II CK 271/04

Wyrok z dnia 2 lipca 2004 r., II CK 271/04 
 
Postanowienia umów w sprawie zasad i warunków udzielania świadczeń 
zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego 
ubezpieczenia zdrowotnego, zakazujące pobierania od pacjentów 
dodatkowych opłat z tytułu korzystania przez nich z tzw. 
ponadstandardowych warunków pobytu i wyżywienia w okresie leczenia 
szpitalnego, nie są sprzeczne z prawem ani zasadami współżycia 
społecznego i stanowią gwarancję równego dostępu do świadczeń opieki 
zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. 
 
Sędzia SN Tadeusz Żyznowski (przewodniczący) 
Sędzia SN Irena Gromska-Szuster 
Sędzia SN Henryk Pietrzkowski (sprawozdawca) 
 
Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa syndyka masy upadłości Szpitali 
Prywatnych "K.", S.A. w K. przeciwko W. Oddziałowi Wojewódzkiego Narodowego 
Funduszu Zdrowia w P. – poprzednio W. Regionalna Kasa Chorych w P. – 
o ustalenie, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 2 lipca 2004 r. 
kasacji strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 29 
stycznia 2003 r. 
oddalił kasację i zasądził od strony powodowej na rzecz strony pozwanej 
kwotę 5400 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. 
 
Uzasadnienie 
 
Sąd Apelacyjny w Poznaniu wyrokiem z dnia 29 stycznia 2003 r. oddalił 
apelację powodowej spółki od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu z dnia 1 lipca 
2002 r., oddalającego powództwo o ustalenie, że umowa w sprawie zasad 
i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym 
w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie lecznictwa 
stacjonarnego, zawarta w dniu 15 grudnia 1999 r., nadal wiąże strony, ewentualnie 

o uznanie za bezskuteczne rozwiązania tej umowy, dokonanego przez stronę 
pozwaną bez wypowiedzenia na podstawie uchwały nr 102 zarządu Wielkopolskiej 
Regionalnej Kasy Chorych z dnia 27 lutego 2001 r. 
Na podstawie umowy z dnia 15 grudnia 1999 r. pozwana Kasa Chorych 
zakupiła u strony powodowej usługi w zakresie hospitalizacji, obejmujące koszty 
leczenia, hotelowania i wyżywienia. W § 15 umowy strony uzgodniły, że 
„świadczeniodawca nie ma prawa pobierać od ubezpieczonego z tytułu udzielania 
świadczeń na oddziałach określonych w załączniku nr 6 do umowy żadnych 
dodatkowych opłat”. 
Przez cały 2000 r. powodowa spółka zawierała z pacjentami leczonymi 
w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego umowy o tzw. świadczenie 
usług medycznych w warunkach ponadstandardowych, pobierając opłatę 
w granicach 280-350 zł za jedną dobę pobytu w szpitalu. Na rachunkach i fakturach 
wystawianych pacjentom opłaty te określane były jako „dopłaty do pobytu 
leczniczego”. W takiej samej wysokości strona powodowa ustalała koszty leczenia 
pacjentów przyjmowanych do szpitala bez skierowań wydawanych w ramach 
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (tzw. leczenie prywatne). W ramach 
usług ponadstandardowych zapewniała pobyt w szpitalu w mniej licznych i lepiej 
wyposażonych pokojach, zwiększoną obsługę pielęgniarską, odwiedziny bez 
ograniczeń oraz posiłki zamawiane w restauracji. W związku ze skargami 
pacjentów, w październiku 2000 r. przeprowadzona została przez Najwyższą Izbę 
Kontroli kontrola działalności strony powodowej, która ujawniła nieprawidłowości 
polegające na pobieraniu dodatkowych opłat od pacjentów. W dniu 27 lutego 
2001 r. zarząd strony pozwanej podjął na podstawie art. 82 ust. 2 i 6 pkt 8 ustawy 
z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, 
poz. 153 ze zm.) oraz § 14 ust. 5 i § 15 ust. 7 statutu Kasy uchwałę w sprawie 
rozwiązania bez wypowiedzenia umowy z dnia 15 grudnia 1999 r. z powodu 
pobierania nienależnych opłat od ubezpieczonych za świadczenia objęte tą umową. 
Sąd Apelacyjny podniósł, że wbrew zarzutom apelacyjnym ubezpieczeniem 
powszechnym objęte są nie tylko świadczenia zdrowotne w rozumieniu art. 3 
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 
408 ze zm. – dalej: "u.z.o.z."), lecz także pobyt i wyżywienie w czasie leczenia 
szpitalnego. Skoro w przepisach ustawy o powszechnym ubezpieczeniu 
zdrowotnym zagwarantowane zostało pacjentom prawo do bezpłatnego leczenia 

(art. 31 ust. 1 i art. 3 w związku z art. 4 ust. 5), a tylko przypadki ściśle określone 
objęte są odpłatnością (art. 31a), to nie może budzić zastrzeżeń stwierdzenie, że 
świadczenia w zakresie zakwaterowania i wyżywienia są bezpłatne. Taka 
interpretacja przepisów ustawy była podstawą przyjętego w umowie postanowienia, 
że świadczenia objęte umową są bezpłatne, a ponadto wprowadzony został zakaz 
pobierania opłat od pacjentów. 
Sąd Apelacyjny oddalając apelację podkreślił, że wprawdzie umowy 
zawierane przez stronę powodową z pacjentami przyjmowanymi do szpitala 
określane były jako umowy „o świadczenie usług medycznych w warunkach 
ponadstandardowych”, to jednak nie dotyczyły rozmiaru i rodzaju świadczeń 
zdrowotnych, lecz warunków pobytu a konkretnie warunków zakwaterowania 
i wyżywienia. W systemie wprowadzonym przez stronę powodową pacjent kupował 
usługi należne mu w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. 
Tymczasem zgodnie z przepisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu 
zdrowotnym i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej odpłatnie powinny być 
realizowane tylko dodatkowe usługi świadczone na życzenie pacjenta, nie zaś sam 
pobyt w szpitalu. Wprowadzenie pojęcia usług ponadstandardowych nastąpiło 
w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 listopada 1998 r. 
w sprawie wykonywania świadczeń ponadstandartowych; usługi te dotyczą 
świadczeń medycznych, a nie zakwaterowania. Postępowanie strony powodowej 
stanowiło naruszenie postanowień zawartych w § 15 i 16 umowy, zaistniała więc 
podstawa do rozwiązania umowy (§ 35 umowy). 
Kasacja strony powodowej oparta została na podstawie naruszenia art. 410 § 
2 k.c. w związku z art. 20 ust. 1 pkt 3 u.z.o.z., art. 354 § 1 k.c. oraz art. 68 ust. 1 i 2 
Konstytucji przez niewłaściwe zastosowanie. W uzasadnieniu kasacji powołane 
zostały także art. 65 § 2, art. 58 i 3531 k.c. We wniosku kasacyjnym zawarte jest 
żądanie uchylenia wyroku Sądu Apelacyjnego i przekazanie sprawy temu Sądowi 
do ponownego rozpoznania. 
Sąd Najwyższy zważył, co następuje: 
Instytucja ubezpieczeń zdrowotnych ma złożony charakter; ubezpieczenia 
zdrowotne to w istocie trzy typy stosunków prawnych, które są współzależne 
i niezbędne dla realizacji prawa do świadczenia zdrowotnego. Obok podstawowego 
stosunku ubezpieczenia łączącego ubezpieczonego z kasą chorych, wyróżnia się 
również stosunek pomiędzy kasą chorych i świadczeniodawcą, powstający na 

podstawie zawieranej przez nich umowy, oraz stosunek łączący świadczeniodawcę 
z ubezpieczonym (pacjentem). Każdy z tych stosunków ma pod względem treści 
i charakteru swoje cechy specyficzne, niemniej nie może budzić wątpliwości, że 
stosunek między kasą chorych a świadczeniodawcą, którym z reguły jest zakład 
opieki zdrowotnej, ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie 
i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego (por. wyrok Sądu 
Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, nie publ.). 
Taka kwalifikacja stosunku prawnego, który powstał wskutek zawarcia przez 
strony umowy z dnia 15 grudnia 1999 r. wymagała oceny jej postanowień według 
przesłanek przewidzianych w art. 58 k.c., a zważywszy na istotę oraz zakres 
powstałego sporu, także z punktu widzenia dyrektyw tłumaczenia oświadczeń woli 
wskazanych w art. 65 k.c. Sąd Apelacyjny oceny takiej dokonał i nie budzi ona 
zastrzeżeń. Rozszerzając argumentację przedstawioną w uzasadnieniu 
zaskarżonego wyroku podnieść należy, że przy dokonywaniu wykładni oświadczeń 
woli należy oprzeć się nie tylko na analizie językowej umowy, lecz trzeba także 
zbadać zamiar i cel, którymi kierowały się strony, a ponadto uwzględnić 
okoliczności faktyczne, w których umowa została zawarta. 
Zgodnie z art. 65 k.c., oświadczenie woli należy tak tłumaczyć, jak tego 
wymagają ze względu na okoliczności, w których złożone zostało, zasady 
współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje, a w umowach należy raczej 
badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli opierać się na jej 
dosłownym brzmieniu. W judykaturze wielokrotnie podkreślano, że na tle art. 65 k.c. 
należy przyjąć kombinowaną metodę wykładni, opartą na kryterium subiektywnym 
i obiektywnym. Realizując tę zasadę, należy brać pod uwagę nie tylko 
kontrowersyjny fragment tekstu, lecz także inne postanowienia umowy, a zarazem 
uwzględnić takie okoliczności, jak np. rokowania, cele umowy, rozumienie tekstu, 
zachowanie stron itd. 
Jest oczywiste, że prawidłowa, pełna i wszechstronna wykładnia umowy nie 
może pomijać treści zwerbalizowanej na piśmie, użyte bowiem (napisane) 
sformułowania i pojęcia, a także sama systematyka i struktura aktu umowy są 
jednym z istotnych wykładników woli stron, pozwalają ją poznać i ocenić. Jest więc 
jasne, że wykładnia umowy nie może prowadzić do stwierdzeń w sposób oczywisty 
sprzecznych z jej treścią. Przez zgodny zamiar stron w świetle art. 65 § 2 k.c. 
trzeba rozumieć uzgodnienie istotnych okoliczności bądź w samej umowie, bądź – 

jak wskazano – poza nią (np. w negocjacjach). Jeżeli strony już uprzednio 
pozostawały w takich samych stosunkach prawnych, należy mieć na względzie 
ponadto takie znaczenie sformułowań umowy, jakie było przy ich stosowaniu 
w poprzednich stosunkach prawnych między stronami. 
Kierując się tymi zasadami, nie można było przy tłumaczeniu oświadczeń woli 
stron pominąć faktu, że w okresie poprzedzającym zawarcie umowy z dnia 15 
grudnia 1999 r. strony łączyła umowa zawarta w lutym 1999 r., w której ustalono, że 
„świadczeniodawca może pobierać opłatę za warunki hotelowe i żywieniowe 
o podwyższonym standardzie, gdy ubezpieczony wyrazi na to zgodę na podstawie 
odrębnej umowy”. Przed zawarciem umowy, na tle której powstał spór, kwestia 
pobierania przez stronę powodową dodatkowych opłat od pacjentów była 
przedmiotem negocjacji, z których w sposób nie budzący żadnych wątpliwości 
wynika, że strona pozwana nie godziła się na dotychczasowe uzgodnienia 
w omawianym zakresie. W protokole negocjacji z dnia 12 listopada 1999 r. strona 
pozwana oświadczyła, że „zakupione usługi medyczne obejmują leczenie, 
hotelowanie oraz wyżywienie; ubezpieczony korzystając z usług zakupionych przez 
Kasę Chorych nie może ponosić żadnych opłat”. W protokole negocjacji w części 
zawierającej uwagi strony powodowej zawarte jest stwierdzenie, że strona pozwana 
postawiła warunek, iż „nie podpisze umowy na 2000 r., jeśli szpital będzie pobierał 
opłaty dodatkowe za pobyt ponadstandardowy za zgodą pacjenta”. W uwagach 
zgłoszonych przez stronę pozwaną znalazło się także stwierdzenie, że strona 
pozwana „kupiła usługi w zakresie hospitalizacji jako usługę pełną w skład której 
wchodzą koszty leczenia, hotelowania i wyżywienia, co uniemożliwia pobieranie 
dopłat”. W samej natomiast umowie z dnia 15 grudnia 1999 r., w jej § 5 strony 
uzgodniły, że „świadczeniodawca nie ma prawa pobierać od ubezpieczonego 
z tytułu świadczeń na oddziałach określonych w załączniku nr 6 do umowy żadnych 
dodatkowych opłat”, w § 35 zaś wprowadzony został rygor naruszenia tego 
uzgodnienia w postaci możliwości rozwiązania umowy bez zachowania terminu 
wypowiedzenia. Uzgodnienia przyjęte w umowie – w odniesieniu do spornej kwestii 
– pozwalają przyjąć, że strona powodowa nie mogła, bez narażenia się na 
rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia, pobierać od pacjentów jakichkolwiek 
dodatkowych opłat. 
Powołane w kasacji fragmenty komentarza do kodeksu cywilnego, w których 
zawarte jest stwierdzenie, że negocjacje nie mają wiążącego charakteru, zostały 

przez stronę skarżącą niewłaściwie odczytane. To, że negocjacje nie mają 
charakteru wiążącego jest stwierdzeniem oczywistym, skoro nie są zgodnym 
oświadczeniem woli, które w postaci umowy wiążą strony. Nie oznacza to, że 
negocjacje nie mogą stanowić jednego z elementów uwzględnianych przy 
tłumaczeniu oświadczeń woli tworzących umowę. Przyjąć zatem należało, że 
wprowadzony do umowy zakaz pobierania przez stroną powodową dodatkowych 
opłat od pacjentów obejmował wszelkiego rodzaju opłaty, zarówno dotyczące usług 
medycznych, jak i związane z pobytem i wyżywieniem w szpitalu. 
Strona skarżąca nie wykazała, aby analizowane postanowienia umowy były 
sprzeczne z prawem, zasadami współżycia społecznego lub miały na celu obejście 
ustawy. Powołany w kasacji art. 68 Konstytucji, stanowiący, że każdy ma prawo do 
ochrony zdrowia oraz że obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, 
władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, 
finansowanej ze środków publicznych, ani żaden inny przepis powołanych w kasacji 
ustaw, określających warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej, nie może 
stanowić podstawy do kwestionowania postanowień umowy z dnia 15 grudnia 
1999 r. Wręcz przeciwnie, na obronę zasługuje stanowisko, że strony w imię 
poszanowania idei solidaryzmu społecznego, wyrażonego właśnie w art. 64 
Konstytucji, wykluczyły możliwość różnicowania dostępu obywateli do świadczeń 
opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wobec tego, że 
w obowiązującym systemie ochrony zdrowia dostęp do świadczeń opieki 
zdrowotnej limitowany jest wielkością środków publicznych, którą określa ustawa, 
wprowadzanie do tego systemu przez świadczeniodawców (zakłady opieki 
zdrowotne) pozaustawowych rozwiązań dotyczących finansowania pobytu 
pacjentów na leczeniu szpitalnym grozi pomieszaniem środków publicznych 
przeznaczonych na ochronę zdrowia z dodatkowymi środkami pobieranymi na 
podstawie indywidualnych umów z pacjentami, co w konsekwencji może nie 
zapewniać obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. W przypadku 
tworzenia tzw. ponadstandardowych warunków pobytu w szpitalach nie ma 
pewności, czy w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej (np. w prywatnym 
szpitalu), którego podstawą funkcjonowania jednak są kontrakty finansowane ze 
środków publicznych, koszty tzw. ponadstandardowego pobytu pacjenta pokryte 
zostaną wyłącznie z dodatkowych opłat, czy częściowo także z publicznych 
środków finansowych. W jaki bowiem sposób w jednym oddziale szpitalnym, 

w którym grupa pacjentów leczona jest w warunkach tzw. ponadstandardowych, 
wyliczyć i oddzielić na przykład koszty zwykłej i zwiększonej obsługi pielęgniarskiej, 
w jaki sposób oddzielić koszty utrzymania czystości związane z odwiedzinami 
chorych bez ograniczeń od kosztów związanych z odwiedzinami limitowanymi 
liczbą wizyt i osób odwiedzających. 
Zauważyć należy, że podział na standardowe i ponadstandardowe warunki 
pobytu nie znajduje uzasadnienia ani w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r. 
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ani w ustawie z dnia 30 sierpnia 
1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Jedynie w zakresie świadczeń zdrowotnych 
taki podział występuje w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 
2 listopada 1998 r. w sprawie wykazu świadczeń ponadstandardowych (Dz.U. Nr 
140, poz. 909, ze zm.). Dopóki zatem nie zostaną ustawowo ustalone standardowe 
warunki pobytu pacjenta w szpitalu (jeśli w ogóle możliwe jest ich określenie), 
dopóty wszelkie próby określania warunków ponadstandardowych są nie tylko 
bezprawne, ale także pozbawione sensu. Aby określić warunki ponadstandardowe 
najpierw należy określić granice standardu w zakresie wyżywienia, pomieszczeń 
szpitalnych, warunków sanitarnych, obsługi pielęgniarskiej oraz obsługi świadczonej 
przez personel techniczny itp. Brak w tym zakresie powszechnego, opartego na 
ustawie, precyzyjnego podziału powoduje, że praktyki, jakie stosowała strona 
powodowa, mogły prowadzić do zachwiania konstytucyjnego prawa obywatela do 
równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków 
publicznych. 
Przedstawione argumenty uzasadniają stwierdzenie, że postanowienia umów 
w sprawie zasad i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących 
ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zakazujące 
pobierania od pacjentów dodatkowych opłat z tytułu korzystania przez nich z tzw. 
ponadstandardowych warunków pobytu i wyżywienia w okresie leczenia 
szpitalnego, nie są sprzeczne z prawem ani zasadami współżycia społecznego, 
wręcz przeciwnie stanowią gwarancję równego dostępu do świadczeń opieki 
zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. 
Z przytoczonych względów kasację, jako pozbawioną usprawiedliwionych 
podstaw, należało oddalić (art. 39312 k.p.c.).