II GSK 1142/22
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuNaczelny Sąd Administracyjny rozpoznał skargę kasacyjną S. H. od wyroku WSA we Wrocławiu, który oddalił skargę skarżącego na decyzję Prezesa NFZ dotyczącą zwrotu kosztów leczenia zagranicą. Skarżący domagał się zwrotu 966,62 zł za zabieg procto-sigmoidoskopii wykonany w Niemczech, argumentując, że jest to świadczenie gwarantowane. WSA we Wrocławiu uznał, że świadczenie było gwarantowane w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ale nie jako świadczenie szpitalne zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia, co skutkowało zwrotem jedynie 140 zł. Skarżący zarzucił naruszenie przepisów prawa materialnego i procesowego, twierdząc, że zabieg wycięcia hemoroidów jest świadczeniem gwarantowanym. NSA, rozpoznając sprawę w granicach skargi kasacyjnej, stwierdził, że kluczową przesłanką do zwrotu kosztów jest to, aby świadczenie było gwarantowane zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej i rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Sąd podkreślił, że "świadczenie gwarantowane" wymaga pozytywnej identyfikacji zarówno procedury medycznej (ICD-9), jak i rozpoznania choroby (ICD-10) w załączniku do rozporządzenia. Ponieważ rozpoznanie guzków krwawniczych nie było wymienione w części II załącznika, świadczenie nie mogło być uznane za gwarantowane w pełnym zakresie. NSA oddalił skargę kasacyjną, uznając, że decyzja organu i wyrok WSA były zgodne z prawem, a zwrot kosztów w wysokości 140 zł był prawidłowy jako koszt analogicznego świadczenia ambulatoryjnego.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: WysokaInterpretacja pojęcia 'świadczenie gwarantowane' w kontekście zwrotu kosztów leczenia zagranicą, wymogi formalne dotyczące załączników do rozporządzenia Ministra Zdrowia.
Dotyczy specyficznej sytuacji zwrotu kosztów leczenia zagranicą i ścisłej interpretacji przepisów dotyczących świadczeń gwarantowanych.
Zagadnienia prawne (2)
Czy świadczenie medyczne wykonane poza granicami kraju, które nie zostało jednoznacznie zidentyfikowane w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych (tj. zarówno procedura medyczna, jak i rozpoznanie choroby), może być uznane za świadczenie gwarantowane podlegające zwrotowi kosztów przez Narodowy Fundusz Zdrowia?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, świadczenie medyczne nie może być uznane za gwarantowane, jeśli nie spełnia wymogów określonych w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia, co oznacza konieczność pozytywnej identyfikacji zarówno procedury medycznej (ICD-9), jak i rozpoznania choroby (ICD-10).
Uzasadnienie
Sąd podkreślił, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia tworzą tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych. Wymaga to, aby świadczenie było ujęte zarówno w części I (procedury medyczne wg ICD-9), jak i w części II (rozpoznania wg ICD-10) załącznika nr 1. Brak pozytywnej identyfikacji w jednej z części, w tym przypadku rozpoznania choroby, wyklucza uznanie świadczenia za gwarantowane.
W jaki sposób należy wycenić i zwrócić koszty świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego na terytorium innego państwa członkowskiego UE, jeśli nie jest ono świadczeniem gwarantowanym w pełnym zakresie, ale stanowi świadczenie ambulatoryjne?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
W przypadku świadczenia, które nie jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu przepisów, ale jest świadczeniem z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, NFZ jest zobowiązany do zwrotu kosztów jedynie za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.
Uzasadnienie
NSA wskazał, że nawet jeśli świadczenie nie jest w pełni gwarantowane, ale jest świadczeniem opieki zdrowotnej, zwrot kosztów jest możliwy, ale ograniczony do wysokości kosztów analogicznego świadczenia krajowego. W tej sprawie, mimo że zabieg nie był świadczeniem gwarantowanym szpitalnym, był traktowany jako świadczenie ambulatoryjne, co uzasadniało zwrot 140 zł.
Przepisy (11)
Główne
u.ś.o.z. art. 42b § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Świadczeniobiorca jest uprawniony do zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EOG, jeśli jest to świadczenie gwarantowane.
u.ś.o.z. art. 42d § ust. 2
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Organ NFZ jest zobowiązany do zwrotu kosztów świadczenia udzielonego za granicą jedynie za analogiczne świadczenie wykonane w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, jeśli nie jest ono świadczeniem gwarantowanym w pełnym zakresie.
rozp. MZ art. 3 § ust. 1
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
Świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia określone w załączniku nr 1, wymagające pozytywnej identyfikacji zarówno procedury medycznej (część I), jak i rozpoznania choroby (część II).
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 3
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 184
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
p.p.s.a. art. 183 § § 1
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
rozp. MZ art. 3 § ust. 3
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
Konstytucja RP art. 68
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
Konstytucja RP art. 32
Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej
k.p.a. art. 8
Kodeks postępowania administracyjnego
Argumenty
Skuteczne argumenty
Świadczenie medyczne wykonane za granicą nie jest świadczeniem gwarantowanym, jeśli nie spełnia wymogów formalnych określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia (wymagana pozytywna identyfikacja procedury i rozpoznania choroby). • Zwrot kosztów za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym jest ograniczony do wysokości kosztów analogicznego świadczenia krajowego w trybie ambulatoryjnym.
Odrzucone argumenty
Zabieg wycięcia hemoroidów (procto-sigmoidoskopia) jest świadczeniem gwarantowanym, nawet jeśli nie spełnia wszystkich wymogów formalnych rozporządzenia, a jego pozytywna identyfikacja w części I załącznika nr 1 jest wystarczająca. • Naruszenie zasady zaufania do władzy publicznej (art. 8 k.p.a.) z powodu błędnej wykładni przepisów.
Godne uwagi sformułowania
podstawowa zasada, na jakiej dokonuje się zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej [...] jest, aby udzielone świadczenie opieki zdrowotnej było świadczeniem gwarantowanym. • pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, tzn. w części I "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" i w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane • konstrukcja przesłanki zamieszczonej w części I załącznika ma charakter samoistny.
Skład orzekający
Mirosław Trzecki
przewodniczący
Małgorzata Rysz
sprawozdawca
Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz
członek
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Wysoka
Powoływalne dla: "Interpretacja pojęcia 'świadczenie gwarantowane' w kontekście zwrotu kosztów leczenia zagranicą, wymogi formalne dotyczące załączników do rozporządzenia Ministra Zdrowia."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji zwrotu kosztów leczenia zagranicą i ścisłej interpretacji przepisów dotyczących świadczeń gwarantowanych.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa dotyczy ważnego tematu dla pacjentów – możliwości leczenia za granicą i zwrotu kosztów. Interpretacja przepisów dotyczących 'świadczeń gwarantowanych' jest kluczowa dla zrozumienia zakresu ochrony ubezpieczeniowej.
“Leczenie za granicą: Kiedy NFZ zwróci pieniądze? Kluczowa interpretacja NSA.”
Dane finansowe
WPS: 966,62 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.