II GSK 198/06

II GSK 198/06 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2006-11-15
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-08-02
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Andrzej Kisielewicz /przewodniczący/
Edward Kierejczyk /sprawozdawca/
Jan Kacprzak
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Sygn. powiązane
VI SA/Wa 112/06 - Wyrok WSA w Warszawie z 2006-04-05
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy
Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
art. 184
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kisielewicz Sędziowie NSA Edward Kierejczyk (spr.) Jan Kacprzak Protokolant Katarzyna Warchoł po rozpoznaniu w dniu 15 listopada 2006 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej B. K. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 5 kwietnia 2006 r. sygn. akt VI SA/Wa 112/06 w sprawie ze skargi B. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia 18 listopada 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego oddala skargę kasacyjną
Uzasadnienie
Wyrokiem z dnia 5 kwietnia 2006. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę B. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 listopada 2005 r. utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia 6 czerwca 2005 r., którą odmówiono skarżącemu refundacji kosztów zakupu produktu leczniczego Enbrel.
Sąd nie dostrzegł w decyzjach organów obu instancji naruszeń prawa i zgodził się z prezentowaną w ich motywach argumentacją. Otóż nie kwestionowano prawa skarżącego do leczenia jego schorzenia tym lekiem, ale tylko według unormowań zawartych w art. 63 i 132 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 stycznia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) – zwanej dalej ustawą i aktach wykonawczych. Chodziło o dwa rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r.: w sprawie wykazu leków podstawowych oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz.U. Nr 274, poz. 2725 ze zm.) i w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz.U. Nr 275, poz. 2730 ze zm.). Refundacja ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością na podstawie art. 63 ustawy nie była możliwa, ponieważ Enbrel nie znalazł się w obu rozporządzeniach wśród leków objętych refundacją. Z kolei wg art. 132 ust. 1 i 2 podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. W rozpoznawanej sprawie taka umowa nie była zawarta.
W skardze kasacyjnej od tego wyroku B. K. zaskarżył go w całości i zarzucił mu naruszenie prawa materialnego przez niewłaściwe zastosowanie art. 63 ustawy i obu wymienionych rozporządzeń z dnia 17 grudnia 2004 r. i przez niezastosowanie art. 109 § 1 w związku z art. 5 pkt 37 ustawy, a także – bez wskazania przepisów – sprzeczność istotnych ustaleń sądu z zebranym w sprawie materiałem dowodowym. Z tych powodów wniósł o uchylenie w całości wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w Warszawie lub uchylenie wyroku "i wydanie orzeczenia uznającego prawo skarżącego do leczenia lekiem Enbrel (przez okres, w którym będą do takiego leczenia wskazania lekarzy specjalistów), którego koszty zostaną sfinansowane przez NFZ". W jej uzasadnieniu podkreślił, że wg opinii lekarzy skuteczne leczenie jego schorzenia jest możliwe tylko przy stosowaniu tego leku przez dłuższy okres, czego nie brano pod uwagę przy wstrzymywaniu procedury refundacji kosztów leczenia przez NFZ. Zdaniem skarżącego art. 109 § 1 ustawy jako dotyczący ustalania prawa do świadczeń obejmuje w ramach sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, również konkretne świadczenia rzeczowe, jak w tej sprawie – dopuszczalność orzeczenia o zastosowaniu tego leku w koniecznym okresie i refundacji kosztów leczenia, aby można było skutecznie egzekwować uprawnienia do zwrotu kosztów jego zakupu. Zarzucona sprzeczność ustaleń sądu z zebranymi w sprawie dowodami miała natomiast wynikać z błędnego przyjęcia, że skarżący nie wykorzystał ukazanych w decyzji możliwości leczenia, którego koszty mogły być rozliczone w ramach kontraktu NFZ ze świadczeniodawcą.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Art. 174 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), zwanej dalej p.p.s.a., stanowi, że skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Art. 176 p.p.s.a. do podstawowych elementów skargi kasacyjnej zalicza m.in. przytoczenie podstaw kasacyjnych i ich uzasadnienie. Oznacza to, że przy korzystaniu z jednej lub obu podstaw kasacyjnych bezwzględnie trzeba wskazać, jakie przepisy prawa materialnego bądź przepisy postępowania zostały naruszone i w jakiej postaci oraz na czym to naruszenie polegało. W rozpoznawanej sprawie te wymogi nie zostały spełnione w odniesieniu do drugiej spośród wymienionych podstaw, tj. naruszenia przepisów postępowania, bo do niej co do zasady należy zakwalifikować wymieniony zarzut sprzeczności istotnych ustaleń sądu z zebranymi w sprawie dowodami. Przede wszystkim skarżący nie wskazał, jakie przepisy postępowania zostały przez WSA naruszone, a ponadto przypisał mu ustalenie bądź ocenę, którymi w swoich rozważaniach ten sąd się nie zajmował. Ponadto w części uzasadnienia wyroku poświęconej omówieniu dotychczasowego postępowania odnotowano tylko informację przekazaną w odpowiedzi na skargę kasacyjną, że skarżący nie wykorzystał wskazanych w decyzji możliwości leczenia w ramach kontraktów pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami. W zaistniałej sytuacji zarzut ten nie mógł być uwzględniony.
Zarzuty naruszenia wymienionych przepisów ustawy są również bezzasadne z tym, że wynikają one z pominięcia lub niezrozumienia istoty unormowań zawartych w jej art. 63 i 132. W pierwszym z nich chodzi o refundację dla apteki przez NFZ ceny leku wydawanego dla świadczeniobiorcy bezpłatnie lub za częściową odpłatnością, ale jedynie objętego powołanymi już rozporządzeniami z dnia 17 grudnia 2004 r. Wśród takich leków nie znalazł się Enbrel i dlatego nie było możliwe dokonanie w powyższy sposób refundacji ceny jego zakupu. Pozostała więc ukazana w obu decyzjach i odpowiedzi na skargę kasacyjną możliwość leczenia skarżącego w ramach umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ, przewidzianej w art. 132 ustawy. W dodatku biorąc pod uwagę niekwestionowaną skuteczność zastosowania tego leku i wysokie koszty leczenia, których skarżący nie był w stanie ponieść, organy obu instancji zdecydowały o zakwalifikowaniu skarżącego do leczenia Enbrelem w ramach programu "Leczenie chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów", podając mu wykaz placówek służby zdrowia posiadających w swoich strukturach oddziały reumatologiczne. W rezultacie jedynie od skarżącego zależało, w której placówce będzie kontynuował leczenie, bo następna czynność zwrócenia się do NFZ przez świadczeniodawcę o rozliczenie kosztów leczenia w ramach zawartego kontraktu nie budziła już wątpliwości.
W tej sytuacji nie został naruszony art. 63 ustawy ani rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r., skoro zostały one prawidłowo zinterpretowane i zastosowane, podobnie jak i art. 109 § 1 w związku z art. 5 pkt 37 tej ustawy. W obu ostatnich przepisach kolejno chodzi o to, że do spraw indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, rozpatrywanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń, a przez użyte w ustawie świadczenia gwarantowane rozumie się świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie. Odmowa refundacji kosztów zakupu przez skarżącego leku, rozumiana nie jako odmowa zwrotu poniesionych przez niego wydatków, lecz jako nieuwzględnienie charakteru roszczenia, była więc uzasadniona. Jak wynika z informacji przekazanej na rozprawie sądowej w dniu 15 listopada 2006 r. przez pełnomocnika NFZ, skarżącemu zapewniono leczenie w jednym ze świadczeniodawców w Województwie Dolnośląskim w ramach kontraktu zawartego z NFZ.
Z powyższych względów Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.