II CA 858/19
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuPowódka L. W. dochodziła świadczenia z umowy indywidualnie kontynuowanego grupowego ubezpieczenia pracowniczego oraz dodatkowego ubezpieczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. W dniu 5 listopada 2015 r. powódka poślizgnęła się w łazience i doznała złamania szyjki lewej kości udowej. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, argumentując, że upadek był wynikiem zasłabnięcia, a nie nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu OWU. Sąd Rejonowy, opierając się m.in. na opinii biegłego, uznał, że zdarzenie było nieszczęśliwym wypadkiem, a przyczyną upadku nie było zasłabnięcie, lecz czynnik zewnętrzny. Zasądził na rzecz powódki 8 154,15 zł. Pozwany ubezpieczyciel złożył apelację, kwestionując ustalenie, że zdarzenie było nieszczęśliwym wypadkiem oraz sposób rozliczenia kosztów postępowania. Sąd Okręgowy, rozpatrując apelację, uznał, że Sąd Rejonowy prawidłowo ustalił stan faktyczny i prawny w zakresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Podkreślił, że definicja nieszczęśliwego wypadku wymaga przyczyny zewnętrznej, a dowody zebrane w sprawie, w tym opinia biegłego, wykluczyły zasłabnięcie jako przyczynę upadku. Sąd Okręgowy skorygował jedynie rozstrzygnięcie o kosztach procesu, uznając, że powódka wygrała sprawę w 50%, a nie 75%, co skutkowało zmianą kwoty zasądzonej tytułem zwrotu kosztów. W pozostałym zakresie apelacja pozwanego została oddalona.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja definicji nieszczęśliwego wypadku w ubezpieczeniach, znaczenie dokumentacji medycznej z miejsca zdarzenia, zasady rozliczania kosztów procesu przy częściowym uwzględnieniu powództwa.
Orzeczenie dotyczy konkretnych zapisów OWU i specyfiki stanu faktycznego; rozstrzygnięcie o kosztach jest specyficzne dla danej sprawy.
Zagadnienia prawne (2)
Czy upadek spowodowany zasłabnięciem, a nie czynnikami zewnętrznymi, spełnia definicję nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, upadek spowodowany zasłabnięciem nie jest nieszczęśliwym wypadkiem w rozumieniu OWU, jeśli definicja wymaga przyczyny zewnętrznej. Jednakże, jeśli dowody wskazują, że upadek był spowodowany czynnikiem zewnętrznym (np. poślizgnięciem), a zasłabnięcie było jedynie błędną adnotacją ratownika medycznego lub niepotwierdzoną okolicznością, zdarzenie może być uznane za nieszczęśliwy wypadek.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że kluczowe jest ustalenie rzeczywistej przyczyny upadku. Pomimo adnotacji o zasłabnięciu w karcie medycznych czynności ratunkowych, inne dowody, w tym zeznania powódki i opinia biegłego, wykluczyły zasłabnięcie jako przyczynę. Sąd podkreślił, że definicja nieszczęśliwego wypadku w OWU wymaga przyczyny zewnętrznej, a dowody wskazywały na poślizgnięcie.
Jak należy rozliczyć koszty procesu w przypadku częściowego uwzględnienia powództwa, gdy sąd pierwszej instancji błędnie ocenił procentowy stosunek wygranej?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
W przypadku częściowego uwzględnienia żądań, koszty procesu powinny być rozdzielone stosunkowo do stopnia uwzględnienia żądań. Sąd Okręgowy skorygował rozliczenie kosztów, uznając, że powódka wygrała sprawę w 50%, a nie 75%, co skutkowało zmianą kwoty zasądzonej tytułem zwrotu kosztów.
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy wskazał na sprzeczność w rozstrzygnięciu Sądu Rejonowego, który zasądził połowę żądanej kwoty, ale ocenił wygraną powódki na 75%. Sąd odwoławczy dokonał matematycznego przeliczenia i ustalił, że powódka wygrała w 50%, co stanowiło podstawę do korekty rozliczenia kosztów postępowania zgodnie z art. 100 k.p.c.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| L. W. | osoba_fizyczna | powódka |
| (...) Zakład Ubezpieczeń (...) spółka akcyjna w W. | spółka | pozwany |
Przepisy (11)
Główne
k.c. art. 805 § § 1 i 2
Kodeks cywilny
Podstawa prawna zobowiązania ubezpieczyciela do świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku.
Pomocnicze
k.c. art. 385 § § 2
Kodeks cywilny
Nakaz interpretacji postanowień niejednoznacznych czy niezrozumiałych na korzyść ubezpieczonego.
u.d.u. art. 12 § ust. 3 i 4
Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych
Nakaz interpretacji postanowień niejednoznacznych czy niezrozumiałych na korzyść ubezpieczonego.
k.c. art. 481 § § 1 i 2
Kodeks cywilny
Podstawa prawna żądania odsetek ustawowych za opóźnienie.
k.c. art. 482 § §1
Kodeks cywilny
Podstawa prawna żądania odsetek od zaległych odsetek.
k.p.c. art. 100
Kodeks postępowania cywilnego
Rozstrzyganie o kosztach procesu w przypadku częściowego uwzględnienia żądań.
k.p.c. art. 98
Kodeks postępowania cywilnego
Zasada odpowiedzialności za wynik procesu.
k.p.c. art. 233 § § 1
Kodeks postępowania cywilnego
Zasada swobodnej oceny dowodów.
k.p.c. art. 386 § § 1
Kodeks postępowania cywilnego
Podstawa prawna orzekania przez sąd odwoławczy w przedmiocie apelacji.
k.c. art. 817 § § 1
Kodeks cywilny
Określenie daty wymagalności roszczenia ubezpieczeniowego.
k.c. art. 20
Kodeks cywilny
Wyłączenie odsetek z wartości przedmiotu sporu.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Upadek powódki był wynikiem czynnika zewnętrznego (poślizgnięcie), a nie zasłabnięcia. • Adnotacja o zasłabnięciu w karcie medycznych czynności ratunkowych nie jest wystarczającym dowodem wyłączającym odpowiedzialność ubezpieczyciela. • Opinia biegłego wykluczyła zasłabnięcie jako przyczynę upadku. • Sąd pierwszej instancji prawidłowo ustalił stan faktyczny i prawny w zakresie odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Odrzucone argumenty
Upadek powódki był wynikiem zasłabnięcia, co wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela zgodnie z definicją nieszczęśliwego wypadku. • Karta medycznych czynności ratunkowych jest najważniejszym dowodem w sprawie. • Sąd pierwszej instancji błędnie ocenił procentowy stosunek wygranej powódki przy rozliczaniu kosztów procesu.
Godne uwagi sformułowania
istotą sporu między stronami było to, czy zdarzenie, w wyniku którego powódka doznała urazu – stanowiło nieszczęśliwy wypadek. • wykazanie okoliczności, iż do zdarzenia doszło z przyczyn wewnętrznych spoczywało na stronie pozwanej. • opis wypadku ubezpieczeniowego w całości jest objęty postanowieniami OWU i z mocy art. 385 § 2 k.c. , jak i z art. 12 ust. 3 i 4 u.d.u., podlega nakazowi interpretacji postanowień niejednoznacznych czy niezrozumiałych na korzyść ubezpieczonego. • zapisy w karcie czynności medycznych nie określają kolejności zdarzeń, choć oczywiście należy mieć na uwadze, że w pierwszej kolejności wpisano „zasłabnięcie”, a następnie „+upadek z urazem biodra lewego”. • jest to jeden z dowodów w tej sprawie, ale nie jedyny i wbrew stanowisku apelującego nie najważniejszy. • Dokument ten nie jest objęty żadnym domniemaniem prawdziwości zapisów, które zostały w nim poczynione. Jest to bowiem wyłącznie dokument prywatny i co najwyżej stanowi dowód tego, że osoba która go podpisała, złożyła oświadczenie w nim zawarte ( art. 245 k.p.c. ). • Sąd rejonowy popadł bowiem w wewnętrzną sprzeczność, wskazując że powódka wygrała postępowanie w 75 %, podczas gdy co do wysokości żądanie zostało uwzględnione jedynie w połowie.
Skład orzekający
Katarzyna Longa
sędzia
Ziemowit Parzychowski
sędzia
Marzenna Ernest
sędzia
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja definicji nieszczęśliwego wypadku w ubezpieczeniach, znaczenie dokumentacji medycznej z miejsca zdarzenia, zasady rozliczania kosztów procesu przy częściowym uwzględnieniu powództwa."
Ograniczenia: Orzeczenie dotyczy konkretnych zapisów OWU i specyfiki stanu faktycznego; rozstrzygnięcie o kosztach jest specyficzne dla danej sprawy.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa pokazuje, jak ważne jest precyzyjne ustalenie przyczyn zdarzenia w kontekście ubezpieczeń, a także jak sądy korygują błędy proceduralne sądów niższej instancji, co jest cenne dla praktyków.
“Zasłabnięcie czy poślizgnięcie? Jak sąd rozstrzygnął spór o definicję nieszczęśliwego wypadku w ubezpieczeniu.”
Dane finansowe
zasądzone świadczenie z ubezpieczenia: 8154,15 PLN
koszty postępowania: 2352 PLN
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.