II GSK 1712/22

Naczelny Sąd Administracyjny2024-11-19
NSAubezpieczenia społeczneWysokansa
ubezpieczenie zdrowotnekoszty świadczeńNFZprawo do świadczeńusprawiedliwione błędne przekonanieNSAskarga kasacyjnapostępowanie administracyjne

NSA oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ, uznając, że WSA prawidłowo uchylił decyzję o obciążeniu pacjenta kosztami leczenia, gdyż organ nie zbadał, czy pacjent działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń.

Sprawa dotyczyła obciążenia pacjenta K.M. kosztami leczenia szpitalnego z 2013 roku z powodu braku ubezpieczenia zdrowotnego. WSA w Białymstoku uchylił decyzję Prezesa NFZ, wskazując, że organ nie rozważył możliwości odstąpienia od obciążenia kosztami na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, który przewiduje wyjątek dla osób działających w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń. NSA oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ, potwierdzając, że organy administracji miały obowiązek zbadać tę przesłankę, nawet jeśli pacjent nie dochował należytej staranności.

Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznał skargę kasacyjną Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku WSA w Białymstoku, który uchylił decyzję obciążającą K.M. kosztami świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w 2013 roku. Pacjentowi zarzucono brak ubezpieczenia zdrowotnego w dniu udzielenia świadczenia. Sąd pierwszej instancji uznał, że organ nie zbadał możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, który wyłącza obowiązek poniesienia kosztów, gdy osoba działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń. NSA oddalił skargę kasacyjną, stwierdzając, że WSA prawidłowo zinterpretował przepis. Sąd podkreślił, że organy administracji miały obowiązek indywidualnie ocenić, czy w danej sprawie zaistniały przesłanki do zastosowania art. 50 ust. 17, nawet jeśli pacjent nie dochował należytej staranności. Brak takiej analizy w decyzjach organów stanowił podstawę do uchylenia zaskarżonej decyzji. NSA zaznaczył, że nie przesądza o tym, czy pacjent faktycznie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, ale wskazał na konieczność przeprowadzenia takiej oceny przez organ.

Asystent AI do analizy prawnej

Przeanalizuj tę sprawę w kontekście orzecznictwa, przepisów i doktryny. Uzyskaj pogłębioną analizę, projekt pisma lub odpowiedź na pytanie prawne.

Analiza orzecznictwa Badanie przepisów Odpowiedzi na pytania Drafting pism
Wypróbuj Asystenta AI

Zagadnienia prawne (2)

Odpowiedź sądu

Tak, organ ma obowiązek zbadać, czy zaistniały przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, nawet jeśli strona nie dochowała należytej staranności, a jedynie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu.

Uzasadnienie

NSA podkreślił, że przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach wymaga indywidualnej analizy każdej sprawy i oceny, czy strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu. Brak takiej analizy przez organ stanowi podstawę do uchylenia decyzji.

Rozstrzygnięcie

Decyzja

odrzucono_skargę

Przepisy (17)

Główne

u.ś.o.z. art. 50 § ust. 17

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Obowiązku z ust. 16 nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

ustawa o świadczeniach

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Ustawa o świadczeniach

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Pomocnicze

u.ś.o.z. art. 50 § ust. 16

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do takiego świadczenia, jest obowiązana do uiszczenia jego kosztów.

u.ś.o.z. art. 50 § ust. 18

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

u.ś.o.z. art. 50 § ust. 20

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

ustawa o zmianie ustaw z 2020 r.

Ustawa z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu

p.p.s.a. art. 174 § pkt 1

Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

p.p.s.a. art. 174 § pkt 2

Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

p.p.s.a. art. 183 § ust. 1

Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

p.p.s.a. art. 183 § ust. 2

Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

p.p.s.a. art. 141 § § 4

Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

p.u.s.a. art. 1 § § 1 i 2

Prawo o ustroju sądów administracyjnych

p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1 lit. c) i a)

Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

p.p.s.a. art. 151

Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

k.p.a.

Kodeks postępowania administracyjnego

Dz.U. 2024 poz. 146

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Argumenty

Skuteczne argumenty

WSA prawidłowo uchylił decyzję Prezesa NFZ, ponieważ organ nie zbadał przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach (usprawiedliwione błędne przekonanie o prawie do świadczeń). NSA potwierdził, że organy administracji mają obowiązek indywidualnej analizy zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

Odrzucone argumenty

Zarzuty naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. (uzasadnienie wyroku) przez WSA. Zarzuty naruszenia art. 1 § 1 i 2 p.u.s.a., art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i a) p.p.s.a. oraz art. 151 p.p.s.a. (niezasadne uchylenie decyzji) przez WSA. Błędna wykładnia art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach przez WSA.

Godne uwagi sformułowania

każdy taki przypadek 'należy analizować i oceniać indywidualnie' na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie ciężar wykazania zaistnienia takich okoliczności obciąża stronę i jej zaniechania dowodowe w tym zakresie powodują brak stwierdzenia przez organ podstaw do ulgowego potraktowania strony

Skład orzekający

Joanna Kabat-Rembelska

przewodniczący sprawozdawca

Joanna Sieńczyło - Chlabicz

sędzia

Izabella Janson

sędzia del. WSA

Informacje dodatkowe

Wartość precedensowa

Siła: Wysoka

Powoływalne dla: "Interpretacja i stosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, obowiązek organów administracji badania usprawiedliwionego błędnego przekonania o prawie do świadczeń, nawet w przypadku braku należytej staranności strony."

Ograniczenia: Orzeczenie dotyczy specyficznej sytuacji braku ubezpieczenia zdrowotnego i obciążenia kosztami świadczeń, ale zasady interpretacji przepisów o usprawiedliwionym błędnym przekonaniu mogą mieć szersze zastosowanie.

Wartość merytoryczna

Ocena: 6/10

Sprawa dotyczy ważnego aspektu prawa do świadczeń zdrowotnych i potencjalnej niesprawiedliwości obciążenia pacjenta kosztami leczenia z powodu błędów proceduralnych lub niejasności przepisów. Pokazuje, jak sądy interpretują przepisy chroniące obywatela.

Czy brak ubezpieczenia zdrowotnego zawsze oznacza konieczność zwrotu kosztów leczenia? Sąd Najwyższy wyjaśnia.

Dane finansowe

WPS: 1924 PLN

Sektor

ubezpieczenia

Asystent AI dla prawników

Twój asystent do analizy prawnej

Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka ponad 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.

Analiza orzecznictwa i przepisów
Drafting pism i dokumentów
Odpowiedzi na pytania prawne
Pogłębiona analiza z doktryny

Powiązane tematy

Pełny tekst orzeczenia

Oryginał, niezmieniony
II GSK 1712/22 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2024-11-19
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2022-09-23
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Izabella Janson
Joanna Kabat-Rembelska /przewodniczący sprawozdawca/
Joanna Sieńczyło - Chlabicz
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Sygn. powiązane
II SA/Bk 361/22 - Wyrok WSA w Białymstoku z 2022-07-05
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50 ust. 16, art. 50 ust. 17, art. 50 ust. 18, art. 20
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska (spr.) Sędzia NSA Joanna Sieńczyło-Chlabicz Sędzia del. WSA Izabella Janson Protokolant asystent sędziego Justyna Mordwiłko-Osajda po rozpoznaniu w dniu 19 listopada 2024 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku z dnia 5 lipca 2022 r. sygn. akt II SA/Bk 361/22 w sprawie ze skargi K. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2022 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę kasacyjną.
Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku wyrokiem z 5 lipca 2022 r., sygn. akt II SA/Bk 361/22 uchylił zaskarżoną przez K.M. decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] marca 2022 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.
Sąd pierwszej instancji orzekał w następującym stanie sprawy:
Dyrektor Podlaskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (POW NFZ) wydał [...] czerwca 2014 r. decyzję o obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w dniu 28 stycznia 2013 r. w kwocie 1 924,00 zł, z uwagi na brak w tym terminie jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, jako że K.M. (dalej również: strona, skarżący) nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.
K.M. wniósł od tej decyzji odwołanie informując, że 29 stycznia 2013 r. jego matka dokonała ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, wskazując jako początek zgłoszenia datę 1 stycznia 2013 r., tj. datę wprowadzenia do systemu eWUŚ.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) poinformował stronę pismem z [...] stycznia 2017 r., że na skutek zmiany przepisów o świadczeniach, istnieje możliwość "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego. Wobec braku odpowiedzi strony na to pismo, Prezes NFZ, rozpatrując odwołanie K.M. od decyzji Dyrektora POW NFZ, wydał [...] marca 2022 r. decyzję utrzymującą w mocy decyzję z [...] czerwca 2014 r.
K.M. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w zaskarżonym wyroku zauważył, że ustawa z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493, zwana dalej: ustawa o zmianie ustaw z 2020 r.) wprowadziła szereg zmian do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm., zwanej dalej: ustawą o świadczeniach), między innymi przepis uprawniający dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach oraz przepis przydający Prezesowi NFZ status organu odwoławczego w takich sprawach, jednocześnie przewidując przepis przejściowy, zgodnie z którym do postępowań, o których mowa m.in. w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu dotychczasowym, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe. Tym samym, skoro udzielenie stronie świadczeń nastąpiło w 2013 roku, do sprawy należy stosować przepisy ustawy o świadczeniach obowiązujące w tym czasie, czyli w sytuacji, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo złożenia oświadczenia - osoba, której udzielono świadczenie opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.
Sąd podniósł ponadto, że zgodnie z art. art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. W rozpoznawanej sprawie decyzja Dyrektora POW NFZ została wydana po roku - w 2014 r., natomiast decyzja Prezesa NFZ – po kolejnych ośmiu latach, tj. w 2022 r., jednak zdaniem Sądu nie doszło do przedawnienia prawa organu do orzekania w przedmiocie sprawy, bowiem przedawnienie to dotyczy decyzji wydanej przez organ pierwszej instancji, czyli Dyrektora POW NFZ. Niemniej, Sąd wskazał, że Prezes NFZ prowadził postępowanie odwoławcze w sprawie przez prawie osiem lat, a akta administracyjne sprawy nie uzasadniają tak długiego oczekiwania strony na rozstrzygnięcie odwoławcze.
Sąd zaaprobował ustalenia organów, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny W.M. w okresie od 1 stycznia 1999 r. do 31 maja 2011 r., a następnie od 29 stycznia 2013 r. do 31 stycznia 2013 r., a zatem w dniu korzystania ze świadczenia zdrowotnych w rodzaju leczenie szpitalne, tj. 28 stycznia 2013r. nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Z jednej strony Sąd uznał, że Prezes NFZ trafnie podniósł w zaskarżonej decyzji, iż podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu W.M. powinna zgłosić skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny każdorazowo przy zmianie tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego u każdego płatnika składek. Z drugiej jednak strony Sąd podniósł, że organ wydając zaskarżoną decyzję w ogóle nie rozważył ewentualnej, przewidzianej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 tej ustawy ze względu na fakt, że osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Tymczasem z ustalonego przez organy stanu faktycznego, wynika dość klarownie, że w stosunku do skarżącego mogłaby znaleźć zastosowanie ww. przesłanka.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł skargę kasacyjną od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Białymstoku, domagając się jego uchylenia w całości i oddalenia skargi, ewentualnie, jego uchylenia w całości i przekazania sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Białymstoku do ponownego rozpoznania, a także zasądzenia kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych prawem, jak również rozpoznania skargi kasacyjnej na rozprawie.
Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono:
I. naruszenie prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 935, zwanej dalej: p.p.s.a.), polegające na naruszeniu:
a) art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2021 poz. 1285, z późn. zm.) poprzez błędną jego wykładnię, polegająca na przyjęciu, iż do pozostawania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, o którym mowa w tym przepisie wystarcza przekonanie świadczeniobiorcy, że nie utracił prawa do świadczeń, a w konsekwencji Prezes NFZ winien był przenalizować zastosowanie w/w przepisu prawa, podczas gdy dla przyjęcia, iż świadczeniobiorca pozostaje w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach niezbędne jest jego działanie w dobrej wierze, a więc takie, które nie jest obarczone jakimkolwiek brakiem staranności.
II. naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o którym mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., polegające na naruszeniu:
a) art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2021 r. poz. 137, zwanej dalej: p.u.s.a.), art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i a) p.p.s.a. oraz art. 151 p.p.s.a., poprzez niezasadne uchylenie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenia wyroku w zakresie przyjęcia przez Sąd, iż w stanie faktycznym przedmiotowej sprawy strona mogła pozostawać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że jest osobą ubezpieczoną, podczas gdy z okoliczności sprawy wynika, że skarżący nie pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do swojej sytuacji w tym zakresie, a jedynie nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego,
b) art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez uzasadnienie zaskarżonego orzeczenia w sposób nieodpowiadający wymaganiom ustawy, tj. poprzez zbyt ogólnikowe uzasadnienie podstawy prawnej rozstrzygnięcia i brak wyjaśnienia przez Sąd jakie przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm., zwany dalej: k.p.a.) organ naruszył przy prowadzeniu postępowania w przedmiotowej sprawie.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw.
Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W rozpoznawanej sprawie nie występują przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego wymienione w art. 183 § 2 p.p.s.a. Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) lub naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.).
Skarżący kasacyjnie organ oparł zarzuty na obu podstawach, naruszenia prawa materialnego upatrując w błędnej wykładni art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, zaś za naruszenie przepisów postępowania mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy uznał niezasadne uchylenie jego decyzji na gruncie art. 1 § 1 i 2 p.u.s.a., art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i a) p.p.s.a. oraz art. 151 p.p.s.a., jak również uzasadnienie przez Sąd pierwszej instancji wyroku z naruszeniem art. 141 § 4 p.p.s.a.
Za chybiony należy uznać zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a., zgodnie z którym uzasadnienie wyroku powinno zawierać zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie, a w przypadku uwzględnienia skargi gdy sprawa ma być ponownie rozpatrzona przez organ administracji, uzasadnienie powinno ponadto zawierać wskazania co do dalszego postępowania. Z orzecznictwa sądów administracyjnych wynika, że wadliwość uzasadnienia wyroku może stanowić przedmiot skutecznego zarzutu kasacyjnego na gruncie tego przepisu w sytuacji, gdy sporządzone jest ono w taki sposób, że niemożliwa jest kontrola instancyjna zaskarżonego wyroku. Treść uzasadnienia powinna bowiem umożliwić zarówno stronom postępowania, jak i Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu, prześledzenie toku rozumowania sądu i poznanie racji, które stały za rozstrzygnięciem o zgodności bądź niezgodności z prawem zaskarżonego aktu. W kontekście powyższego dodać jeszcze należy, że wojewódzki sąd administracyjny nie ma obowiązku odnosić się w uzasadnieniu wyroku z osobna do każdego z zarzutów podniesionych w skardze oraz innych pismach procesowych sprawy i do każdego z argumentów na ich poparcie, a może je ocenić całościowo (por. wyrok NSA z 4 października 2018 r., sygn. akt II GSK 2983/16). W ocenie NSA uzasadnienie zaskarżonego wyroku Sądu pierwszej instancji realizuje powyższe wymagania. Wynika z niego jaki stan faktyczny został w tej sprawie przyjęty, dokonano też jego oceny, zawarto rozważania dotyczące wykładni i zastosowania przepisów prawa materialnego i procesowego, jak również zobowiązano organ do przeanalizowania przesłanek zwolnienia z obowiązku uiszczenia kosztów opieki zdrowotnej, a zatem uzasadnienie zawiera wskazania co do dalszego postępowania organu w związku z uchyleniem zaskarżonej decyzji.
Sąd nie podziela również zarzutów odnoszących się do art. 1 § 1 i 2 p.u.s.a., art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i a) p.p.s.a. oraz art. 151 p.p.s.a. WSA w Białymstoku rozpoznając skargę wniesioną przez adresata decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie pokrycia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej dokonał kontroli tej decyzji w ramach swoich kompetencji zakreślonych na gruncie powołanego w zarzucie skargi kasacyjnej art. 1 § 1 i 2 p.u.s.a. Odnosząc się natomiast do kwestii naruszenia przez Sąd pierwszej instancji art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i a) p.p.s,a. i art. 151 p.p.s.a. "poprzez niezasadne uchylenie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ" należy zauważyć, iż sformułowane w powyższy sposób zarzuty również nie mogą być uznane za uzasadnione. Sformułowanie to wskazuje, że w skardze zarzucono niewłaściwe zastosowanie tego przepisu w stanie faktycznym sprawy. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego podkreślano wielokrotnie, że powyższe przepisy mają charakter ogólny i nie mogą stanowić samodzielnej podstawy kasacyjnej. Strona skarżąca kasacyjnie chcąc powołać się na zarzut naruszenia tego przepisu zobowiązana jest bezpośrednio powiązać omawiany zarzut z zarzutem naruszenia konkretnych przepisów, którym, jej zdaniem, Sąd pierwszej instancji uchybił w toku rozpoznania sprawy. Jeśli z wyroku wynika, że Sąd pierwszej instancji nie dopatrzył się przewlekłości prowadzenia postępowania przez organ, to nie można Sądowi stwierdzającemu ten stan rzeczy i oddalającemu skargę zarzucić naruszenia omawianego przepisu, gdyż takie rozstrzygnięcie jest właśnie zgodne z dyspozycją zastosowanej przez Sąd pierwszej instancji normy prawnej. Naruszenie wymienionego przepisu jest zawsze następstwem uchybienia innym przepisom, czy to procesowym, czy też materialnym (przykładowo wyroki NSA: z 30 kwietnia 2015 r., sygn. akt I OSK 1701/14, z 29 kwietnia 2015 r., sygn. akt I OSK 1595/14, z 29 kwietnia 2015 r., I OSK 1596/14, z 24 kwietnia 2015 r., sygn. akt I OSK 1088/14, z 8 kwietnia 2015 r., sygn. akt I OSK 71/15).
Naczelny Sąd Administracyjny nie podziela ponadto poglądu skarżącego kasacyjnie organu co do naruszenia przez Sąd pierwszej instancji przepisu prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W skardze kasacyjnej podniesiono, że, zdaniem organu, WSA w Białymstoku dokonał błędnej interpretacji tego przepisu, uznając, że organ postąpił nieprawidłowo nie dokonując, w toku postępowania administracyjnego, analizy zastosowania tego przepisu, tj. zbadania, czy zaistniały wskazane w tym przepisie przesłanki.
Zasada wyrażona w art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, na gruncie którego osoba, której udzielono świadczenie opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do takiego świadczenia, obowiązana jest do uiszczenia jego kosztów, doznaje pewnego ograniczenia w świetle ust. 17 tego przepisu. Mianowicie obowiązku tego nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, który za podstawę orzekania przyjął Sąd pierwszej instancji, skarżący otrzymał 28 stycznia 2013 r. świadczenie opieki zdrowotnej. Sąd zaaprobował dokonane przez organ w toku postępowania administracyjnego ustalenia, zgodnie z którymi skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny W.M. w okresie od 1 stycznia 1999 r. do 31 maja 2011 r., a następnie od 29 stycznia 2013 r. do 31 stycznia 2013 r., a zatem w dniu korzystania ze świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, tj. 28 stycznia 2013 r. nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Należy zauważyć, że ustawodawca nie zdefiniował użytego w omawianym przepisie pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". W związku z tym każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), jednak w ocenie NSA nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek. W orzecznictwie sądów administracyjnych ugruntowany został pogląd, w świetle którego każda sprawa z zakresu zastosowania art. 50 ust. 17 zasługuje na indywidualną analizę i ocenę przez organ w toku postępowania administracyjnego (przykładowo wyroki NSA z 26 października 2021 r., sygn. akt II GSK 1828/21, z 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19, z 11 stycznia 2022 r., sygn. akt II GSK 1780/21, z 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSK 997/20).
W konsekwencji przyjęcia takiego stanowiska, organ powinien dokonać szczegółowej oceny argumentów podnoszonych przez stronę i złożonych przez nią wyjaśnień pod kątem przyczyn niedopełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w danym okresie. Tylko znając przyczyny braku zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, możliwe jest bowiem stwierdzenie, czy w konkretnym przypadku miało miejsce działanie "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Jak wskazywano w piśmiennictwie, ciężar wykazania zaistnienia takich okoliczności obciąża stronę i jej zaniechania dowodowe w tym zakresie powodują brak stwierdzenia przez organ podstaw do ulgowego potraktowania strony i w konsekwencji obciążenie jej obowiązkiem zwrotu kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Jednak organ prowadzący postępowanie powinien pouczyć stronę o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i tym samym umożliwić jej ewentualne wypowiedzenie się co do przyczyn braku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i jej zawinienia w niedopełnieniu tego obowiązku. Jeśli strona przedstawiła jakąkolwiek argumentację w tym zakresie, to w uzasadnieniu decyzji organ powinien się do niej odnieść i w przypadku decyzji obciążającej kosztami świadczeń wskazać przyczyny braku uwzględnienia stanowiska strony (por. A. Sidorko [w:] Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV, red. A. Pietraszewska-Macheta, Warszawa 2023, art. 50).
Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, wbrew stanowisku wyrażonemu w skardze kasacyjnej, Sąd pierwszej instancji dokonał zatem prawidłowej wykładni art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Podkreślenia wymaga, że ani Sąd pierwszej instancji, ani Naczelny Sąd Administracyjny nie przesądzają czy w rozpoznawanej sprawie zaistniały przesłanki, o których mowa w tym przepisie, tj. czy skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Niemniej kluczowe jest to, że organy w toku postępowania w tej sprawie nie podjęły analizy, czy przesłanka ta została spełniona, a przynajmniej nie dały temu wyrazu w swoich decyzjach.
Z podanych przyczyn Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną.

Potrzebujesz pomocy prawnej?

Asystent AI przeanalizuje Twoje pytanie w oparciu o orzecznictwo, przepisy i doktrynę — jak rozmowa z ekspertem.

Zadaj pytanie Asystentowi AI