II CSK 408/07

Sygn. akt II CSK 408/07 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 31 stycznia 2008 r. Sąd Najwyższy w składzie: SSN Dariusz Zawistowski (przewodniczący, sprawozdawca) SSN Marek Sychowicz SSN Hubert Wrzeszcz w sprawie z powództwa (…) C.(…) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu w Ł. o zapłatę, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 31 stycznia 2008 r., skargi kasacyjnej strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 28 lutego 2007 r., sygn. akt I ACa (…), uchyla zaskarżony wyrok w punkcie I w części zasądzającej ponad kwotę 143.000 zł (sto czterdzieści trzy tysiące) oraz w punkcie III i w tym zakresie przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego. Uzasadnienie Sąd Okręgowy w Ł. wyrokiem z dnia 27 czerwca 2006 r. zasądził do strony pozwanej Narodowego Funduszu Zdrowia (…) Oddziału Wojewódzkiego w Ł. na rzecz 2 Międzynarodowego Centrum Dializ sp. z o.o. w W. kwotę 143 000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 24 marca 2005 r., a dalej idące powództwo o zapłatę 329 170 zł oddalił. Sąd ten ustalił, że strony zawarły umowę, na mocy której strona powodowa miała w 2004 r. udzielać specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w postaci hemodializy z transportem, w tym leczenia niedokrwistości erytropoetyną. Świadczenia te obejmowały dwie procedury o wartości 29 lub 37 punktów. Cena jednego punktu w obu procedurach była jednakowa i wynosiła 10 zł. Podczas kontroli dotyczącej sposobu realizacji umowy przeprowadzonej przez stronę pozwaną na przełomie października i listopada 2004 r. stwierdzono, że z ogólnej liczby 8 365 hemodializ rzeczywista liczba tych zabiegów z podaniem erytropoetyny wynosiła 3 888, a w przypadku 4 477 hemodializ nie wykazano podania tego leku. W związku z powyższym strona pozwana wystąpiła o korektę rozliczenia finansowego, przyjmując wykonanie hemodializ na łącznie 143 856 punktów. W dniu 31 grudnia 2004 r. strony zawarły ugodę, w wykonaniu której strona pozwana zapłaciła za świadczenia zdrowotne w kwocie wyliczonej dla hemodializ z transportem (29 punktów). Strona powodowa podawała chorym erytropoetynę w sposób skumulowany-jednorazowo w większej dawce. Jest to zgodne z opisem procedury pod nazwą hemodializa. Jednak stosowane dawki były poniżej średnich zalecanych w standardach (średnio ¾ zalecanej najniższej dawki). Wyniki leczenia przez stronę powodową były nieznacznie poniżej docelowych zalecanych stężeń leku - średnio o 10%, co mogło zależeć od stosowania zbyt małych dawek erytropoetyny w czasie hemodializ. Podawanie mniejszych dawek tego leku zmniejszyło koszty leczenia o połowę. Podawanie zbyt małych dawek erytropoetyny powoduje obniżenie poziomu hemoglobiny, które może skutkować przyrostem lewej komory, nasileniem choroby wieńcowej i pogorszeniem wydolności krążenia. Wpływa to na odporność pacjenta, pogarsza jakość życia oraz zwiększa w ciągu roku śmiertelność chorych o 18%. Sąd Okręgowy uznał, że skoro strona powodowa stosowała niższe dawki leku niż zalecane, co zmniejszało koszty tego leczenia o połowę, to należało zasądzić na rzecz strony powodowej należność za 4 477 świadczeń, w których podano skumulowaną dawkę erytropoetyny podwyższoną o 4 punkty (połowę różnicy pomiędzy procedurą za 37 i 29 punktów). Przy uwzględnieniu faktury korygującej na 36 080 zł za 434 dializy bez podawania leku, dało to kwotę 143 000 zł. Sąd Apelacyjny po rozpoznaniu apelacji strony powodowej podwyższył kwotę zasądzoną przez sąd pierwszej instancji do 322 080 zł, a w pozostałym zakresie 3 apelację oddalił. Sąd drugiej instancji nie uzupełniając materiału dowodowego stwierdził, że strona powodowa podawała chorym erytropoetynę w odpowiedniej dawce wystarczającej na kilka zabiegów. Podkreślił, że to lekarz powinien decydować o wysokości dawki leku. Uznał też za gołosłowne stwierdzenie biegłego, że podawanie skumulowanej dawki leku obniża koszty leczenia o połowę. W tych okolicznościach stwierdził, że jeżeli strona pozwana nie określiła w 2004 r. wysokości dawki minimalnej, to nie było podstaw do obniżenia należności za wykonane zabiegi hemodializy. Skarga kasacyjna strony pozwanej została oparta o obie podstawy określone w art. 3983 § 1 k.p.c. W ramach podstawy naruszenia przepisów prawa materialnego skarżący zarzucił obrazę art. 354 § 1 k.c., art. 355 k.c., art. 735 k.c., art. 5 k.c. oraz art. 2 Konstytucji. W ramach zaś podstawy naruszenia przepisów postępowania zarzucił obrazę art. 385 i 386 § 1 k.p.c. W oparciu o te zarzuty wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu. Sąd Najwyższy zważył, co następuje: W skardze kasacyjnej wskazano, że jej przedmiotem jest wyrok Sądu Apelacyjnego w całości. Uwzględniając jednak, że strona pozwana nie zaskarżyła wyroku Sądu Okręgowego w Ł. w części uwzględniającej powództwo oraz część motywacyjną skargi kasacyjnej należało przyjąć, że w rzeczywistości zaskarżyła ona jedynie wyrok podwyższający zasądzoną na rzecz strony powodowej należność z kwoty 143 000 zł do 322 080 zł, błędnie oznaczając wartość przedmiotu zaskarżenia na 322 080 zł. Wymaga również podkreślenia, że sformułowanie zarzutu naruszenia art. 386 § 1 k.p.c. w wyniku „orzeczenia co do istoty sprawy” w powiązaniu z treścią wniosku o przyjęcie skargi kasacyjnej do rozpoznania i jego uzasadnienia, gdzie skarżący odwołał się do treści art. 286 k.p.c. wskazują, że w jej ramach skarżący nie zakwestionował w istocie samego sposobu orzeczenia o rozpoznawanej apelacji, na co mogłoby wskazywać zarzut naruszenia art. 385 i 386 § 1 k.p.c., lecz zakwestionował w ten sposób naruszenie zasad postępowania dowodowego przez Sąd drugiej instancji. Stanowisko skarżącego było w tym zakresie uzasadnione. Rozstrzygnięcie kwestii czy strona powodowa właściwie wykonywała zabiegi hemodializy powiązanej z podawaniem leku o nazwie erytropoetyna wymagało niewątpliwie wiedzy specjalnej. Uzasadnione było zatem powołanie w sprawie biegłego z zakresu nefrologii przez Sąd pierwszej instancji. Ocenę tę potwierdza pośrednio również stanowisko Sądu Apelacyjnego wynikające z uzasadnienia zaskarżonego 4 wyroku, w którym odwołano się bezpośrednio do literatury fachowej w zakresie zasad podawania tego leku. Jej analiza oraz własna ocena Sądu Apelacyjnego stanowiły podstawę merytorycznej oceny opinii biegłego i jej zakwestionowania. Tymczasem, jak zasadnie podniesiono w skardze kasacyjnej, w orzecznictwie wyjaśniono już, że wiadomości specjalne sądu, choćby związane z powołaniem odpowiedniej literatury nie mogą stanowić podstawy uznania opinii biegłego za błędną i oparcia rozstrzygnięcia o te wiadomości (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 maja 1986 r., IV CR 116/86. LEX nr 8760). Podobnie wyrażony został pogląd, że przy ocenie opinii biegłych lekarzy sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego. Odmienne ustalenie może być dokonane tylko na podstawie innej opinii, jeżeli jest ona bardziej przekonywająca oraz wszechstronnie przedstawia kwestię nasuwającą wątpliwości (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1987 r., II URN 228/87). W tym kontekście zaniechanie przez sąd powołania innego biegłego lub przeprowadzenia dowodu z opinii uzupełniającej w sytuacji, gdy Sąd Apelacyjny powziął wątpliwość co do trafności stanowiska biegłego i mimo tego zakwestionowanie jego oceny, stanowiło istotne uchybienie procesowe. Ostatecznie brak było uzasadnionych podstaw by Sąd drugiej instancji wbrew opinii biegłego mógł przyjąć, że strona powodowa podawała lek w odpowiedniej dawce wystarczającej na kilka zabiegów. Niezależnie od tego stanowisko Sądu Apelacyjnego wskazuje także na niezrozumienie stanowiska biegłego, który złożył opinię na potrzeby toczącego się postępowania. Nie kwestionował on co do zasady możliwości podawania erytropoetyny w dawce skumulowanej. Stąd wywód Sądu drugiej instancji służący uzasadnieniu takiego stanowiska, stanowiący znaczną cześć uzasadnienia zaskarżonego wyroku, był bezprzedmiotowy. Natomiast stwierdzenie, że biegły uznał podawanie dawki skumulowanej za czynnik obniżający koszty leczenia o połowę nie odpowiada rzeczywistemu poglądowi wyrażonemu przez biegłego. Stwierdził on bowiem, że to podawanie mniejszych dawek leku niż jego minimalna zalecana dawka, a nie jej skumulowanie zmniejszyło koszty leczenia przy jego zastosowaniu o połowę. Z uwagi na związaną z tym błędną ocenę sposobu wykonywania przez stronę powodową dializ przy zastosowaniu erytropoetyny, dokonaną bez należytego odniesienia się do materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie i w brew stanowisku biegłego, które nie zostało zasadnie podważone, uzasadnione były zarzuty naruszenia art. 354 § 1 k.p.c. w wyniku przyjęcia przez Sąd, że strona powodowa 5 wykonała należycie zobowiązanie oraz art. 355 § 1 k.p.c. w wyniku uznania, ze przy wykonaniu zobowiązania strona powodowa dochowała należytej staranności. Należy podkreślić, że biegły wskazał w opinii nie tylko na zmniejszenie przez stronę powodową zalecanej dawki leku, poniżej jej wartości minimalnej, w kontekście nieprawidłowego wykonania tych zabiegów i zmniejszenia ich kosztów, co uzasadniało również zarzut naruszenia art. 735 k.c. w zw. z art. 750 k.c. poprzez przyjęcie, że stronie powodowej należy się pełne wynagrodzenie za wykonane zabiegi hemodializy połączonej z podawaniem erytropoetyny. Biegły wskazał bowiem także na daleko idące skutki podawania tego leku w niewystarczających dawkach. Tego rodzaju praktyka stwarza zagrożenie nawet dla życia pacjentów. Przy braku podstaw do zakwestionowania stanowiska biegłego w tym zakresie uwzględnienie roszczenia strony powodowej stanowiłoby zatem istotnie naruszenie zasad współżycia społecznego, jak podnosił skarżący formułując zarzut naruszenia art. 5 k. c. Skarżący nie przedstawił natomiast argumentów usprawiedliwiających ocenę, że zaskarżony wyrok narusza konstytucyjną zasadę równości różnych podmiotów wobec prawa i zasadę demokratycznego państwa prawnego w wyniku uwzględnienia w całości powództwa o zapłatę wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne. Brak było zatem podstaw do uznania za usprawiedliwione zarzutów naruszenia art. 2 i 32 ust. 1 Konstytucji. Z przyczyn wyżej wskazanych skarga kasacyjna podlegała jednak uwzględnieniu i na podstawie art. 39815 § 1 k.p.c. zaskarżony wyrok został uchylony.