II CSKP 374/23

Sąd NajwyższyWarszawa2024-12-19
SNCywilneodpowiedzialność deliktowaWysokanajwyższy
błąd medycznyodpowiedzialność szpitalazadośćuczynieniepowikłania pooperacyjneSąd Najwyższykasacjaprawo pacjentauszkodzenie nerwów

Sąd Najwyższy uchylił wyrok sądu apelacyjnego w sprawie o zadośćuczynienie i odszkodowanie z powodu błędu medycznego, wskazując na potrzebę ponownego rozpoznania sprawy i wyjaśnienia przyczyn powikłań pooperacyjnych.

Powódka dochodziła zadośćuczynienia i odszkodowania po operacji tarczycy, w wyniku której doznała poważnych powikłań. Sąd Okręgowy zasądził część roszczenia, Sąd Apelacyjny oddalił apelacje. Sąd Najwyższy uchylił wyrok sądu apelacyjnego, wskazując na naruszenie art. 398^20 k.p.c. poprzez niezastosowanie się do wcześniejszych wskazań SN co do wykładni przepisów i konieczności ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny powikłań. Podkreślono również naruszenie art. 278 k.p.c. przez brak próby wyjaśnienia opinii biegłego.

Sprawa dotyczy roszczeń J. S. o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę w związku z powikłaniami po operacji tarczycy. Powódka domagała się 200 000 zł zadośćuczynienia i 10 000 zł odszkodowania, a także 800 zł miesięcznie renty. Sąd Okręgowy zasądził 20 000 zł, uznając, że doszło do naruszenia praw pacjenta z powodu braku należytej informacji. Sąd Apelacyjny oddalił apelacje obu stron. Po pierwszej kasacji, Sąd Najwyższy uchylił wyrok sądu apelacyjnego w części oddalającej apelację powódki i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania. W ponownym postępowaniu Sąd Apelacyjny, opierając się na uzupełniającej opinii biegłego, oddalił apelację powódki, uznając, że nie stwierdzono błędu medycznego, a powikłania były wynikiem niedochowania należytej staranności. Sąd Najwyższy, rozpoznając kolejną skargę kasacyjną powódki, uchylił wyrok sądu apelacyjnego, stwierdzając naruszenie art. 398^20 k.p.c. poprzez niezastosowanie się do wiążącej wykładni prawa dokonanej przez SN w poprzednim wyroku. Sąd Apelacyjny nie ustalił bowiem najbardziej prawdopodobnej przyczyny powikłań, poprzestając na stwierdzeniu, że mogły one mieć charakter przypadkowy. Ponadto, Sąd Najwyższy uznał za uzasadniony zarzut naruszenia art. 278 k.p.c., wskazując, że sąd apelacyjny odmówił wiary opinii biegłego, ale nie podjął próby jej wyjaśnienia ani dopuszczenia dowodu z opinii innych biegłych. Sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania.

Asystent AI do analizy prawnej

Przeanalizuj tę sprawę w kontekście orzecznictwa, przepisów i doktryny. Uzyskaj pogłębioną analizę, projekt pisma lub odpowiedź na pytanie prawne.

Analiza orzecznictwa Badanie przepisów Odpowiedzi na pytania Drafting pism
Wypróbuj Asystenta AI

Zagadnienia prawne (3)

Odpowiedź sądu

Tak, sąd drugiej instancji jest związany wykładnią prawa dokonaną przez Sąd Najwyższy, która dotyczy interpretacji przepisów prawa w ramach oceny podstaw kasacyjnych.

Uzasadnienie

Sąd Najwyższy wskazał, że art. 398^20 k.p.c. przewiduje związanie sądu, któremu sprawa została przekazana, wykładnią prawa dokonaną przez Sąd Najwyższy. Sąd Apelacyjny nie zastosował się do tej zasady, nie rozważył, jaka była najbardziej prawdopodobna przyczyna zaistniałych powikłań.

Rozstrzygnięcie

Decyzja

uchylenie i przekazanie do ponownego rozpoznania

Strona wygrywająca

J. S.

Strony

NazwaTypRola
J. S.osoba_fizycznapowódka
W. w Ł.instytucjapozwany
P. spółka akcyjna w W.spółkapozwana

Przepisy (9)

Główne

k.p.c. art. 398^20

Kodeks postępowania cywilnego

Sąd, któremu sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania, jest związany wykładnią prawa dokonaną przez Sąd Najwyższy.

k.p.c. art. 278 § § 1

Kodeks postępowania cywilnego

Sąd ma obowiązek przeprowadzić dowód z opinii biegłego, jeżeli wymagane są wiadomości specjalne.

k.p.c. art. 398^15 § § 1

Kodeks postępowania cywilnego

Sąd Najwyższy, uwzględniając skargę kasacyjną, uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania sądowi, który wydał wyrok, lub innemu sądowi sądu drugiej instancji.

Pomocnicze

k.p.c. art. 286

Kodeks postępowania cywilnego

Sąd może zażądać ustnego lub pisemnego uzupełnienia opinii lub jej wyjaśnienia, a także dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych.

k.c. art. 415

Kodeks cywilny

Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia.

k.c. art. 430

Kodeks cywilny

Kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności drugiemu, jest odpowiedzialny za szkody, które wyrządził ten drugi przy wykonywaniu tej czynności.

k.c. art. 355 § § 1 i 2

Kodeks cywilny

Dłużnik jest zobowiązany do staranności określonej w umowie, a w braku takiego określenia do staranności wymaganej od osób, których powołanie do dokonania czynności danego rodzaju (w szczególności zawodowej) jest związane z ponoszeniem ryzyka.

u.p.p. art. 4 § ust. 1

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Pacjent ma prawo do przystępnej, zrozumiałej i rzetelnej informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, rokowaniu, leczeniu, sposobach przygotowania do badań i zabiegów oraz o możliwych następstwach. Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego może być wyrażona ustnie po uzyskaniu informacji.

k.p.c. art. 108 § § 2

Kodeks postępowania cywilnego

Sąd drugiej instancji, sąd odwoławczy oraz Sąd Najwyższy, uchylając wyrok sądu niższej instancji i przekazując sprawę do ponownego rozpoznania, pozostawiają sądowi niższej instancji rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.

Argumenty

Skuteczne argumenty

Naruszenie przez Sąd Apelacyjny art. 398^20 k.p.c. poprzez niezastosowanie się do wiążącej wykładni prawa dokonanej przez Sąd Najwyższy w poprzednim wyroku. Naruszenie przez Sąd Apelacyjny art. 278 k.p.c. poprzez brak próby wyjaśnienia opinii biegłego lub dopuszczenia dowodu z opinii innych biegłych.

Godne uwagi sformułowania

nie można poprzestać na stwierdzeniu, że w rachubę wchodzi też zdarzenie przypadkowe, co wyklucza odpowiedzialność odszkodowawczą, lecz trzeba określić – biorąc pod uwagę całokształt okoliczności konkretnego przypadku – która z przyczyn jest najbardziej i zarazem wystarczająco prawdopodobna i tę przyjąć za element ustaleń faktycznych. Sąd Apelacyjny tymczasem, z powołaniem się na opinię uzupełniającą biegłego, przyjął, że w sytuacji gdy nieznana pozostaje przyczyna uszkodzenia u powódki obu nerwów krtaniowych wstecznych, nie można przypisywać etiologii tego powikłania wyłącznie nieumiejętności lub niestaranności lekarza operującego.

Skład orzekający

Tomasz Szanciło

przewodniczący

Maciej Kowalski

sprawozdawca

Piotr Telusiewicz

członek

Informacje dodatkowe

Wartość precedensowa

Siła: Wysoka

Powoływalne dla: "Wiążąca wykładnia przepisów dotyczących związania sądu niższej instancji wykładnią Sądu Najwyższego (art. 398^20 k.p.c.) oraz obowiązków sądu w zakresie oceny opinii biegłych (art. 278 k.p.c.)."

Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji procesowej po uchyleniu wyroku przez Sąd Najwyższy i ponownym rozpoznaniu sprawy.

Wartość merytoryczna

Ocena: 7/10

Sprawa dotyczy błędu medycznego i jego konsekwencji, co zawsze budzi zainteresowanie. Dodatkowo, pokazuje zawiłości postępowania kasacyjnego i rolę Sądu Najwyższego w kształtowaniu wykładni prawa.

Błąd medyczny po operacji tarczycy: Sąd Najwyższy wskazuje na kluczowe zaniedbania sądu apelacyjnego.

Dane finansowe

WPS: 210 000 PLN

zadośćuczynienie: 20 000 PLN

Asystent AI dla prawników

Twój asystent do analizy prawnej

Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka ponad 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.

Analiza orzecznictwa i przepisów
Drafting pism i dokumentów
Odpowiedzi na pytania prawne
Pogłębiona analiza z doktryny

Powiązane tematy

Pełny tekst orzeczenia

Oryginał, niezmieniony
SN
II CSKP 374/23
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
19 grudnia 2024 r.
Sąd Najwyższy w Izbie Cywilnej w składzie:
SSN Tomasz Szanciło (przewodniczący)
‎
SSN Maciej Kowalski (sprawozdawca)
‎
SSN Piotr Telusiewicz
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym 19 grudnia 2024 r. w Warszawie
‎
skargi kasacyjnej J. S.
‎
od wyroku Sądu Apelacyjnego w Łodzi I Wydział Cywilny
‎
z 8 listopada 2021 r., I ACa 1047/19,
‎
w sprawie z powództwa J. S.
‎
przeciwko W.  w Ł. i P. spółce akcyjnej w W.
‎
o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu w Łodzi do ponownego rozpoznania
‎
i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.
Maciej Kowalski      Tomasz Szanciło     Piotr Telusiewicz
(a.z.)
UZASADNIENIE
Powódka J. S. domagała się zasądzenia od pozwanych Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum […] w Ł. (dalej: „Szpital”) i P. S.A. w W. (dalej: „P.”) 200 000 zł z tytułu zadośćuczynienia i 10 000 zł z tytułu odszkodowania, w obu przypadkach z odsetkami ustawowymi od 17 marca 2011 r., jak również po 800 zł miesięcznie z tytułu renty za zwiększone potrzeby, płatnych do 10-go dnia każdego miesiąca, począwszy od 1 listopada 2009 r., wraz z odsetkami ustawowymi w przypadku uchybienia płatności którejkolwiek z rat.
Sąd Okręgowy w Łodzi wyrokiem z 17 lutego 2017 r. zasądził od pozwanych
in solidum
na rzecz powódki 20 000 zł wraz z odsetkami i oddalił powództwo w pozostałej części.
Sąd ten ustalił, że 1 października 2009 r. w pozwanym Szpitalu, który miał zawartą umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z P., powódka poddała się operacji niemal całkowitej resekcji gruczołu tarczowego. Operację wykonał lekarz będący w trakcie drugiego roku specjalizacji z chirurgii. Stopień trudności zabiegu operacyjnego był średni. Poza częściowym schodzeniem wola guzowatego za mostek oraz naciekiem z otaczającymi tkankami ujawnionym w czasie zabiegu operacyjnego w obrębie lewego płata nie występowały u powódki inne nietypowości. Z protokołu operacji nie wynika, aby operator napotkał jakieś anomalie anatomiczne, trudności techniczne w polu operacyjnym albo wystąpiły powikłania śródoperacyjne. Po przeprowadzonej operacji stwierdzono u powódki pooperacyjny niedowład fałdów głosowych oraz pooperacyjne zaburzenia przemiany wapnia.
W oparciu o opinię instytutu naukowego oraz biegłego chirurga Sąd Okręgowy ustalił, że u powódki wystąpiły trzy najcięższe, jatrogenne (spowodowane przez personel medyczny) powikłania po operacji tarczycy: uszkodzenie obu nerwów krtaniowych wstecznych, utrzymująca się pooperacyjna niedoczynność tarczycy i niedoczynność przytarczyc. Opinie były zgodne co do tego, że powikłania są typowe, jednakże biegły chirurg ocenił, że nietypowa jest ich kumulacja.
Uszkodzenie obu nerwów krtaniowych wstecznych znacząco upośledza jakość i komfort życia m.in. z powodu wysiłkowej duszności krtaniowej i bezgłosu. Powódka nie może leżeć, gdyż traci oddech. Z tego względu nie może wykonywać wielu fizycznych czynności. Poza leczeniem hormonalnym, które byłoby konieczne nawet w braku powikłań, wymaga leczenia preparatami wapnia. Wymaga też pomocy przy niektórych cięższych pracach, w zakresie 1-2 godzin dziennie (cięższe zakupy i cięższe prace porządkowe). Rokowanie jest niepomyślne. Zważywszy na czas od uszkodzenia (powyżej roku), nie ma szans na regenerację nerwów i powrót funkcji oddechowej i głosowej.
Powikłanie dotyczące uszkodzenia nerwów krtaniowych zwrotnych jest rzadkie. Z uwagi na to, że u powódki nie nastąpiła regeneracja włókien nerwowych, można przypuszczać, iż doszło raczej do przecięcia lub wycięcia fragmentu nerwu (w urazach trakcyjnych i termicznych często dochodzi do choćby częściowej regeneracji włókien nerwowych). W zapobieganiu uszkodzeniom nerwów i innych struktur w okolicy tarczycy podczas operacji istotnym czynnikiem jest doświadczenie zespołu operujących chirurgów, przede wszystkim operatora. Jednakże fakt, że
in casu
operację przeprowadził mało doświadczony chirurg, nie może być czynnikiem decydującym, ponieważ asystował mu doświadczony specjalista.
Na podstawie ustalonego stanu faktycznego Sąd Okręgowy uznał, że w sprawie zaistniały podstawy odpowiedzialności pozwanego Szpitala na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Brak należytej informacji sprawił, że zgoda powódki na operację nie została wyrażona prawidłowo. Za należycie kompensującą poniesioną w tym zakresie przez powódkę krzywdę Sąd uznał kwotę 20 000 zł, przyjmując, że pozwani są zobowiązani do jej zapłaty
in solidum
. W pozostałym zakresie, w tym co do roszczeń o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę, o odszkodowanie i o rentę na zwiększone potrzeby, Sąd Okręgowy oddalił powództwo, uznając je za niezasadne.
Sąd Apelacyjny w Łodzi wyrokiem z 19 grudnia 2017 r. oddalił apelacje wniesione od powyższego wyroku przez powódkę oraz pozwanych.
Na skutek skargi kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Apelacyjnego, Sąd Najwyższy wyrokiem z 19 czerwca 2019 r. oddalił skargę w odniesieniu do roszczenia o zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta oraz uchylił zaskarżony wyrok w części oddalającej apelację powódki w pozostałym zakresie, przekazując sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania oraz rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.
Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Apelacyjny w Łodzi wyrokiem z 8 listopada 2021 r. oddalił apelację w pozostałej części i nie obciążył powódki kosztami postępowania apelacyjnego i kasacyjnego.
Sąd ten przeprowadził uzupełniające postępowanie dowodowe, w tym dowód z uzupełniającej opinii biegłego sądowego. Ustalił, że operujący powódkę lekarz posiadał wiedzę i umiejętności, które czyniły go kompetentnym do przeprowadzenia zabiegu, a ponadto asystował mu chirurg o wysokich kwalifikacjach i dużym doświadczeniu. Biegły w opinii uzupełniającej nie wykluczył związku między stwierdzonymi u powódki powikłaniami a doświadczeniem operującego lekarza, jednak jego wniosek, że „można uznać, że istnieje związek między posiadanym przez zespół operujący powódkę doświadczeniem zawodowym a prawdopodobieństwem powstania powikłania, jakie wystąpiło u powódki’’ Sąd uznał za zbyt daleko idący, jako sprzeczny z fragmentem opinii, w którym biegły wskazał, że kiedy młodszemu operatorowi asystuje bardziej doświadczony chirurg, to zachowuje on nadzór merytoryczny nad przebiegiem operacji i czuwa nad jej przebiegiem. Biegły uznał, że w przypadku operacji powódki dołożono należytej staranności i zachowano standardy obowiązujące w chirurgii endokrynologicznej. Nie można uznać, że obustronność uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych zwiększyła prawdopodobieństwo uznania, że jego przyczyną była nieumiejętność (niestaranność lekarza). Opinia uzupełniająca biegłego nie wyjaśniła, jaka była najbardziej prawdopodobna przyczyna powikłań.
Ponadto Sąd Apelacyjny ustalił, że niedoczynność przytarczyc u powódki ma charakter trwały. W świetle opinii uzupełniającej nie można uznać, że niedoczynność przytarczyc stanowi powikłanie zawinione przez pozwany Szpital, jak również nie można przyjąć, iż wystąpienie tego powikłania zwiększa prawdopodobieństwo powstania kumulacji powikłań z przyczyn obciążających zespół operujący.
Zaoferowane przez powódkę dowody wskazują na to, że powstały uszczerbek na zdrowiu był wynikiem powikłań pooperacyjnych, a nie błędu medycznego, którego w niniejszej sprawie nie stwierdzono.
W skardze kasacyjnej od powyższego wyroku powódka zarzuciła naruszenie
- art. 398
20
k.p.c. przez niezastosowanie się do wskazań Sądu Najwyższego odnośnie do wykładni art. 415 w zw. z art. 430 w zw. z art. 355 § 1 i 2 k.c. oraz art. 278 § 1 w zw. z art. 233 § 1 k.p.c., przy zastosowaniu 391 § 1 k.p.c., z których wynikała konieczność ustalenia przez Sąd drugiej instancji – na podstawie wiedzy specjalistycznej, tj. jednoznacznej i bardzo precyzyjnej opinii biegłego, czy obustronność uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych u powódki podczas operacji strumektomii istotnie zwiększa prawdopodobieństwo, że jego przyczyną była nieumiejętność (niestaranność) lekarza,
- art. 286 w zw. z art. 233 § 1 w zw. z art. 391 § 1 k.p.c., przy zastosowaniu art. 381 k.p.c., przez niedopuszczenie dowodu z opinii uzupełniającej biegłego chirurga lub dowodu z opinii innych biegłych, pomimo stwierdzonych przez Sąd rozbieżności pomiędzy poszczególnymi opiniami tego biegłego wydanymi w niniejszej sprawie.
Z powołaniem się na powyższe zarzuty, skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Artykuł 398
20
k.p.c. przewiduje związanie sądu, któremu sprawa została przekazana, wykładnią prawa dokonaną przez Sąd Najwyższy. Oznacza to, że sąd, któremu sprawa została przekazana do ponownego rozpoznawania, jest związany tymi wypowiedziami Sądu Najwyższego, które dotyczą interpretacji przepisów prawa w ramach oceny podstaw kasacyjnych, w tym przede wszystkim zarzutów, które stanowiły podstawę uchylenia zaskarżonego orzeczenia. Sąd Najwyższy – oceniając zarzuty kasacyjne – dokonuje bowiem, w granicach art. 398
20
k.p.c., wiążącej wykładni prawa.
Uchylając wyrok Sądu Apelacyjnego z 19 grudnia 2017 r., Sąd Najwyższy wskazał na potrzebę dokonania oceny,
czy zdarzenie, z którego powódka wywodziła swoje roszczenie, miało charakter nieuchronny w tym sensie, że nie dało się go uniknąć mimo posiadania przez członków zespołu operującego wystarczającej wiedzy i umiejętności oraz dołożenia przez nich należytej staranności (np. uszkodzenie nerwu ze względu na niemożliwość jego odróżnienia od innych struktur anatomicznych, czy też ze względu na rzadko spotykane anomalie anatomiczne), byłoby to wówczas zdarzenie (powikłanie) czysto przypadkowe, czy też można było go uniknąć
, a doszło do niego wskutek niewystarczających kwalifikacji członków zespołu operującego, co obejmuje zarówno odpowiedni poziom wiedzy medycznej, jak i umiejętności praktyczne. Zaznaczył, że w sytuacji niemożliwości jednoznacznego ustalenia konkretnej przyczyny, nie można poprzestać na stwierdzeniu, że w rachubę wchodzi też zdarzenie przypadkowe, co wyklucza odpowiedzialność odszkodowawczą, lecz trzeba określić – biorąc pod uwagę całokształt okoliczności konkretnego przypadku – która z przyczyn jest najbardziej i zarazem wystarczająco prawdopodobna i tę przyjąć za element ustaleń faktycznych. Wskazał, że Sąd Apelacyjny nie może uchylić się od oceny, czy – zważywszy ryzyko powstania powikłań (obustronne, całkowite uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych oraz niedoczynność przytarczyc), ich „nietypową” kumulację, małe doświadczenie operatora i większe doświadczenie lekarza asystującego oraz brak anomalii anatomicznych i szczególnych trudności technicznych operacji – najbardziej (i wystarczająco) prawdopodobną przyczyną uszczerbku powódki była nieprawidłowość działania (zaniechania), której należycie wykwalifikowany i dochowujący należytej staranności chirurg powinien uniknąć, czy też była nią szczególna, obiektywna trudność w sztuce medycznej, której przezwyciężenia od takiego chirurga oczekiwać nie sposób.
Uchylając wyrok Sądu Apelacyjnego, Sąd Najwyższy dokonał zatem – w okolicznościach faktycznych ustalonych w sprawie – określonej wykładni art. 430 k.c., którą Sąd Apelacyjny był związany podczas ponownego rozpoznania sprawy.
Taki charakter ma bowiem wskazanie, że
w braku możliwości jednoznacznego ustalenia konkretnej przyczyny, nie można poprzestać na stwierdzeniu, że w rachubę wchodzi też zdarzenie przypadkowe, co wyklucza odpowiedzialność odszkodowawczą, lecz trzeba określić – biorąc pod uwagę całokształt okoliczności konkretnego przypadku – która z przyczyn jest najbardziej i zarazem wystarczająco prawdopodobna i tę przyjąć za element ustaleń faktycznych.
Sąd Apelacyjny tymczasem, z powołaniem się na opinię uzupełniającą biegłego, przyjął, że w sytuacji gdy nieznana pozostaje przyczyna uszkodzenia u powódki obu nerwów krtaniowych wstecznych, nie można przypisywać etiologii tego powikłania wyłącznie nieumiejętności lub niestaranności lekarza operującego, a uzupełnione postępowanie dowodowe nie doprowadziło do ustalenia, jaka była najbardziej prawdopodobna przyczyna przecięcia nerwów.
W zakresie odnoszącym się do charakteru i przyczyn powikłania w postaci niedoczynności przytarczyc Sąd ten ustalił, że występująca u powódki niedoczynność przytarczyc ma charakter trwały, a z opinii uzupełniającej biegłego wynika, że nie można ustalić jej przyczyny, w konsekwencji czego nie można uznać, iż niedoczynność przytarczyc stanowi powikłanie zawinione przez Szpital.
Odnosząc się do kumulacji powikłań, wskazał, że ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego dotyczy obustronnego, całkowitego uszkodzenia (trwałego), a również jakiegokolwiek (tzn. jednostronnego albo dwustronnego, trwałego lub przemijającego) uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. Nie można jednak uznać, że obustronność uszkodzenia u powódki nerwów krtaniowych wstecznych zwiększyła prawdopodobieństwo uznania, że jego przyczyną była nieumiejętność (niestaranność lekarza).
Z powyższego wynika, że podniesiony w skardze zarzut naruszenia art. 398
20
k.p.c. jest uzasadniony. Sąd
meriti
w ogóle bowiem nie rozważył, jaka była najbardziej i zarazem wystarczająco prawdopodobna przyczyna zaistniałych powikłań i nie przyjął jej za element ustaleń faktycznych. Nie rozważył, czy zdarzenie miało charakter nieuchronny we wskazywanym przez Sąd Najwyższy znaczeniu, czy też można było go uniknąć.
Nie wskazał także dlaczego nie można uznać, że obustronność uszkodzenia u powódki nerwów krtaniowych wstecznych oraz niedoczynność przytarczyc zwiększyła prawdopodobieństwo uznania, że jego przyczyną była nieumiejętność (nienależyta staranność) lekarza. Powyższe zaniechania uniemożliwiają dokonanie oceny prawidłowości zastosowania przez ten Sąd przepisu prawa materialnego.
Ponadto Sąd Apelacyjny nie odniósł się do stwierdzenia zawartego w opinii uzupełniającej biegłego, że analiza zakresu i przebiegu operacji przeprowadzonej u powódki 1 października 2009 r. wyraźnie wskazuje na to, że w czasie jej przeprowadzania nie wystąpiły obiektywne trudności, których przy zachowaniu najwyższych standardów postępowania medycznego nie było można przezwyciężyć i w konsekwencji uniknąć wystąpienia powikłań w postaci przecięcia obu nerwów krtaniowych wstecznych. Jak wskazał biegły, u powódki nie wystąpiły anomalie anatomiczne, a przy dochowaniu należytej staranności i posiadaniu większego doświadczenia zawodowego przez operatora można było uniknąć powikłań, które ją dotknęły.
Wobec powyższych braków co najmniej przedwczesne jest przyjęcie przez Sąd Apelacyjny, że powstały u powódki uszczerbek na zdrowiu był wynikiem powikłań pooperacyjnych, a nie błędu medycznego, którego w niniejszej sprawie nie stwierdzono.
Związanie, o którym mowa w art. 398
20
k.p.c., nie obejmuje wypowiedzi Sądu Najwyższego dotyczących ustaleń faktycznych poczynionych przez sądy powszechne lub kierunków ich uzupełnienia. Sąd Najwyższy, uchylając zaskarżony wyrok, nie udziela sądowi niższego szczebla wiążących wskazówek co do dalszego postępowania, co odnosi się zwłaszcza do postępowania dowodowego, którego prowadzenie, jak również ocena przeprowadzonych w nim dowodów (art. 398
3
§ 3 i art. 398
13
§ 2 k.p.c.), stanowi domenę sądów
meriti
. Nie dotyczy ono w szczególności jakichkolwiek wytycznych Sądu Najwyższego co do dalszego postępowania. W odniesieniu do sądu drugiej instancji po uchyleniu jego wyroku i przekazaniu sprawy temu sądowi do ponownego rozpoznania nie ma bowiem zastosowanie zasada przewidziana w art. 386 § 6 k.p.c., że sąd pierwszej instancji, którego wyrok został uchylony przez sąd wyższej instancji, jest związany nie tylko oceną prawną, ale również wskazaniami co do dalszego postępowania sądu drugiej instancji (zob. np. wyroki SN: z 7 czerwca 2019 r., I CSK 240/18; z 4 października 2019 r., I CSK 401/18, OSNC-ZD 2021, nr 2, poz. 15;
z 19 stycznia 2024 r., II CSKP 865/22).
Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wydanego w sprawie wyroku kasatoryjnego tymczasem wskazał na potrzebę ustaleń, co do doświadczenia operatora, oraz – wobec uznania przez Sąd, że nie może być ono „czynnikiem decydującym” ze względu na asystę bardziej doświadczonego lekarza – na potrzebę wyjaśnienia sposobu rozumienia pojęcia „decydującego” znaczenia.
Wyjaśniając kwestie związane z poziomem kwalifikacji lekarza operującego powódkę Sad Apelacyjny z jednej strony ustalił, że cieszył się on „opinią sprawnego, wyjątkowo zdolnego chirurga”, z drugiej natomiast, że samodzielnie przeprowadził zaledwie 2 zabiegi strumektomii oraz uczestniczył w 42 tego rodzaju zabiegach w charakterze pierwszej lub drugiej asysty. Na podstawie tych ustaleń uznał, że powierzenie mu wykonania operacji nie stanowiło naruszenia przez Szpital obowiązków organizacyjnych, akcentując, że chirurg, który mu asystował, posiadał wysokie kwalifikacje i ponad 10-letnie doświadczenie zawodowe. Sąd zaznaczył, że wprawdzie biegły w opinii uzupełniającej nie wykluczył związku między stwierdzonymi u powódki powikłaniami a doświadczeniem operującego lekarza, jednak wniosek biegłego, że „można uznać, że istnieje związek między posiadanym przez zespół operujący powódkę doświadczeniem zawodowym a prawdopodobieństwem powstania powikłania, jakie wystąpiło u powódki’’, uznał za zbyt daleko idący. Powyższe uzasadnił wskazaniem biegłego, że chirurg o niższych kwalifikacjach może operować chorych pod nadzorem specjalisty, ale musi uzgadniać swoje decyzje i postępowanie z chirurgiem o wyższych kwalifikacjach. Stanowisko to pozostaje jednak w sprzeczności z opinią biegłego, w której wskazał on, że w „miarę uczenia wzrasta biegłość chirurga i maleje liczba powikłań”, „można uznać, że istnieje związek między posiadanym przez zespół operujący powódkę doświadczeniem zawodowym a prawdopodobieństwem powstania powikłania, jakie wystąpiło u powódki”, oraz że należy stwierdzić, iż „lekarz operujący powódkę nie miał pełnych kwalifikacji do przeprowadzania samodzielnych operacji chirurgicznych”.
Wskazując ponadto, że istotne znaczenie dla opinii biegłych miała dokumentacja dotycząca przebiegu operacji, Sąd Najwyższy nakazał zwrócić uwagę na zakres zawartych w niej informacji, w tym co do rozległości uwidocznienia nerwów krtaniowych i ich anatomii. W opinii uzupełniającej biegły wskazał na specyfikę protokołów operacyjnych i dokumentacji medycznej sporządzanych w większości polskich szpitali lakonicznie, często bez opisu istotnych powikłań ani żadnych okoliczności usprawiedliwiających zaistnienie powikłań. Zaznaczył, że dotyczy to również dokumentacji powódki. Jak wskazał biegły, szczegółowe opisanie przez chirurga toku myślenia, warunków anatomicznych i podjętych procedur pozwoliłoby na analizę przebiegu operacji
ex post
. Również powyższe zostało przez Sąd Apelacyjny pominięte.
Wypowiedzi Sądu Najwyższego w uzasadnieniu orzeczenia uchylającego do ponownego rozpoznania orzeczenie zaskarżone skarga kasacyjną, wskazujące na mankamenty ustaleń faktycznych lub kierunki ich uzupełnienia, nie stanowią wiążących wskazówek co do dalszego postępowania. Sad
meriti
nie jest związany tego rodzaju wypowiedziami i wskazaniami. W sytuacji gdy ich nie uwzględnia, nie może to stanowić samo w sobie podstawy zarzutu kasacyjnego. Sąd winien jednak zajęte w tym zakresie stanowisko uzasadnić. Przepisy Kodeksu postępowania cywilnego nie dają bowiem podstaw do twierdzenia, że tego rodzaju wskazania w toku ponownego rozpoznawania sprawy należy traktować jako pozbawione jakiegokolwiek znaczenia.
Za uzasadniony należy również uznać podniesiony w skardze zarzut naruszenia art. 278 k.p.c.
Jeżeli pisemna opinia biegłego jest niejasna albo wewnętrznie sprzeczna, jak również wobec zgłoszenia przez strony należycie umotywowanych zastrzeżeń do opinii, regułą powinno być ustne, ewentualnie pisemne, jej uzupełnienie (tzw. opinia uzupełniająca). W świetle art. 278 § 1 k.p.c. sąd ma bowiem obowiązek przeprowadzić dowód z opinii biegłego, jeżeli wymagane są wiadomości specjalne, przy czym – zgodnie z art. 286 k.p.c. – może zażądać ustnego lub pisemnego uzupełnienia opinii lub jej wyjaśnienia, a także dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych, jeżeli zachodzi taka potrzeba.
Wyjaśnienie opinii biegłego jest konieczne w szczególności, jeżeli strony lub sąd powezmą co do niej wątpliwości, których usunięcie jest możliwe jedynie przez ustne wysłuchanie biegłego, sporządzenie pisemnej opinii uzupełniającej lub dopuszczenie dowodu z opinii innych biegłych.
Sytuacja taka zachodziła w niniejszej sprawie. Sąd Apelacyjny odmówił wiary opinii biegłego odnoszącej się do istnienia
związku między stwierdzonymi u powódki powikłaniami a doświadczeniem operującego lekarza, uznając ją w tym zakresie za wewnętrznie sprzeczną. Pomimo tego nie podjął próby jej wyjaśnienia przez przesłuchanie biegłego, nakazanie mu uzupełnienia opinii na piśmie
lub dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego (biegłych).
Z przedstawionych powodów Sąd Najwyższy orzekł, jak w sentencji wyroku, na podstawie art. 398
15
§ 1 i art. 108 § 2 k.p.c.
Maciej Kowalski                            Tomasz Szanciło                       Piotr Telusiewicz
(a.z.)
[a.ł]

Potrzebujesz pomocy prawnej?

Asystent AI przeanalizuje Twoje pytanie w oparciu o orzecznictwo, przepisy i doktrynę — jak rozmowa z ekspertem.

Zadaj pytanie Asystentowi AI