworzenie racji, jakimi kierował się sąd wydając wyrok;
2. naruszenie prawa procesowego, a to art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez niewyjaśnienie w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, dlaczego sąd uznał w ślad za organem, że anestezjolog nie był obecny w czasie zabiegu, pomimo podniesienia tej kwestii wyraźnie w zarzucie skargi, (zarzut 1 skargi), co mogło mieć wpływ na treść orzeczenia, gdyż uzasadnienie wyroku powinno odzwierciedlać proces myślowy poprzedzający wydanie wyroku, zaś brak ustosunkowania się do jednego z zarzutów utrudnia kontrolę kasacyjną, gdyż uniemożliwia odtworzenie racji, jakimi kierował się sąd wydając wyrok;
3. naruszenie przepisów prawa procesowego, a to art 145 § 1 pkt. 1 lit c) p.p.s.a w zw. z art 79a § 1 k.p.a. w zw. z art. 151 p.p.s.a. poprzez zaakceptowanie w wydanym wyroku faktu, że organ nie poinformował strony przed zakończeniem postępowania administracyjnego, pomimo jej wyraźnej prośby, że organ uznaje za nieudowodnione fakty: obecności lekarza anestezjologa przy pacjencie, oraz istnienia wskazań medycznych do wykonania zabiegu w znieczuleniu ogólnym, podczas gdy z mocy art. 79a § 1 k.p.a. spoczywał na organie taki obowiązek, co mogłoby skutkować złożeniem dowodów potwierdzających obecność lekarza anestezjologa, względnie wyjaśnienie wątpliwości organu, co zostało uniemożliwione poprzez wyraźną odmowę wyjaśnienia, jaki jest cel wezwań organu o wyjaśnienia oraz dokumentację anestezjologiczną;
4. naruszenie przepisów prawa procesowego tj. art 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a w zw. z art. 7 k.p.a., 77 § 1 k.p.a., 80 k.p.a. oraz art. 81a § 1 k.p.a., a także art 42d ust 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 151 p.p.s.a., poprzez uznanie decyzji za prawidłową, pomimo że została ona wydana z naruszeniem zasady prawdy obiektywnej na skutek błędnej oceny zebranego materiału dowodowego, zastosowania błędnych reguł ciężaru dowodu, oraz nieprzeprowadzenia przez organ właściwego postępowania dowodowego, mającego na celu pełne i wszechstronne wyjaśnienie sprawy, co skutkowało błędnym ustaleniem organu oraz Sądu, że anestezjolog nie był obecny przy pacjencie przez cały czas zabiegu podczas zabiegu, oraz że nie istniały wskazania do wykonania zabiegu w znieczuleniu ogólnym.
Podnosząc te zarzuty skarżąca kasacyjnie wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w Kielcach oraz o zasądzenie kosztów postępowania sądowoadministracyjnego za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych. Skarżąca wniosła o rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie.
W odpowiedzi na skargę kasacyjną Prezes Narodowego Fundusz Zdrowia wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje.
Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw.
Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod rozwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania przed wojewódzkim sądem administracyjnym. Naczelny Sąd Administracyjny nie stwierdził aby w rozpoznawanej sprawie wystąpiła którakolwiek z przesłanek nieważności postępowania – określonych w art. 183 § 2 p.p.s.a. – jak też aby zachodziły przesłanki wymagające uchylenia wydanego w sprawie orzeczenia oraz odrzucenia skargi lub umorzenia postępowania (art. 189 p.p.s.a.). Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny (dalej także jako: NSA) rozpoznając sprawę związany był granicami skargi kasacyjnej, czyli wnioskami skargi kasacyjnej i jej podstawami. Zaznaczenia wymaga, że zakres kontroli instancyjnej dokonywanej przez Naczelny Sąd Administracyjny jest ograniczony w tym sensie, że jest wyznaczony zarzutami i żądaniami strony zawartymi w skutecznie wniesionej skardze kasacyjnej. Innymi słowy, NSA może uwzględnić tylko te zarzuty kasacyjne, które zostały wyraźnie wskazane w skardze kasacyjnej. Nie może natomiast zastępować strony i uzupełniać przytoczonych podstaw kasacyjnych oraz badać, czy sąd administracyjny pierwszej instancji nie naruszył innych przepisów.
W skardze kasacyjnej podniesiono jedynie zarzuty naruszenia prawa procesowego.
Zasadniczy spór prawny w rozpatrywanej sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska sądu pierwszej instancji, który uznał za zgodną z prawem decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie odmowy przyznania skarżącej zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym na terytorium Republiki Czeskiej.
Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a., w pierwszej kolejności trzeba podkreślić, że prawidłowo sporządzone uzasadnienie wyroku powinno zawierać zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie. Prawidłowo skonstruowane uzasadnienie daje rękojmię, że sąd administracyjny dołożył należytej staranności przy podejmowaniu zaskarżonego rozstrzygnięcia. Pozwala poznać przesłanki podjęcia rozstrzygnięcia oraz prześledzić tok rozumowania sądu. Uzasadnienie wyroku sądu pierwszej instancji ma przy tym charakter informacyjny względem stron postępowania sądowoadministracyjnego, stanowiąc dla nich niezbędną płaszczyznę dla należytego wywiedzenia zarzutów skargi kasacyjnej, a ponadto umożliwia Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu ocenę zasadności przesłanek, na których oparto zaskarżone orzeczenie, co jest niezbędne dla przeprowadzenia prawidłowej kontroli instancyjnej. Artykuł 141 § 4 p.p.s.a. może stanowić samodzielną podstawę kasacyjną w sytuacji, gdy uzasadnienie wyroku nie zawiera wszystkich elementów wymienionych w tym przepisie prawa i gdy w ramach przedstawiania stanu sprawy sąd pierwszej instancji nie wskaże, jaki i dlaczego stan faktyczny przyjął za podstawę orzekania (zob. np. uchwała składu siedmiu sędziów NSA z 15 lutego 2010 r., II FPS 8/09, wyrok NSA z 20 sierpnia 2009 r., II FSK 568/08, wszelkie orzeczenia przytoczone w niniejszym uzasadnieniu dostępne w bazie: orzeczenia.nsa.gov.pl). Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że w świetle wskazanej uchwały przyjmuje się, że art. 141 § 4 p.p.s.a. może stanowić samodzielną podstawę kasacyjną tylko wtedy, gdy uzasadnienie zaskarżonego wyroku nie zawiera stanowiska co do stanu faktycznego, przyjętego za podstawę zaskarżonego rozstrzygnięcia. Ponadto, aby zarzut taki mógł stanowić samodzielną podstawę skargi kasacyjnej, wskazana wada uzasadnienia musi być na tyle istotna, że może to mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a samo uchybienie musi uniemożliwiać kontrolę kasacyjną zaskarżonego wyroku.
W rozpoznanej sprawie Naczelny Sąd Administracyjny nie stwierdził takich naruszeń, dlatego też za niezasadne należało uznać zarzuty podniesione w pkt 1 i 2 petitum skargi kasacyjnej. W orzecznictwie podnosi się, że uzasadnianie wyroku powinno być tak sporządzone, aby wynikało z niego, dlaczego sąd uznał zaskarżone orzeczenie za zgodne lub niezgodne z prawem. Zauważa się także, że brak szczegółowego odniesienia się przez Wojewódzki Sąd Administracyjny do wszystkich zarzutów zawartych w skardze, czy skoncentrowanie się tylko na kwestiach, które mają znaczenie dla rozstrzygnięcia, a pominięcie wątków, które mają charakter uboczny i na rozstrzygnięcie nie rzutują, nie stanowi uchybień, które miałyby istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie musi odnosić się do wszystkich zagadnień podniesionych w skardze, jeśli nie mają one istotnego znaczenia dla końcowego wyniku kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji (por. wyrok NSA z 24 czerwca 2005 r., sygn. akt FSK 2633/04). Natomiast skarżąca kasacyjnie zarzucając naruszenie 141 § 4 p.p.s.a. w istocie kwestionuje merytoryczne rozstrzygnięcie sądu pierwszej instancji, wskazując z jednej strony na naruszenie art. 79a § 1 k.p.a. z drugiej zaś na błędnym przyjęciu, że w czasie zabiegu nie był obecny lekarz anestezjolog. Tymczasem za pomocą zarzutu naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. nie można kwestionować ocen prawnych zawartych w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku. W szczególności okoliczność, że stanowisko zajęte przez sąd pierwszej instancji jest odmienne od prezentowanego przez stronę wnoszącą skargę kasacyjną, nie oznacza, że uzasadnienie zaskarżonego wyroku zawiera wady konstrukcyjne, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy oraz nie poddaje się kontroli kasacyjnej.
W tym miejscu przypomnieć należy, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z rozwiązań prawnych przyjętych w powołanej ustawie, najogólniej rzecz ujmując wynika, że system ochrony zdrowia, z którego korzystanie ma zapewnić realizację konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, oparty został na zasadzie tzw. pozytywnego koszyka świadczeń. Oznacza to, że świadczenia finansowane ze środków publicznych, przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zostały enumeratywnie wyliczone, zaś ich szczegółową listę zawarto w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach (zob. wyroki NSA z dnia: 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17; 17 lutego 2022 r., sygn. akt II GSK 2182/21, 9 sierpnia 2017 r., sygn. akt II GSK 847/17; 10 czerwca 2015 r., sygn. akt II GSK 988/14).
Wymienione unormowania ustawowe korespondują z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z 9 marca 2011r., nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE. L z dnia 4 kwietnia 2011r., poz. 88, s. 450; dalej jako: "dyrektywa 2011/24"), implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach.
W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 postanowiono, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego UE. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby, w następstwie skorzystania ze świadczenia, być uprawnionym do zwrotu kosztów.
Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Z zawartej w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicji "świadczenia gwarantowanego" wynika, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Jak już wspomniano, minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzeń, wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego ma zastosowanie rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, które określa jedynie katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń czy zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach.
Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określa w przypadku świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym - załącznik nr 3 do rozporządzenia. W załączniku tym tabela nr 2 określa szczegółowo Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym w zakresie personelu oraz sprzętu i wyposażenia. Stosownie zaś do § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługuje m.in. znieczulenie ogólne.
W postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie, potwierdza art. 31d ustawy o świadczeniach. Powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, ustawodawca przyjął tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia (w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia, tzn. w części I Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi i w części II Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami), pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z dnia 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane nim orzeczenia; wyrok NSA z dnia 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20).
W przypadku zatem, gdy realizacja przedmiotowych świadczeń odbywała się w warunkach nieodpowiadających istotnym wymaganiom dla świadczeń gwarantowanych, określonym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zwrot kwoty poniesionej przez świadczeniobiorcę na świadczenia zdrowotne poza terytorium RP jest nienależny.
Wymaga ponadto wyjaśnienia, że zwrot kosztów, na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dokonywany jest w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Metoda zrównuje sposób dokonywania rozliczeń za świadczenia wykonane na terytorium kraju ze świadczeniami udzielonymi w innym państwie członkowskim UE lub EOG.
Zwrot kosztów należny jest zatem w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. W tych ramach rolą organu w toku postępowania, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, jest ustalenie, czy dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, ale także czy spełnia ono wymogi świadczenia gwarantowanego. Organ winien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości. Wpływu na te ustalenia nie mają przy tym odmienne standardy wykonywania świadczeń poza granicami kraju płatnika.
Zatem dla zwrotu tych świadczeń, muszą ziścić się dwie łącznie występujące przesłanki warunkujące i tym samym gwarantujące zwrot kosztów tj.: dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, dane świadczenie udzielone wnioskodawcy spełnia wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego.
W niniejszej sprawie Prezes NFZ podjął czynności, stosownie do treści art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. mające na celu ustalenie warunków w jakich zostały udzielone świadczenia, o zwrot kosztów których ubiegała się skarżąca oceniając je w myśl art. 80 k.p.a.
Ustalono, że skarżąca w dniu udzielenia świadczeń była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Do wniosku załączono oryginał faktury nr [...] na kwotę 8089,24 zł wystawionej przez D. oraz dokumentację medyczną zawierającą wykaz procedur medycznych. Po analizie złożonego wniosku i dołączonych do niego dokumentów do pełnomocnika strony, wbrew twierdzeniom skargi kasacyjnej, skierowano precyzyjnie sformułowane wezwania o przedłożenie stosownej dokumentacji anestezjologicznej i dowodów na okoliczności wskazane w wezwaniu. Pismem z 11 kwietnia 2022 r. organ wezwał pełnomocnika strony do uzupełnienia wniosku poprzez: przesłanie rentgenogramów i wyjaśnienia dlaczego pacjent w ramach dyrektywy transgranicznej miał wykonane zabiegi w znieczuleniu ogólnym skoro w przedziale lat 2007-2021 udzielane mu były świadczenia stomatologiczne w warunkach ambulatoryjnych (w ramach umów z NFZ) bez znieczulenia, a także wyjaśnienia, czy lekarz anestezjolog przed podjęciem decyzji o zastosowaniu odpowiedniego rodzaju znieczulenia posiadał informacje o zakresie koniecznych do wykonania u danego pacjenta procedur, czy ta decyzja podejmowana była wyłącznie w oparciu o przedłożoną dokumentację.
W dniu 13 kwietnia 2022 r. pełnomocnik przesłał wyjaśnienia oraz 2 rentgenogramy. Dokonując ich oceny organ uznał, że w treści złożonych wyjaśnień brak odpowiedzi na pytania istotne w kontekście prawidłowości realizacji przedmiotowych świadczeń. Nadto, z załączonego wykazu udzielonych świadczeń wynika, że konsultacja anestezjologiczna do znieczulenia ogólnego została przeprowadzona w trybie teleinformatycznym, natomiast z żadnego z przedłożonych przez pełnomocnika strony dokumentów nie wynikało, że: 1. anestezjolog należycie ocenił stan ogólny pacjenta w kontekście istnienia przesłanek do zastosowania znieczulenia ogólnego, co jest niezbędne w związku z wymaganymi warunkami udzielania świadczeń gwarantowanych, 2. anestezjolog dokonał oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta w oparciu o aktualne wyniki badań, co jest niezbędne ze względu na bezpieczeństwo pacjenta przy kwalifikacji do znieczulenia ogólnego, a nadto co wynika z przedłożonych dokumentów anestezjolog nie był obecny w miejscu udzielania świadczeń podczas trwania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym i podczas wybudzenia, co w przypadku pacjenta w sedacji jest konieczne.
W dniu 16 maja 2022 r. organ wezwał pełnomocnika do uzupełnienia dokumentacji i przedłożenia: dowodów na okoliczność w jakiej dacie odbyła się konsultacja anestezjologiczna, dowodów na okoliczność w oparciu o jakie dokumenty anestezjolog stwierdził, że istnieją wskazania medyczne do udzielenia wnioskodawcy świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym dożylnym (dokumentacja medyczna pacjenta zawierająca kartę konsultacji anestezjologicznej), jaki personel medyczny był obecny podczas realizacji (udzielał) świadczeń stomatologicznych i anestezjologicznych wykazanych we wniosku, przebiegu znieczulenia ogólnego w trakcie udzielenia świadczeń (karta przebiegu znieczulenia) ze wskazaniem rodzaju i dawek środka znieczulającego, pod rygorem negatywnych skutków dla wnioskodawcy. Mimo prowadzonej przez pełnomocnika korespondencji z organem, nie dostarczył on dokumentacji, do której przedłożenia został wezwany.
Mając na uwadze powyższe, w okolicznościach faktycznych sprawy uznać zatem należy, że nie zostały wykazane wymogi dotyczące zasadności zrealizowania świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym oraz prawidłowości realizacji tychże świadczeń w takich warunkach (rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r.). Fundusz finansuje bowiem świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym wyłącznie w sytuacji, gdy występują wskazania medyczne do takiego zabiegu oraz gdy świadczenia - ze względu na konieczność zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta - były udzielone w obecności specjalisty anestezjologa w miejscu ich udzielania. Telekonsultacja anestezjologiczna jest niewystarczająca, żaden świadczeniodawca realizujący umowę zawartą z Funduszem na tożsame świadczenia nie uzyskałby finansowania ze środków publicznych w takiej sytuacji. Przyjęcia za zasadne zwrotu kosztów za świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym bez zachowania warunków, o których mowa wyżej, stawiałoby świadczeniodawców polskich w zdecydowanie gorszej sytuacji. Świadczeniodawca musi zapewnić należyte warunki realizacji świadczeń, tj. właściwe dla świadczeń gwarantowanych z zakresu stomatologii w znieczuleniu ogólnym. Wymagania te są znacznie większe, niż przy udzielaniu świadczeń z zakresu stomatologii ogólnej zarówno co do personelu (obecność specjalisty anestezjologa i pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami), lokalu (stanowisko do znieczuleń i stanowisko wybudzeń) jak i sprzętu specjalistycznego (aparatura anestezjologiczna, m.in. kardiomonitor, stanowiska znieczulenia ogólnego). Z tych względów świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym są wycenione na kwoty czterokrotnie wyższe, niż takie same świadczenia w stomatologii ogólnej.
Skoro zatem ubezpieczony świadomie decyduje, że rezygnuje ze świadczeń na terenie RP, korzystając ze świadczeń w innym państwie członkowskim UE, bierze na siebie ciężar wykazania, że udzielone mu świadczenia mają charakter świadczeń gwarantowanych, za które NFZ ma obowiązek zapłacić. Chodzi tu nie tylko o to, że określone procedury stomatologiczne znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych, ale także że zostały udzielone zgodnie z wymaganiami dla tych świadczeń, wynikającymi z właściwych przepisów.
W konsekwencji trafnie wskazano w uzasadnieniu zaskarżonej do sądu pierwszej instancji decyzji, że w świetle przedłożonych przez pełnomocnika strony dokumentów, a także załączników do wniosku nie można uznać, że zasadny jest zwrot kosztów za świadczenia w wysokości wskazanej we wniosku. Również wbrew twierdzeniom skargi kasacyjnej, organ wyjaśnił pełnomocnikowi skarżącego powód swoich wezwań. W odpowiedzi na przywołane stanowisko strony organ pismem z 3 czerwca 2022 r. wskazał m.in.: "Odpowiadając na zarzut niecelowości wezwania organu do przedłożenia określonych dokumentów dotyczących znieczulenia ogólnego pacjenta nie ma na celu przedłużenia postępowania, lecz służy ustaleniu czy świadczenia, które zostały udzielone wnioskodawcy są świadczeniami gwarantowanymi, a więc świadczeniami, za które publiczny płatnik ma prawo i obowiązek zwrócić koszty." (k. 107 akt adm.). Pomimo tego pełnomocnik skarżącego nie zastosował się do tych wezwań i nie przedłożył stosownej dokumentacji oraz dowodów.
W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, zasadnie zatem organ, a za nim sąd pierwszej instancji przyjął, że jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, to świadczenie z zakresu stomatologii ogólnej, jakie udzielono skarżącej w Republice Czeskiej (w znieczuleniu ogólnym), nie mogło być zaliczone do świadczeń gwarantowanych w kraju. Nie było więc również podstaw, aby dokonać zwrotu kosztów tego świadczenia udzielonego za granicą. Prawidłowo w sprawie został zastosowany przepis art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1 ustawy.
W tak prawidłowo ustalonym stanie faktycznym do uchylenia zaskarżonego wyroku nie mógł zatem doprowadzić zarzut naruszenia art. 151 oraz art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi inne (niż dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego) naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W orzecznictwie przyjmuje się, że art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. podobnie jak art. 151 p.p.s.a. należy do tzw. przepisów wynikowych i znajduje zastosowanie w sprawie, jeśli po przeprowadzonej kontroli WSA stwierdzi, że doszło do naruszeń przepisów postępowania w stopniu uzasadniającym uwzględnienie skargi. Oznacza to, że jego naruszenie jest zawsze następstwem złamania przez sąd pierwszej instancji innych przepisów, a dla skuteczności zarzutu skargi kasacyjnej opartej o ten przepis wymaga się wskazania tychże przepisów (por. wyrok NSA z 19 stycznia 2012 r., sygn. akt II OSK 2077/10, wyrok NSA z 4 marca 2014 r., sygn. akt II OSK 2387/12). Nie można więc zarzucać sądowi pierwszej instancji naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a czy też art. 151 p.p.s.a., jeżeli wcześniej nie wykaże się, że w sprawie doszło do naruszenia prawa (por. wyrok NSA z dnia 27 września 2016 r., sygn. akt II GSK 637/15).
Powyższe rozważania prowadzą do wniosku, że także podniesiony w skardze kasacyjnej zarzut naruszenia art. 81a § 1 k.p.a. stanowiący, że jeżeli wszystkich wątpliwości istotnych dla wyjaśnienia powyższych kwestii nie uda się rozwiać w toku ponownie prowadzonego postępowania, wówczas organy administracji powinny skorzystać z zasady rozstrzygania wątpliwości na korzyść strony, nie może zostać uznany za skuteczny.
Niezasadny jest również zarzut naruszenia przez sąd pierwszej instancji art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w zw. z art. 79a k.p.a. w sposób wskazany w pkt 3 petitum skargi kasacyjnej. Organ w piśmie z 16 maja 2022 r. w sposób precyzyjny wezwał pełnomocnika skarżącej do nadesłania konkretnych dokumentów, które m.in. potwierdziłyby jednoznacznie, że w czasie wykonywania zabiegu obecny był przy skarżącej lekarz anestezjolog, których to dokumentów pełnomocnik skarżącej nie przedłożył. Fakt, iż w powyższym wezwaniu organ nie powołał się na art. 79a § 1 k.p.a., czy też późniejsza polemika pełnomocnika skarżącej z zasadnością przedłożenia wskazanych dokumentów zaprezentowana w piśmie z 30 maja 2022 r. nie mogą świadczyć o naruszeniu przez organ art. 79a § 1 k.p.a. w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy.
Organ w odniesieniu do przepisów wskazanych jako podstawa prawna decyzji, w oparciu o zebrany materiał dowodowy odpowiadający wymogom art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. ocenił go w myśl art. 80 k.p.a., uprzednio kierując do pełnomocnika strony precyzyjnie sformułowane wezwania o przedłożenie stosownej dokumentacji anestezjologicznej. Tym samym uznać należało za nieusprawiedliwione wskazane w pkt 4 petitum skargi kasacyjnej zarzuty naruszenia przepisów postępowania.
Mając na uwadze powyższe wywody Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. oddalił skargę kasacyjną.
O kosztach postępowania kasacyjnego Naczelny Sąd Administracyjny orzekł na podstawie art. 204 pkt 1 p.p.s.a. oraz art. 205 § 2 p.p.s.a. i § 14 ust. 1 pkt 2 lit. b) w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a) w zw. z § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (tj. Dz.U. z 2023 r., poz. 1935 ze zm.), na które złożyło się wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika organu za sporządzenie odpowiedzi na skargę kasacyjną.