II GSK 1575/22
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuNSA oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ, potwierdzając, że skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń zdrowotnych.
Sprawa dotyczyła obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez J.R. Skarżący, młody człowiek zgłoszony do ubezpieczenia przez matkę, otrzymał świadczenia w okresie, gdy jego status ubezpieczeniowy uległ zmianie z powodu umowy zlecenia, o czym nie został poinformowany. Sąd I instancji uchylił decyzję Prezesa NFZ, uznając, że skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu. NSA oddalił skargę kasacyjną organu, podzielając stanowisko WSA i podkreślając potrzebę indywidualnej analizy takich przypadków.
Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznał skargę kasacyjną Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku WSA w Krakowie, który uchylił decyzję organu nakładającą na J.R. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Spór dotyczył interpretacji art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, który zwalnia z obowiązku poniesienia kosztów osobę działającą w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń. Skarżący, mający wówczas 25 lat, był zgłoszony do ubezpieczenia przez matkę od 2014 roku i nie został wyrejestrowany aż do listopada 2017 roku. W międzyczasie, w sierpniu 2015 roku, zawarł krótkotrwałą umowę zlecenia, która przerwała ciągłość ubezpieczenia. Organ argumentował, że skarżący miał wiedzę o konieczności ponownego zgłoszenia, powołując się na historię jego ubezpieczeń. Sąd I instancji uznał jednak, że okoliczności sprawy, w tym długotrwałe zgłoszenie przez członka rodziny i brak informacji o skutkach zawarcia umowy zlecenia, uzasadniały błędne przekonanie skarżącego. NSA przychylił się do tego stanowiska, podkreślając, że pojęcie 'usprawiedliwionego błędnego przekonania' wymaga indywidualnej analizy i nie można go ograniczać jedynie do błędów popełnionych przez płatnika. Sąd uznał, że organ nie wykazał należycie, dlaczego przesłanka z art. 50 ust. 17 ustawy nie miała zastosowania, a tym samym naruszył prawo materialne. W konsekwencji, NSA oddalił skargę kasacyjną jako bezzasadną.
Asystent AI do analizy prawnej
Przeanalizuj tę sprawę w kontekście orzecznictwa, przepisów i doktryny. Uzyskaj pogłębioną analizę, projekt pisma lub odpowiedź na pytanie prawne.
Zagadnienia prawne (2)
Odpowiedź sądu
Tak, jeśli okoliczności sprawy, w tym długotrwałe zgłoszenie przez członka rodziny i brak informacji o skutkach zawarcia umowy zlecenia, uzasadniają takie błędne przekonanie.
Uzasadnienie
NSA podkreślił, że pojęcie 'usprawiedliwionego błędnego przekonania' wymaga indywidualnej analizy. W przypadku J.R., zgłoszonego przez matkę i niepoinformowanego o skutkach umowy zlecenia, istniały podstawy do uznania, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń.
Rozstrzygnięcie
Decyzja
oddalono_skargę
Przepisy (21)
Główne
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 17
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Zwalnia z obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej osobę, która w chwili złożenia oświadczenia o prawie do świadczeń działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że takie prawo posiada. Wymaga indywidualnej analizy.
p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1 lit a) i c)
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Podstawa do uwzględnienia skargi i uchylenia decyzji organu.
p.p.s.a. art. 184
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Podstawa do oddalenia skargi kasacyjnej.
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 16
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 5 § ust. 3
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 3 § ust. 2
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 67 § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 74
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 75
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 76
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
p.p.s.a. art. 145 § § 3
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Podstawa do umorzenia postępowania administracyjnego.
p.p.s.a. art. 133 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 7
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
k.p.a. art. 75 § § 1
Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 77 § § 1
Kodeks postępowania administracyjnego
p.p.s.a. art. 183 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Związanie NSA granicami skargi kasacyjnej.
p.p.s.a. art. 174
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Podstawy skargi kasacyjnej.
p.p.s.a. art. 204 § pkt 2
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Podstawa do orzeczenia o kosztach.
p.p.s.a. art. 205 § § 2
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Podstawa do orzeczenia o kosztach.
Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie art. 14 § ust. 1 pkt 2 lit. b)
Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie art. 14 § ust. 1 pkt 1 lit. c)
Argumenty
Skuteczne argumenty
Skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń zdrowotnych, co wynikało z długotrwałego zgłoszenia przez członka rodziny i braku informacji o skutkach zawarcia umowy zlecenia. Organ nie wykazał należycie, dlaczego przesłanka z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach nie miała zastosowania w sprawie.
Odrzucone argumenty
Naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię art. 50 ust. 17, art. 5 ust. 3 lit a), art. 3 ust. 2 pkt 5, art. 67 ust. 1 w zw. z art. 74-76 ustawy o świadczeniach. Naruszenie przepisów postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit a i c p.p.s.a. w zw. z art. 133 § 1 p.p.s.a. itd.) poprzez błędne zastosowanie i przyjęcie potrzeby szczegółowego zweryfikowania przez organ kwestii usprawiedliwionego błędnego przekonania skarżącego.
Godne uwagi sformułowania
na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie każdy taki przypadek 'należy analizować i oceniać indywidualnie' skarżący mógł zasadnie przyjmować, że w okresie od września 2014r. do listopada 2017r. posiadał ubezpieczenie zdrowotne, skoro został do tego ubezpieczenia zgłoszony przez członka rodziny i nie został zarazem przez tę osobę wyrejestrowany tak powstały skutek w postaci przerwania ciągłości istniejącego ubezpieczenia, może nie być oczywisty i zrozumiały dla ubezpieczonego (świadczeniobiorcy) błędne przekonanie skarżącego o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie przedmiotowych świadczeń polegało na nieznajomości prawa, która szkodzi i nie można się nią zasłaniać.
Skład orzekający
Izabella Janson
sprawozdawca
Małgorzata Rysz
członek
Wojciech Kręcisz
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Wysoka
Powoływalne dla: "Interpretacja art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, zwłaszcza w kontekście 'usprawiedliwionego błędnego przekonania' o posiadaniu prawa do świadczeń, gdy brak ciągłości ubezpieczenia wynika z działań osób trzecich lub braku informacji."
Ograniczenia: Każdy przypadek wymaga indywidualnej analizy; orzeczenie dotyczy specyficznej sytuacji prawnej związanej z ubezpieczeniem zdrowotnym członków rodziny i umowami zlecenia.
Wartość merytoryczna
Ocena: 7/10
Sprawa pokazuje, jak złożone mogą być zasady ubezpieczenia zdrowotnego i jak ważne jest indywidualne podejście sądu do sytuacji obywateli, zwłaszcza młodych osób.
“Czy brak wiedzy o zmianie statusu ubezpieczenia zdrowotnego zwalnia z obowiązku zapłaty za leczenie?”
Twój asystent do analizy prawnej
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka ponad 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
Powiązane tematy
Pełny tekst orzeczenia
Oryginał, niezmienionyII GSK 1575/22 - Wyrok NSA Data orzeczenia 2023-07-20 orzeczenie prawomocne Data wpływu 2022-09-05 Sąd Naczelny Sąd Administracyjny Sędziowie Izabella Janson /sprawozdawca/ Małgorzata Rysz Wojciech Kręcisz /przewodniczący/ Symbol z opisem 652 Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych Hasła tematyczne Ubezpieczenia Sygn. powiązane III SA/Kr 11/22 - Wyrok WSA w Krakowie z 2022-06-07 Skarżony organ Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Treść wyniku Oddalono skargę kasacyjną Powołane przepisy Dz.U. 2021 poz 1285 art. 50 ust. 17 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j. Sentencja Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Wojciech Kręcisz Sędzia NSA Małgorzata Rysz sędzia del. WSA Izabella Janson (spr.) Protokolant Paweł Cholewski po rozpoznaniu w dniu 20 lipca 2023 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 7 czerwca 2022 r. sygn. akt III SA/Kr 11/22 w sprawie ze skargi J.R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 października 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz J.R. 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. Uzasadnienie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie wyrokiem z 7 czerwca 2022r., sygn. akt III SA/Kr 11/22 na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit a) i c) ustawy z 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (obecnie: Dz.U. z 2023r., poz. 259 dalej: "p.p.s.a.") uwzględnił skargę J.R. (dalej też: "strona", "skarżący") i uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też: "Prezes NFZ", "organ") z 19 października 2021r., umorzył postępowanie administracyjne oraz orzekł o kosztach postępowania. W skardze kasacyjnej organ zaskarżył powyższy wyrok w całości wnosząc o jego uchylenie w całości i rozpoznanie skargi poprzez oddalenie skargi w całości, oraz o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił: I. Naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego niewłaściwe zastosowanie lub/i niewłaściwą wykładnię, tj. 1) art. 50 ust. 17 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2021, poz. 1285 z póżn. zm.), dalej: "ustawa o świadczeniach"), poprzez błędne jego zastosowanie i błędną wykładnię oraz uznanie, że przepis ten ma zastosowanie w rozpatrywanej sprawie, podczas gdy z akt sprawy, w tym w szczególności z historii ubezpieczenia skarżącego wynika, że mamy do czynienia co najwyżej z sytuacją nieznajomości prawa, a nie z nieznajomością faktów mogących uzasadniać błędne przekonanie co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej; 2) art. 5 ust. 3 lit a) ustawy o świadczeniach poprzez jego niezastosowanie i uznanie, że pomimo braku przymiotu studenta w sierpniu 2015 roku, skarżący mógł być w przekonaniu, że jest osobę ubezpieczoną, albowiem został zgłoszony do ubezpieczenia w 2014 roku, podczas gdy skarżący status studenta uzyskał w październiku 2015 roku, a zatem w sierpniu 2015 roku nie spełniał kumulatywnych przesłanek do uznania jako członka rodziny w rozumieniu ustawy o świadczeniach; 3) art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach poprzez jego niezastosowanie, podczas gdy przepis ten wyklucza jednoczesne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej z innego tytułu (tu: umowy zlecenia); 4) art. 67 ust. 1 w zw. z art. 74-76 ustawy o świadczeniach poprzez ich błędną wykładnię i uznanie, że niezgłoszenie płatnikowi obowiązku wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego powoduje skutek w postaci dalszego posiadania przymiotu osoby ubezpieczonej oraz prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, podczas gdy jeśli osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przestała spełniać warunki do uznania jej za członka rodziny w rozumieniu ustawy o świadczeniach, nie można osoby tej nadal traktować jako osoby ubezpieczonej z tego tytułu, a co za tym przyjąć, że zgłoszenie do ubezpieczenia w okresie uzasadniającym wyrejestrowanie było prawidłowe. II. Naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj. 5) art. 145 § 1 pkt 1 lit a i c) p.p.s.a. w zw. z art. 133 § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1 kodeksu postępowania administracyjnego poprzez ich błędne zastosowanie i przyjęcie potrzeby szczegółowego zweryfikowania i uzasadnienia przez organ, że skarżący nie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, podczas gdy ustalone w sprawie okoliczności, w tym historia dokonywanych zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego, nie mogły powodować u skarżącego działania w takim przekonaniu, a więc brak było potrzeby dalszego wyjaśniania i rozważania tych kwestii, oraz poprzez wadliwą ocenę materiału zgromadzonego w sprawie poprzez przyjęcie, po pierwsze że zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w latach 2014-2017 niewątpliwie nie było wadliwe, podczas gdy status studenta skarżący uzyskał 1 października 2015 roku, a zatem zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w sierpniu 2015 roku z tytułu umowy zlecenia, przerywające dotychczasowe zgłoszenie, należało uznać za prawidłowe, po wtóre, poprzez uznanie braku konieczności wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego oraz ponownego jego zarejestrowania z datą 1 października 2015 roku, podczas gdy nastąpiła przerwa w ubezpieczeniu, a okoliczności sprawy wskazują na wiedzę strony w tym zakresie, a także poprzez przyjęcie, że fakt, że istotna część zgłoszeń dokonana została, nie z inicjatywy członków rodziny skarżącego, lecz była następstwem zgłoszeń dokonywanych przez płatników, może świadczyć o braku wiedzy przez skarżącego o konieczności ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia, podczas gdy analiza historii wpisów świadczy o tym, ze skarżący każdorazowo w sytuacji kolejnych umów zlecenia, czy po utracie statusu osoby bezrobotnej, był zgłaszany jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, a zatem wiedzę o konieczności takiego zgłoszenia niewątpliwe posiadał, przy czym naruszenie ww. przepisów postępowania miało istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ gdyby Sąd I instancji błędnie nie przyjął, że w sprawie może mieć zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, to nie uchyliłby zaskarżonej decyzji i nie umorzyłby postępowania administracyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie jest zasadna i nie zasługuje na uwzględnienie. Na wstępie należy wskazać, że zgodnie z art. 193 zd. 2 p.p.s.a. uzasadnienie wyroku oddalającego skargę kasacyjną zawiera ocenę zarzutów skargi kasacyjnej. Naczelny Sąd Administracyjny nie przedstawia więc w uzasadnieniu wyroku oddalającego skargę kasacyjną opisu ustaleń faktycznych i argumentacji prawnej podawanej przez organy administracji oraz Sąd I instancji. Stan faktyczny i prawny sprawy rozstrzygniętej przez Wojewódzki Sąd Administracyjny przedstawiony został w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku. Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nie występują przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 p.p.s.a. Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi - zgodnie z art. 174 p.p.s.a. - może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą i nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, uściślać ich ani w inny sposób korygować. Przypomnieć w tym miejscu należy, że to na autorze skargi kasacyjnej ciąży obowiązek konkretnego wskazania, które przepisy prawa materialnego zostały przez sąd naruszone zaskarżanym orzeczeniem, na czym polegała ich błędna wykładnia i niewłaściwe zastosowanie oraz jaka powinna być prawidłowa wykładnia i właściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.). Podobnie zresztą przy naruszeniu prawa procesowego należy wskazać przepisy tego prawa, które zostały naruszone przez Sąd i wpływ naruszenia na wynik sprawy tj. treść orzeczenia (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). Naczelny Sąd Administracyjny nie jest uprawniony do uzupełniania, czy innego korygowania wadliwie postawionych zarzutów kasacyjnych. Nie może też samodzielnie ustalać podstaw, kierunków jak i zakresu zaskarżenia (por. wyrok NSA z 26 marca 2014r., sygn. akt I GSK 1047/12, LEX nr 1487688 oraz wyrok NSA z 29 sierpnia 2012r., sygn. akt I FSK 1560/11, LEX nr 1218337). Spór prawny w rozpatrywanej sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu I instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stwierdził, że decyzja ta nie jest zgodna z prawem, co uzasadniało jej uchylenie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., a w konsekwencji wobec istotnego stwierdzonego naruszenia prawa umorzenie postępowania administracyjnego na podstawie art. 145 § 3 p.p.s.a. Uwzględniając istotę sporu prawnego rozpatrywanej sprawy, komplementarny charakter zarzutów kasacyjnych uzasadnia, aby rozpatrzeć je łącznie. W skardze kasacyjnej sformułowano zarzuty naruszenia prawa materialnego, jak i procesowego. Podkreślenia przy tym wymaga, że argumentacja zawarta w uzasadnieniu skargi kasacyjnej została przedstawiona w taki sposób, że zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego ściśle powiązano (uzasadniano) z naruszeniem przepisów postępowania i odwrotnie - potencjalne błędy proceduralne skutkowały w ocenie autora skargi kasacyjnej uchybieniami materialnoprawnymi i w związku z tym istnieje konieczność łącznego ich rozpatrzenia. W tej sytuacji niezbędne jest odniesienie się w pierwszej kolejności do zarzutów materialnoprawnych. Zgodnie z przepisem art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, czyli uiszczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Rozpatrując zatem zarzut błędnej wykładni art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach wskazać należy, że w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", jednakże ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Podkreślić należy, że na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), to jednak w ocenie NSA nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek. Skoro bowiem ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", to jak zasadnie wywodzi się w doktrynie każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). W ocenie NSA w realiach niniejszej sprawy prawidłowa jest konstatacja WSA, iż z akt sprawy wyłaniają się okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z akt administracyjnych sprawy wynika bowiem, że skarżący urodził się w 1991r. (k. 2). W dacie udzielania mu spornych świadczeń opieki zdrowotnej (2016r.) miał 25 lat. Zatem już ta okoliczność na co trafnie wskazał Sąd I instancji nakazywała organowi wyjątkowo uważnie podchodzić do oceny kwestii posiadania przez skarżącego ubezpieczenia zdrowotnego, skoro osoby, które nie ukończyły 26 roku życia i zarazem uczące się, podlegają zgłoszeniu do tego ubezpieczenia przez członków rodziny. Skarżący niewątpliwie był zgłoszony przez członka swojej rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego (k. 4), a zdarzenie to miało miejsce 29 września 2014r. Wyrejestrowanie z tego ubezpieczenia dokonane przez członka rodziny nastąpiło dopiero z dniem 7 listopada 2017r., tj. z chwilą ukończenia przez skarżącego 26 roku życia (tabela k. 4 a.a. wers 1), a więc po dacie udzielenia spornych świadczeń zdrowotnych (październik 2016r.). Niewątpliwie zatem w świetle przedstawionych okoliczności, skarżący mógł zasadnie przyjmować, że w okresie od września 2014r. do listopada 2017r. posiadał ubezpieczenie zdrowotne, skoro został do tego ubezpieczenia zgłoszony przez członka rodziny i nie został zarazem przez tę osobę wyrejestrowany. Zestawienie zatem powyższych faktów powinno skutkować podjęciem przez organ starań, celem dokładnego wyjaśnienia okoliczności miarodajnych z punktu widzenia art. 50 ust. 17 ustawy. Trwający bowiem od 29 września 2014r. do 7 listopada 2017r. stosunek ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, ukształtowany zgłoszeniem do tego ubezpieczenia przez członka rodziny, mógł zasadnie przemawiać za wnioskiem, że objęty jest on nieprzerwalnie ubezpieczeniem zdrowotnym (2014-2017). Podkreślić należy, że jak wynika z akt sprawy, skarżący zawarł w dniu 1 sierpnia 2015r. umowę zlecenia trwającą 1 miesiąc, a czynność ta, podlegała zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego przez płatnika składek i przerwała ciągłość ubezpieczenia zdrowotnego, którym skarżący był objęty w wyniku zgłoszenia dokonanego ponad rok wcześniej (wrzesień 2014r.) przez członka rodziny. Trafnie wywiódł Sąd I instancji, iż tak powstały skutek w postaci przerwania ciągłości istniejącego ubezpieczenia, może nie być oczywisty i zrozumiały dla ubezpieczonego (świadczeniobiorcy), w szczególności w sytuacji, gdy o wystąpieniu takiego skutku nie jest on informowany przez NFZ, a w zakresie istnienia ubezpieczenia polega on na czynnościach dokonanych przez członka swojej rodziny. Szczególnie zatem w sytuacji, gdy długotrwałe funkcjonowanie w ubezpieczeniu zdrowotnym zostaje przerwane w wyniku zawarcia incydentalnej i krótkotrwałej umowy - aktualizuje po stronie organu administracji konieczność zbadania wystąpienia w sprawie przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy (usprawiedliwione przekonanie świadczeniobiorcy o przysługującym prawie do świadczeń). W rozpoznawanej sprawie natomiast, organ administracji nie podjął żadnych działań celem zweryfikowania wystąpienia tej przesłanki, mimo, że, jak wyżej wskazano istniały do tego podstawy w zgromadzonym materiale dowodowym. Brak oceny i analizy celowości odstąpienia od stosowania materialnoprawnej podstawy rozstrzygnięcia tej sprawy (art. 50 ust. 18 w zw. z ust. 16 ustawy), świadczy więc o naruszeniu powołanego wyżej przepisu prawa materialnego, tj. art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., co miało wpływ na jej wynik. W odpowiedzi na skargę organ akcentował, że przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy, nie mogła znaleźć zastosowania z uwagi na "historię ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego", z której, w ocenie organu miało wynikać, iż skarżący był do tego ubezpieczenia wielokrotnie zgłaszany i wyrejestrowany, przez co miał wiedzę o konieczności dokonania ponownego zgłoszenia po przerwaniu ciągłości ubezpieczenia. Tymczasem jak zauważył to WSA analiza historii wpisów do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego pozwala przyjmować, że istotna ich część dokonana została, nie z inicjatywny członków rodziny skarżącego, lecz była następstwem zgłoszeń dokonywanych przez płatników, tj. przez podmioty zewnętrzne, z którymi skarżący zawierał umowy objęte obowiązkiem odprowadzenia składek na przedmiotowe ubezpieczenie (por. tabele k. 4 i k. 5 a.a.). Taka natomiast struktura zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego, nie pozwala w żadnej mierze wykluczać tego, że nie mogła w tej sprawie zaktualizować się przesłanka "usprawiedliwionego przekonania" o przysługującym skarżącemu w dniu 20 i 26 października 2016r. prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, skoro uprzednio został on zgłoszony do tego ubezpieczenia przez członka swojej rodziny (2014), miał status osoby uczącej się, a osoba zgłaszająca (matka), nie dokonała wyrejestrowania skarżącego z ubezpieczenia. Sąd I Instancji zasadnie zatem zarzucił Prezesowi NFZ braki w uzasadnieniu odrzucenia klauzuli działania przez świadczeniobiorcę w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, określoną w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i odniesienia się do zarzutu skarżącego, dlaczego przypadek skarżącego nie mógł być zakwalifikowany do zastosowania wyżej opisanej klauzuli zwalniającej ją z odpowiedzialności za naruszenie obowiązku ponownego zgłoszenia w odpowiednim czasie do ubezpieczenia zdrowotnego. Niewystarczającym bowiem okazał się argument organu, powoływany w uzasadnieniu kwestionowanej decyzji o nałożeniu obowiązku zwrotu kosztów leczenia, że błędne przekonanie skarżącego o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w okresie przedmiotowych świadczeń polegało na nieznajomości prawa, która szkodzi i nie można się nią zasłaniać. Natomiast przekonywujące jest, wbrew zarzutom skargi kasacyjnej, usprawiedliwione rozumowanie Sądu I Instancji, że w dacie udzielania skarżącemu świadczeń pozostawał on w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń zdrowotnych, tym bardziej, że istniała podstawa do objęcia go ubezpieczeniem zdrowotnym jako członka rodziny osoby ubezpieczonej. Wszystkie okoliczności usprawiedliwiające brak prawidłowego ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia, wskazane w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku obligowały Sąd I Instancji do zastosowania przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i uchylenia zaskarżonej decyzji, i w konsekwencji oparcie rozstrzygnięcia na podstawie z art. 145 § 3 p.p.s.a. W okolicznościach sprawy chybiony jest zarzut naruszenia art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach poprzez jego niezastosowanie. Z powyższych względów podzielając wykładnię przepisów prawa materialnego, dokonaną przez Sąd I instancji, Naczelny Sąd Administracyjny nie uznał za zasadne ściśle powiązanych z tą problematyką zarzutów naruszenia przepisów postępowania - tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit a) i c) p.p.s.a. w zw. z art. 133 § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1 kodeksu postępowania administracyjnego. Naruszenie przez organ wskazanych przepisów postępowania administracyjnego było zdeterminowane przez błędną wykładnię przepisów prawa materialnego. Niewątpliwie zaistnienie w niniejszej sprawie przesłanki z art. 50 ust.17 ustawy o świadczeniach, co potwierdził Sąd I Instancji i należycie to uzasadnił, spowodowało uchylenie zaskarżonej decyzji i umorzenie postępowania administracyjnego, a zatem w tych warunkach należało uznać zaskarżony wyrok za zgodny z prawem. Z tych powodów Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że skarga kasacyjna złożona w tej sprawie nie ma usprawiedliwionych podstaw i dlatego podlega oddaleniu na podstawie art. 184 p.p.s.a. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 204 pkt 2 p.p.s.a. i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 2 lit. b) w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015r., poz. 1800 ze zm.), zasądzając od Prezesa NFZ na rzecz skarżącego 240 zł tytułem wynagrodzenia pełnomocnika, który sporządził odpowiedź na skargę kasacyjną i prowadził sprawę w postępowaniu przed WSA. .
Potrzebujesz pomocy prawnej?
Asystent AI przeanalizuje Twoje pytanie w oparciu o orzecznictwo, przepisy i doktrynę — jak rozmowa z ekspertem.
Zadaj pytanie Asystentowi AI